כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק פגיעות מאכלות (קורוסיביות) של הוושט - Corrosive injury of esophagus
הופניתם מהדף פגיעות קורוזיביות בוושט לדף הנוכחי.
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הוושט | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלות של הוושט
אטיולוגיה
חומרים חומציים או בסיסיים, מוצקים או נוזלים, עלולים לגרום לכוויות בוושט. הסיבות השכיחות לפגיעות אלה הן: תאונות בילדים או ניסיונות התאבדות במבוגרים. החומר האלקלי השכיח ביותר הגורם לנזק עיכולי הוא חומר צורב (קאוסטי), הנמצא באבקת כביסה ובתוצריה, אחריו Hypochlorite (Chlorat sodium). חומרים אלה פוגעים בעיקר בוושט, וחריפות הפגיעה נעה מגודש ובצקת בלבד ועד לניקוב הוושט עקב התכייבות עמוקה בדופן. חומרים חומציים פוגעים בוושט פחות מאשר בקיבה. הסיבה לכך נעוצה כנראה במעבר המהיר של החומצה בוושט, והצטברותה בקיבה עקב התכווצות תגובתית (רפלקסורית) של השוער. החומצות השכיחות הן: חומצת מלח, חומצה גופריתנית, חומצה חנקנית, ליזול ופורמאלדאיד.
פתופיזיולוגיה
תמיסות מרוכזות גורמות להמסה ולנמק של הרירית והרקמות שתחתיה. חומצות יוצרות נמק (נקרוזה) וקרישה (קואגולציה) של החלבון ולכן לרוב חודרות לעומק. הכוויות יכולות להתפשט מעבר לוושט למערכת העיכול ולרוב פוגעות בקיבה, במערת השוער (אנטרום) ובשוער (פילורוס). בכ-10% מהחולים, שבהם הכוויות נגרמו על-ידי מוצקים, נמצאו כוויות מלבד בלוע הפומי (אורופרינקס) גם בוושט, לעומת כ-50% מהחולים ששתו נוזל. הכוויות נחלקות לפי מיקומן ועומקן. כוויות שטחיות מתבטאות באודם מקומי, בהיפרמיה, בשלפוחיות ובכיבים שטחיים. כוויות עמוקות חודרות לעומק, ולפעמים אף גורמות לניקוב הוושט. מספר רב יותר של חולים ששתו נוזל מאכל (קורסיבי) יסבלו לאחר מכן מהיצרויות הוושט. חשוב לבקש ממכריו של הנפגע לחפש ולהביא את החומר שממנו שתה הנפגע.
שלבי המחלה
- השלב החד - נמשך ימים מספר ומאופיין בתהליך דלקתי, בפקקות (תרומבוזות) בכלי הדם ובזיהומים משניים
- השלב התת-חד - מאופיין בסילוק הרקמות הנמקיות, בהופעת רקמה גרנולרית וביצירת כלי דם חדשים. לרוב הכאבים וההפרעות בבליעה (דיספגיה) מוקלים בשלב זה. לאחר 14-7 יום בולטת חולשה של הרקמה, ולכן אלה הימים שבהם ניקוב הוושט הוא השכיח ביותר. שלב זה נמשך כ-3 שבועות
- השלב הכרוני - בו נוצרת רקמה צלקתית והוושט מתכסה מחדש באפיתל. תהליך זה אינו נעצר בשלב זה; הצטלקותו והיצרותו של הוושט מתמידות חודשים רבים
תסמינים קליניים
התסמינים הקליניים הם חדים. החולים מתלוננים על:
- כאבים עזים בבית החזה, המוחמרים בזמן בליעה, עד הפרעה בבליעה (דיספגיה)
- חום גבוה
- קשיים בנשימה, ניתן למצוא בחולים הלוקים בדלקת מיצר (מדיאסטיניטיס) עקב ניקוב הוושט
- כאבי בטן עד בטן חדה עקב התנקבות הקיבה ניתן למצוא בפגועים מכוויות בקיבה, בשלבים מאוחרים יותר
- צרידות, סטרידור (שירנוק) וקוצר נשימה (דיספנאה) אופייניים לבצקת של הגרון (לרינקס) או מכסה הגרון (אפיגלוטיס) עקב שאיפה של החומרים למערכת הנשימה. בבדיקת הלוע והלוע הפומי (אורופרינקס) ייראו במקצת החולים אודם ובצקת.
בשלבים הכרוניים ניתן למצוא הפרעה מתקדמת בבליעה עקב היצרות הוושט.
אבחנה
האבחנה מתבססת על הסיפור הקליני מפי החולה או מפי עדי ראייה.
- בצילום חזה, וב-CT חזה אפשר לראות: הרחבת המיצר, נוזל צדרי (פלאורלי), וושט מעובה או סמנים להתנקבות הוושט. ב-CT בטן אפשר לראות את מידת מעורבות הקיבה בתהליך: דופן מעובה, נוזל בחלל הצפק ,אספקת דם לקויה, כיבים או סימנים לניקוב של הקיבה, ייראו הסימנים האופייניים לדלקת מיצר (מדיאסטיניטיס) חדה בחולים הלוקים בהתנקבות הוושט, או יודגמו אוויר חופשי מתחת לסרעפות בחולים הלוקים בהתנקבות הקיבה
- באנדוסקופיה, המתבצעת לאחר כ-12 שעות, אפשר להעריך את גובה תחילת הפגיעה ואת חומרתה. האנדוסקופיה נועדה לקבוע אם ניזוק הוושט אם לאו. אם יש פגיעה קשה, חייבים להפסיק את האנדוסקופיה עקב החשש לגרימת נקב בוושט על-ידי המכשיר. בילדים יש לבצע את הבדיקה בהרדמה. הנזק המתברר באנדוסקופיה נחלק ל-3 דרגות:
- היפרמיה של הרירית וגודש
- הופעת דימומים, התכייבויות ותפליט (אקסודט - פסוידו-ממברנות) מוגבלות
- קילוף הרירית, דימומים ניכרים עד קשים, כיבים עמוקים, חסימות הנהור ופרפורציות (איור 20.1 - 21.1)
- צילומי ושט וקיבה, ב-CT חזה ובטן המתבצעים בשלבים המאוחרים יותר של הטיפול, ידגימו הרס הרירית, כיבים, היצרות הוושט או חסימת הנהור, או דלפים מהוושט. הפרעות במעבר, ושט בצורת ספירלה, בצקת הרירית וכיבים אורכיים מעידים על כווייה בוושט. בכוויות חמורות ניתן לראות אטוניה והתרחבות או נוקשות והיצרויות של הוושט. בקיבה נראה נזק לרירית הקיבה, כיבים או התנקבויות. הכוויות השטחיות מתרפאות במלואן, ואילו העמוקות מותירות צלקת, לכן יש להמשיך לעקוב אחרי חולים אלה תקופה ארוכה. בשלב הכרוני משמשים צילומי הוושט והקיבה כלי עזר חשוב במעקב אחר התקדמות התהליך הפיברוטי בוושט ובקיבה.
טיפול
יש להעריך לאלתר את התפשטות הכווייה, עומקה וגורמיה. אין טעם במתן אנטידוט (סותרן) כאשר החולה מגיע לחדר מיון. ניתן לתת אנטידוט מיד לאחר השתייה. אסור לגרום לחולה להקיא או לבצע שטיפות קיבה, מחשש להחמרת הנזק הראשוני. יש דיווחים בספרות על החמרה בולטת בנזק הנגרם ללוע (פרינקס) ולגרון (לרינקס) עקב הקאות. תסמינים כגון לחץ וכאבים בחזה, כאבי בטן וגארדינג (Guarding), מעידים על התנקבות הוושט לבית החזה או לבטן.
ב-15% מהחולים שבהם יש עדות לכוויות של הלוע הפומי (אורופרינקס) ניתן למצוא גם עדות לכוויות בוושט. יש לבצע בתוך 24 שעות אנדוסקופיה, חוץ מאשר בחולים שבהם יש חשד להתנקבות הוושט או לחסימה בדרכי הנשימה. כל חשד לבצקת של דרכי הנשימה מחייב לבצע לרינגוסקופיה (תצפית גרון) ישירה. יש לאשפז את כל החולים שיש לגביהם חשד לשתיית חומר מאכל, מכיוון שהבצקת עלולה להתפתח בתוך 6-24 שעות. במצב החד, המלווה בקשיי נשימה, אין לבצע אנדוסקופיה אלא להתחיל בטיפול בסטרואידים ובאנטיביוטיקה. יש לעקוב אחרי החולים בעזרת בדיקות חוזרות של גזים בדם, ובכל עדות לתהליך חסימתי של דרכי הנשימה יש לבצע פיום קנה (טרכאוטומיה).
כדי לשמור על הנהור פתוח מתחילים בהרחבות הוושט בשלב מוקדם וממשיכים בהן במשך שבועות מספר. בהרחבות מוקדמות קיימת הסכנה של ניקוב הוושט. שיטה אחרת המתוארת היא הכנסת תותב של סיליקון לוושט והשארתו שם במשך 3 שבועות. בשיטה זו יש להיזהר מרגורגיטציות ומדלקת ריאות בעקבות הרגורגיטציות. תוצאות טובות בעקבות הרחבות מוקדמות מדווחות ב-78% מהחולים ואילו גרועות רק ב-2%. אם ההרחבות מבוצעות רק כאשר החולה תסמיני שיעור התוצאות הטובות פוחת לכדי 24%. משך ההרחבות לפני החלטה על כישלון הטיפול יכול להיות בין 6 חודשים לשנה.
שילוב הסטרואידים, המקטינים את האפקט הדלקתי, ואנטיביוטיקה למניעת זיהומים משניים וריאתיים הם חלק מהטיפול.
סטרואידים
בשנים האחרונות לא הצליחו להוכיח את יעילות הסטרואידים בעבודות מתוכננות היטב. התברר שהטיפול בסטרואידים אינו משנה את מהלך המחלה ואת חומרת ההיצרויות הנוצרות, ולכן אינו מומלץ עוד כטיפול מיידי בחולים בעלי נזק קאוסטי לוושט. השימוש בסטרואידים אסור כאשר יש עדות להתנקבות או נמק (נקרוזיס) של הקיבה.
האכלה
הקטנת הבצקת מקטינה את ההפרעה בבליעה ואת הכאב, ולכן ניתן להאכיל חולים אלה בשלב מוקדם. האכלה היא למעשה טיפול בדומה להרחבות הוושט. יש לאפשר לחולים אלה לאכול, ברגע שהם מסוגלים לאכול, דיאטה נוזלית בכל 4-3 שעות ולעבור לאחר מכן לאוכל דייסתי ומוצק. רוב החולים יכולים להתחיל לאכול ביום השני או השלישי. אם החולה מתחיל לאכול ולפתע מתחיל להתלונן על הפרעה בבליעה, צריך לחשוד בהיצרות מתפתחת. כדי לוודא ממצא זה יש לבצע צילום וושט (אזופאגוגרם) עם חומר ניגוד. אם קיימת היצרות (סטריקטורה), יש להתחיל בהרחבות מכניות ולקיים מעקב קליני ורנטגני בכל 3, 6 ו-12 חודשים כדי לגלות היצרויות בשלב מוקדם ככל האפשר.
בחולים שאינם מסוגלים לאכול בשלב החריף או הכרוני יש להכניס פתח לקיבה (גסטרוסטום) או פתח למעי (ג'ג'ונוסטום) להאכלה, ולהזין את החולה בתזונה עתירת חלבון ואנרגיה.
Beta-aminopropionitrile (B.A.P.N), הוא חומר אשר מעכב את הליזיל אוקסידז ועל-ידי כך פוגע ביצירת קשרי הקולגן. טיפול בתכשיר זה גורם לקולגן החלש להיקרע בקלות על-ידי בולוס המזון ובכך מונע יצירת צלקות קשיחות והיצרויות בוושט.
האלגוריתם המקובל לטיפול בחולים בעלי נזק עיכולי בוושט מסוכם בטבלה 1. 2 .
טיפול כירורגי במצב החד
חולים הלוקים בהתנקבות הוושט החזי עקב כוויות מאכלות יש לנתח.
- יש המסתפקים רק בניקוז בית החזה ואזור הנקב
- אחרים ממליצים לבצע תורקוטומיה ימנית ולכרות את הוושט. את חלקו הצווארי מוציאים כפיום וושט (אזופאגוסטומיה) בצוואר ואת חלקו המרוחק סוגרים בגובה פי הקיבה (קרדיה). את הניתוח מסיימים בביצוע פיום קיבה (גסטרוסטומיה) (איור 19.1)
- גישה חדשנית יותר להוצאת הוושט היא ה-Stripping של הוושט. בניתוח זה מבצעים חתך בצוואר לאורך שריר סובב הראש (סטרנוקלידומסטואיד) משמאל, חושפים את הוושט ומנתקים אותו בגובה כניסתו לבית החזה. לאחר מכן מבצעים פתיחת בטן ובעזרת זונדה, המוחדרת דרך החלק הצווארי, מבצעים Stripping של הוושט, בלי שיהיה צורך לפתוח את בית החזה
- אם גם הקיבה פגועה (נמקית או מנוקבת) יש לבצע גם כריתת קיבה שלמה ולהזין את החולה דרך ג'ג'ונוסטומיה
טיפול כירורגי משלים
כעבור כמה חודשים אפשר לשחזר את הוושט על-ידי הכנסת מעי דק או כרכשת במקום הוושט שנכרת, או משיכת הקיבה עד הצוואר וביצוע ההשקה בגובה הזה. אפשרות אחרת היא ליצור מהעקומה הגדולה צינור, שקצהו בקרקעית הקיבה נשאר מחובר לקיבה ואילו הקצה המרוחק מועבר דרך בית החזה ומתחבר לגדם הוושט (טכניקה של גבריליו – איור 20.1א).
סיבוכים
- סיבוך לא נדיר בחולים בעלי פגיעות מאכלות בוושט הוא הופעת בקע סרעפתי גולש, הנובע מהצלקות ומקיצור הוושט. מקצת החולים האלה מפתחים דלקת וושט עיכולית (פפטית) והיצרויות חוזרות עקב כך
- השכיחות של הופעת שאתות ממאירות בוושט לאחר כוויות גדולה פי 1,000 מאשר באוכלוסייה רגילה. לפיכך עקב השכיחות הגבוהה של הופעת מחלה ממארת בוושט, יש להמשיך לעקוב אחר חולים אלה במשך שנים
- במשך חודשים התהליך הצלקתי הוא פעיל, ולכן החולים בשלב המאוחר יותר יכולים לפתח היצרויות של הוושט
הטיפול בהיצרויות מאכלות
הסיבוך השכיח ביותר, לאחר פגיעות מאכלות, הוא ההיצרויות. במקצת החולים הטיפול באמצעות הרחבות הוושט מקנה תוצאות טובות. הטכניקה שבה מכניסים מוליך מתכתי, ועליו מלבישים את המרחיבים, מאפשרת הרחבה בטוחה יותר. לעתים, לפני ההרחבות, יש לבצע פיום קיבה (גסטרוסטומיה) להאכלה כדי לשפר את המצב התזונתי של החולה, ובהזדמנות זו אפשר לבצע הרחבות רטרוגרדיות. יש להשתדל לבצע את פיום הקיבה רחוק מהעקומה הגדולה כדי לאפשר לאחר מכן לבנות ממנה תעלה חלופית לוושט. כמו-כן יש לנצל את הניתוח כדי לוודא שמערת השוער (אנטרום) והשוער (פילורוס) אינם פגועים. אם נמצא נזק של מערת השוער, יש לבצע פיום מעי (ג'ג'ונוסטומיה).
בחולים בעלי היצרות של עד 1.5 ס"מ, שאין אפשרות להרחיבה במרחיבים, אפשר לטפל על-ידי הזרקת סטרואידים מקומית (40 מ"ג של Triamcinolone diacetate). לאחר ההזרקה יש להמשיך בהרחבות. במקצת החולים טיפול זה מועיל.
ההוריות להתערבות כירורגית מאוחרת
- היצרויות שאין אפשרות להרחיבן
- וושט בעל מבנה מאוד לא-סדיר עם כיסים מרובים
- חולים המפתחים דלקות קשות סביב הוושט בזמן ההרחבות
- נצור (פיסטולה) של הוושט
- חוסר יכולת להרחיב יותר
- חולה שאינו משתף פעולה בהרחבות
בחולים שבהם הטיפול בהרחבות נכשל יש לבצע כריתה של אותו קטע צר של הוושט. בחולים הלוקים בהיצרויות נרחבות, או בפיסטולות בין קנה הנשימה לוושט (ברונכו-אזופאגיאליות), בהיצרויות גבוהות ובסגמנט ארוך, מבצעים כריתה של הסגמנט הנגוע ובמקומו שותלים קטע מהכרכשת הימנית עם קטע האילאום הסופי. האילאום יוכנס לצוואר. בטכניקה זו נמנע לחץ בצוואר, כפי שעלול לקרות כאשר הכרכשת מוכנסת לצוואר. בילדים עד גיל שנה ניתן להכניס קטע מעי דק על אספקת הדם שלו, מתחת לעצם החזה (סטרנום), לאחר יצירת תעלה מתאימה, לחברו לוושט הצווארי ולקיבה, ובכך ליצור מעקף לוושט הפגוע. דרך אחרת היא ליצור צינור (טיוב) מהעקומה הגדולה, בטכניקה של גבריליו, ולחברו לוושט. במבוגרים בלבד, נוסף לשיטות הללו, ניתן גם להשתמש בכרכשת הרוחבית או בכרכשת היורדת.
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא