כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "סרטן השד - טיפול משלים - Breast cancer - adjuvant therapy"
| שורה 39: | שורה 39: | ||
==טיפול הורמונלי משלים== | ==טיפול הורמונלי משלים== | ||
| − | במקרים בהם הגידול מבטא קולטנים להורמוני המין, בין אם הגידול ממוג Luminal A או Luminal B, מומלץ מתן טיפול הורמונלי משלים, בלא תלות בשאלה האם ניתן למטופלת גם טיפול כימותרפי, או טיפול ביולוגי אחר{{הערה|שם=הערה3}}. ממחקר ATLAS | + | במקרים בהם הגידול מבטא קולטנים להורמוני המין, בין אם הגידול ממוג Luminal A או Luminal B, מומלץ מתן טיפול הורמונלי משלים, בלא תלות בשאלה האם ניתן למטופלת גם טיפול כימותרפי, או טיפול ביולוגי אחר{{הערה|שם=הערה3}}. ממחקר ATLAS שנמשך שנים רבות ותוצאותיו פורסמו בשנת 2013, עולה כי במטופלות עם סיכון מוגבר להישנות המחלה, יש יתרון משמעותי במתן טמוקסיפן (Tamoxifen) לעשר שנים, לעומת חמש שנים, כפי שהיה מקובל בעבר{{הערה|שם=הערה12|Davies C, Pan H, Godwin J, Gray R, Arriagada R, Raina V, Abraham M, Medeiros Alencar VH, Badran A, Bonfill X, Bradbury J, Clarke M, Collins R, Davis SR, Delmestri A, Forbes JF, Haddad P, Hou MF, Inbar M, Khaled H, Kielanowska J, Kwan WH, Mathew BS, Mittra I, Muller B, Nicolucci A, Peralta O, Pernas F, Petruzelka L, Pienkowski T, Radhika R, Rajan B, Rubach MT, Tort S, Urrutia G, Valentini M, Wang Y, Peto R, Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter (ATLAS) Collaborative Group. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet, 2013;381(9869):805.}}. |
| − | טיב התכשירים ההורמונליים הניתנים, מותנה בעיקר ברמת התפקוד השחלתי של המטופלת. כאשר מדובר באשה אצלה קיימת עדיין פעילות שחלתית, טיפול הבחירה הוא מתן טמוקסיפן למשך 10-5 שנים. אם המטופלת | + | טיב התכשירים ההורמונליים הניתנים, מותנה בעיקר ברמת התפקוד השחלתי של המטופלת. כאשר מדובר באשה אצלה קיימת עדיין פעילות שחלתית, טיפול הבחירה הוא מתן טמוקסיפן למשך 10-5 שנים. אם המטופלת נכנסת לגיל המעבר במהלך טיפול זה, מתן תרופה ממוג לטרוזול (Letrozole -תכשיר מקבוצת מעכבי ארומטאז) ל-5 שנים נוספות עשוי לתרום משמעותית לסיכויי ההישרדות. דיכוי הפעילות השחלתית, באמצעים תרופתיים או ניתוחיים, לא הוכחה כתורמת להישרדות, בהתווספה לטיפול בטמוקסיפן. עם זאת, ממפר עבודות הדגימו כי בנשים צעירות עם גידול המבטא קולטנים להורמוני המין, מתן משלב של טמוקסיפן ודיכוי שחלתי, יעיל באותה מידה כמו התשלובת הכימותרפית CMF. לאור זאת, ניתן להשתמש במשלב הורמונלי זה כחלופה לטיפול הכימותרפי במצבים המתאימים לכך. |
| − | ודיכוי שחלתי, יעיל באותה מידה כמו התשלובת הכימותרפית CMF. לאור זאת, ניתן להשתמש במשלב הורמונלי זה כחלופה לטיפול הכימותרפי במצבים המתאימים לכך. | + | |
| − | כמטופלות לאחר חדילת אורח, מומלץ לשלב תכשירים מקבוצת מעכבי ארומטאז (AI) [ | + | כמטופלות לאחר חדילת אורח, מומלץ לשלב תכשירים מקבוצת מעכבי ארומטאז (AI) [[[אקסמסטן]],(Exemestane), [[לטרוזול]] (Letrozole), או [[אנאמטרוזול]] (Anastrozole)], במהלך הטיפול ההורמונלי. ממחקרים שונים עולה כי הוספת תכשירים אלה מאריכה את ההישרדות ללא מחלה, אך אינה תורמת משמעותית להישרדות הכללית של המטופלות. את התכשירים הללו ניתן לשלב לאחר תקופה של שנתיים וחצי או לאחר חמש שנים של מתן טמוקםיפן. לחלופין, ניתן לתת AI כטיפול ראשוני למשך חמש שנים{{הערה|שם=הערה13|BIG 1-98 Collaborative Group, Mouridsen H, Giobbie-Hurder A, Goldhirsch A, Thurlimann B, Paridaens R, Smith I, Mauriac L, Forbes JF, Price KN, Regan MM, Gelber RD, Coates AS. Letrozole therapy alone or in sequence with tamoxifen in women with breast cancer. N Engl J Med. 2009:361 (8):766.