סרטן השד אצל גברים - היבטים כירורגיים - Male breast cancer- surgical aspects

עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #12.21: סרטן השד אצל גברים - היבטים כירורגיים - Male breast cancer- surgical aspects

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של השד

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן השד

מחלת סרטן השד אצל גבר היא מחלה לא שכיחה, ובדרך כלל האבחנה נקבעת באיחור. לכאורה האבחון פשוט, הן מבחינת החולה והן מבחינת הרופא, אולם הערנות והמודעות לכך מועטות ביותר, משום הדעה הקדומה והמוטעית הגורסת, כי סרטן השד מופיע רק אצל נשים (תמונה 67.12).

אפידמיולוגיה

סרטן השד אצל הגבר נדיר יחסית ומהווה 2%-0.38% מכלל השאתות הממאירות בגברים, בהשוואה ל-23% אצל נשים, ומהווה כ-2.4%-1.7% מכלל השאתות הסרטניות של השד.

שכיחות סרטן השד אצל הגבר היא 1/100,000 לשנה ואילו אצל גברים יהודים השכיחות גבוהה יותר: 2.3/100,000.

בישראל 1.6% מחולי סרטן השד הם גברים, והשכיחות הגבוהה היא בקרב יהודים ילידי אסיה ואפריקה.

סרטן השד מהווה 0.2%-0.1% מסך כל סיבות המוות מסרטן אצל הגבר. הסרטן מצוי בשכיחות נמוכה ביפן ובפינלנד ובשכיחות גבוהה באיים הבריטיים ובארה"ב. בארה"ב נפטרים מדי שנה כ-300 גברים מהמחלה. בהודו השכיחות נעה בין 0.66% ל-4.6% מבין כל שאתות השד. דווח על שכיחות גבוהה של סרטן השד אצל הגבר בקרב הפרסים בהודו, אשר בדומה למוסלמים, מקיימים קשרי נישואין בין קרובי משפחה. במצרים שכיחות סרטן השד אצל הגבר מגיעה ל-6.4%. שכיחות גבוהה ביותר של 10% קיימת בקרב שחורי עור באזורים שונים באפריקה, ובזמביה - 15%. כמו-כן דווח על תמותה גבוהה מסרטן השד בגברים גרושים ואלמנים בהשוואה לרווקים, ועל שכיחות נמוכה יותר בין נשואים ואבות לילדים.

גיל החולים במחלה זו נע בין 6 שנים ל-93 שנים. ממוצע הגילים הוא 61.9 שנים. הסרטן שכיח בשד שמאל יותר מבשד ימין, כפי שנמצא גם אצל נשים.

תמונה 68.12 : סרטן השד אצל גבר. השאת פורצת לעור(חץ)

גורמים אטיולוגיים

לא ניתן להצביע על אטיולוגיה ברורה לסרטן השד אצל הגבר, אך בעבר הועלו כמה השערות המתבססות על תיאורי מקרים והיארעות סרטן השד בקבוצות סיכון מסוימות.

