האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6755 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6755 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

סרטן פפילרי של בלוטת התריס - Papillary thyroid cancer

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



סרטן פפילרי של בלוטת התריס
Papillary thyroid cancer
ThyCa.jpg
סמל המודעות לסרטן בלוטת התריס
יוצר הערך ד"ר איל רובינשטוק
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – בלוטת התריס, סרטן בלוטת התריס

שכיחות אבחון סרטן בלוטת התריס מוערכת בכ-53,000 מקרים חדשים בשנה בארה"ב (נכון לשנת 2011) וכ-760 מקרים חדשים בשנה בישראל עם קצב עליה שנתי של כ-3%. הסרטן הפפילרי מהווה כ-70% מהגידולים הממאירים בבלוטה, ומאובחן בדר"כ בשנות ה-30-40 לחיים. בעוד בעבר המחלה אובחנה ע"י מישוש הצוואר (כך שרק גידולים גדולים אובחנו), השימוש ההולך וגובר באמצעי הדמיה רגישים ובראשם אולטרסאונד ו-CT הביא לעליה משמעותית באבחון גידולים אלו (1).

בסקירה זו יפורטו גורמי הסיכון למחלה, אבחון, מרכיבי הטיפול והפרוגנוזה של מחלה.

גורמי סיכון

קיימים מספר גורמי סיכון מוכחים לסרטן פפילרי של בלוטת התריס, אולם במרבית המקרים הופעת המחלה אינה קשורה לגורם סיכון בר-זיהוי. גורמי הסיכון כוללים:

חשיפה לקרינה – גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא חשיפה לקרינה, בעיקר בשנות הילדות (2). סוג חשיפה זה זכה לכותרות בעיקר לאחר חשיפה הנובעת משימוש בפצצות אטום (הירושימה, נגסקי) או עקב תאונות עם מרכיב רדיואקטיבי (צ'רנוביל, פוקושימה). עם זאת, מקור החשיפה עיקרי בעולם המערבי קשור לטיפולים רפואיים – בעיקר הקרנות לטיפול בגידולים באזור הראש והצוואר.

היסטוריה משפחתית – במידה וקיימת היסטוריה של קרוב משפחה מדרגה ראשונה או היסטוריה של תסמונת הקשורה לסרטן בלוטת התריס (familial polyposis, Carney complex, MEN2, Werner syndrome, Cowden’s syndrome) הסיכון לממאירות בקשרית בבלוטת התריס עולה. על אף שמדובר בעליה משמעותית בסיכון (פי 3.2 עד 11.2), מרבית הקשריות במטופלים עם היסטוריה משפחתית יהיו שפירות (3,4).

גורמים נוספים – קיימים דיווחים על עליה בשכיחות סרטן בלוטת התריס הנובע מחשיפה סביבתית ותעסוקתית, זיהום בהפטיטיס C, ריבוי לידות, ולידה ראשונה בגיל מאוחר.

אטיולוגיה

במהלך העשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנת התהליכים המובילים להופעת המחלה. שינויים גנטיים (מוטציות ו-rearrangement) במסלול ה-MAPK וה-PI3K מובילים להתפתחות והתקדמות סרטן ממויין של בלוטת התריס (5,6). שינויים גנטיים אלו מסוג RET/PTC, NTRK1, Ras, BRAF ניתנים לזיהוי בכ-70% מהחולים. בחולים עם מוטציה ב-BRAF המחלה נוטה להיות נרחבת יותר בעת האבחנה (חדירה מחוץ לבלוטה ומעורבות בלוטות לימפה) ונוטה לאחוז גבוה יותר של חזרת המחלה. זיהוי שינויים הגנטיים אלו הובילו להבנה טובה יותר של מהלך המחלה, ואפשרו פיתוח טיפולים מותאמים לפרופיל הגנטי של הגידול (ראה "טיפול").


אבחנה

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחב – סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה - Thyroid cancer - a guide for patients

אבחנת הגידול מבוססת על זיהוי קשרית בבלוטת התריס, ובמידה וקיימים גורמים מחשידים, ביצוע ביופסיה ע"י מחט עדינה (FNA) מהקשרית. בחולים עם סרטן פפילרי התשובה שנקבל מבדיקת ה-FNA תהיה בדר"כ של סרטן פפילרי או חשד לסרטן פפילרי (המקביל לסיכון של כ-65%). בעוד בגידולים אחרים בבלוטת התריס תשובת ה-FNA פעמים רבות לא אבחנתית, המראה האופייני של התאים בסרטן פפילרי (ובעיקר השינויים הגרעיניים) מאפשר דרגת זיהוי גבוהה יחסית בדגימת התאים. פרט להדמיה ולביופסיה, מספר מאפיינים קליניים יכולים לסייע באבחון סרטן של בלוטת התריס. אלו כוללים גדילה מהירה של קשרית בבלוטה (למרות שגם קשריות שפירות נוטות לגדול), קשרית המקובעת לרקמות סמוכות, הופעה של צרידות חדשה, שיתוק של מיתר קול, או הופעת בלוטות לימפה חשודות בצוואר.

וריאנטים ומשמעותם

לסרטן פפילרי של בלוטת התריס מספר וריאנטים היסטולוגיים (תתי-סוגים, variants), בעלי מאפיינים גנטיים וקליניים ייחודיים (7). יש לציין שקיימות מחלוקות לגבי הגדרת חלק מהוריאנטים (למשל tall cell) כך שבמקרים בהם עולה הצורך, יש לברר עם הפתולוג באילו קריטריונים השתמש לאבחנה.

  • Tall cell variant – מתאפיין בתאים גבוהים, בהם הגובה הוא פי 2 עד 3 מרוחב התא. כדי להגדיר גידול כבעל וריאנט זה, לפחות 50% מהתאים צריכים להיות עם מבנה גבוה, על אף שחלק מהפתולוגים משתמשים בגבול של 70% מהתאים. גידולים מסוג זה נוטים להופיע בחולים מבוגרים יותר, להיות בשלב מתקדם יותר בשלב האבחנה, עם יותר חדירה מחוץ לבלוטה ויותר מעורבות בלוטות לימפה צואריות. אופייני למצוא בגידולים אלו מוטציה ב-BRAF. בהיבט הטיפולי, וריאנט זה נוטה להיות פחות רגיש ליוד רדיואקטיבי והטיפול העיקרי הוא ניתוחי.
  • Follicular variant – מתאפיין בקבוצות תאים היוצרים מבנה עגול וביניהם כמות קטנה של קולואיד (חומר בצבע ורוד אחיד בצביעה פתולוגית). בשנים האחרונות נוטים לחלק וריאנט זה לשני תתי סוגים נוספים: encapsulated ו-infiltrative, הנבדלים במהלך הקליני ובשינויים הגנטיים האופייניים לכל אחד. בעוד הסוג האינפילטרטיבי נוטה להתנהג בדומה ל-PTC קלאסי עם מעורבות בלוטות לימפה בצואר, הסוג בעל הקפסולה נוטה להתנהג כגידול פוליקולרי של בלוטת התריס, ועלול לשלוח גרורות בשלב מוקדם יותר. וריאנט זה נוטה להגיב היטב ליוד רדיואקטיבי.
  • Micropapillary variant – מגדיר סרטן פפילרי הקטן מ-1 ס"מ. מאחר ובגודל קטן מ-1 ס"מ לא ניתן להגדיר וריאנטים, לעיתים מגדירים אותו כווריאנט נפרד. באופן כללי לחולים עם גידול זה פרוגנוזה מצויינת במידה ואין מחלה מחוץ לבלוטת התריס, ולרוב לא נדרש טיפול ביוד רדיואקטיבי.
  • Diffuse sclerosing variant – וריאנט זה מהווה פעמים רבות אתגר אבחנתי. בגידול זה התאים הסרטניים מתפזרים בבלוטה במקביל לאזורי הצטלקות, ובבדיקת האולטרסאונד יכול להידמות למחלת השימוטו ללא גוש מוגדר בבלוטה. בגלל מאפיין זה, גם לאחר הסרת הגידול בניתוח, פעמים רבות קשה לקבוע מה גודלו המדויק של הגידול. חולים עם וריאנט זה נוטים להיות צעירים, עם שכיחות מוגברת של בלוטות לימפה בצואר ותגובה טובה ליוד רדיואקטיבי.
  • וריאנטים נדירים יותר - הכוללים: Hobnail, cribriform morular, clear cell, macrofollicular, columnar, oncocytic

