עמילואידוזיס ראשונית - Amlyloisdosis al

עמילואידוזיס
Amyloidosis
Micrograph showing amyloid deposition (red fluffy material) in the heart (cardiac amyloidosis). Congo red stain.

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – עמילואידוזיס

הצגת מקרה

חולה זו נשלחה לבירור לפני כשלוש שנים. בת 54, נשואה 4+. מוצא אשכנזי. ברקע: יתר לחץ דם זה כשש שנים, שערכיו מאוזנים על ידי טיפול בחוסמי בטא ואנגיוטנסין. יש לציין כי מדידות לחץ דם לאחרונה היו מאוזנות ביתר, והופסקה תרופה אחת. ב-2008 ביצעה החולה בתוך חצי שנה ניתוחים ל-Bilateral Carpal Tunnel Syndrome על ידי כירורג כף יד. כשנה טרם האבחון הופיעו כאבים לא מוסברים ברגל ימין. בוצע בירור שכלל הדמיה ו-NCV. החולה נבדקה על ידי שני נוירולוגים בכירים ללא ממצא ממקד. זה כחצי שנה יש פרסטזיות צוואריות ובשכמות. בירור אורטופדי, כולל MRI עמוד שדרה, הראה שינויים כרוניים. נשלחה לפיזיותרפיה. לאחר כחצי שנה של כאבי בטן לא מוסברים נשלחה לבירור גסטרואנטרולוגי, כולל אנדוסקופיה וקולונוסקופיה תקינים )לא נלקחו ביופסיות(. כחודשיים טרם קבלתה, נצפתה עלייה קלה ב-GGT וגבולית ב-Alkaline phosphatase. נעשה בירור של הפטולוג, כולל בדיקת US בטן, ללא מקור. כמו כן, זה כחודשיים קיימת צרידות. בירור רופא אא״ג - ללא מקור. משום שהרגישה הגדלת לשון פנתה לרופאה מומחית ברפואת הפה ללא ממצא מספיק בולט ועל כן ללא המשך בירור. במקביל לכל אלה, הופיעו קוצר נשימה במאמץ ובצקות פריפריות עד כדי קושי בעליית מדרגות. עברה בירור קרדיולוגי )על ידי שני קרדיולוגים שונים(. ביצעה מבחן מאמץ, אקו במאמץ ותפקודי ריאות - כולם תקינים. רופאת המשפחה הגדירה זאת כהפרעה פסיכוסומטית והמליצה על מתן SSRI. במעבדה פרוטאינוריה קלה אשר יוחסה ליתר לחץ הדם. קרדיולוג שלישי אשר ביצע אקו חוזר, העלה חשד לעמילואידוזיס והפנה את החולה לבירור המטולוגי.

הערות להצגת המקרה

סיפור זה הוא אמיתי ואופייני ביותר. החולה נבדקה על ידי 11 רופאים שונים, ואיש מהם לא העלה חשד למחלתה. ואמנם, זמן האבחנה הממוצע מתלונה ראשונה ועד לאבחנה בחולי עמילואידוזיס הינו כשנתיים. בדיעבד, כל פיסות הפאזל נופלות למקומן. בסקירה זו ננסה להסביר מהי המחלה, מהם המצבים שבהם יש לחשוד בה, כיצד לאבחן אותה ומהן דרכי הטיפול בה. בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בהבנת המחלה, ובעיקר בטיפול בחולים אלו, ובהתאמה לכך גם חל שיפור ניכר בפרוגנוזה בחולים המגיבים לטיפול. חשד ואבחון מוקדם יכולים, לפיכך, להיות קריטיים.

מבוא

עמילואידוזיס היא מחלה הגורמת לפגיעה רב-מערכתית המאופיינת בשקיעה חוץ- תאית של חומר חלבוני באיברים הפגועים, ומובילה עם הזמן לתפקוד לקוי שלהם. ישנם מספר סוגי עמילואידוזיס הנקבעים על פי סוג החלבון השוקע. מבין הסוגים השונים - כגון עמילואידוזיס על רקע דלקתי ]AA Amyloidosis[, עמילואידוזיס משפחתית Familial Amyloidosis][, עמילואידוזיס של שרשראות קלות ]]AL Amyloidosis ועמילואידוזיס של זקנה ]Senile Amyloidosis[. העמילואידוזיס הראשונית של שרשראות קלות )AL( היא הנפוצה ביותר בעולם וגם בישראל. התאים המפרישים את החלבון )שרשראות קלות - Light Chains( הם תאי הפלסמה בעלי התמרה סרטנית, בדומה למיאלומה נפוצה. נמצאו גם שינויים ציטוגנטיים דומים )למשל טרנסלוקציה 11:14 אשר מהווה פרוגנוזה סבירה במיאלומה, אך גרועה בעמילואידוזיס(. עם זאת, במקרה של AL עמילואידוזיס ראשונית, אין הרבה תאים בחלוקה כמו במיאלומה, ועל כן יש מעט מאסה גידולית. נציין שעמילואידוזיס מסוג זה יכול להיות סיבוך של מיאלומה נפוצה )קורה ב-15-10% מחולי מיאלומה(. עם זאת, בעוד שמיאלומה היא מחלה ממארת הפוגעת בעיקר בעצמות ובכליות, העמילואידוזיס היא מחלה שבה תאי הפלסמה אינם פוגעים באופן ישיר באיברים השונים, אלא קטע מהאימונוגלובולין, השרשרת הקלה מתוכו, הפך לחומר העמילואיד השוקע באיברים חיוניים.

יתר על כן, מתוצאות הטיפול בחולים אנו מבינים כי לא רק שקיעת השרשראות הקלות באיברים השונים גורמת לפגיעה, אלא גם רעילות החלבון עצמו, ואם נצמצם את כמותו תחול התאוששות קלינית זמן רב לפני שנצפית נסיגת העמילואיד בהדמיה או ביופסיה מהאיבר הפגוע. כמו כן, במודלים מעבדתיים ניתן להראות רעילות ישירה של השרשראות על רקמת שריר. מבחינה קלינית, על פי רוב AL עמילואידוזיס היא מחלה רב-מערכתית המתבטאת בטווח רחב של סימנים קליניים. לכן המטופל מופנה לעתים למומחים בתחומים שונים בהתאמה לאיבר הפגוע. מומחה בתחום מסוים עשוי לראות כמה מקרים בודדים במהלך הקריירה שלו, ועל כן במרבית המקרים לא יעלה בדעתו את אפשרות האבחנה. למרבית המטופלים יש מעורבות של יותר מאיבר אחד, ועל כן הימצאות נזקים משולבים באיברים שונים, כפי שיתוארו בהמשך, צריכה לעורר את החשד שמדובר בעמילואידוזיס. אבחון מוקדם ומדויק יאפשר טיפול טרם היווצרות נזק בלתי הפיך, ובהתאמה לפתוגנזה - הורדת כמות השרשראות הקלות בדם יכולה להביא בתוך חודשים אחדים לשיפור דרמטי בתפקוד. לכן קיימת חשיבות רבה להעלאת המודעות למחלה בקרב רופאי משפחה ומומחים, אף כי היא נדירה וקיימת בשכיחות של כ-1:100,000 אנשים. התסמונות הקליניות הנפוצות ב-AL עמילואידוזיס למעשה, כל איבר, פרט למערכת העצבים המרכזית, יכול להיות מעורב בעמילואידוזיס ראשונית. נציין כאן את האיברים והתסמונות המרכזיים )טבלה מס' 1(: לב: הסננה של עמילואיד בלב גורמת לעיבוי המחיצה החדרית ולהתפתחות אי-ספיקה, בעיקר דיאסטולית. מעורבות לבבית היא הגורם הקובע בפרוגנוזה ובחומרת המחלה. לרוב, החולים יתלוננו על קוצר נשימה במאמץ ו/או צבירת נוזלים )בצקות(. לעתים יהיו כאבים בחזה ותעוקה )ללא מקור קורונארי(. התפתחות אי-ספיקת לב עם עיבוי המחיצה החדרית, ללא התרחבות חלל הלב ועם תפקוד לב סיסטולי יחסית שמור, מהווים ביטוי קלאסי של עמילואידוזיס ראשונית לבבית. ביתר לחץ דם התמונה האקו- קרדיוגרפית יכולה להיות דומה, אבל בניגוד לעמילואידוזיס, במקרה כזה אופיינית מאוד גם הגדלה של החדר השמאלי של הלב. נוסף על כך, כאשר עורכים בדיקת אק"ג - במקרה של יתר לחץ דם ייראו קומפלקסים חשמליים גדולים, ובעמילואידוזיס הם קטנים. אי-תפקוד דיאסטולי עם עיבוי מחיצת הלב, בנוכחות חדר בגודל תקין וקומפלקסים קטנים באק"ג צריכים לעורר חשד לעמילואידוזיס. כאשר עולה ספק, סימנים אופייניים ב-MRI לבבי יוכלו להבדיל בין שני המצבים. החולים זקוקים למילוי הלבבי ותלויים בו, ועל כן תרופות מסוג חסמי בטא, סידן ואנגיוטנסין רק מחמירות את מצבם. דיגוקסין )Digoxin( אסור בשל רעילות מוגברת. החולים עלולים לסבול מבצקות קשות ותלויים בטיפול במשתנים כגון פורוסמיד )Furosemide( או ספירונולקטון

ד"ר משה גת, פרופ' ארתור פולק 1 המחלקה להמטולוגיה, בית החולים הדסה עין כרם, ירושלים 2 המחלקה לקרדיולוגיה, בית החולים הדסה עין כרם, ירושלים

עמילואידוזיס
Amyloidosis

Micrograph showing amyloid deposition (red fluffy material) in the heart (cardiac amyloidosis). Congo red stain.
ICD-10	Chapter E 85.
ICD-9	277.3
MeSH	D000686
יוצר הערך	ד"ר משה גת, פרופ' ארתור פולק