• חילוף חומרים לקוי של אסטרוגן: ההשערה על הפרעה בחילוף החומרים ההורמונלי כגורם לסרטן שד אצל הגבר הועלתה לראשונה על-ידי Stern. במצרים נערך סקר בשנים 1959-1950 על-ידי El-Gazayerli וחבריו בקרב 218 חולי סרטן שד ובהם 14 (6.4%) גברים. 7 מהם חלו במחלת הבילהרציה (Schistosomiasis), ועל-פי ההנחה נבע הדבר מהיפראסטרוגניזם משני לצמקת הכבד (שחמת). אין תמימות דעים באשר לשאלה, האם מתן אסטרוגנים אקסוגניים גורם להופעת סרטן השד אצל הגבר. קיים קשר בין מתן אסטרוגנים לתקופה ממושכת לבין התהוות סרטן השד. תוארו שני גברים בני 30 בעלי מבנה כרומוזומלי תקין, שאצלם הופיע סרטן שד כ-5 שנים לאחר שנערכו בהם ניתוחים לשינוי מין; כל אותה העת קיבלו טיפול משולב באסטרוגנים. ברם, ב-1946 העבירה ההסתדרות הרפואית האמריקנית שאלונים ל-150 אורולוגים שטיפלו באסטרוגנים ב-17,000 חולי סרטן הערמונית, ורק בשניים אובחן סרטן השד בעקבות הטיפול. Benson טען, שבחולי סרטן הערמונית המטופלים באסטרוגנים, השאת בשדיים היא גרורה של שאת הערמונית ואינה שאת ראשונית של השד מפאת הטיפול האסטרוגני.
• גינקומסטיה (Gynecomastia): גם חשיבות הגינקומסטיה כגורם מקדים של סרטן השד נתונה במחלוקת. יש המעריכים, שגינקומסטיה דווחה בכ-20%-0% מהחולים כממצא קודם לסרטן שד אצל הגבר, או כממצא בו-זמני.

Gilbert מצא, שמתוך 47 חולי סרטן השד, היתה ל-9 מהם גינקומסטיה. לדעתו, גבר הלוקה בגינקומסטיה נוטה ביתר שאת לפתח סרטן שד. Haagensen מחזיק אף הוא בדעה זו, ותיאר חולה גינקומסטיה, שכעבור 7 שנים לקה בסרטן השד.

Donegan טוען שגינקומסטיה בלבד אינה גורם מקדים לסרטן שד אצל הגבר. בסקירה על 139 חולי סרטן שד שאובחנו ב-Hellenic anticancer institute באתונה בשנים 1974-1937, לא נמצא אף לא חולה אחד הלוקה בגינקומסטיה או בתסמונת קליינפלטר, או חולה שקיבל הקרנה קודמת.

• תסמונת קליינפלטר (Klinefelter syndrome): את התסמונת תיארו לראשונה ב-1942 קליינפלטר וחבריו והיא מורכבת מהיפוגונדיזם, היפופלזיה של צינור הזרע (Seminiferous tubule testicular hypoplasia),פגיעה בייצור הזרע (Dysgenesis או Aspermatogenesis) וגינקומסטיה. הקריוגרמה (Karyogram) היא XXY. השדיים עם תסמונת קליינפלטר מראים היפרטרופיה, לעתים עם תמונה היסטולוגית המקובלת בנשים. שכיחות התהוות סרטן השד אצל חולים בעלי התסמונת היא, בדיווחים שונים, גדולה פי 20 ועד פי 66.5 מאשר אצל חולים ללא התסמונת. נמצא, שהחולים הלוקים בתסמונת קליינפלטר המלווה בגינקומסטיה נוטים לחלות בסרטן השד יותר מאחרים.
• חבלה: באשר לאטיולוגיה של חבלה באזור בית החזה כגורם לסרטן השד אצל הגבר נטוש ויכוח.
• הקרנה: במחקרים שונים דווח על קשר בין הקרנה לבית החזה בעבר לבין סרטן השד.
• דלקת אשך זיהומית: בכמה פרסומים דווח על קשר בין דלקת האשך לבין סרטן השד. ההנחה היא, שדלקת האשך גורמת להפרעה באיזון ההורמונלי.
• תורשה: נטוש ויכוח באשר להשפעה תורשתית על סרטן השד אצל הגבר. Norris &Taylor לא מצאו בסדרות שלהם תולדות משפחה של סרטן השד. לעומתם, Everson וחבריו דיווחו על Infiltrating duct carcinoma בשישה גברים בשתי משפחות. Haagensen דיווח על 4 משפחות שלקו בסרטן השד בעבר. נמצא, שנשאות של מוטציות גנטיות מסוג BRCA1-2 שכיחה בגברים עם שאת ממארת בשד ולכן גם תחלואה במשפחה. במשפחות בהן נמצאו גברים נשאים של אחת מהמוטציות הגנטיות הללו, יש לבדוק את כל קרובי הנשא, זכרים ונקבות, להמצאות מוטציה גנטית לסרטן שד. הנשאות השכיחה בגברים היא ה-BRCA2, בעיקר בגברים ממוצא אשכנזי.

