מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

סרטן שד מסוג triple negative - טיפול - Triple negative breast cancer - treatment

מתוך ויקירפואה

סרטן שד מסוג Triple negative - טיפול
Triple negative breast cancer - treatment
Pink ribbon.svg
יוצר הערך ד"ר רינת ירושלמי, עדכון הערך: ד"ר שלומית סטרולוב שחר
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםסרטן השד

סרטן השד מחולק למספר תתי סוגים, בהם הסוג המכונה מבחינה היסטורית Triple Negative‏ (השילוש השלילי - TNBC), המהווה כ-15% ממקרי סרטן השד[1]. מחלה זו, מתאפיינת בהיעדר קולטנים לאסטרוגן (<1%), לפרוגסטרון (<1%) ובהיעדר קולטנים מסוג HER2 (אם תוצאת הבדיקה האימונוהיסטוכימית היא +2 יש צורך בבדיקת FISH שלילית לפי הנחיות האיגוד הפתולוגי[2].

אף על פי שעקרונות הטיפול הבסיסיים בסרטן שד מסוג TNBC דומים לשאר סוגי סרטן השד עדיין ישנם אספקטים מולקולריים, פתולוגים וטיפוליים ייחודיים וכמו כן מהלך מחלה שונה אשר נסקור כאן.

מחלה זו מתאפיינת בדרגת התמיינות גבוהה (High Grade) בשל קצב החלוקה המהיר של התאים, רוב מקרי ה TNBC שייכים לתת סוג פתולוגי BASAL LIKE אשר מאופיין בביטוי של גנים שונים כגון epidermal growth factor receptor (EGFR, also called HER1) ,basal cytokeratins 5/6, c-Kit‏[3].

ממוצע גיל האבחנה הוא צעיר בהשוואה לתת הסוגים האחרים (מתחת לגיל 40)‏[4] ובכ-20% מהמטופלות תמצא נשאות לגן BRCA[5] (כאשר בכל סוגי סרטן השד פחות מ-6% הן נשאיות) (החל משנת 2020 הוכנסה לסל הבריאות בדיקת סקר ל-BRCA לנשים ממוצא אשכנזי). מאפיין נוסף הוא השיעור הגבוה של חזרת המחלה בסמיכות יחסית לזמן האבחנה (שיא החזרות תוך 3 שנים)[6].

כמו בכל סרטן שד -בדיקה על ידי אונקולוג מומלצת בעת אבחון המחלה, ובדיקת המקרה בישיבה מולטידסיפלינארית היא חשובה - לתכנון מיטבי של התוכנית הטיפולית [7].

טיפול במחלה לא גרורתית

כימותרפיה מומלצת לטיפול בגידולים הגדולים מ-0.5 ס"מ או בלוטות חיוביות.

תזמון הכימותרפיה - מתן כימותרפיה טרום-ניתוחית או בתר-ניתוחית.

מתן טיפול כימותרפי טרום ניתוחי זו האפשרות המועדפת בסרטן שד מתקדם מקומית, או לכאלו אשר זקוקות לגישה זו על מנת להשיג תוצאה קוסמטית טובה יותר על ידי הקטנת הגידול. השגת תגובה פתולוגית מלאה לאחר טיפול טרום ניתוחי, קשורה להישרדות ללא מחלה ממושכת יותר[8].

במטופלות אשר לא השיגו תגובה פתולוגית מלאה – ישנה אפשרות להציע טיפולים נוספים כמפורט בהמשך.

בחירת משלב כימותרפי - בסוג סרטן זה נציע משלב אשר יכיל אנתרציקלינים וטקסנים.

תוספת כימותרפיה מסוג פלטינום - ישנם חילוקי דעות לגבי תוספת פלטינום למשלב הכימותרפי הטרום ניתוחי. התועלת של תוספת זו נבדקה במספר מחקרים פרוספקטיביים, בהם נבדק האם תוספת של תרופות ממשפחת ה-Platinum משפרת את התגובה לטיפול ומעלה את הסיכוי לתגובה פתולוגית מלאה. המחקרים השוו בין טיפול סטנדרטי בתוספת Carboplatin לטיפול סטנדרטי ללא תוספת זו. ישנם מספר מחקרים אשר הצביעו על יתרון במתן התוספת והעלאת אחוזי תגובה מלאה, למשל במחקר BRIGHTNESS עלו אחוזי התגובה המלאה מ-22–39 אחוזים ל48–60 אחוזים עם תוספת Carboplatin[9]. מחקר ה-GEPARSIXTO הראה שיפור בהשרדות ללא מחלה בתוספת של Carboplatin (0.56=HR) ‏[10] עם זאת מחקר Cancer and Leukemia Group B (CALGB) 40603 לא מצא תועלת בהוספת Carboplatin לטיפול המקובל להארכת ההשרדות.