}}. לפני ההחלטה על בחירת המשלב ההורמונלי יש להביא בחשבון את הרעילות הנלווית לכל אחד מהתכשירים ואת העדפותיה של המטופלת. |
| + | |||
| + | ==טיפול כימותרפי משלים== | ||
| − | |||
כאמור, לטיפול הכימותרפי המשלים השפעה מיטיבה כלשהי עבור כל מטופלת שעברה המרת גידול ממאיר של השד[2]. עם זאת, יש לזכור כי טיפול זה כרוך בתופעות לוואי לא מבוטלות, וביניהן רעילות לבבית ממתן אנתרציקלינים, העלולה למכן את חיי המטופלת בשיעור של כ-0.3%. כמו כן תתכן פגיעה עצבית תחושתית פריפרית ממתן טקםנים, ועלייה של פי 2.5 בסיכון לחלות בלוקמיה חריפה. זאת, מלבד רעילות חריפה כגון התקרחות, בחילה והקאה, רעילות ללשד העצם ועוד, המשפיעה על איכות חיי המטופלת במהלך חודשי הטיפול. בשנים האחרונות חל אמנם שיפור משמעותי בטיפול התומך, המאפשר מתן תרופות כימותרפיות במינונים ראויים, אך אין בכך כדי להמיר לחלוטין את הקושי הכרוך בטיפול זה. ממיבה זו מן הראוי לבחור במתן טיפול כימותרפי משלים רק למטופלות שעבודן מתן טיפול כזה יפחית באופן משמעותי את הסיכון למות מהמחלה ולהימנע ממתן טיפול שתרומתו להישרדות קטנה ואינה מצדיקה את הרעילות הכרוכה בו. | כאמור, לטיפול הכימותרפי המשלים השפעה מיטיבה כלשהי עבור כל מטופלת שעברה המרת גידול ממאיר של השד[2]. עם זאת, יש לזכור כי טיפול זה כרוך בתופעות לוואי לא מבוטלות, וביניהן רעילות לבבית ממתן אנתרציקלינים, העלולה למכן את חיי המטופלת בשיעור של כ-0.3%. כמו כן תתכן פגיעה עצבית תחושתית פריפרית ממתן טקםנים, ועלייה של פי 2.5 בסיכון לחלות בלוקמיה חריפה. זאת, מלבד רעילות חריפה כגון התקרחות, בחילה והקאה, רעילות ללשד העצם ועוד, המשפיעה על איכות חיי המטופלת במהלך חודשי הטיפול. בשנים האחרונות חל אמנם שיפור משמעותי בטיפול התומך, המאפשר מתן תרופות כימותרפיות במינונים ראויים, אך אין בכך כדי להמיר לחלוטין את הקושי הכרוך בטיפול זה. ממיבה זו מן הראוי לבחור במתן טיפול כימותרפי משלים רק למטופלות שעבודן מתן טיפול כזה יפחית באופן משמעותי את הסיכון למות מהמחלה ולהימנע ממתן טיפול שתרומתו להישרדות קטנה ואינה מצדיקה את הרעילות הכרוכה בו. | ||
| שורה 76: | שורה 77: | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
14. Bonilla L, Ben-Aharon I, Vidal L, Gafter-Gvili A, Leibovici L, Stemmer SM. | 14. Bonilla L, Ben-Aharon I, Vidal L, Gafter-Gvili A, Leibovici L, Stemmer SM. | ||
Dose-dense chemotherapy in nonmetastatic breast cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Natl Cancer Inst. 2010 Dec; 102(24): 1845-54. Epub 2010 Nov 23. | Dose-dense chemotherapy in nonmetastatic breast cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Natl Cancer Inst. 2010 Dec; 102(24): 1845-54. Epub 2010 Nov 23. | ||
גרסה מ־10:32, 16 בפברואר 2015
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| סרטן השד - טיפול משלים | ||
|---|---|---|
| breast cancer - adjuvant therapy | ||
| ||
| יוצר הערך | ד"ר הדסה גולדברג | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן השד