ממאירויות נלוות

מבין 479 חולי סרטן השד נמצאו ב-44 מהם שאתות ממאירות נוספות על אלו שבשד. Holleb וחבריו דיווחו, שב-7.5% מהחולים היו שאתות באזורים אחרים בגוף.

סימנים ותסמינים

הסימן הראשון הוא גוש קשה, חד-צדדי או כאבים מתחת לפטמה או מתחת לעטרה, עם גבולות לא ברורים. סימן זה נצפה ב-67.4% מהחולים. גודל הגוש יכול להיות כ-4 מ"מ, אך פורסמו תיאורים של סרקומה בגודל של 12 ואפילו 16 ס"מ. ב-52% מתוך חולי סרטן השד נמצאה מעורבות של קשרי הלימפה בבית השחי בעת הבדיקה הראשונית. שאת ראשונית עשויה להיות קטנה, אך התפשטות הגרורות לבית השחי יכולה להיות ניכרת. סימן שני הוא חריגות הפטמה, כגון אי-סדירות שלה עם התכייבות ב-28% מהחולים, עם או ללא כאבים, הפרשת נוזל נסיובי-דמי, לעתים רתיעה של הפטמה ולעתים נפיחות בבית השחי. ב-13.7% מהחולים נמצאה הפרשה מהפטמה, ב-3% מהחולים היhתה הפרשה נסיובית וב-15% מהחולים -הפרשה דמית.

קיימים 3 מצבים שבהם תיתכן הפרשה מהפטמה אצל הגבר:

1. השכיחה ביותר היא הגינקומסטיה המתפתחת בחולי סרטן הערמונית המטופלים באסטרוגנים; במצב זה תהיה הפרשה נסיובית מועטת מהפטמה.
2. מצב שני - חולים המקבלים אנדרוגנים.
3. מצב שלישי נדיר הוא פפילומה אינטראדוקטלית בודדת שפירה (Benign solitary intraductal papilloma), שבו נצפית הפרשה נסיובית או דמית.

הפתולוגיה

כל הסוגים ההיסטולוגיים הקיימים בסרטן שד אצל האישה תוארו בגבר, פרט ל-Lobular carcinoma. המיון והסיווג ההיסטולוגי זהים לאלה שבאישה. סוג אחר הוא הסרקומות, התופסות 2% מכלל שאתות סרטן השד אצל הגבר.

קולטנים לאסטרוגן

ערך מורחב – קולטנים לאסטרוגן ולפרוגסטרון בסרטן השד

קולטנים לאסטרוגן בגבר החולה בסרטן השד מצויים בממוצע ב-80% מהחולים. גם הקולטן לפרוגסטרון נבדק בסרטן השד אצל הגבר. נמצא, ש-64% מהחולים הם בעלי קולטן לפרוגסטרון. חולה הלוקה בסרטן השד בשלב מתקדם הוא חולה בעל שאת הרגישה להורמונים, וכמו בנשים קיימת אפשרות לתגובה טובה לריפוי הורמונלי.

בדיקות עזר לאבחון

ערך מורחב – סרטן השד - בדיקות סקר, בירור ואבחנה - Breast cancer - screening and diagnosis

הממוגרפיה יכולה לעזור באבחנה מבדלת בין גינקומסטיה ובין סרטן. קיימים ארבעה מדדים לגינקומסטיה כפי שהם נראים בממוגרפיה:

1. צינוריות מורחבות.
2. שגשוג הצינוריות המחקה אדנוזיס.
3. צינוריות קטנות עם שגשוג המשתית.
4. החלפה ברקמת שומן בלבד.