הערכת סיכון

הערכת הסיכון הראשונית לאחר ניתוח בעלת חשיבות רבה בבחירת המשך הטיפול ובקביעת אופן ותכיפות המעקב. הערכת הסיכון מבוססת בעיקרה על הדו"ח הפתולוגי. בדו"ח זה מרכיבים רבים המעידים על דרגת הסיכון: גודל, וריאנט הגידול, חדירה לכלי דם, חדירה מחוץ לבלוטה, מספר וגודל בלוטות לימפה. מספר עבודות שפכו אור חדש על החשיבות היחסית של כל אחד מרכיבים אלו: בעוד לחדירה מינימלית מחוץ לבלוטה אין משמעות פרוגנוסטית רבה (בתנאי שהושגה כריתה ניתוחית טובה), יש חשיבות גדולה לחדירת הגידול לתוך כלי דם (8). לאחרונה (שנת 2012) הסתיימה עבודה של צוות מומחים מטעם ה-ATA לבחינת הסיכון מבלוטות לימפה גרורתיות בצוואר, אשר הסיקה כי מדובר בספקטרום של דרגות סיכון (9). בעוד מעורבות של בלוטות בודדות (פחות מ-3-5) הקטנות מ-1 ס"מ כמעט ולא משפיעה על הסיכון, כאשר מדובר ביותר בלוטות הגדולות מ-1 ס"מ הסיכון לחזרת המחלה הוא גבוה (כ-30%). ככל שהניתוח הראשוני יהיה נרחב יותר (למשל אם מבוצעת דיסקציה מניעתית של הצואר המרכזי) הסיכוי למצוא גרורות מיקרוסקופיות עולה. ממצאים מקריים אלו ככל הנראה לא משנים משמעותית את פרוגנוזת החולה, ולא בהכרח מצדיקים טיפול ביוד רדיואקטיבי.

קיימות מספר מערכות להערכת הסיכון מסרטן בלוטת התריס, כאשר השיטה השכיחה ביותר היא שיטת ה-TNM לפי ה-AJCC, אשר מנבאת בצורה טובה את הסיכון לתמותה מהמחלה. עם זאת, במרבית המקרים המחלה אינה מסכנת חיים והערכת הסיכון צריכה לנבא בעיקר את הסבירות לחזרת המחלה ולקבוע את הצורך בטיפול ביוד רדיואקטיבי. לאור זאת בהנחיות ארגון התירואיד האמריקאי (ATA) מחולקים החולים לפי שלוש דרגות סיכון לחזרת המחלה, וזאת ע"פ הנתונים ממהלך הניתוח ומהדו"ח הפתולוגי (10). פרט להערכת הסיכון הראשונית לאחר הניתוח, יש חשיבות עליונה להערכת סיכון מתמשכת על פי התגובה לטיפול (response to therapy, restatification) במהלך השנתיים הראשונות לאחר האבחנה, כאשר לעיתים התגובה לטיפול משמעותית יותר לפרוגנוזה מאשר הערכת הסיכון הראשונית. התגובה לטיפול מכתיבה במידה רבה את אופי המעקב אחר החולים ואת הצורך בטיפולים נוספים (11). יש להדגיש שהערכת התגובה לטיפול מבוצעת רק בחולים שטופלו ביוד רדיואקטיבי.