לסיכום נאסף מידע רב שמדגים כי תוספת Carboplatin הראתה שיפור של כ-20% בתגובה פתולוגית מלאה ולכן במחלה מתקדמת מקומית מקובל לשלב Carboplatin בטיפול הטרום-ניתוחי.

המשך טיפול כאשר לא הושגה תגובה פתולוגית מלאה:

במטופלות עם המצאות של שארית מחלה (residual disease) לאחר טיפול טרום ניתוחי, מחקר פרופסקטיבי הדגים כי תוספת של מתן טיפול פומי בכימותרפיה מסוג קסלודה (capecitabine) למשך כ 4–6 חודשים הראתה הפחתה בהישנות המחלה[11]. תוצאות אילו גם קיבלו חיזוק במטה אנליזה נוספת שסיכמה מספר מחקרים נוספים והראתה כי ישנו שיפור בהישרדות כוללת וללא מחלה במתן טיפול זה למטופלות עם שארית מחלה לאחר טיפול ניאואגבונטי.

טיפול במחלה גרורתית

סרטן שד מסוג TN גרורתי הוא סרטן אגרסיבי, כאשר זמן ההישרדות החציוני הוא בין 18–25 חודשים ומאופיין בהתפשטות מהירה לאיברים פנימיים[12].

בזמן האבחנה של סרטן שד גרורתי מומלץ לחזור על ביופסיה על מנת לוודא שמדובר שוב במחלה מסוג TNBC – מכיוון שלעיתים יש שוני ברצפטורים בין המחלה המקורית להשנות הגרורתית[13] כמו כן לוודא שיש רקמה על מנת לבדוק התאמה לטיפולים השונים דוגמת צביעה ל PD-L1.

טיפול סיסטמי ב TNBC גרורתי ללא ביטוי יתר של PD-L1:

במטופלות ללא ביטוי יתר של PD-L1 מקובל לטפל בטיפול כימותרפי – בדרך כלל תרופה בודדת, למעט מקרים בהם יש צורך בתגובה מהירה למחלה סוערת.

טיפול סיסטמי ב-TNBC גרורתי עם ביטוי יתר של PD-L1

התוספת של טיפול אימונותרפי נבדקה במספר מחקרים:

לפי מחקר 130 IMpassion בו טופלו מטופלות בקו ראשון ב Nab-Paclitaxel עם פלצבו לעומת Nab-Paclitaxel עם ATEZOLIZUMAB היה שיפור מובהק בהישרדות ללא התקדמות מחלה והישרדות כוללת (שיפור של 7 חודשים, מ-18 ל-25 חודשים[12]). בעקבות זאת טיסנטריק בשילוב עם נאב-פאקליטקסל קיבל אישור של ה-FDA ונכלל בסל הבריאות החל משנת 2020.

במחקר נוסף אשר השווה תוספת של ATEZOLIZUMAB או פלצבו ל Paclitaxel‏ (131 IMpassion) לא נצפה שיפור בהישרדות ללא התקדמות מחלה או בהישרדות הכוללת בזרוע המחקר לעומת זרוע הביקורת. בשל תוצאות אלו יש להקפיד לתת את המשלב עם Nab-Paclitaxel.

לבדיקת התאמה לATEZOLIZAUMAB יש לבצע צביעה ל PD-L1 עם נוגדן מסוג SP-142.

לסיכום - נכון לכתיבת שורות אלו, במטופלת עם צביעה חיובית ל PD-L1 יש להציע טיפול ב ATEZOLIZUMAB יחד עם כימותרפיה מסוג Nab-Paclitaxel.

אפשרויות טיפול נוספות ב TNBC גרורתי

טיפול במטופלות עם סרטן שד TNBC הנשאיות למוטציות ב BRCA:

למטופלות אילו ישנן אופציות טיפול נוספות המאושרות בסל הבריאות: מעכבי PARP.

מעכבי PARP הדגימו יתרון בהישרדות ללא התקדמות מחלה לעומת טיפול בכימותרפיה[14][15].

שני מעכבי PARP הכלולים בסל הבריאות הם :OLAPARIB ו TALAZOPARIB.

מאמר סקירה על טיפול בסרטן שד מסוג TRIPLE NEGATIVE בנשים מבוגרות ניתן למצוא כאן[16].

ביבליוגרפיה

  1. Howlader N, Altekruse SF, Li CI, et al. US incidence of breast cancer subtypes defined by joint hormone receptor and HER2 status. J Natl Cancer Inst. 2014;106(5).
  2. Hammond ME, Hayes DF, Dowsett M, et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer (unabridged version). Arch Pathol Lab Med. 2010;134(7):e48-72.
  3. Livasy CA, Karaca G, Nanda R, et al. Phenotypic evaluation of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma. Mod Pathol. 2006;19(2):264-271.
  4. Trivers KF, Lund MJ, Porter PL, et al. The epidemiology of triple-negative breast cancer, including race. Cancer Causes Control. 2009;20(7):1071-1082.
  5. Gonzalez-Angulo AM, Timms KM, Liu S, et al. Incidence and outcome of BRCA mutations in unselected patients with triple receptor-negative breast cancer. Clin Cancer Res. 2011;17(5):1082-1089.
  6. Liedtke C, Mazouni C, Hess KR, et al. Response to neoadjuvant therapy and long-term survival in patients with triple-negative breast cancer. J Clin Oncol. 2008;26(8):1275-1281.
  7. [https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/breast-invasive-patient.pdf Guidelines N. NCCN 2020 BREAST CANCER VERSION 5 2020.
  8. Cortazar P, Zhang L, Untch M, et al. Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis. Lancet. 2014;384(9938):164-172.
  9. Loibl S, O'Shaughnessy J, Untch M, et al. Addition of the PARP inhibitor veliparib plus carboplatin or carboplatin alone to standard neoadjuvant chemotherapy in triple-negative breast cancer (BrighTNess): a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018;19(4):497-509.
  10. Loibl S, Weber KE, Timms KM, et al. Survival analysis of carboplatin added to an anthracycline/taxane-based neoadjuvant chemotherapy and HRD score as predictor of response-final results from GeparSixto. Ann Oncol. 2018;29(12):2341-2347.
  11. Masuda N, Lee SJ, Ohtani S, et al. Adjuvant Capecitabine for Breast Cancer after Preoperative Chemotherapy. N Engl J Med. 2017;376(22):2147-2159.
  12. 12.0 12.1 Schmid P, Adams S, Rugo HS, et al. Atezolizumab and Nab-Paclitaxel in Advanced Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2018;379(22):2108-2121.
  13. Shachar SS, Mashiach T, Fried G, et al. Biopsy of breast cancer metastases: patient characteristics and survival. BMC Cancer. 2017;17(1):7.
  14. Robson M, Im SA, Senkus E, et al. Olaparib for Metastatic Breast Cancer in Patients with a Germline BRCA Mutation. N Engl J Med. 2017;377(6):523-533.
  15. Litton JK, Rugo HS, Ettl J, et al. Talazoparib in Patients with Advanced Breast Cancer and a Germline BRCA Mutation. N Engl J Med. 2018;379(8):753-763.
  16. Shachar SS, Jolly TA, Jones E, Muss HB. Management of Triple-Negative Breast Cancer in Older Patients: How Is It Different? Oncology (Williston Park). 2018;32(2):58-63.
  • Mittendorf EA, Zhang H, Barrios CH, et al. Neoadjuvant atezolizumab in combination with sequential nab-paclitaxel and anthracycline-based chemotherapy versus placebo and chemotherapy in patients with early-stage triple-negative breast cancer (IMpassion031): a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet. 2020.
  • Schmid P, Cortes J, Pusztai L, et al. Pembrolizumab for Early Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2020;382(9):810-821.
  • Bardia A, Mayer IA, Vahdat LT, et al. Sacituzumab Govitecan-hziy in Refractory Metastatic Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2019;380(8):741-751.

קישורים חיצוניים



המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רינת ירושלמי - היחידה לאונקולוגיה של השד, מרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין - קמפוס בילינסון, פתח תקווה, ד"ר שלומית סטרולוב שחר, רופאה בכירה במרכז האונקולוגי על שם יוסף פישמן במרכז הרפואי רמב"ם (יוצר\י הערך)




פורסם בכתב העת "במה", ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה, אוקטובר 2014, גיליון מסי 20