בשני העשורים האחרונים נצפתה ירידה מתמדת בתמותה מסרטן השד, על אף שהיארעות המחלה לא פחתה במשך תקופה זו[1]. ניתן ליחס מגמה זו במידה רבה, להוספת טיפול משלים תרופתי לנשים שאובחנו עם סרטן שד מוקדם. הטיפול המשלים, הניתן לאחר ניתוח להמרת הגידול, כולל טיפול כימותרפי, טיפול הורמונלי ומתן טיפול ביולוגי המכוון כנגד הקולטן HER2. תרומת הטיפול התרופתי המשלים לסיכויי ההישרדות עבור נשים אלו, הוכחה במחקרים מבוקרים רבים, והפכה לחלק בלתי נפרד מהטיפול בממאירות זו[2] , [3]. בשנים האחרונות מודגש הצורך ביישום אמצעים שונים, ביניהם שיטות גנומיות, שיסייעו בהתאמה של הטיפול המיטבי עבור כל מטופלת. אמצעים אלה נועדו למנוע מתן טיפול שתרומתו להישרדות קטנה ואינה מצדיקה את הרעילות הכרוכה בו. פריצת דרך זו בגישה הטיפולית בסרטן שד מוקדם, מתבססת על ההבנה כי לא מדובר במחלה אחת, אלא היא כוללת מספר תתי-מוגים ביולוגיים הנבדלים זה מזה בפתוגנזה, בביטוי הפתולוגי והקליני, בסיכויי ההחלמה ובסיכוי לתגובה לטיפולים השונים[4] , [5]. ההחלטה על טיב הטיפול המשלים לכל מטופלת, מתבססת על שלב המחלה בעת האבחון ועל מאפייניה הביולוגיים, ובראשם נוכחות הקולטן לאסטרוגן (ER) ולפרוגסטרון (PR). בנוסף יש לבחון האם הקולטן HER2 מבוטא בעודף בתאי הגידול[6].
המאמר שלהלן ידון בהיבטים השונים של הטיפול המשלים, הניתן במקרים של סרטן שד מוקדם, באופן הערכת התרומה של טיפול זה לעומת המיכונים הנלווים לו, ומהן ההתוויות למתן התכשירים השונים.
מקומו של הטיפול המשלים בסרטן שד מוקדם
כבר בשלהי שנות השישים של המאה הקודמת הבינו החוקרים כי סיכויי ההחלמה של אישה שאובחנה עם סרטן שד מוקדם, תלויים בעיקר בסיכון לפיזור גרורתי מרוחק. השגת שליטה מקומית בשד עצמו תורמת אך מעט לסיכויי ההחלמה. המסקנות שנגזרו מהבנה זו הן, כי אין די בניתוח להמרת הגידול מהשד ומבית השחי, וכי יש להוסיף טיפול כל גופי, אשר עשוי להפחית את הסיכון להתפתחות גרורות מרוחקות בהמשך. ההגדרה של סרטן שד מוקדם כוללת את כל השלבים בהם המחלה מוגבלת לשד ו/או לבלוטות הלימפה האזוריות, והיא תקפה כל עוד אין עדות לפיזור גרורתי מרוחק. נשים שאובחנו עם סרטן שד מוקדם נבדלות זו מזו הן בשלב המחלה בעת האבחון, והן בביולוגיה הראשונית של הגידול. שני מדדים אלו מכתיבים במידה רבה את מהלך המחלה ואת סיכויי ההישרדות. חלק מהחולות מחלימות באמצעות הטיפול המקומי בלבד הכולל ניתוח והקרנות. אצל חולות אחרות נמצאות גרורות מיקרוסקופיות באיברים מרוחקים בעת אבחון מחלתן, והן זקוקות לטיפול תרופתי משלים, אשר עשוי לשפר את סיכוייהן לשרוד. ההחלטה על טיפול משלים כל גופי חייבת להתבסס על שני גורמים: הגורם הראשון הנו הערכת מידת הסיכון להישנות מחלתה של החולה הפרטנית. הגורם השני מתבסס על חיזוי הרגישות של הגידול לטיפול שניתן כנגדו ומידת התרומה של טיפול זה להישרדותה של המטופלת. בנוסף, יש להביא בחשבון את תופעות הלוואי הנלוות לכל טיפול, את הגיל הביולוגי של המטופלת, מצבה הבריאותי הכללי, כולל מחלות רקע, וכן את העדפותיה האישיות.
חלק נכבד מהידע הנצבר לגבי הטיפולים המשלימים, מתבסס על מטא-אנליזה של ה-EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group). פרויקט זה. המנוהל על ידי חוקרים ברחבי העולם, החל ב-1985 ומתעדכן מאז כל חמש שנים. הוא מקיף כיום כ-100,000 מטופלות שהשתתפו ב-123 מחקרים אקראיים מבוקרים, בהם נבחנו היבטים שונים בטיפול המשלים בסרטן השד[2], [3].