בנוסף לשיטות המסורתיות להערכת סיכון, השימוש ב- PET/CT נמצא יעיל ביותר בהערכת הסיכון בחולים עם מחלה שארית, בעיקר בחולים בסיכון גבוה. גרורות חיוביות בבדיקה (קולטות FDG) נוטות להיות אגרסיביות יותר, עם סיכון מוגבר לגדילה ולחדירה לאיברים סמוכים. נגעים חיוביים ב-PET אינם קולטים יוד רדיואקטיבי ולא יגיבו לטיפול נוסף. בחולים אלו הנטייה תהיה לטיפול אגרסיבי יותר, למשל הפניה לניתוח חוזר, קרינה חיצונית או טיפולים מקומיים.

טיפול

לאחר אבחון המחלה, קיימות מספר אופציות טיפוליות המותאמות לחולה על היקף המחלה, גיל החולה, ונוכחות מחלות נלוות. המרכיבים העיקריים בטיפול בסרטן פפילרי כוללים ניתוח, שימוש סלקטיבי ביוד רדיואקטיבי, דיכוי TSH, וטיפולים סיסטמיים לפי הצורך. רצוי שטיפולים אלו ינוהלו ע"י צוות רב-תחומי (multi-disciplinary) של אנדוקרינולוג מומחה, מנתחי ראש-צוואר, רופאים מתחום רפואה גרעינית, ואונקולוג ראש-צוואר.

  • ניתוח – כריתת הגידול מהווה החלק העיקרי בטיפול בסרטן פפילרי של בלוטת התריס. ניתוח זה יכול לכלול כריתה של כל הבלוטה או מחציתה (לובקטומיה), בהתאם לגודל הגידול והאם יש עשות לחדירה מחוץ לבלוטה. פרט לכריתת הגידול עצמו, הניתוח יכול לכלול גם דיקציה צוארית של צוואר מרכזי או צדדי, בהתאם לממצאים באולטרסאונד הטרום ניתוחי. במידה וקיימת עדות למעורבות בלוטות לימפה בצוואר מומלץ להוציא את בלוטות הלימפה האזוריות (דיסקציה אזורית) ולא רק להוציא רק את הבלוטות החשודות, מאחר וכאשר בלוטת לימפה אחת מעורבת ניתן לשער שקיימות עוד בלוטות מעורבות באזור זה (10). ביצוע הניתוח ע"י מנתח מיומן בניתוחי צוואר חשובה להפחתת הסיכון לפגיעה בעצבים העוברים בצואר (ובעיקר ה- recc. Laryngeal) או לגרום לפגיעה בבלוטות יותרת-התריס (פאראתירואיד) הנמצאות מאחורי בלוטת התריס.
  • יוד רדיואקטיבי – יוד מהווה אחד מאבני הבניין של הורמוני בלוטת התריס (המספר 3 ו-4 ב- T3, T4 משקפים את מספר יוני היוד הקשורים להורמון), ולאחר בליעת יוד כ-99% מספיגת החומר בגוף נעשה ע"י בלוטת התריס ושאר החומר מופרש בשתן. בדומה לתאים תקינים של בלוטת התריס, גם תאי סרטן פפילרי נוטים לקלוט יוד מזרם הדם ולכן ניתן להשתמש בו להרוס שארית שנותרה בגוף לאחר ניתוח. יוד רדיואקטיבי מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בסרטן בלוטת התריס מעל ל-50 שנה, ובשנות השישים והשבעים פורסמו מספר עבודות פורצות דרך שהדגימו ירידה בחזרת המחלה ובתמותה בחולים שקיבלו טיפול זה. הטיפול ביוד רדיואקטיבי מאפשר לאתר שאריות תאי גידול בגוף, לחסל את שאריות תאי בלוטה בצואר, ומסייע למעקב אחר החולה לאחר הטיפול הראשוני. כדי להביא לספיגה מקסימלית של החומר ע"י תאי בלוטת התריס (שפירים או ממאירים) יש לגרות את התאים ע"י עליה ברמת הורמון ה- TSH (הורמון הממריץ פעולת תאי בלוטת התריס). זאת ניתן להשיג בשתי דרכים: הפסקת לבותירוקסין (שמות מסחריים – אלתרוקסין, יותירוקס, סינתרואיד) ל-3-4 שבועות, וע"י כך השראת תת פעילות בלוטת התריס ועליה בערכי ה-TSH. החיסרון בשיטה זו היא תופעות הלוואי הנובעות מתת הפעילות של הבלוטה. שיטה שנייה היא ע"י שימוש ב-TSH רקומביננטי (שם מסחרי- תירוג'ן, Thyrogen), הניתן בזריקות במשך יומיים לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי. שתי השיטות נמצאו דומות ביעילותן בחולים בסיכון נמוך ובינוני, אולם השימוש ב-TSH רקומביננטי לא הוכח כיעיל בחולים בסיכון גבוה (12). ל- TSH רקומביננטי מעט תופעות לוואי, אולם כרוך בעלות גבוהה, וכלול בסל הבריאות הישראלי לצורך אבלציה לאחר ניתוח. על מנת להגדיר בצורה טובה יותר למי יש לתת יוד רדיואקטיבי, מקובל להתייחס לאינדיקציות הבאות לטיפול:
  1. אבלציה – הרס רקמת התריס התקינה שנותרה בצואר לאחר הניתוח, לצורך שיפור יכולת המעקב תוך שימוש בתירוגלובולין (TG) ומיפוי כלל גופי.
  2. מרכיב אדג'ובנטי - הרס תאי סרטן שנותרו בצואר על מנת להפחית את הסיכון לחזרת המחלה. פעמים רבות האבלציה תכלול מרכיב אדג'ובנטי (למשל כאשר יש עדות לקליטת החומר בבלוטות לימפה צואריות).
  3. טיפול במחלה גרורתית או שארית – כאשר יש עדות מ בנית לרקמה סרטנית בצואר או בגרורות מרוחקות.