אבחנה מבדלת

אבחנה מבדלת של גוש בשד אצל הגבר היא בין מצב של גינקומסטיה ובין קרצינומה. גינקומסטיה היא נפיחות מתחת לעטרה, לפעמים מלווה בכאבים, ויכולה להיות חד או דו-צדדית. הגוש הוא מרכזי ונמצא במישור האמצעי של הפטמה.

גינקומסטיה מופיעה במקרים הבאים:

• גינקומסטיה המופיעה בגילאים צעירים וגורמיה אינם ידועים. היא תוארה ב-98.7% מתוך 7,855 נערים, וב-75% מהם היא היתה דו-צדדית.
• גינקומסטיה יאטרוגנית עקב נטילת תרופות כמו Digitalis, תיאזידים, Spironolactone וסטרואידים או כתוצאה מטיפול הורמונלי אחרי מתן Diethylstilbestrol.
• גינקומסטיה עקב מחלות כמו: צמקת הכבד או הפטומה, אי-ספיקת כליות כרונית, שאתות של האשכים, ובמיוחד קרצינומה אמבריונית (Embryonal carcinoma) וכוריוקרצינומה.

כמו-כן עקב קרצינומה של בלוטת יותרת הכליה, אדנומה ביותרת המוח והיפרתירואידיזם.

• גינקומסטיה הנגרמת עקב תסמונת קליינפלטר ולקויות במערכות איברי המין ודרכי השתן.
• גינקומסטיה תוארה אצל חולי סרטן הריאה, חולי שחפת וחולי צרעת.

מבחינה פתולוגית גינקומסטיה מבטאת שגשוג יסודות תקינים של רקמת השד ושל הצינוריות, אך בלי יצירת אבוביות. קיימת הגברה במשתית עם אזורים שומניים. הפרשה מהפטמה נדירה מאוד.

לעומת זאת, קרצינומת השד אצל הגבר היא מרכזית, מאחורי העטרה, נוקשה ואינה מלווה בכאבים. נצפית התכייבות של השאת, הגבולות אינם ברורים וקיימת הפרשה דמית או נסיובית. בשלב מתקדם של המחלה אפשר לצפות בשריעות (הגדלת) קשרי לימפה אזוריים עם שינויים בעור. באבחנה מבדלת יש לכלול גושים כיסייתיים (ציסטיים) מתחת לפטמה וכן כיסית חלב (Sebaceous cysts). מכל גוש חשוד יש לבצע ביופסיית מחט.

טיפול

הגישה הניתוחית

הטיפול המקובל בסרטן שד אצל גברים הוא כריתת שד. יש לזכור שהשד אצל הגברים מוגבל ואינו חודר לבית השחי (אין זנב שד). לכן, ממדי הכריתה הם מוגבלים יותר. לכריתה הפשוטה כמו אצל הנשים יש להוסיף כריתה של בלוטות הלימפה בבית השחי באותו הצד בטכניקה שתוארה לפני כן. הוספת כריתת השריר בחולים שבהם השאת לא חודרת לשריר לא הוסיפה להיוותרות בחיים. במקרים שבהם השאת חודרת לשריר יש לכרות את השריר שמתחת לשאת.

טיפול אונקולוגי

הטיפול האונקולוגי לאחר הניתוח תלוי בדירוג המחלה, ומסווג לטיפול רדיותרפי, כימותרפי והורמונלי.

רדיותרפיה

ערך מורחב – טיפול קרינתי בסרטן השד - Radiation therapy for breast cancer

טיפול זה ניתן לפני הניתוח, אך ברוב המקרים לאחריו. על-פי דיווחים שונים הוא מקטין את ההישנות המקומית.

כימותרפיה

ערך מורחב – הטיפול הכימי וההורמונלי בסרטן השד - Chemotherapy and hormonal therapy for breast cancer

טיפול כימותרפי מסייע בסרטן השד אצל הגבר: ניתן באותם קריטריונים כמו בחולות סרטן שד ועם אותן תרופות.

