עימדון מרה תוך כבדי בהיריון (כולסטאזיס בהיריון) - נייר עמדה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
עימדון מרה תוך כבדי בהיריון (כולסטאזיס בהיריון)
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם	החברה הישראלית לאם והעובר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
קישור	באתר האיגוד
תאריך פרסום	פברואר 2023
יוצר הערך	ד"ר ליליה צור, ד"ר יניב צפורי, ד"ר דנה ויטנר, פרופ' יואב ינון, פרופ' טל בירון שנטל, ד"ר יפעת וינר, פרופ' רינת גבאי בן-זיו, ד"ר חן סלע, פרופ' אשר בשירי, פרופ' מ.ק. עידו שולט

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – היריון

רקע עימדון מרה תוך כבדי בהיריון או Intrahepatic כולסטאזיס( הינה( Cholestasis of Pregnancy הפרעה כבדית המופיעה בדרך כלל, לקראת סוף השליש השני, או במהלך השליש השלישי להיריון )כ־80% מהנשים תפתחנה את ההפרעה לאחר שבוע 30 של ההיריון( וסיבתה לא ברורה )1). שכיחות המחלה משתנה בין אוכלוסיות שונות ומדווחת בין 0.5% - 0.25% )3, 2). גורמי הסיכון לכולסטאזיס הם היריונות מרובי עוברים, כולסטאזיס בהיריון קודם, היריון שהושג לאחר טיפולי הפרייה חוץ גופית, וגיל אימהי מעל 35 )1). גורמי סיכון נוספים הם: מחלות הפטוביליאריות כגון: אבנים בכיס מרה, כולציסטיטיס, פנקראטיטיס, תרופות, וכן, סיפור משפחתי של כולסטאזיס - מרכיב גנטי )4). משמעויות המחלה ליולדת: אף שכולסטאזיס מוגדרת כמחלה שפירה מבחינת האם, קיימים גם דיווחים על עלייה משמעותית בתחלואה במחלות הפטוביליאריות )1). כמו כן, בנשים עם כולסטאזיס דווחה עלייה בשכיחות של רעלת היריון שלרוב, החלה 2-4 שבועות לאחר אבחנת הכולסטאזיס )5) . ליילוד: הסיבוכים שתוארו הם: אי־ספיקת שלייה, לידה מוקדמת )ספונטנית ויאטרוגנית(, הפרעות נשימתיות, מי שפיר מקוניאליים והאטות בניטור דופק העובר בלידה. בנוסף, כולסטאזיס קשה יכולה להעלות את הסיכון לתמותת העובר, אם כי, הסיכון האבסולוטי נמוך ביותר )6). מנגנון הפגיעה בעובר לא ברור, קיימת השערה כי הסיבה היא הפרעת קצב לב בעובר, או ואזוספזם של כלי דם שלייתיים כתוצאה מעליית מלחי מרה )7). ככל שכולסטאזיס מאובחן בגיל היריון צעיר יותר, כך שכיחות הסיבוכים בעובר עולה )6). מחקרים ראשוניים תיארו קשר בין רמות של מלחי מרה בדם לעלייה בסיכון לפגיעה בתפקוד הלב בעובר )8). הסימפטומים האימהיים נובעים מעימדון מרה והצטברות מלחי מרה בדרמיס. ההסתמנות האופיינית הינה גרד ללא פריחה. הגרד יכול להופיע בחלקי גוף שונים, אך מאופיין בכך, שהוא חמור יותר בכפות הרגליים והידיים ובשעות הלילה )10). בבדיקת דם תמצאנה רמות גבוהות של מלחי מרה, ו/או