תת הסוגים הביולוגיים בסרטן השד ואופן קביעת הטיפול המשלים
סרטן השד איננו מחלה אחת כאמור, אלא אוסף של תתי-סוגים ביולוגיים הנבדלים זה מזה בפתוגנזה, בביטוי הפתולוגי והקליני, בסיכויי ההחלמה ובסיכוי לתגובה לטיפולים השונים. באמצעות שיטות שונות מתחום ה-Gene Microarray (המתבססות על השוואת רמת הביטוי של גנים שונים בתאי הגידול), הוכח כי ניתן לחלק את כלל הגידולים הממאירים של השד לארבע תת-קבוצות עיקריות, הנבדלות זו מזו במידת הביטוי של גנים רבים: Luminal A; Luminal B; HER2 positive; Basal like.
כמחצית מהגידולים בקבוצת ה-HER2 positive מבטאים גם תכונות של קבוצת Luminal B-n, ובכללן ביטוי הקולטנים להורמוני המין [4], [5].
בפרקטיקה היומיומית נקבעת תת הקבוצה של הגידול על פי מדדים פתולוגיים הכוללים את הביטוי של הקולטנים להורמוני המין ER ו-PR, האם קיים ביטוי יתר של הקולטן HER2, מדד הפרוליפרציה Ki67 ודרגת ההתמיינות של הגידול. השימוש במדדים פתולוגיים אלו כחלופה לבדיקת Gene Microarray נעשית מתוך ידיעה כי החפיפה אינה מלאה. הקביעה לאיזו תת-קבוצה משתייך הגידול הפרטני, מסייעת בבחירת הטיפול (טבלה 1). פריצת הדרך המשמעותית ביותר בשנים האחרונות, בתחום זה, כרוכה בפיתוח אמצעים המאפשרים הבדלה טובה יותר בין תת הקבוצות השונות של סרטן השד. באמצעות שימוש מושכל בשיטות של ביולוגיה מולקולארית, ניתן להיטיב לאפיין את הגידול הפרטני ובהתאם לכך לבחור את הטיפול המיטבי לכל מטופלת [7] , [8].
מהפרסום האחרון של EBCTCG משנת 2012, עולה כי היתרון היחמי בהישרדות כתוצאה ממתן כימותרפיה דומה בכל תת הקבוצות של סרטן שד, ובלא תלות בגיל המטופלת, שלב המחלה, דרגת ההתמיינות או מידת הביטוי של הורמוני המין בתאי הגידול. עם זאת, התרומה האבסולוטית של הטיפול הכימותרפי המשלים עבור המטופלת הפרטנית, תלויה בסיכויי ההישרדות הבסיסיים טרם הטיפול, ואלו נקבעים על פי הביולוגיה של הגידול, ומסת הגידול בשד ובבלוטות הלימפה האזוריות. מכאן שהיתרון האבסולוטי במתן טיפול כימותרפי משלים לגידול מסוג Luminal A, ללא מעורבות בלוטות הלימפה, מזערי, ולפיכך אין הצדקה לטיפול כזה, בתנאים אלו.
ואכן, על פי ההמלצות הבינלאומיות, יש לבסס את ההחלטה לגבי מתן טיפול כימותרפי על פי תת-המוג הביולוגי של הגידול ושלב המחלה. במצבים בהם הגידול הוא ממוג Luminal A, ניתן להסתפק בטיפול הורמונלי ללא צורך במתן כימותרפיה, אלא אם כן יש מעורבות משמעותית של בלוטות הלימפה. בנוסף, ניתן לעשות שימוש מושכל במבחנים גנומיים כגון Oncotype Dx או Mammaprint [7] , [8] כאשר ההתוויה למתן טיפול כימותרפי אינה חד-משמעית. לדוגמה, בגידול מסוג Luminal B ללא מעורבות משמעותית של בלוטות הלימפה האזוריות. שיטות אלו מסייעות בקביעת הסיכון הראשוני לחזרת המחלה בחולה הפרטנית ומנבאות את התרומה להישרדות כתוצאה ממתן טיפול כימותרפי משלים. בגידול מסוג Luminal B המבטא גם HER2 בעודף, מומלץ טיפול משולב בכימותרפיה, טיפול הורמונלי ומתן טרסטוזומאב (Trastuzumab). בתת-הקבוצה בה נכללות נשים עם גידולים ממאירים מםוג HER2 positive שאינם מבטאים ER/PR, ניתן טיפול משולב בכימותרפיה ובטרמטוזומאב[9] , [10] , [11] גידולים ממוג Triple Negative, נחשבים לאלימים ביותר (למעט תת-סוגים היסטולוגיים המאופיינים במהלך לא אלים) והם יטופלו לרוב בכימותרפיה, אלא אם קיימת התווית נגד לכך.
טיפול הורמונלי משלים
במקרים בהם הגידול מבטא קולטנים להורמוני המין, בין אם הגידול ממוג Luminal A או Luminal B, מומלץ מתן טיפול הורמונלי משלים, בלא תלות בשאלה האם ניתן למטופלת גם טיפול כימותרפי, או טיפול ביולוגי אחר[3]. ממחקר ATLAS שנמשך שנים רבות ותוצאותיו פורסמו בשנת 2013, עולה כי במטופלות עם סיכון מוגבר להישנות המחלה, יש יתרון משמעותי במתן טמוקסיפן (Tamoxifen) לעשר שנים, לעומת חמש שנים, כפי שהיה מקובל בעבר[12].
טיב התכשירים ההורמונליים הניתנים, מותנה בעיקר ברמת התפקוד השחלתי של המטופלת. כאשר מדובר באשה אצלה קיימת עדיין פעילות שחלתית, טיפול הבחירה הוא מתן טמוקסיפן למשך 10-5 שנים. אם המטופלת נכנסת לגיל המעבר במהלך טיפול זה, מתן תרופה ממוג לטרוזול (Letrozole -תכשיר מקבוצת מעכבי ארומטאז) ל-5 שנים נוספות עשוי לתרום משמעותית לסיכויי ההישרדות. דיכוי הפעילות השחלתית, באמצעים תרופתיים או ניתוחיים, לא הוכחה כתורמת להישרדות, בהתווספה לטיפול בטמוקסיפן. עם זאת, ממפר עבודות הדגימו כי בנשים צעירות עם גידול המבטא קולטנים להורמוני המין, מתן משלב של טמוקסיפן ודיכוי שחלתי, יעיל באותה מידה כמו התשלובת הכימותרפית CMF. לאור זאת, ניתן להשתמש במשלב הורמונלי זה כחלופה לטיפול הכימותרפי במצבים המתאימים לכך.
כמטופלות לאחר חדילת אורח, מומלץ לשלב תכשירים מקבוצת מעכבי ארומטאז (AI) [[[אקסמסטן]],(Exemestane), לטרוזול (Letrozole), או אנאמטרוזול (Anastrozole)], במהלך הטיפול ההורמונלי. ממחקרים שונים עולה כי הוספת תכשירים אלה מאריכה את ההישרדות ללא מחלה, אך אינה תורמת משמעותית להישרדות הכללית של המטופלות. את התכשירים הללו ניתן לשלב לאחר תקופה של שנתיים וחצי או לאחר חמש שנים של מתן טמוקםיפן. לחלופין, ניתן לתת AI כטיפול ראשוני למשך חמש שנים[13]. לפני ההחלטה על בחירת המשלב ההורמונלי יש להביא בחשבון את הרעילות הנלווית לכל אחד מהתכשירים ואת העדפותיה של המטופלת.
טיפול כימותרפי משלים
כאמור, לטיפול הכימותרפי המשלים השפעה מיטיבה כלשהי עבור כל מטופלת שעברה המרת גידול ממאיר של השד[2]. עם זאת, יש לזכור כי טיפול זה כרוך בתופעות לוואי לא מבוטלות, וביניהן רעילות לבבית ממתן אנתרציקלינים, העלולה למכן את חיי המטופלת בשיעור של כ-0.3%. כמו כן תתכן פגיעה עצבית תחושתית פריפרית ממתן טקםנים, ועלייה של פי 2.5 בסיכון לחלות בלוקמיה חריפה. זאת, מלבד רעילות חריפה כגון התקרחות, בחילה והקאה, רעילות ללשד העצם ועוד, המשפיעה על איכות חיי המטופלת במהלך חודשי הטיפול. בשנים האחרונות חל אמנם שיפור משמעותי בטיפול התומך, המאפשר מתן תרופות כימותרפיות במינונים ראויים, אך אין בכך כדי להמיר לחלוטין את הקושי הכרוך בטיפול זה. ממיבה זו מן הראוי לבחור במתן טיפול כימותרפי משלים רק למטופלות שעבודן מתן טיפול כזה יפחית באופן משמעותי את הסיכון למות מהמחלה ולהימנע ממתן טיפול שתרומתו להישרדות קטנה ואינה מצדיקה את הרעילות הכרוכה בו.
ב-40% והסיכון לתמותה מהמחלה פוחת ב-37%, בהשוואה למתן טיפול כימותרפי בלבד. מומלץ לתת טרמטוזומאב במשך שנה כאשר לא נמצא יתרון במתן התרופה למשך שנתיים, וגם מתן התכשיר לחצי שנה בלבד, לא צלח [15]. מתן תרופה זו בשילוב עם כימותרפיה, הפך לטיפול הבחירה עבור כל הנשים שאובחנו עם סרטן שד פולשני המבטא HER2 בעודף. בשלב מחלה מוקדם, ללא מעורבות בלוטות בית השחי, ניתן ככל הנראה, להמתפק בטקמנים כבמימ הכימותרפי בטיפול, ואין הכרח במתן אנתרציקלינים.
בדומה לפריצת הדרך הקשורה בזיהוי HER2 כאתר מטרה לטיפול משלים, נבחנים כיום אתרים נוספים בחולות עם סרטן שד גרורתי. התכשירים שיעילותם תוכח בממגרת זו עשויים להיבדק בהמשך גם עבור נשים עם סרטן שד מוקדם כטיפול משלים, או כטיפול קדם ניתוחי.
קביעת טיב הטיפול המשלים על פי חלוקה לתת קבוצות ביולוגיות בסרטן השד
מתן טיפול כימותרפי מומלץ במרבית הגידולים מסוג Triple Negative, בכל הגידולים המבטאים HER2 בעודף, וכן בגידולים מסוג Luminal עם סיכון גבוה להישנות. תרומת הטיפול הכימותרפי משמעותית יותר בגידולים שהם ER/PR שליליים. התכשירים הכימותרפיים שבשימוש כוללים אנתרציקלינים ו/או טקםנים. על פי תוצאות מחקר n־EBCTCG, מתן משלבים שהכילו תכשירים משתי קבוצות אלו, הביא להפחתה של 36% בתמותה מסרטן לעומת מטופלות שלא קיבלו כימותרפיה כלל. ההפחתה בתמותה נצפית גם לאחר חמש שנים. לתוספת של טקםנים לטיפול הכימותרפי תרומה מועטה, אך אמיתית, להישרדות חולות עם בלוטות נגועות. תשלובת שאינה מכילה אנתרציקלינים, כגון טקסוטר (Taxotere) בשילוב עם ציטוקסן (Cytoxan) אפשרית כחלופה במצבים נבחרים. הטיפול הכימותרפי נמשך בין שמונה לעשרים וארבעה שבועות, בתלות בתשלובת שנבחרה. מתן טיפול Dose Dense מקובל כיום וניתן בשילוב תמיכה של גורם צמיחה מסוג GCSF, במטרה למנוע התפתחות נויטרופניה. מתכונת זו משפרת את תרומת הטיפול בעיקר בגידולים שאינם מבטאים ER ו- 14] PR] .
טיפול המכוון כנגד הקולטן הממבדנלי HER2 טיפול מכוון מטרה בטרסטוזומאב (Trastuzumab) ניתן במשולב עם טיפול כימותרפי ומיועד עבור גידולים המבטאים HER2 בעודף, כתוצאה מאמפליפיקציה (ריבוי עותקים) של הגן המקודד לקולטן זה. מאז 2005 פורממו מ0פר מחקרים שכללו מטופלות רבות, אשר הוכיחו את ההשפעה המיטיבה של טרמטוזומאב על קבוצת חולות זו [11-9]. בעדכון של מחקרים אלו שפורסם לאחרונה, נראה כי השפעה זו אינה דועכת ונותרת בעינה גם לאחר חציון של שמונה שנות מעקב. תרומתו היחסית של טרםטוזומאב להישרדות דומה בכל תת-הקבוצות של המטופלות, ללא תלות בגיל החולה, במידת הביטוי של קולטנים להורמוני המין, בגודל הגידול או בדרגת ההתמיינות שלו ובמעורבות בלוטות הלימפה האזוריות. במתן טיפול זה הסיכון היחסי להישנות פוחת טיפול המותאם אישית לחולה כפי שתואר עד כה, HER2-1 ER, PR משמשים כגורמי חיזוי לבחירת טיפול הורמונלי מכוון מטרה, או כנגד הקולטן HER2 בהתאמה. ההחלטה לגבי מתן טיפול כימותרפי משלים נעשית באופן ממורת׳ על ב0י0 הערכת הסיכון להישנות סרטן השד על פי גורמים פרוגנוםטיים שונים ובהם גיל החולה, גודל הגידול, מ0פר בלוטות הלימפה האזוריות הנגועות, דרגת ההתמיינות, מדד הפרוליפרציה Ki67׳ כמו גם רמת PR-1ER, והאם לקולטן HER2 ביטוי יתר בתאי הגידול. בהתאם לכך, נקבע הצורך במתן טיפול משלים לסוגיו, תוך התייחמות למצבה הכללי של המטופלת ולהעדפותיה. לצורך שקלול מידת הסיכון להישנות המחלה ולתמותה ממנה עבור המטופלת הפרטנית, ניתן להיעזר בתוכנות מחשב שיועדו לכך דוגמת ה- !6] Adjuvant].
תוכנה זו, המצויה ברשת האינטרנט, מחשבת גם את התרומה האבסולוטית להישרדות של הטיפול הכימותרפי וההורמונלי עבור המטופלת, על פי נתוני מחלתה. כאשר קיים ספק באשר לצורך במתן טיפול
כימותרפי משלים, ניתן ליישם שיטות גנומיות המשפרות את היכולת לברור באלו מקרים ניתן לוותר על טיפול זה, כיוון שתרומתו תהיה זניחה. שיטות אלו, המתבססות על טכנולוגיות חדשניות שונות, בוחנות את טביעת האצבעות המולקולארית של הגידול, דהיינו, באיזו מידה הגידול הנבדק מבטא סדרת גנים נבחרים בצורה חריגה, לעומת רקמת שד נורמלית. בהתאם לתוצאה המתקבלת ניתן להעריך את סיכויי ההישרדות של המטופלת ולנבא את מידת התרומה של טיפול כימותרפי לסיכוייה אלה. מספר טכנולוגיות כאלו מצויות כיום בשימוש וביניהן;Oncotype DX; MammaPrint 8.7] PAM50]. ראוי לציין כי פיתוח שיטות אלו התבסס על שימוש במידע רטרוספקטיבי ועל כן יש להתייחם לתוצאותיהן בזהירות הראויה. מספר מחקרים בוחנים כיום שיטות אלו באופן פרוספקטיבי (;MINDACT TAILORx; RxPONDER). פרסום ממצאי מחקרים אלו בעתיד יאפשר שימוש מדויק יותר בכלים חשובים אלו.
סיכום ההתפתחויות שתרמו לשיפור בטיפול המשלים בסרטן שד בשנים האחרונות קשורות בראש ובראשונה בהבנת הביולוגיה של סרטן זה, ובתפיסה כי הוא כולל למעשה מ0פר מחלות הנבדלות זו מזו במאפייניה! ובמידת התגובה שלהן לתכשירים שונים. בנוסף פיתוח ויישום תרופות ״מכוונות מטרה״ המתבססות על התכונות הביולוגיות של כל גידול, תרם רבות לשיפור בסיכויי הריפוי של מטופלות אלו, כיון שיש להן ערך מוסף על תרומת הטיפול הכימותרפי המשלים. טיפול כימותרפי משלים מומלץ לחולות עם בלוטות לימפה אזוריות נגועות, עם גידולים שאינם מבטאים ER/PR, או אלו המבטאים HER2 בעודף. לגידולים בעלי קוטר גדול, ההחלטה על מתן טיפול כימותרפי נקבע בתלות בביולוגיה של הגידול. במצבים אלו ניתן לעשות שימוש מושכל בשיטות גנומיות.
14. Bonilla L, Ben-Aharon I, Vidal L, Gafter-Gvili A, Leibovici L, Stemmer SM.
Dose-dense chemotherapy in nonmetastatic breast cancer: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Natl Cancer Inst. 2010 Dec; 102(24): 1845-54. Epub 2010 Nov 23.
15. Pivot X, Romieu G, Debled M, Pierga JY, Kerbrat P, BachelotT, Lortholary A, EspieM, Fumoleau P, Serin D, Jacquin JP, Jouannaud C, Rios M, Abadie-Lacourtoisie S, Tubiana-Mathieu N, Cany L, Catala S, Khayat D, Pauportel, Kramar A, PHARE trial investigators. 6 months versus 12 months of adjuvant trastuzumab for patients with HER2-positive early breast cancer (PHARE): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013;14(8):741
ביבליוגרפיה
- ↑ Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, Fryback DG, Clarke L, Zelen M, Mandelblatt JS, Yakovlev AY, Habbema JD, Feuer EJ, Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET) Collaborators. Effect of screening and adjuvant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med. 2005:353(17): 1784.
- ↑ 2.0 2.1 Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), Peto R, Davies C, Godwin J, Gray R, Pan HC, Clarke M, Cutter D, Darby S, McGale P, Taylor C, Wang YC, Bergh J, Di Leo A, Albain K, Swain S, Piccart M, Pritchard K. Comparisons between different polychemotherapy regimens for early breast cancer: meta-analyses of long-term outcome among 100,000 women in 123 randomised trials. Lancet. 2012;379(9814):432.
- ↑ 3.0 3.1 3.2 Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG), Davies C, Godwin J, Gray R, Clarke M, Cutter D, Darby S, McGale P, Pan HC, Taylor C, Wang YC, Dowsett M, Ingle J, Peto R. Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant tamoxifen: patient-level meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2011 ;378(9793)771
- ↑ 4.0 4.1 Perou CM, Sorlie T, Eisen MB, van de Rijn M, Jeffrey SS, Rees CA, Pollack JR, Ross DT, Johnsen H, Akslen LA, Fluge O, Pergamenschikov A, Williams C, Zhu SX, L0nning PE, B0rresen-Dale AL, Brown PO, Botstein D. Molecular portraits of human breast tumours. Nature. 2000;406(6797):747.
- ↑ 5.0 5.1 Comprehensive molecular portraits of human breast tumours. Cancer Genome Atlas Network. Nature. 2012:490(7418):61.
- ↑ Adjuvant! Breast Cancer Help Files, www.adjuvantonline.com/index.jsp (Accessed on October 14, 2011).
- ↑ 7.0 7.1 Paik S, Shak S, Tang G, Kim C, Baker J, Cronin M, Baehner FL, Walker MG, Watson D, Park T, Hiller W, Fisher ER, Wickerham DL, Bryant J, Wolmark N. A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated, node-negative breast cancer. N Engl J Med. 2004;351(27):2817.
- ↑ 8.0 8.1 van 't Veer LJ, Dai H, van de Vijver MJ, He YD, Hart AA, Mao M, Peterse HL, van der Kooy K, Marton MJ, Witteveen AT, Schreiber GJ, Kerkhoven RM, Roberts C, Linsley PS, Bernards R, Friend SH. Gene expression profiling predicts clinical outcome of breast cancer. Nature. 2002:41 5(6871):530.
- ↑ Romond EH, Perez EA, Bryant J, Suman VJ, Geyer CE Jr, Davidson NE, Tan-Chiu E, Martino S, Paik S, Kaufman PA, Swain SM, PisanskyTM, Fehrenbacher L, Kutteh LA, Vogel VG, Visscher DW, Yothers G, Jenkins RB, Brown AM, Dakhil SR, Mamounas EP, Lingle WL, Klein PM, Ingle JN, Wolmark N. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2005;353(16):1673.
- ↑ Piccart-Gebhart MJ, Procter M, Leyland-Jones B, Goldhirsch A, Untch M, Smith I, Gianni L, Baselga J, Bell R, Jackisch C, Cameron D, Dowsett M, Barrios CH, Steger G, Huang CS, Andersson M, Inbar M, Lichinitser M, Lang I, Nitz U, Iwata H, Thomssen C, Lohrisch C, SuterTM, Ruschoff J, Suto T, Greatorex V, Ward C, Straehle C, McFadden E, Dolci MS, Gelber RD, Herceptin Adjuvant (HERA) Trial Study Team. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2005;353(16):1659.
- ↑ Slamon D, Eiermann W, Robert N, Pienkowski T, Martin M, Press M, Mackey J, Glaspy J, Chan A, Pawlicki M, Pinter T, Valero V, Liu MC, Sauter G, von Minckwitz G, Visco F, Bee V, Buyse M, Bendahmane B, Tabah-Fisch I, Lindsay MA, Riva A, Crown J, Breast Cancer International Research Group Adjuvant trastuzumab in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2011 ;365(14): 1273.
- ↑ Davies C, Pan H, Godwin J, Gray R, Arriagada R, Raina V, Abraham M, Medeiros Alencar VH, Badran A, Bonfill X, Bradbury J, Clarke M, Collins R, Davis SR, Delmestri A, Forbes JF, Haddad P, Hou MF, Inbar M, Khaled H, Kielanowska J, Kwan WH, Mathew BS, Mittra I, Muller B, Nicolucci A, Peralta O, Pernas F, Petruzelka L, Pienkowski T, Radhika R, Rajan B, Rubach MT, Tort S, Urrutia G, Valentini M, Wang Y, Peto R, Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter (ATLAS) Collaborative Group. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial. Lancet, 2013;381(9869):805.
- ↑ BIG 1-98 Collaborative Group, Mouridsen H, Giobbie-Hurder A, Goldhirsch A, Thurlimann B, Paridaens R, Smith I, Mauriac L, Forbes JF, Price KN, Regan MM, Gelber RD, Coates AS. Letrozole therapy alone or in sequence with tamoxifen in women with breast cancer. N Engl J Med. 2009:361 (8):766.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר הדסה גולדברג - מנהלת המכון האונקולוגי, המרכז הרפואי לגליל, נהריה