המינונים המומלצים על פי ה- ATA לטיפול אבלטיבי לאחר כריתת בלוטת התריס הם 30-100 מיליקירי לחולים בסיכון נמוך, ו- 100-200 מיליקירי בחולים בסיכון בינוני וגבוה. מספר עבודות מהשנים האחרונות הדגימו יעילות דומה של אלבציה תוך שימוש ב-30 מיליקירי לעומת 100 מיליקירי, ותוך שימוש בהפסקת אלתרוקסין לעומת TSH רקומביננטי (rhTSH) (13,14).

יוד רדיואקטיבי מצטיין ביכולתו לפעילות ממוקדת בבלוטת התריס ובכמות קטנה של תופעות לוואי. עם זאת, בעשור האחרון עלתה המודעות לתופעות הלוואי הלא שכיחות של יוד רדיואקטיבי, ובכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות לוואי.התופעות האקוטיות (בימים לאחר הנטילה) כוללות בחילה (40%), שינוי בחוש הטעם (10%), אובדן תיאבון (60%), כאבי ראש (4%) ודיכוי קל של מח העצם (לרוב חסר משמעות קלינית). תופעות אלו חולפות ימים עד שבועות לאחר הטיפול. תופעות לוואי ממושכות יותר כוללות בעיקר פגיעה בבלוטות הרוק אשר קולטות חלק קטן מהיוד הרדיואקטיבי במהלך הטיפול, העלולה להוביל לרגישות ו/או נפיחות בבלוטות הרוק (30%), ובאחוז אחד מהחולים (1 מכל 100 חולים) ליובש קבוע בפה, בעיקר במינונים גבוהים. תופעות לוואי נוספות כוללות חסימת צינורות הדמע (2%), שינוי חוש הטעם (כאשר יש יובש בפה), ובמינונים גבוהים עליה קלה בסיכון לממאירות משנית.

טיפול סלקטיבי ביוד רדיואקטיבי – בעשור האחרון פורסמו מספר עבודות שהראו שבחולים בסיכון נמוך מתן יוד רדיואקטיבי אינו משנה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה (העדר מרכיב אדג'ובנטי לטיפול). נתונים אלו בשילוב עם ההכרה בתופעות הלוואי של יוד רדיואקטיבי הביאו לגישה סלקטיבית בשימוש ביוד רדיואקטיבי - לפיה בכל חולה יש להעריך את התועלת הצפויה מהטיפול לעומת תופעות הלוואי האפשריות (15). כאשר חולים נבחרים בצורה הולמת לגישה זו הסיכון לחזרת המחלה קטן מאוד. חשוב לציין שהמעקב אחר חולים שלא עברו אבלציה עם יוד רדיואקטיבי אינו כולל גירוי ע"י TSH, שכן יתכן קיימת שארית מיקרוסקופית של רקמת תריס תקינה בצואר היכולה להפריש תירוגלובולין ולקלוט במיפוי אבחנתי. המעקב בחולים אלו מתבסס על הדינמיקה רמת תירוגלובולין ועל אולטרסאונד של הצואר.

  • דיכוי TSH – בלוטת התריס מווסתת באופן נורמלי ע"י הורמון ה- TSH המופרש מבלוטת יותרת המח (היפופיזה). כאשר רמת TSH גבוהה הדבר מביא לעליה בהפרשת הורמוני הבלוטה ולשגשוג תאי בלוטת התריס, וכאשר רמת TSH נמוכה יורדת רמת הפרשת הורמוני בלוטת התריס וקצב הפעילות של תאי הבלוטה יורד. בדומה לתאים נורמלים, גם תאי סרטן פפילרי רגישים לרמת TSH: כאשר הרמה גבוהה תהיה האצת גדילה, בעוד שרמה נמוכה תביא להאטה בפעילות וצמיחת התאים. מספר מחקרים הראו שלדיכוי TSH (שמירה על רמה נמוכה מאוד של TSH) השפעה ניכרת על הסיכון לגדילת המחלה וחזרת המחלה. לכן, מקובל לתת מינון גבוה מהרגיל של הורמון בלוטת התריס (T4, Levothyroxine) לאחר ניתוח לסרטן פפילרי לצורך דיכוי TSH, כאשר משך ומידת דיכוי ה- TSH תלוי בדרגת הסיכון של החולה.
  • קרינה חיצונית – במקרים יוצאי דופן בהם הגידול לא ניתן לכריתה מלאה, חודר לרקמות סמוכות, או בעל מאפיינים אגרסיביים ניתן לטפל בעזרת קרינה חיצונית על מנת למנוע גדילה חוזרת של הגידול אשר יכול לפגוע בקנה הנשימה או בכלי הדם בצוואר. כיום ניתן לתכנן את שדה הקרינה כך שיכסה את אזור הגידול, תוך צמצום פגיעה במבנים בריאים באזור (למשך בטכניקת IMRT).
  • טיפולים סיסטמיים – לאחר שנים רבות בהם לא היה כל מענה לחולים עם מחלה גרורתי מתקדמת, בשנים האחרונות נכנסו מספר תרופות לשימוש מסוג מערבי טירוזין קינאז (Tyrosine kinase inhibitors), במקביל למחקר ער הבוחן תרופות חדשות למחלה. במחקרים בהם נבדקו תרופות אלו נמצא כי בכ-50% התרופה מביאה לייצוב המחלה, וב-10-20% הקטנה של הגידול. עם זאת, טרם הוכח שתרופות אלו מאריכות חיים (17). עיתוי תחילת הטיפול בתרופות אלו חשוב ממספר סיבות: ראשית, לתרופות אלו תופעות לוואי משמעותיות הכוללות חולשה כללית, פריחה עורית, שלשול ועוד. שנית, לתרופות אלו השפעה לזמן מוגבל, ונרצה לשמור אותה לשלב בו המחלה מתקדמת בבירור (ולא בשלב בו במחלה יציבה). תרופות מקבוצה זו הנמצאים בשימוש מחוץ לסל התרופות (טרם הוכללו בסל התרופות נכון ל- 2012) כוללות: Sorafenib (Nexavar®), Sunitinib (Sutent®), Pasopanib (Votrient®) ועוד.

טיפול בחזרת מחלה

חזרת המחלה של סרטן פפילרי שכיחה יחסית ונעה בדיווחים שונים בין 15% ל-30%. המיקום השכיח לחזרת המחלה הוא בצוואר בבלוטות לימפה או במיטת הבלוטה, וחזרת המחלה כגרורות מרוחקות אינו שכיח. זיהוי חזרת המחלה יכול להתבצע ע"י עליה ברמת תירוגלובולין או ע"י הדמיה – אולטרסאונד, CT או MRI. הטיפול תלוי בנפח החזרה (כמות הרקמה החשודה לחזרה), דרגת הסיכון של החולה (לפי הפתולוגיה הראשונית ומהלך המחלה), ומיקום החזרה (האם קרוב לאיברים חיוניים). בחזרת מחלה הבאה לידי ביטוי רק בעליה ברמת תירוגלובולין, מומלץ בשלב ראשון לבצע בדיקות הדמיה לאתר את מיקום המחלה. במידה ואין ממצאים מבניים בדר"כ אין צורך בכל טיפול, על אף שלעיתים מומלץ על מנה חוזרת של יוד רדיואקטיבי. בחזרה בנפח משמעותי או במיקום המסכן איברים סמוכים יש לבצע FNA מהנגעים החשודים ובמידה והתשובה מעידה על סרטן פפילרי יש לשקול ניתוח חוזר. בחזרת מחלה בנפח קטן קיימת אופציה נוספת פרט להתערבות הניתוחית, והיא של מעקב פעיל. בשנים האחרונות פורסמו מספר עבודות שהראו כי מעקב אחר נפח קטן של מחלה בחולים בסיכון נמוך הינו בטוח, ובמרבית המקרים הנגעים החשודים אינם גדלים לאורך שנים של מעקב (18,19). במידה והנגעים החשודים גדלים במהלך מעקב, נשלחים החולים לביצוע FNA ולאחריו לניתוח. השימוש ביוד רדיואקטיבי לטיפול בחזרת המחלה שנוי במחלוקת עקב מיעוט עבודות שבדקו יעילותו בשימוש חוזר, ותלוי בסיכון החולה ובגישת הטיפול של הרופא.

פרוגנוזה

הפרוגנוזה של סרטן פפילרי היא מצוינת במרבית המקרים, עם הישרדות של 96-97% לאחר 5 שנים ו-93% לאחר 10 שנים. ניתן לקבוע את דרגת הסיכון בשלב מוקדם במהלך המחלה על פי תוצאות הניתוח, וריאנט הגידול, קיום גרורות, גיל החולה וממצאי הדמיה. נדיר מאוד שחולה בסיכון נמוך על פי ההערכה הראשונית הופך לחולה בסיכון גבוה במהלך המעקב. בחולים בהם המחלה מוגבלת לבלוטת התריס שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 99.7%, בחולים עם מחלה המערבת את בלוטות הלימפה 96.9% ובחולים עם גרורות מרוחקות 56% (מסוכן בעיקר בגיל מבוגר) (20)

לסיכום

שכיחות סרטן פפילרי של בלוטת התריס עלתה בצורה דרמטית במהלך שני העשורים האחרונים, וזאת בעיקר עקב עליה באבחון גידולים קטנים ע"י אמצעי הדמיה רגישים ובראשם אולטרסאונד של הצוואר. המחלה שכיחה יותר בנשים בעשור השלישי והרביעי לחיים. הטיפול במחלה מבוצע לאור הערכת סיכון אינדיבידואלית, ובהתאם לה מותאם היקף הניתוח, שימוש ביוד רדיואקטיבי, דיכוי TSH, ולפי הצורך גם טיפולים סיסטמיים. הפרוגנוזה מצוינת במרבית החולים, וגם במקרים בהם המחלה חוזרת קיים טיפול יעיל למחלה.

ביבליוגרפיה

  1. Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA 2006; 295:2164.
  2. Schneider AB, Sarne DH. Long-term risks for thyroid cancer and other neoplasms after exposure to radiation. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2005; 1:82.
  3. Pal T, Vogl FD, Chappuis PO, et al. Increased risk for nonmedullary thyroid cancer in the first degree relatives of prevalent cases of nonmedullary thyroid cancer: a hospital-based study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5307.
  4. Hemminki K, Eng C, Chen B. Familial risks for nonmedullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5747.
  5. Fagin JA. How thyroid tumors start and why it matters: kinase mutants as targets for solid cancer pharmacotherapy. J Endocrinol 2004; 183:249.
  6. Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid follicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer 2006; 6:292.
  7. Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary thyroid carcinoma variants. Head Neck Pathol. 2011 Mar;5(1):51-6.
  8. Nixon IJ, Ganly I, Patel S, et al. The impact of microscopic extrathyroid extension on outcome in patients with clinical T1 and T2 well-differentiated thyroid cancer. Surgery. 2011 Dec;150(6):1242-9.
  9. Randolph G, Duh QY, Heller KS, et al. The Prognostic Significance of Nodal Metastases from Papillary Thyroid Carcinoma can be Stratified Based on the Size and Number of Metastatic Lymph Nodes, as Well as the Presence of Extranodal Extension ATA Surgical Affairs Committee's Taskforce on Thyroid Cancer Nodal Surgery. Thyroid. 2012 Aug 10. [Epub ahead of print]
  10. Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.
  11. Tuttle RM, Tala H, Shah J, et al. Estimating risk of recurrence in differentiated thyroid cancer after total thyroidectomy and radioactive iodine remnant ablation: using response to therapy variables to modify the initial risk estimates predicted by the new American Thyroid Association staging system. Thyroid 2010; 20:1341.
  12. Sabra M, Tuttle RM. Recombinant Human TSH to Stimulate 131I Uptake for Remnant Ablation and Adjuvant Therapy. Endocr Pract. 2012 Nov 27:1-25.
  13. Mallick U, Harmer C, Yap B, et al. Ablation with low-dose radioiodine and thyrotropin alfa in thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1674-85.
  14. Schlumberger M, Catargi B, Borget I, et al. Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med. 2012 May 3;366(18):1663-73.
  15. Tuttle RM. Risk-adapted management of thyroid cancer. Endocr Pract. 2008 Sep;14(6):764-74.
  16. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European Thyroid Cancer Taskforce, 2006 European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 154: 787-803.
  17. Ye L, Santarpia L, Gagel RF. The evolving field of tyrosine kinase inhibitors in the treatment of endocrine tumors. Endocr Rev. 2010 Aug;31(4):578-99.
  18. Robenshtok E, Fish S, Bach A, et al. Suspicious cervical lymph nodes detected after thyroidectomy for papillary thyroid cancer usually remain stable over years in properly selected patients. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2706-13.
  19. Rondeau G, Fish S, Hann LE, et al. Ultrasonographically detected small thyroid bed nodules identified after total thyroidectomy for differentiated thyroid cancer seldom show clinically significant structural progression. Thyroid. 2011 Aug;21(8):845-53.
  20. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2008. American Cancer Society. Available at http://www.cancer.org/docroot/STT/content/STT_1x_Cancer_Facts_and_Figures_2008.asp?from=fast. Accessed December 16, 2009

קישורים חיצוניים