כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק פגיעה ברצועה הצולבת הקדמית - Anterior cruciate ligament injury
| פגיעות ברצועות הצולבות | ||
|---|---|---|
| Anterior cruciate ligament injury | ||
| ||
| ICD-10 | Chapter S 83.5 | |
| ICD-9 | 844.2 | |
| יוצר הערך | מתן אלעמי-סוזין | |
פגיעת ברך וכאבים בברך הם תלונות נפוצות ברפואה ראשונית, ומהווים כשליש ממקרי שריר-שלד. 15-10 אחוזים מהמבוגרים בקהילה מדווחים על כאבים בברך בכל זמן נתון.
אפידמיולוגיה
קרע של הרצועה הצולבת הקדמית (Anterior Cruciate Ligament, ACL) היא פגיעת ברך נפוצה, עם היארעות של 200,000-100,000 בשנה בארצות הברית. למעשה, ההערכה היא שאדם אחד מ-3000 סובל מקרע של ה-ACL כל שנה בארצות הברית. לאוכלוסייה שבגילאי 15 עד 45 שנים, השכיחות השנתית של פגיעת ACL עולה על אדם אחד מכל 1750 אנשים. קרעים של הרצועה הצולבת האחורית (Posterior Cruciate Ligament, PCL) מהווים 3 אחוזים מפגיעות הרצועות בברך ו-38 אחוזים מכלל פגיעות הרצועות הנצפות בחדר מיון וטראומה.
אטיולוגיה
אנטומיה (Anatomy) וביומכניקה (Biomechanics)
ה-ACL היא אחד מהמייצבים של הברך, יחד עם ה-PCL, ה-MCL (Medial Collateral Ligament) וה-LCL (Lateral Collateral Ligament) (איורים 1 ו-2). יחד, ארבע הרצועות מאפשרות לברך לתפקד כמפרק ציר מורכב, עם יכולות סיבוביות שמאפשרות ל-Tibia להסתובב לכיוון פנימי (Internal rotation) ולהחליק אחורית על ה-Femoral condyles במהלך כיפוף, ולהסתובב לכיוון חיצוני (External rotation) 15 עד 30 מעלות במהלך יישור.
באופן ספציפי, ה-ACL היא המגבילה העיקרית לתנועה קדמית של ה-Tibia ביחס ל-Femur. היא גם מסייעת בהגבלת הסיבוב הפנימי של ה-Tibia על גבי ה-Femur, במיוחד כשהמפרק קרוב ליישור מלא. כמו כן, היא מסייעת מעט בהגבלה של סיבוב חיצוני וזוויות Varus-Valgus, במיוחד בנשיאת משקל.
ה-ACL יוצאת מה-Lateral femoral condyle ל-Tibia הפנימית (Medial), בכיוון קדמי, פנימי ורחיקני (Distal). ניתן לחלק את ה-ACL לשני חלקים, ה-Anteromedial band וה-Posterolateral band, שנקראים על פי אתרי החיבור הספציפיים שלהם ל-Tibia.
אספקת הדם העיקרית ל-ACL מגיעה מה-Middle genicular artery, שיוצא מהעורק הפופליטאלי (Popliteal) ומחורר את קפסולת (Capsule) המפרק האחורית. העצבוב העיקרי מקורו ב-Posterior articular nerve, המספק בעיקר קולטני מתח וכאב הממוקמים בשכבה התת-סינוביאלית (Sinovial) קרוב לחיבור של ה-ACL.
מנגנון הפגיעה
כ-70 אחוזים מפגיעות ה-ACL הם במנגנון שלא מערב מגע ישיר (Noncontact mechanism). המהלך האופייני כולל האטה, יישור-יתר או סיבוב פתאומי, המלווה בהרגשת "פקיעה" ("Pop"), כאב משמעותי ולאחר מכן נפיחות. המנגנון בדרך כלל מערב כוח המופעל בכיוון Valgus. פגיעה כזו יכולה להתרחש למשל כשנופלים על רגל ישרה לגמרי, או כשמנסים לבלום את הגוף עם ברך ביישור-יתר. פגיעות ב-ACL נפוצות בכדורסל ובכדורגל. במחקר שבוצע על פגיעות ACL נמצא כי 35 אחוזים מהספורטאים האטו, 31 אחוזים נחתו על הרגל, ו-4 אחוזים נפלו לאחור בזמן הפגיעה.
פגיעות ACL בנשים
השכיחות של פגיעות ACL בנשים ספורטאיות עולה על זו שבגברים ספורטאים בענפי ספורט כמו כדורסל, כדורגל, כדורעף, כדוריד ו-Rugby. באופן ספציפי, מחקרים הראו שנשים שחקניות כדורסל מועדות פי 4 עד פי 8 לפגיעת ACL יחסית לגברים שחקני כדורסל, וכדורגלניות פי 2.5 יותר מועדות מאשר כדורגלנים. מנגנון הפגיעה השכיח גם בנשים הוא מנגנון שאינו כולל מגע ישיר (Noncontact mechanism). פערים אלה בין נשים לגברים הולידו מחקרים שמטרתם לאפיין את גורמי הסיכון לפגיעות ב-ACL.
גורמי סיכון לפגיעות ACL שאינן כתוצאה מחבלה ישירה (Noncontact ACL injury)
גורמי הסיכון האפשריים לפגיעות ACL סווגו כסביבתיים, אנטומיים, הורמונליים (Hormonal) וביומכניים. גורמים סביבתיים כוללים את סוג המשטח שעליו מבצעים את הפעילות ואת ממשק המגע בין הנעל למשטח. גורמים אנטומיים כוללים את גודל ה-ACL, מנח הגפה התחתונה, גמישות מפרק הברך, חוזק השרירים, מנח האגן, ורוחב ה-Femoral notch. תחום המחקר העיקרי בגורמי הסיכון ההורמונליים הם יחסי הגומלין בין רמות ה-Estrogen לבין גמישות ה-ACL. בגורמי הסיכון הביומכניים מתמקדים בשינוי הבקרה הנוירומוסקולרית (Neuromuscular) ובדפוסי התנועה הנובעים ממנה. בנוסף, רמת המוכנות של הספורטאי, חוזקו, הקואורדינציה (Coordination) והמיומנות שלו, כנראה גם משחקים תפקיד בפגיעות ACL.
החיכוך בין הנעליים למשטח המשחקים/האימונים נחשב גורם סיכון לפגיעות ACL שאינן כתוצאה מחבלה ישירה בכל הספורטאים. בליגת הפוטבול האמריקאית נמצאה קורלציה (Correlation) בין משטחי משחק יבשים לבין שכיחות מוגברת של פגיעות ACL שאינן כתוצאה מחבלה ישירה. מכיוון שחיכוך גבוה בין הנעל למשטח עשוי להגדיל את הביצועים, חשוב להבין שעלייה ברמת הביצוע עלולה להגדיל סיכוני פגיעה.
הבדלים אנטומיים בין גברים לנשים כוללים הבדלים במנח הגפה התחתונה, גמישות המפרק, רוחב ה-Femoral notch, וגודל ה-ACL, נבדקו כגורמי סיכון פוטנציאלים לפגיעת ACL שאינה כתוצאה מחבלה ישירה. לנשים יש Varus גדול יותר בירכיים ו-Valgus גדול יותר בברכיים, מה שמגדיל את זווית Q ואת ה-Pronation של כף הרגל. מנח סגיטלי (Sagittal) של ברך בעמידה (Knee recurvatum), Navicular drop אקססיבי (Excessive), ופרונציה (Pronation) מוגברת של המפרק ה-Sub-talar, שונים בקרב ספורטאים עם פגיעת ACL לבין אלה שאינם נפגעים, מה שמעלה את האפשרות כי הם עשויים להיות גורמי סיכון לפגיעת ACL ולא תוצאה של הפגיעה.
התפקיד של רוחב ה-Femoral notch היה נתון במחלוקת. הראו שלנשים, בממוצע, רוחב ה-Intercondylar notch צר יותר, ושרוחב Notch צר יותר אף בגברים קשור בשכיחות מוגברת של קרע ב-ACL בצד הקונטרה-לטרלי (Contralateral) באלו עם קרע קודם. ההשערה היא שהיצרות ה-Notch גורמת ל-Impingement וכתוצאה מכך לקרע של ה-ACL. Uhorchak ושותפיו קבעו שרוחב צר של ה-Femoral notch הוא גורם סיכון חשוב לפגיעת ACL שאינה כתוצאה מחבלה ישירה בשני המינים עם סיכון יחסי (Relative Risk ,RR) של 4 בנשים ו-3.7 בגברים, במחקר פרוספקטיבי (Prospective) שהם ערכו.
הקורלציה בין גודל ה-Femoral notch וגודל ה-ACL גם כן הייתה נתונה במחלוקת. בהינתן שבממוצע, לנשים יש Femoral notch צר יותר ו-ACL קטנה יותר מאשר בגברים, חלק מהחוקרים מאמינים ש-Femoral notch צר נמצא בקורלציה ל-ACL קטנה שמועדת יותר לפגיעה. אחרים חולקים על קביעה זו.
הנתונים מצביעים על כך שתנועתיות יתר (Hyper mobility) כללית, וגמישות יתר הספציפית לברך, עשויים להיות גורמי סיכון בלתי תלויים לפגיעת ACL. במחקר הפרוספקטיבי של Uhorchak ושותפיו נמצא כי גמישות ברך כללית היא גורם סיכון לפגיעת ACL שאינה כתוצאה מחבלה ישירה גם בצוערים וגם בצוערות (RR של 2.7 ו 3.1, בהתאמה). גמישות ספציפית של הברך, המוגדרת על ידי תזוזה קדמית מוגברת במדידות מכשיר KT-2000 גם כן נמצאה כגורם סיכון בצוערות (RR=2.7). עדיין אין הסכמה לגבי השאלה האם לנשים יש גמישות יתר מוגברת ספציפית בברך או האם הבדל זה מנבא פגיעת ACL.
חוקרים הבודקים את הקשר בין הורמוני מין ספציפיים וסיכון מוגבר לקרע ב-ACL מעלים שלוש השערות עיקריות, כפי שסוקר על ידי Arendt:
- הורמוני מין ספציפיים מגדילים גמישות רקמתית והיא המעלה את הסיכון לפגיעה
- הורמוני מין ספציפיים משנים את ההרכב התאי של הרצועה, וגורמים לכך שהרצועה תהיה חלשה יותר
- השפעה הורמונלית על הבקרה הנוירומוסקולרית של הגפה, ובמיוחד על הקואורדינציה של הגפה, עשויים להתקיים ולהיות קשורים לשינויים הורמונליים המתרחשים במהלך הוסת
חוקרים המתעסקים במדע בסיסי, הדגימו קולטנים ל-Estrogen ול-Progesterone בדגימות ACL בבני אדם, וש-Estradiol 17β מפחית שגשוג של פיברובלסטים (Fibroblasts) וסינתזת (Synthesis) Collagen ב-ACL. רצועות ACL בארנבים שנחשפו ל-Estrogen עמדו פחות טוב בעומסים ביחס לרצועות שלא נחשפו ל-Estrogen, דבר המעלה אפשרות שהשינויים ברמות ה-Estrogen במהלך מחזור הוסת עשויים לשנות את חוזק ה-ACL.
חוקרים רבים ניסו לבסס קשר בין שיעור פגיעות ACL בנשים לבין שלב הביוץ של מחזור הוסת, ואילו אחרים מצאו סיכון מוגבר לפגיעה דווקא בסוף השלב ההפרשתי/ובווסת, או בשלב הפוליקולרי (Follicular). מחקרים מבוקרים היטב שמגדירים במדויק את שלבי מחזור הוסת על סמך בדיקות הורמונליות נחוצים כך שניתן יהיה להגדיר טוב יותר האם קיים קשר בין מחזור הוסת לבין פגיעת ACL שאינה כתוצאה מחבלה ישירה.
רמות Estrogen גבוהות נמצאו בקורלציה לגמישות ה-ACL, במיוחד סביב הביוץ ובשלב ההפרשתי. כמו שנאמר דרושים מחקרים מדויקים יותר ועל מספר נבדקות רב יותר. חלק מהמחקרים מציעים שגלולות למניעת היריון עשויות להגן מפני פגיעות חבלתיות של השריר והשלד. השערה אחת היא שגלולות למניעת היריון מקלות על חלק מהתסמינים הקדם-וסתיים והווסתיים, שעלולים לפגום בקואורדינציה ועקב כך להגביר את המועדות לפגיעה.
למרות הוויכוחים והדיונים ה"חמים" סביב תפקידם של הורמוני המין הספציפיים בפגיעות ACL, אין עדיין הסכמה האם קיימים יחסים של סיבה ותוצאה. למעשה, ועידת הקונצנזוס של Hunt Valley שעסקה במניעת פגיעות ACL שאינן כתוצאה מחבלה ישירה, הגיעה למסקנה, שבהתבסס על הספרות הקיימת, לא ניתן להצדיק מתן הורמונים למניעת פגיעות ACL, ואין עדות המצדיקה שינוי באופי הפעילות או הגבלת פעילות בנשים בכל זמן במהלך מחזור הוסת.
בהינתן כי מתארי הסיכון הספציפיים לפגיעות ACL שאינן תוצאה של חבלה ישירה כוללים האטה, חיתוך או שינוי כיוון, ונחיתה על הגפיים, מוקדה תשומת לב רבה בהבדלים הנוירומוסקולריים שבין גברים לנשים. לנשים יש נטייה להפעיל את ה-Quadriceps שלהן כשהן מתקרבות ליישור מלא של הברך, עם מעט הפעלה של ה-Hamstrings, ולנחות בזוויות קטנות יותר של כיפוף של הברך ובזוויות גדולות יותר של Valgus יחסית לגברים. כל הגורמים האלה מגבירים את העומס על ה-ACL ועל כן עלולים להגביר את מועדות ה-ACL לפגיעה.
מחקרים שונים בדקו עייפות כגורם סיכון לפגיעות ACL שאינן תוצאה של חבלה ישירה. עייפות בנבדקים ובנבדקות שביצעו פעילויות הכוללות עצירה-קפיצה (Stop-jump activities), קשורה בעלייה בכוחות הגזירה ב-Tibia הקדמית הקריבנית (Proximal), תנועות Valgus מוגברות של הברך, והפחתה בזווית הכיפוף של הברך, כולם תוארו כמגבירים את המתח על ה-ACL. גברים ונשים אכן שונים במנגנונים שאחראיים לכוחות גזירה קדמיים קריבניים מוגברים בעייפות, כשלגברים יש הפחתה בתנועות ה-Varus של הברכיים ובנשים יש עלייה בתנועות ה-Valgus של הברכיים. לכן, ההבדלים בהסתגלות הנוירומוסקולרית בעייפות יכולים להוות משתנה נוסף בהערכת הסיכון לפגיעת ACL שאינה תוצאה של חבלה ישירה בנשים.
| מבחן | רגישות (באחוזים) | סגוליות (באחוזים) |
|---|---|---|
| Lachman | ||
| Pivot-shift | ||
| Anterior Drawer |
קליניקה
אבחנה
אנמנזה (Anamnesis, history) ובדיקה גופנית
כמו בכל הפגיעות, האנמנזה הכרחית בהערכת פגיעת הברך. במקרים של פגיעות ACL, 70 אחוזים אינן תוצאה של חבלה ישירה, ובאופן טיפוסי מערבות האטה, יישור-יתר (Hyperextension) או תנועה סיבובית פתאומית, המלווה בתחושת "פקיעה ("Pop"), כאב משמעותי ונפיחות. שאלות אנמנסטיות ספציפיות לגבי הגבלה בתנועה, חוסר יכולת לכופף את הברך, כאב המחמיר בפעילות, וחוסר יציבות/בריחה של הברך בהליכה או Pivoting גם כן קשורים בקרע של ה-ACL. סיפור או נוכחות תפליט בברך תוך 4–6 שעות מהפגיעה מציע פגיעה תוך-פרקית, כמו פגיעת ACL או פגיעה ב-Meniscus, או שבר אוסטאוכונדראלי (Osteochondral). אף על פי שהספרות תומכת בקורלציה גבוהה בין פגיעת ACL לתפליט בברך, לא דווח האחוז המדויק של פגיעות ACL שיתייצגו עם תפליט. אף על פי כן, מחקרים פרוספקטיבים של פגיעות ספורט הדגימו כי 67 עד 72 אחוזים מהספורטאים המתייצגים עם תפליט דמי (Hemarthrosis) בברך, לא כולל דיסלוקציות (Dislocation) של הפיקה, יסבלו מקרע מלא או חלקי של ה-ACL.
הבדיקה הגופנית של ה-ACL מתמקדת בשלושה תמרונים ספציפיים: מבחן Lachman, מבחן Pivot-shift ומבחן Anterior Drawer (טבלה 1). מבחן Lachman מבוצע כשהנבדק שוכב על גבו והברך בכיפוף של 20 עד 30 מעלות (איור 3). חיוני שהנבדק ירפה את שריר ה-Hamstrings לחלוטין על מנת שהבדיקה תהיה מדויקת. יד אחת מייצבת את ה-Femur בעוד השנייה אוחזת ב-Tibia הקריבנית ומושכת אותה קדימה, תוך בדיקת ההסטה הקדמית שלה ונקודת העצירה. הגמישות מדורגת כ- +1 (תזוזה של 1–5 מילימטרים), +2 (תזוזה של 6–10 מילימטרים) ו- +3 (מעל 10 מילימטרים). ונקודת העצירה בדרך כלל מתוארת כשמורה (Intact), רכה (Soft) או לא קיימת (Nonexistent).
בקרע של ה-ACL תהיה הסטה קדמית מוגברת, לפחות 3 מילימטרים יותר בהשוואה לצד שאינו פגוע, ונקודת עצירה רכה או לא קיימת. המטא-אנליזה (Meta-analysis) של Solomon ושותפיו מצאה כי רגישות מבחן Lachman הייתה 84 אחוזים והסגוליות 100 אחוזים, ויחס הסבירות (Likelihood ratio) לכך שהבדיקה תהיה חיובית היה 42. באופן דומה, המטא-אנליזה של Scholten ושותפיו מצאה כי למבחן Lachman רגישות וסגוליות של 86 אחוזים ו-91 אחוזים בהתאמה, עם ערך ניבוי שלילי (Negative predictive value) הגבוה יותר מבין שלושת המבחנים. מבחן Lachman נחשב כמבחן האמין ביותר בבדיקת קרע ב-ACL.
במבחן "Pivot-shift", הנבדק שוכב על הגב עם הברך בכיפוף קל. הבודק מניח יד על ראש ה-Fibula ומפעיל כוח Valgus על הברך, בעוד היד השנייה מבצעת סיבוב פנימי על הקרסול (איור 4). אם ה-ACL קרועה, ה-Tibia מבצעת סובלוקסציה (Subluxation) קדמית כשהברך בכיפוף של כ-20 מעלות. כשהברך בכיפוף של כ- 40 מעלות, ה-Iliotibial band מחזירה את ה-Tibia למקומה, בדרך כלל תוך יצירת "קליק" המסמל מבחן Pivot-shift חיובי. מבחן Pivot-shift הוא מבחן שבדרך כלל קשה לבצע אותו כי הוא מוגבל על ידי Guarding שמבצע הנבדק. לכן הרגישות שלו משתנה בהתאם למחקר, ונעה בין 27 ל-95 אחוזים כפי שמדווח על ידי Solomon, ו-18 עד 48 אחוזים כפי שמדווח על ידי Scholten. הרגישות יכולה להשתנות גם בהתאם למבחן ה-Pivot-shift שבוצע במחקר: 75 אחוזים ב-Pivot drawer, 72 אחוזים ב-Flexion rotation drawer - אלה היו הבדיקות הרגישות ביותר מבין 6 מבחני ה-Pivot-shift האפשריים. אולם, ל-Pivot-shift הייתה סגוליות גבוהה, 99-97 אחוזים, ואת ערך הניבוי החיובי (Positive Predictive Value) הגבוה ביותר מבין שלושת המבחנים.
מבחן ה-Anterior Drawer מבוצע כשהנבדק שוכב על גבו עם ברך בכיפוף של 90 מעלות (איור 5). אגודל הבודק מונחת על הצד הקדמי של ה-Medial and lateral condyles של ה-Tibia, כשאצבעותיו מאבטחות את החלק הקריבני של שרירי הסובך. לאחר שמוודאים כי ה-Hamstrings רפויים וה-Tibia אינה מסובבת, הבודק מושך את הרגל קדמית. אם ישנה הסטה קדמית מוגברת בהשוואה לצד שאינו פגוע או נקודת עצירה רכה, המבחן חיובי לפגיעה ב-ACL. במחקרים, הרגישות של מבחן ה-Anterior Drawer נעה בין 9 ל-93 אחוזים, עם ממוצע של 62 אחוזים. הסגוליות נעה בין 23 ל-100 אחוזים עם ממוצע של 67 אחוזים במטא-אנליזה אחת, ומ-78 עד 98 אחוזים (ממוצע: 88 אחוזים) באחרת. יחס הסבירות למבחן Anterior Drawer חיובי היה 3.8, ולשלילי היה 0.3. בהינתן הרגישות והסגוליות הנמוכות יותר של מבחן ה-Anterior Drawer, הוא אחד מהמבחנים האבחנתיים הפחות משמעותיים בהשוואה לשני המבחנים הקודמים בהערכת ה-ACL.
בהערכת נבדק לפגיעת ACL חשוב להשוות לברך השנייה (הבריאה), כיוון שלנבדק יכולה להיות גמישות מולדת של הרצועות. חשוב לבצע בדיקה מלאה של הברך. Solomon וחבריו מצאו כי הרגישות של כלל הבדיקה לפגיעת ACL הייתה 82 אחוזים, עם סגוליות של 94 אחוזים, Likelihood ratio חיובי של 25 ושלילי של 0.04. בהינתן ש- 53–78 אחוזים מפגיעות ACL מלוות בקרעים ב-Meniscus, ושכיחה פגיעה של ה-MCL וה-Meniscus הפנימי (Medial) בפגיעת Valgus של ACL, וה-LCL בפגיעת Varus של ה-ACL, בדיקת ברך מלאה תסייע לגלות פגיעות נלוות אלה.
דימות
את הרוב המוחלט של פגיעות ה-ACL ניתן לאבחן מהאנמנזה ומהבדיקה הגופנית. אמצעי הדימות מהווים דרך לאישוש האבחנה ולסייע בתכנון התערבות ניתוחית.
צילומי רנטגן פשוטים עשויים להדגים ממצאים המציעים פגיעת ACL, כמו תלישה (Avulsion) של הקפסולה הצידית (Lateral), הידועה גם כשבר על שם Segond, או תלישה של ה-Tibial spine, ששכיחה יותר בפצועים צעירים. בנוסף, הם עשויים להראות סימנים לא ספציפיים שניתן לייחס אותם לפגיעת ACL, כמו תפליט במפרק, שברים עדינים של ה-Posterior tibial plateu, או דחיסה של ה-Lateral sulcus.
Ultrasound מהווה בדיקת סקר לקרעים חריפים ב-ACL. Larsen ושותפיו מצאו כי Hematoma המודגמת ב-Ultrasound, במוצא ה-ACL באזור ה-Intercondylar notch, היא בעלת רגישות של 88 אחוזים וסגוליות של 98 אחוזים לקרע ב-ACL, עם ערך ניבוי חיובי ושלילי של 93 ו-96 אחוזים, בהתאמה. כלומר, אם הוא זמין, Ultrasound עשוי לסייע באבחנה של קרע חריף של ה-ACL כשלא ניתן לשלול אותו בבדיקה גופנית.
MRI (Magnetic Resonance Imaging) מספק מבט ישיר ולא חודרני על כל רצועות הברך, על המניסקוסים, ועל מבני הרקמות הרכות. MRI הוא בדיקה מדויקת מאוד לקרע ב-ACL, עם רגישות שבין 92 ל-94 אחוזים, וסגוליות שבין 95 ל-100 אחוזים. סימנים ב-MRI לקרע של ה-ACL כוללים:
- קושי בהדגמה או אי הצלחה בהדגמת ה-ACL בחתכים סגיטליים
- מסה בצקתית ומטושטשת ב-Intercondylar notch עם אות מוגבר בטכניקת T2-weight
- סיבים לא סדירים/גליים עם קרעים באמצע הרצועה או באתרי החיבור
סימנים משניים ב-MRI לקרע של ה-ACL יכולים גם לסייע במקרים שאינם חד משמעיים, במיוחד אם ישנה בצקת קשה המטשטשת את הרצועה. הסימנים כוללים: - סימן מגירה (Drawer) ב-MRI, המראה סובלוקסציה קדמית של ה-Tibia ביחס ל-Femur בחתכים סגיטליים
- חבלות גרמיות ב-Lateral or medial posterior tibial plateu, או ב-Lateral sulcus
- עמדה לא תקינה של סיבי ה-ACL ב-Intercondylar notch
- זווית חדה של ה-PCL
MRI הוא כלי שימושי בהערכת פגיעות נוספות בברך הנלוות לקרע של ה-ACL לפני התערבות ניתוחית, כולל קרעים ב-Meniscus, קרעים ברצועות אחרות (MCL, LCL ו-PCL), נזק לסחוס הפרקי, גופיפים חופשיים בחלל הפרק (Loose bodies), ותלישות (Avulsions) של חיבורי ה-Iliotibial band. MRI שימושי במיוחד בתכנון הטרום ניתוחי של קרעי ACL הקשורים בפגיעה באזור האחורי-צידי, שעלולה להצריך שחזור של רצועות רבות ושל ה-Meniscus הצידי.
טיפול
הברך עם ליקוי ב-ACL
לאחר שקובעים אבחנה של קרע ב-ACL חשוב להבין את הגורל או המהלך הטבעי של הפציעה, לפני שדנים באפשרויות הטיפול עם הפצוע. לאחר שאיבדה את המייצב העיקרי שלה להעתקה קדמית של ה-Tibia, הברך חסרת ה-ACL נסמכת בעיקר על ה-Meniscus, ובמיוחד על הקרן האחורית של ה-Meniscus הפנימי (Medial) ועל שרירי ה-Hamstring וה-Soleus, כמייצבים העיקריים למניעת העתקה קדמית של ה-Tibia. אולם, קרעים ב-Meniscus מתרחשים בלמעלה מ-50 אחוזים מפגיעות ה-ACL החריפות, ובלמעלה מ-80 אחוזים מהפגיעות הכרוניות (Chronic), המגבירים את חוסר יציבות הברך. באופן ספציפי, קרעים ב-Meniscus הפנימי מתרחשים ב-25–45 אחוזים מהקרעים החריפים ב-ACL וב-73–91 אחוזים מהקרעים הכרוניים ב-ACL, בעוד שקרעים ב-Meniscus הצידי (Lateral) מתרחשים ב-45–75 אחוזים מהקרעים החריפים ב-ACL וב-36–40 אחוזים מהקרעים הכרוניים. חלק מהקרעים ב-Meniscus אינם משמעותיים קלינית ולא דורשים תיקון, אחרים ברי תיקון, ואילו ישנם כאלו המצריכים Meniscectomy (כריתה של ה-Meniscus). בשני מחקרים, 65-50 אחוזים מקרעי ה-Meniscus בהקשר של קרע חריף ב-ACL היו ברי תיקון, בעוד ש-27–57 אחוזים מקרעי ה-Meniscus בנקשר של פגיעה כרונית ב-ACL היו ברי תיקון. Meniscectomy קשורה בהתפתחות מואצת של Osteoarthrosis וגם מפחיתה את היציבות בברך חסרת ה-ACL. לכן, חוקרים מייעצים לנסות ולשמר כמה שיותר Meniscus על מנת להפחית את ניוון הפרק לאחר פגיעה ברצועה הצולבת.
לגבי פצועים שלא ספגו קרע ב-Meniscus בעת הפגיעה החריפה ב-ACL, מחקרים פרוספקטיביים מראים כי 71 אחוזים מהאנשים עם קרע ב-ACL באוכלוסייה הכללית יפתחו קרע ב-Meniscus. הקרע ב--Meniscus מתגלה בבדיקה גופנית בממוצע תוך 2.3 שנים לאחר הפגיעה ב- ACL. לגבי ספורטאים שדורשים שחזור של ה-ACL, 59 אחוזים יסבלו קרע ב-Meniscus תוך 4.3 שנים בממוצע לאחר הפגיעה ההתחלתית. מחקרים פרוספקטיביים אחרים מצאו שקצב ההתפתחות של קרעי ה-Meniscus המאוחרים שדורשים תיקון הוא 35 אחוזים תוך 3 שנים, 10 אחוזים תוך 4 שנים, 20 עד 24 אחוזים תוך 5 שנים, ו-35 אחוזים ב-15 שנים. בהינתן ששחזור של ה-ACL קשור בקצב התפתחות נמוך בהרבה של קרעים ב-Meniscus יש להסביר לפצועים לגבי הסיכון להתפתחות קרעים מאוחרים ב-Meniscus אם לא מתקנים ניתוחית את הקרע ב-ACL.
נגעים אוסטאוכונדרליים חבויים (Occult osteochondral lesions) או חבלות גרמיות, נפוצים בפגיעות ב-ACL, ומתרחשים בכ-80–96 אחוזים מפגיעות ה-ACL החריפות. בזמן הפציעה, הסובלוקסציה הקדמית של ה-Tibia על גבי ה-Femur כתוצאה מכוח ה-Valgus או ה-Varus שמופעל, יוצרת כוחות דחיסה או גזירה על הסחוס הפרקי. הנגעים הטיפוסיים ממוקמים באזור האחורי-צידי של ה-Tibia ובאזור הקדמי-פנימי של ה-Lateral femoral condyle. עדיין לא ידוע מהן התוצאות ארוכות הטווח של נגעים אלה, אך הימצאותם קשורה בתפליטים גדולים וממושכים יותר במפרק הברך, כאב רב יותר, והחלמה ממושכת יותר.
פגיעת ACL גורמת לשינויים בתפקוד הנוירומוסקולרי, כולל ירידה בפרופריוצפציה (Proprioception) במפרק הברך, חולשה של ה-Quadriceps, ירידה ביכולת הביצועית, גמישות מוגברת של הברך, שינוי בסדר ובתזמון גיוס יחידות השריר, וסיגול של Quadriceps avoidance gait. את חוזק השרירים, היציבה והפרופריוצפציה ניתן לשפר ביעילות בפיזיותרפיה (Physiotherapy), אך רק לעיתים נדירות ניתן להגיע לתפקוד שטרם הפגיעה. אפילו שחזור של ה-ACL לא מסוגל להשיב את הפרופריוצפציה לרמה שטרם הפגיעה. עם השינויים בתפקוד הנוירומוסקולרי ואובדן יכולת הייצוב הקדמי של ה-ACL, פצועים רבים עם כשל של ה-ACL חווים חוסר יציבות, במיוחד ספורטאים צעירים יותר. למעשה, 86 אחוזים מהספורטאים המתחרים יזדקקו לניתוח לשחזור ה-ACL על מנת לחזור לרמת תפקוד גבוהה, בעוד שרק 14 אחוזים יצליחו לשוב לפעילות בלתי מוגבלת ללא ניתוח. לגבי פצועים המשתתפים בפעילויות ספורטיביות קלות ולא תחרותיות, או שמבצעים רק פעולות קוויות, כמו ריצה או רכיבה על אופניים, טיפול שאינו ניתוחי הוא בעל הצלחה רבה; רק 20–30 אחוזים יצטרכו שחזור ניתוחי של ה-ACL על מנת להתגבר על אי היציבות בברך.
Daniel וחבריו הציעו "ACL Injury Cascade" על מנת לתאר את התוצאות השליליות האפשריות לאחר פגיעת ACL. בכל הברכיים חסרות ה-ACL קיימת אי יציבות היכולה להוביל לסובלוקסציה בפעילויות מסוימות. אי יציבות זו יכולה להפריע לפעולות מסוימות אם לפצוע יש אירועים מרובים של "Giving way". אי היציבות או הסובלוקסציה יכולה לגרום גם לקרע ב-Meniscus, כפי שנדון למעלה, ולגרום לאובדן יכולות ספורטיביות משניות עד כדי צורך בכריתת ה-Meniscus, עם סיכון ל-Arthrosis עתידי של הברך.
המטרה של ניתוח לשחזור ה-ACL היא להחזיר את היציבות לברך, וכתוצאה מכך להגן על ה-Meniscus ועל הסחוס הפרקי. למעשה, Anderson וחבריו מצאו ששחזור ACL הפחית את שיעור הקרעים ה-Meniscus תוך שנתיים מ-27 אחוזים ל-3 אחוזים. מחקר תצפיתי, רטרוספקטיבי (Retrospective), לא מבוקר אחד, העלה אפשרות שהשימוש בשתל עצמי של עצם-גיד-עצם עלול להגביר את השכיחות של Patellofemoral osteoarthrosis בפצועים לאחר שחזור ה-ACL. אם אסכם, עד היום אין מחקרים פרוספקטיביים שמוכיחים כי שחזור ACL מונע, מעכב או מגביר את השינויים הניווניים של הברך בטווח הארוך.
הגישה הטיפולית
הדיון הראשוני באפשרויות הטיפול יכול להתבצע עוד במשרדו של הרופא הראשוני לפני שהמטופל נבדק על ידי אורתופד (Orthopedic surgeon) או מומחה לרפואת ספורט. ההחלטה הטיפולית העיקרית היא בין טיפול שמרני לבין שחזור ניתוחי. המטרות העיקריות של הטיפול הן למנוע פגיעות נשנות וחזרה לרמת התפקוד הרצויה, בשאיפה, לרמת התפקוד טרם הפגיעה. חשוב להגדיר את מטרות השיקום האישיות של כל מטופל ומטופל.
בהתחשב בשיעור הגבוה של קרעים ב-Meniscus בפצועים עם כשל כרוני של ה-ACL, יחד עם הרצון של רוב המתבגרים והמבוגרים הצעירים להמשיך בפעילויות שהיו רגילים אליהן, שחזור ה-ACL הוא הטיפול המועדף באוכלוסייה זו. בחולים מבוגרים יותר, הספרות תומכת גם בטיפול שמרני וגם בטיפול ניתוחי. פצועים עם אורח חיים נהנתני או בעלי פעילויות קלות הם מועמדים אידיאליים לטיפול שמרני. פצועים שמתחרים בענפי ספורט הכוללים קפיצה או תנועות גזירה (למשל, כדורסל, כדורגל, סקי, פוטבול) סביר שיסבלו מחוסר יציבות ובהמשך מקרעים עתידיים ב-Meniscus ולכן ככל הנראה מרוויחים משחזור ניתוחי של ה-ACL. ספורטאים מתחרים בענפי ספורט כמו שחייה, רכיבה על אופניים וריצה עשויים להסתגל לחסר ה-ACL ולהמשיך להתחרות גם ללא ניתוח. Daniel וחבריו פיתחו טבלת גורמי סיכון לפגיעה (טבלה 2) על מנת לסייע לרופאים להמליץ למטופלים שלהם לגבי הצורך בשחזור ה-ACL בהתבסס על הבדיקה הגופנית, כמות השעות שהם מתאמנים בשנה, וה-International Knee Documentation Committee sports level (טבלה 3).
| ההבדל במכשיר- KT-1000 בין ברך אחת לשנייה | פחות מ-50 שעות פעילות לשנה ברמת ספורט I או II | 199-50 שעות פעילות לשנה ברמת ספורט I או II | מעל ל-200 שעות פעילות לשנה ברמת ספורט I או II |
|---|---|---|---|
| פחות מ-5 מילימטרים | |||
| 7-5 מילימטרים | |||
| מעל ל-7 מילימטרים |
| דרגה | פעילות | ענפי ספורט |
|---|---|---|
| I | ||
| II | ||
| III | ||
| IV | ||
| V |
טיפול שמרני
טיפול שמרני כולל תוכנית פיזיותרפיה מקיפה על מנת לפצות על החסרים הנוירומוסקולריים והפרופריוצפטיביים הקשורים בכשל של ה-ACL. התוכנית השמרנית עשויה גם לכלול תומכים (Braces). מכיוון שקרע ב-ACL יוצר כשל בסף הזיהוי של תנועה פסיבית של הברך, ועלול לגרום לירידה בתחושת מיקום המפרק במרחב, רופאים רבים ממליצים על שימוש בתומכים או בשרוולים על מנת לשפר כשל פרופריוצפטיבי זה. אף על פי שהשימוש בתומכים או בשרוולים אלה לא הוכח כמשפר את סף זיהוי התנועה הפסיבית של הברך, אמצעים אלה הוכחו כמשפרים את הסף בנבדקים ללא פציעת ברך. Decker וחבריו מצאו שתומך ברך גם משפר את התפקוד הנוירומוסקולרי הנותן יציבות דינאמית (Dynamic) לברך חסרת ACL. שימוש באגד אלסטי (Elastic) הוכח כמשפר את תחושת מיקום הברך (הפרופריוצפציה). לכן, מחקרים ראשוניים תומכים בשימוש של תומך ברך או אגד אלסטי על מנת לשפר תפקודים פרופריוצפטיביים בנפגעי ACL.
טיפול ניתוחי
ברגע שהמטופל החליט לעבור שחזור ניתוחי, מוקד הדיון העיקרי עם האורתופד המנתח יהיה סוג השתל. האפשרויות כוללות שימוש בשתל עצמי (עצם-גיד פיקה-עצם, עצם-גיד Quadriceps או Hamstring) או שתל חיצוני (Allograft). לא משתמשים יותר בשתלים סינתטיים עקב שיעור כישלונות גבוה, תגובות דחייה ו- Synovitis.
שתלי עצם-גיד פיקה-עצם חזקים וקשיחים יותר ביומכנית בהשוואה ל-ACL המקורית, ומספקים יציבות ל-5 שנים ב-98 אחוזים מהמנותחים (המוגדרת כהבדל הקטן מ-5 מילימטרים בתנועה קדמית שבין ברך אחת לשנייה). החסרונות העיקריים לשתל זה הם תחלואה באתר התורם, המתרחשת ב-10 עד 20 אחוזים מהמנותחים, והכוללת אפשרות לכאב ברך קדמי, חסר תחושתי, שבר בפיקה, כאב בכריעה, Patellar tendonitis וניוון של ה- Quadriceps.
שתלי Hamstring, הכוללים גידים כפולים ומרובעים של Semitendinosus ו-Gracilis, עולים על שתלי עצם-גיד פיקה-עצם וה-ACL המקורית מבחינת קשיחות וחוזק ביומכני. אולם קשה יותר לקבע אותם ניתוחית. התחלואה באתר התורם פחות שכיחה מבשתלי עצם-גיד פיקה-עצם (פחות מחמישה אחוזים) וכוללת אפשרות לפגיעה בעצב ה-Saphenous וחולשת Hamstrings. אחוזי היציבות במפרק הברך בשנתיים הראשונות לאחר השחזור עולים על 90 אחוזים, כשהמגבלות של קיבוע הרקמה הרכה ותנועת השתל בתוך תעלות העצם ככל הנראה תורמים לשיעורי ההצלחה הנמוכים יותר בהשוואה לשתלי עצם-גיד פיקה-עצם. בסיכומו של עניין, מחקרים מצאו כי לשתלי עצם-גיד פיקה-עצם ולשתלי Hamstring תוצאות דומות במבוגרים, עם הבדלים קטנים במדדים של יציבות הברך לאחר הניתוח, חוזק השרירים ודרגת הפעילות.
שתלים של גיד ה-Quadriceps צריכים עוד להיבחן בטווח הארוך, אך הם רוכשים פופולריות כיוון את הקיבוע לעצם ניתן להשיג באחד משני הקצוות בלי להסתבך מאוחר יותר בכאב ברך קדמי. התחלואה באתר התורם כוללת את האפשרות לניוון שריר ה-Quadriceps ונזק לסחוס הפרקי בזמן ההשתלה. נכון לעכשיו, שתלי Quadriceps משמשים יותר בניתוחי רביזיות (Revisions) של שחזור ACL ובניתוחי ברך לאחר פגיעה המערבת רצועות רבות. שיפור בשיטות לגיוס, עיקור ואחסון שתלים זרים עודדו את השימוש ב-Allograft לצורך שחזור ACL. שתלים אלה נלקחים מתורמים בגיל 15 עד 45 שנים, והאפשרויות כוללות עצם-גיד פיקה-עצם, Hamstring, Tibialis, גיד אכילס (Achilles) ו-Fascia lata. היתרונות של Allograft כוללים קיצור זמן הניתוח וההחלמה ממנו, והעדר תחלואה באתר התורם. ככלל, היציבות ל-5 שנים דומה לזו של שתל עצמי. סיכוני הזיהום והעברת מחלות נמוכים מאוד, אך עדיין נושאים אלה הם המטרידים בעיקר את המנותחים.
לאחר שחזור ACL, השימוש בשרוול Neoprene בשנה הראשונה של השיקום משפר את סף זיהוי התנועה הפסיבית של הברך. שנתיים לאחר שחזור ACL, אין חסר בזיהוי התנועה הפסיבית של מפרק הברך ולכן אין כל יתרון בשימוש בתומך או בשרוול.
הדיווחים על הצלחת שחזור ראשוני של ACL נעים בין 75 ל-93 אחוזים, ומוגדרים כהקלה בתסמיני אי היציבות, חזרת היציבות התפקודית, וחזרה לרמת פעילות תקינה או קרובה לתקין. אף על פי שיעור גבוה זה של הצלחה, תמיד קיים סיכון לסיבוכים, וחשוב שהרופא הראשוני יבין זאת כשהוא מייעץ למטופליו על שחזור ניתוחי. סיבוכים בזמן הניתוח כוללים קיבוע לא מוצלח של השתל, שתלים חדשים, Impingement של השתל, שבר עצם-מקבע, שבר חריף של הפיקה, שתל מזוהם, קרע של גיד הפיקה ופקקת של הורידים העמוקים. סיבוכים שלאחר הניתוח כוללים זיהום, כשל בהחלמה, פיברוזיס (Fibrosis) של הפרק, דחייה מוקדמת או מאוחרת של השתל, Reflex sympathetic dystrophy ו-Hoffa's syndrome. המודעות לסיבוכים אלה תסייע בהתערבות מוקדמת של האורתופד על מנת להשיג את התוצאה המיטבית.
שיקום
תוכנית שיקום אגרסיבית ומתוכננת היטב היא חלק חיוני בהחלמה מקרע ב-ACL ומשחזור ACL (טבלה 4). לתוכניות רשמיות עם פיקוח יש תוצאות טובות יותר מאשר תוכניות שיקום ללא פיקוח.
- תוכניות מניעה בספורטאים בוגרים
מכיוון שלקרע ב-ACL בדרך יש השפעה רבה על הספורטאי המתחרה (תחלואה רבה וצורך בסיום העונה עד להחלמה), רופאים וחוקרים בקהילת רפואת הספורט ניסו למצוא דרכים לצמצום הסיכון לפגיעת ACL. שש התוכניות שפורסמו למניעת קרע ב-ACL התמקדו בשינוי גורמי סיכון נוירומוסקולריים וביומכניים על ידי תרגילי איזון או זריזות, תוך שימוש בתרגילים פליומטריים (Plyometrics) והדגשת התנועות והתנוחות שעלולות לגרום לפגיעה.
Henning השתמש בפניות מעוקלות, נחיתה על ברכיים כפופות, ועצירות מרובות צעדים בתוכניתו למניעת קרע ACL בשחקני כדורסל. Craffa וחבריו פיתחו תוכנית המבוססת על פרופריוצפציה לשחקני כדורגל, ובה שיעורי פגיעות ה-ACL היו נמוכים יותר בקבוצות שהשלימו את תוכנית האימונים בהשוואה לקבוצות הביקורת. Hewett ושותפיו פיתחו תוכנית פליומטרית (תרגילי קפיצות) של 6 שבועות שנקראת Sportmetrics, המדגישה טכניקות קפיצה נכונות, כולל נחיתות רכות, Instant recoil, ויציבה ומנח נאותים. במחקר פרוספקטיבי בנערות תיכון המשחקות כדורגל, כדורעף וכדורסל, Hewett ושותפיו מצאו היארעות נמוכה משמעותית של פציעות ACL ו-MCL בקרב ספורטאיות שהשתתפו בתוכנית האימונים הפליומטרית. חוקרים ב-Vermont זיהו מנגנון ביומכני ספציפי, ה-"Phantom foot", שגרם לפגיעות ACL, והפיקו קלטות וידאו חינוכיות שהפחיתו את שכיחות פגיעות ה-ACL באלו שצפו בהן. ה-Prevent Injury and Enhanced Performance Program שפותחה על ידי Mandelbaum כוללת תרגילים לשחקני כדורגל על מנת לשפר פרופריוצפציה וקושרה לירידה בשיעור פציעות ACL בשחקני כדורגל צעירים. Myklebust השתמש בתוכנית אימונים נוירומוסקולרית בקבוצת כדור-יד נשים ומצא ירידה משמעותית בסיכון לפציעת ACL.
שש תוכניות אלה תומכות בהשערה שאימון נוירומוסקולרי וביומכני מפחית את הסיכון לפציעת ACL, אולם דרושים מחקרים מבוקרים פרוספקטיביים טובים יותר על מנת לבסס קורלציה חזקה בין תוכניות ספציפיות להפחתה בסיכון לפציעה.
| תקופת זמן | מטרות השיקום | פעילויות ספציפיות |
|---|---|---|
| טרום ניתוח | ||
| יום אחד לאחר הניתוח | ||
| 14-10 ימים לאחר הניתוח | ||
| 3-2 שבועות לאחר הניתוח | ||
| שבוע 8 לאחר הניתוח | ||
| 10-8 שבועות לאחר הניתוח | ||
| 14-10 שבועות לאחר הניתוח | ||
| 16-12 שבועות לאחר הניתוח | ||
| 6-4 חודשים לאחר הניתוח | ||
| 9-6 חודשים לאחר הניתוח |
קרעי ACL בילדים
פגיעות ברך נפוצות בילדים. אף על פי כן, קרע מלא של ה-ACL נדיר, כיוון שה-ACL חזקה יותר מהעצמות ולוחיות הגדילה המקיפות. כוח Valgus משמעותי בילד בדרך כלל גורם לפגיעה בלוחית, שבר תלישה של ה-Tibial eminence, או קרע חלקי של ה-ACL. כשקרע בכל זאת מתרחש, יכולת הריפוי הגבוהה של הילד לא גורמת לשחזור שלמות הרצועה. במחקר אחד שבדק פצועים המגיעים לחדר מיון ילדים נמצא כי 82 אחוזים מהקרעים בילדים הם תוצאה של תאונות ספורט, כשהסיבות הנפוצות ביותר היו סקי (18 אחוזים), פוטבול (11 אחוזים) וכדורגל (9 אחוזים). חבלה במהירות גבוהה (תאונות רכב, נפילה מגובה) הייתה אחראית ל-18 אחוזים הנוספים של הקרעים.
ילדים שהשלד שלהם לא הבשיל וקורעים את ה-ACL שלהם מהווים אתגר אבחנתי. ככלל, טיפול שאינו ניתוחי בדרך כלל נכשל בילדים, שבאופן טבעי לא מוכנים להגביל את פעילויותיהם, וסובלים מחוסר יציבות מתמשכת ומנזק ל-Meniscus ולסחוס הפרקי. אולם, טכניקות שחזור ה-ACL במבוגרים מערבות חיתוך של לוחית הגדילה, שבילד שהשלד שלו עדיין לא הבשיל זה עלול לגרום להבדלים באורכי הגפיים עקב עצירת לוחית הגדילה, עיוות זוויתי ו-Condylar dysplasia. Pressman וחבריו, מצאו כי טיפול שמרני בפציעות ACL בילדים הניב תוצאות הרבה פחות טובות בהשוואה לשחזור ניתוחי. לא נמצא גם שום יתרון בדחיית השחזור הניתוחי עד להבשלת השלד. מחקרים בארנבות ובכלבים, וסדרות קטנות בבני אדם, לא הדגימו עצירה של לוחית הגדילה לאחר שחזור ACL. בהתחשב באפשרות של עצירת לוחית הגדילה, רוב האורתופדים בוחרים לטפל בילדים שמרנית עד להבשלת השלד, ואז לשחזר את הרצועה. אולם, אם ילד סובל מאירועים חוזרים של אי יציבות בפעילויות יומיומיות או שיש לו קרע ב-Meniscus שהוא בר תיקון, התערבות ניתוחית מומלצת בכל גיל שלד שהוא. הטכניקה הניתוחית יכולה להיות כזו שתפסח על לוחית הגדילה (Physeal sparing), תפגע בה חלקית (Partial transphyseal) או באופן מלא (Complete transphyseal), בהתאם לשיקול דעתו של האורתופד המנתח.
פרוגנוזה
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
קישורים חיצוניים