הפרעה באנזימי כבד או בילירובין מצומד )ישיר(, ב- 10% מהמקרים צהבת )10). לעתים, הגרד יקדים את הביטוי המעבדתי. נמצא, שהסיכון למות העובר עולה בעיקר, במקרים בהם הרמה של מלחי המרה עולה על 100 מיקרומול לליטר )11,12) . הסיכון להישנות בהיריון עוקב, הינו עד 90% והסימפטומים נוטים להופיע מוקדם יותר )14). נקודות המחלוקת העיקריות בניהול כולסטאזיס בהיריון הן: כיצד וכמה לנטר את העובר, ומהו מועד היילוד המיטבי. אבחון אבחון כולסטאזיס מתבצע בהרה המתייצגת עם גרד אופייני ונתמך בבדיקות מעבדה, עלייה באנזימי כבד ו/ או ברמות מלחי מרה )13, 1): ■ לכל יולדת עם תלונות של גרד אופייני, או כאשר באנמנזה יש חשד לכולסטאזיס, מומלץ לבדוק אנזימי כבד ורמת מלחי מרה. רצוי אך לא הכרחי בצום)14). ■ ניתן לסווג כולסטאזיס לדרגות חומרה על בסיס רמת מלחי המרה: קלה עד 40 מיקרומול לליטר, קשה מעל 40 מיקרומול לליטר )14). ■ אבחנה של כולסטאזיס נעשית בהרה עם תסמינים מתאימים, ורמה של מלחי מרה מעל 10 מיקרומול לליטר )1). המעקב והניטור בהיריון ■ הרה אשר אובחנה עם כולסטאזיס, מומלץ להפנות להמשך מעקב וניטור במסגרת רפואת האם והעובר, כולל: ניטור לב העובר )בהתאם לגיל ההיריון( ומעקב סונוגרפי. ■ במקרים בהם הכולסטאזיס מאובחן לפני השליש השלישי, ניתן לחזור על רמת מלחי מרה סמוך לשבוע 36 להחלטה על מועד היילוד. ■ טיפול באורסוליט מפחית את רמות מלחי המרה אך לא את הסיכונים לעובר. ■ טיפול בקורטיקוסטרואידים להבשלת מערכות העובר יינתן בהתאם למדיניות מחלקתית.

נייר עמדה - עימדון מרה תוך כבדי בהיריון )כולסטאזיס בהיריון( טיפול לא הוכח שאמצעי ניטור )אימהיים ו/או עובריים( או אשפוז יכולים למנוע מות עובר פתאומי, ואין הסכמה חד משמעית לגבי תדירות המעקב הנחוץ לפי הספרות, על כן, ההחלטה על תדירות המעקב נתונה לשיקול דעת הצוות המטפל )14, 1). חומצה אורסודאוקסיכולית )URSOLIT(: הוכחה כמפחיתה גרד, מפחיתה לידות מוקדמות ומשפרת את תוצאות המעבדה. אין הוכחה כי הטיפול מפחית שיעור תמותת עובר. לא דווחו תופעות לוואי אימהיות או עובריות משמעותיות )16, 15). מינון התחלתי 300 מ"ג, שלוש-ארבע פעמים ביום. שיפור בגרד נצפה לרוב עד שבועיים מתחילת הטיפול, שיפור ביוכימי צפוי כשלושה עד ארבעה שבועות מתחילת הטיפול )14). במקרים קיצוניים ניתן לשקול טיפול בכולסטיראמין, 95% ממלחי המרה נספגים מחדש למחזור הדם דרך המערכת הפורטלית, כולסטיראמין נקשר למלחי מרה ומונע את ספיגתם. לכולסטיראמין תופעות לוואי בעיקר גסטרואינטסטינליות כגון: בחילות, הקאות, כאבי בטן ונפיחות )14). תיתכן גם הפחתה בספיגת ויטמין K. אפשרויות טיפול נוספות כוללות ריפמפין ופלסמהפרזיס.

קביעת מועד היילוד ההחלטה על מועד הילוד שונה בהמלצות הארגונים השונים ומתבססת על הרמה הגבוהה ביותר של מלחי מרה שנמדדה. לפיכך המלצת האיגוד, היא: ■ רמות מתחת ל־40 מיקרומול לליטר, יילוד בשבוע 37+0 עד 38+6. ■ רמות בין 40-99 מיקרומול לליטר, יילוד בשבוע 36+0 עד 37+0. ■ רמות מעל 100 מיקרומול לליטר, יילוד בשבוע 34+0 עד 36+0. ■ ניתן לשקול יילוד בשבועות 34+0 עד 36+0 במידה, ובנוסף לרמת מלחי מרה מוגברת קיים גרד שאינו מגיב לטיפול, היסטוריה של מות עובר בשבוע מוקדם בנוכחות כולסטאזיס או לפי שיקול דעת המחלקה )14) . ■ ניתן לשקול יילוד במועד, בנשים עם חשד קליני גבוה לכולסטאזיס ללא בדיקת מלחי מרה. מקורות 1. Williamson C, Geenes V. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Obstet Gynecol. 2014;124)1(:120-133. 2. Wikstrom Shemer E, Marschall HU, Ludvigsson JF, Stephansson O. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and associated adverse pregnancy and fetal outcomes: a 12-year population-based cohort study. BJOG. 2013;120)6(:717-723. 3. Batsry L, Zloto K, Kalter A, Baum M, Mazaki-Tovi S, Yinon Y. Perinatal outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy in twin versus singleton pregnancies: is plurality associated with adverse outcomes?. Arch Gynecol Obstet. 2019;300)4(:881-887. 4. Ropponen A, Sund R, Riikonen S, Ylikorkala O, Aittomaki K. Intrahepatic cholestasis of pregnancy as an indicator of liver and biliary diseases: a population-based study. Hepatology. 2006;43)4(:723-728. 5. Raz Y, Lavie A, Vered Y, et al. Severe intrahepatic cholestasis of pregnancy is a risk factor for preeclampsia in singleton and twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2015;213)3(:395. 6. Jin J, Pan SL, Huang LP, Yu YH, Zhong M, Zhang GW. Risk factors for adverse fetal outcomes among women with early- versus late-onset intrahepatic cholestasis of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet. 2015;128)3(:236- 240. 7. Sepulveda WH, Gonzalez C, Cruz MA, Rudolph MI. Vasoconstrictive effect of bile acids on isolated human placental chorionic veins. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1991;42)3(:211-215. 8. Vasavan T, Deepak S, Jayawardane IA, et al. Fetal cardiac dysfunction in intrahepatic cholestasis of pregnancy is associated with elevated serum bile acid concentrations. J Hepatol. 2021;74)5(:1087-1096. 9. Sheiner E, Ohel I, Levy A, Katz M. Pregnancy outcome in women with pruritus gravidarum. J Reprod Med. 2006;51)5(:394-398. 10. Obstetrics: normal and problem pregnancies, edited by Steven G. Gabbe et al. 6th ed. 11. Ovadia C, Seed PT, Sklavounos A, et al. Association of adverse perinatal outcomes of intrahepatic cholestasis of pregnancy with biochemical markers: results of aggregate and individual patient data meta-analyses [published correction appears in Lancet. 2019 Mar 16;393)10176(:1100]. Lancet. 2019;393)10174(:899-909. 12. Di Mascio D, Quist-Nelson J, Riegel M, et al. Perinatal death by bile acid levels in intrahepatic cholestasis of pregnancy: a systematic review [published online ahead of print, 2019 Nov 19]. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019;1-9. 13. Sargin OruQ A, Serkin B, Ozcan N, Ozyer S, Uzunlar 0, Dani^man N. Role of postprandial bile acids in prediction of perinatal outcome in intrahepatic cholestasis of pregnancy. J Obstet Gynaecol Res. 2014;40)7(:1883- 1889. 14. Society for Maternal-Fetal Medicine )SMFM(. Electronic address: pubs@smfm.org, Lee RH, Mara Greenberg, Metz TD, Pettker CM. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #53: Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Replaces Consult #13, April 2011. Am J Obstet Gynecol. 2021;224)2(:B2-B9. 15. Chappell LC, Bell JL, Smith A, et al. Ursodeoxycholic acid versus placebo in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy )PITCHES(: a randomised controlled trial. Lancet. 2019;394)10201(:849-860. 16. Ovadia C, Sajous J, Seed PT, et al. Ursodeoxycholic acid in intrahepatic cholestasis of pregnancy: a systematic review and individual participant data meta-analysis [published online ahead of print, 2021 Apr 26]. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021;S2468-1253)21(00074-1.