טיפול הורמונלי

זהו טיפול משלים הכולל מתן Tamoxifen, כאשר 40% מהמטופלים מגיעים לטיפול. Patterson וחבריו דיווחו על 31 גברים חולי סרטן השד שטופלו ב-Tamoxifen ב-16 מרכזים, והתקבלה תגובה מלאה או חלקית ב-48% מהחולים. תכשיר נוסף, שהוכנס לשימוש כטיפול הורמונלי משלים ראשוני, הוא Megestrol, ומחברים שונים ציינו תגובה חיובית אובייקטיבית של 40% מהחולים. אין עבודות על מעכבי ארומטאז בחולי סרטן שד גברים ולכן לא ברורה השפעתם.

טיפול בסרטן שד מפושט

פיזור הגרורות בסרטן שד אצל הגבר זהה לזה של האישה. סדר התפשטות הגרורות: 38.5% לריאות, 29.5% לעצמות, 19.0% הישנות מקומית, 9.5% לכבד, 3.5% למוח. הגרורות בעצמות הן אוסטאוליטיות (מפרקות עצם), אם כי דווח על חולים שלקו בגרורות אוסטאובלאסטיות (מעודדות בניית עצם). בעבר כשנמצאו גרורות אצל הגבר, היה הטיפול הראשוני כריתת אשכים, עם זמן היוותרות בחיים של 22 חודשים אצל 6.7% מהחולים. אלה שהגיבו לניתוח הדגימו היוותרות בחיים של 65 חודשים, ואילו אלה שלא הגיבו לכריתת האשכים - 38 חודשים בממוצע. אם המחלה ממוקמת, ניתן לוותר על כריתת האשכים ולהסתפק בהקרנה נאותה.

פרוגנוזה

מקובל להניח, שסרטן השד אצל הגבר מצוי בשלב מתקדם יותר בעת קביעת האבחנה מאשר סרטן השד אצל האישה. כמה מחברים בדעה, שהפרוגנוזה של סרטן השד אצל הגבר גרועה יותר בהשוואה לזו אצל האישה ותלויה בשאלה, אם קשריות הלימפה נגועות.

ממוצע גיל הגבר החולה בסרטן השד גבוה יותר ב-10 עד 15 שנים מאשר ממוצע גיל האישה חולת סרטן השד. לפיכך, אם הנתונים מעודכנים גם לגורם הגיל, הרי שרוב המחברים מגיעים לפרוגנוזה זהה או גרועה מזו של האישה. הפרוגנוזה אצל הגבר היא גרועה יותר גם משום שאצל גבר ההסננה השאתית בעור שכיחה יותר. ב-80% מהחולים מיקום השאת הוא במרכז השד ולפיכך קיימת נטייה לשליחת גרורות ל-Internal mammary nodes. מיקום מרכזי של הגוש הסרטני אצל האישה הוא בעל פרוגנוזה של 38% ל-10 שנים, בעוד שבמיקום לטרלי - הפרוגנוזה היא כדי 52% ל-10 שנים.

למחלת פאג'ט (Paget carcinoma) פרוגנוזה גרועה בגבר. רוב החולים עם מחלת Paget מתו עם גרורות תוך 5 שנים מקביעת האבחנה, והריפוי נדיר ביותר, זאת בניגוד לפרוגנוזה הטובה יחסית אצל האישה. בסרטן השד אצל האישה, ההתכייבות מורידה את שיעור תוחלת החיים ל-5 שנים מ-45% ל-36%. אצל הגבר נתון זה אינו ידוע.

אפשר לאבחן סרטן השד אצל הגבר, בתנאי שהחולה והרופא המטפל יהיו ערניים לאפשרות קיומו. אבחון מוקדם מגביר את סיכוי ההיענות לטיפול.

ראו גם

• לנושא הקודם: סרקומות של השד - Breast Sarcomas
• לנושא הבא: הגדלת השד בזכר (גינקומסטיה) - היבטים כירורגיים - Gynecomastia- surgical aspects

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של הטחול
• לפרק הבא: בקעים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא