כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק פגיעות רצועות שורש כף היד - Wrist ligaments injuries
| פגיעות רצועות שורש כף היד | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| יוצר הערך | ד"ר מתן אלעמי סוזין | |
אי יציבות בשורש כף היד היא תוצאה של פגיעה ב- interosseous ligaments שמחברות את העצמות הקרפאליות ומייצבות אותן. פגיעות קשות אלה מפוספות לעתים קרובות. חשוב לזהות שכל כאב בשורש כף היד אינו סתם "נקע בשורש כף היד", ולאבחן ולטפל כיאות פגיעות החשודות כאי יציבות. אי יציבות של שורש כף היד היא רצף של פגיעות, היכולות להיגרם עקב חבלה חדה או מפגיעה נשנית. רצועות רבות עלולות להיקרע בחבלה חדה, ולגרום לפריקה מלאה של ה- lunate. לחילופין, חבלה קלה או נשנית עלולה לפגוע ברצועות בודדות, שאם לא תטופלנה, יובילו לרצף פגיעות של אי יציבות שתגרום לדלקת פרקים בתר-חבלתית (post-traumatic arthritis) עם כאבים והגבלה.(56) חשד קליני גבוה ומיומנות איבחונית יאפשרו זיהוי מוקדם וטיפול יאות במצב זה.
פגיעות ב- scapholunate ligament נגרמות מנפילה על כף היד כששורש כף היד באקסטנציה וב- ulnar deviation. באופן טיפוסי תהיה נפיחות, הגבלת טווח תנועה ורגישות דורזאלית למישוש באזור עצם הסירה (scaphoid) וה- lunate. Scaphoid shift test חיובי או סימן ע"ש Watson מצביע על קרע ב- scapholunate ligament. Scaphoid shift test חיובי מפיק כאב ומשמיע צליל נקישה כשמופעל עומס דורזאלי על הקוטב הרחיקני של עצם הסירה ושורש כף היד מוסט מ- ulnar deviation ל- radial deviation.
Scapholunate dissociation מאובחנת רנטגנית כהרחבת הרווח (>3 מ"מ) שבין עצם הסירה לבין ה- lunate.(33) לעתים יהיה קשה לראות זאת בצילום PA שגרתי, ולכן מומלץ לבצע צילומי עומס (stress) על מנת להדגים את הרווח בין העצמות הקרפאליות במידה וקיימת פגיעה ברצועות. מבטי stress שימושיים כוללים מבט PA באגרוף קפוץ (clenched-fist view), מבט PA בהסטה רדיאלית מירבית ומבט PA בהסטה אולנארית מירבית. בלי טיפול, ה- scapholunate dissociation מתרחבת, ה- capitate זזה מטה לתוך הרווח, ושורות העצמות הקרפאליות מתמוטטות. מצב זה ידוע כ- SLAC (scapholunate advanced collapsed) wrist.(57) במידה שלא רואים מצב זה בצילום רנטגן, MRI עשוי להדגים קרע מלא ב- scapholunate ligament. MRI לא אמין באבחנה של קרעים חלקיים. אתרוסקופיה הפכה לשיטה מקובלת לאבחנת פגיעות ברצועות שבין העצמות הקרפאליות.(1) קרעים קטנים ב- scapholunate ligament ייתכן כי לא יפגעו ביציבות שורש כף היד, אך הן סיבה טובה להיווצרות כאב כרוני בשורש כף היד יחד עם סינוביטיס או יצירת ganglion cyst. קרעים גדולים ב- scapholunate ligament פוגעים ביציבות (כלומר, scapholunate dissociation). כל קרע ב- scapholunate ligament, המדגים דיסוציאציה או אי יציבות בבדיקת דימות, מחייב תיקון ניתוחי.(11, 58) קרעים קטנים, חלקיים, שלא מדגימים הפרדה סטטית של הרצועות בדימות עשויים להגיב לשלושה חודשי טיפול שמרני.(11) טיפול שמרני כולל הגבלת הפעילות לכזו שלא גורמת כאבים וקיבוע בחבישה, ולאחר מכן שיקום ועלייה הדרגתית בפעילויות. ההחלטה להתקדם לארתרוסקופיה ואורך נסיון הטיפול השמרני תלויים בעיקר במטופל. מטופל הדורש חזרה מהירה יותר לפעילות (למשל אתלט שלא יכול להרשות לעצמו לפספס עונת משחקים) עשוי להתקדם מהר יותר לארתרוסקופיה.
קרעים ב- lunotriquetral ligaments גם כן נובעים מנפילה קדימה על זרועות פשוטות, אך פחות נפוצים מקרעים ב- scapholunate ligament. קרעים ב- lunotriquetral ligament מתייצגים עם כאב בצד האולנארי של שורש כף היד, חולשה ולפעמים "קליקים". קיימת רגישות על פני האזור של ה- lunotriquetral ligament. לחץ דורזאלי על פני ה- pisiform והפעלת כוח פאלמארי על פני ה- lunate עשויים להפיק "קליק" כואב. צילומי הרנטגן בדרך כלל תקינים. ארתרוגרפיה, עם הזרקה רדיוקרפאלית ומידקארפאלית, עשויה לסייע באבחנה. ניתן לבצע מיפוי עצמות על מנת לשלול שבר חבוי. MRI עשוי לסייע בשלילת פתולוגיה אחרת בצד האולנארי של שורש כף היד, כמו פגיעת TFCC, אך עדיין לא רגיש דיו לאבחנת קרע ב- lunotriquetral ligament.(1, 59) קרעים ב- lunotriquetral ligament מטופלים על ידי קיבוע ו- NSAIDs. קיבוע מאפשר החלמה ב- 80% מהמקרים.(60) אם התסמינים נמשכים לאחר 4-6 שבועות של קיבוע, יש להפנות את המטופל לארתרוסקופיה.(1, 32) מכיוון שרוב הקרעים ב- lunotriquetral ligament אינם גורמים לאי יציבות, הם בדרך כלל לא גורמים לארתרוזיס הדרגתית.
בנוסף לצילומי העומס (stress) שהוזכרו לעיל, יש לבחון בדקדנות את הצילום במבט true lateral להערכת אי יציבות בשורש כף היד. בצילום הלטראלי התקין של שורש כף היד קיימת קו-לינאריות של ה- radius, lunate ו- capitate. שלוש עצמות אלה צריכות להתסדר בקו אחד, כמו כוסות דחוסות. אם ה- lunate פרוקה באופן גס, היא מסתובבת כך שהקעירות שלה פונה לכיוון בטן כף היד, מצב המכונה "spilled teacup sign".(61) פריקה סביב ה- lunate (perilunate dislocation) היא גם כן תוצאה של קרע גס ברצועות. ה- lunate וה- radius נמצאות במנח תקין, אך שאר העצמות הקרפאליות פרוקות דורזאלית. מדידת ה- scapholunate angle בצילום לטראלי תסייע בהערכת scapholunate instability, שבדרך כלל מתייצג עם שינויים רנטגניים קלים מאוד. על מנת למדוד scapholunate angle (תמונה 7), צייר קו דרך ציר האורך של עצם הסירה בצילום ה- true lateral, וקו שני דרך מרכז הקעירות של ה- lunate וה- radial shaft.
מדוד את הזווית הדורזאלית הנוצרת בין קווים אלה. Scapholunate angle תקינה היא 300-600. זווית קטנה מ- 300 מעידה על כך שה- lunate באנגולציה וולארית (פאלמארית), ומצביעה על volar intercalated sement instability (VISI). וזווית מעל 600 מצביעה על dorsal intercalated segment instability (DISI). ידיעת האנטומיה של הרצועות בשורש כף היד מסייעת להבין פציעות אלה. ראשית, דורזאלית וונטראלית מתייחסות למיקום ה- lunate. שנית, ה- scapholunate ligament מחוברת להיבט הוולארי (פאלמארי) של ה- lunate, וה- lunotriquetral ligament מחוברת להיבט הדורזאלי של ה- lunate. קרע של ה- scapholunate ligament, שמחוברת וולארית, יאפשר DISI. קרע של ה- lunotriquetral ligament, שמחוברת דורזאלית, עשוי לאפשר VISI. ברם, אף על פי שקרעים ב- scapholunate ligament יוצרים DISI לעתים תכופות, קרעים ב- lunotriquetral ligament בדרך כלל אינם גורמים VISI, עקב רצועות מייצבות אחרות. אם בחבלה פועל כוח משמעותי, עלולות להיקרע מספר רצועות, ולגורם לפריקה סביב ה- lunate (perilunate dislocation). ה- capitate זזה דורזאלית על גבי ה- lunate בצילום true lateral. אם ה- lunate פרוקה, היא זזה וולארית לתוך ה- carpal tunnel וגורמת ל- "spilled teacup sign". שתי הפגיעות מחייבות תיקון ניתוחי.
עקב האפשרות לפרוגנוזה גרועה של אי יציבות של שורש כף היד, בכל חשד לנקע של שורש כף היד בלי אפשרות לשלול פגיעה רצינית ברצועות, יש לקבע את שורש כף היד של המטופל ולהפנות לייעוץ אורתופדי תוך מספר ימים.