כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת - Familial adenomatous polyposis
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הכרכשת | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פוליפוזיס אדנומטוטי משפחתי
פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת תוארה בראשונה בידי Luschka ב-1861. מחלה זו פוגעת בממוצע ב-1:8,000 משפחות. מבחינה היסטולוגית נמצאים פוליפים אדנומטיים בכרכשת ובחלחולת. מספרם נע בין מאה לאלפי פוליפים, בגודל משתנה.
פוליפוזיס משפחתית היא מחלה תורשתית המועברת לפי חוקי מנדל על-ידי גן אוטוזומלי שולטני (Autosomal dominant). בהעדר סיפור משפחתי, האבחנה אינה יכולה להיקבע, והופעת המחלה כמוטציה גנטית טרייה (De novo mutation) לא-הוכחה עד כה. חדירות הגן נחשבת גבוהה, ומקרים שבהם ההעברה לוותה בקפיצות על פני דור שלם מוסברים בכך שחומרת המחלה שונה והביטוי הקליני שלה יכול להופיע מגיל הילדות ועד גיל מתקדם.
אף שברוב המקרים הפוליפים מוגבלים לכרכשת ולחלחולת, דווח בכמה עבודות על שכיחות גבוהה של פוליפים בקיבה.
Smith היה הראשון שדיווח על פוליפוזיס משפחתית כעל מחלה ממאירה. למרות ריבוי הדיווחים על תופעה זאת, שיעור ההישנות הממאירה שלה אינו ידוע, אך נמצא ביחס ישר לגיל ומתקרב ל-100% ככל שגיל החולה גבוה יותר. כיום נחשבת המחלה כקדם-ממאירה ביותר המוכרת ברפואה.
הפגם הגנטי האחראי תואר על כרומוזום 5 קרוב לאתר (Locus) q21. הגן נקרא APC ומתבטא ב-100% מהחולים. 20% ממקרי הלוקים בפוליפוזיס משפחתית הם נרכשים ונובעים מהופעת הגן עקב מוטציה עצמונית. כל החולים הלוקים בפגם הגנטי יפתחו בסופו של דבר סרטן כרכשת. כיום אפשר לסרוק אוכלוסייה בסיכון בחיפוש אחר המוטציה הגנטית של 5q 21 APC. מקובל כיום לסרוק קולונוסקופית את כל קרובי המשפחה מדרגה ראשונה, מגיל 10 עד גיל 40. חשוב להתחיל באנוסקופיה, מכיוון שאם אין בחלחולת פוליפים, הסיכוי לפתח שאת ממארת בכרכשת הוא הקטן ביותר, אף שיש פוליפים בכרכשת. מקובל גם לבצע אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה כדי לוודא שאין אדנומות שם. במשפחות שבהן המחלה מתבטאת ברשתית מנומשת (Retinal freckle), אפשר לעשות את הסיקור על-ידי בדיקה אופטלמוסקופית. בילדים שבהם נתגלתה פיגמנטציה של הרשתית הסיכון להתפתחות פוליפים בכרכשת הוא קרוב ל-100%.
תסמינים קליניים
| 1. | דימומים חלחולתיים - בכ-75% מהחולים |
| 2. | שלשולים בכ-75% מהחולים. |
| 3. | כאבי בטן חולפים בכ-40%. |
| 4. | הפרשה רירית מהחלחולת בכ-30% מהחולים |
| 5. | סיפור משפחתי של פוליפים משמש בסיס חשוב לאבחנה |
גיל הופעת הפוליפים הוא 24 שנים. הסימנים מופיעים בממוצע בגיל 33, התפתחות השאת הממאירה מופיעה בממוצע בגיל 39, והתמותה עקב כך מופיעה בגיל 42 שנה בממוצע, בלא טיפול. לפיכך, סיפור משפחתי, נוכחות פוליפים בגיל צעיר ובדיקות עזר פשוטות יחסית, מאפשרים אבחנת המחלה בלא קשיים מרובים.
אבחנה
ערך מורחב – המלצות לאבחון, טיפול, מעקב ומניעת סרטן בחולים עם תסמונות פוליפוזיס משפחתית אדנומטוטית – נייר עמדה
בדיקות עזר לאבחנת המחלה הן חוקן בריום בניגוד כפול (לפי ואלין), בדיקות אנדוסקופיות וביופסיות. רק אם הודגמו יותר מ-100 פוליפים, אפשר להגדיר את המחלה פוליפוזיס משפחתית.
אבחנה מבדלת
יש כמה תסמונות פוליפואידיות תורשתיות אחרות באבחנה המבדלת:
פוליפוזיס של הגיל הצעיר (General juvenile polyposis): מחלה הפוגעת בדרך כלל בילדים, בעשור הראשון לחייהם. מבחינה היסטולוגית הפוליפים הם המרטומות, והם מופיעים לרוב בכרכשת ובחלחולת, אך עלולים להופיע גם בקיבה ובמעי הדק. המחלה מועברת על-ידי גן אוטוזומלי שולטני בעל חדירות מלאה. באחרונה הועלתה האפשרות שלשאתות אלו יכולת להשתנות ממאירה.
תסמונת פויץ-יגרס (Peutz-Jeghers syndrome): שבה כבר דובר בתחילת פרק זה.
תסמונת Turcot: נדירה ביותר ומתאפיינת בנוכחות פוליפים אדנומטותיים בכרכשת, ובשאתות במערכת העצבים המרכזית. ההנחה היא שהמחלה מועברת על-ידי גן אוטוזומלי רצסיבי.
תסמונת Zanca: מתבטאת בהופעת אדנומות במערכת העיכול, ובאקסאוסטוזיס סחוסית רב-מוקדית. בחולים אלה יש נטייה לפתח סרטן כרכשת.
תסמונת Oldfield: מתבטאת בהופעת אדנומות בכרכשת ומלווית בכיסיות חלביות מפושטות בעור. גם חולים אלה נוטים לפתח סרטן כרכשת.
תסמונת Muir: מחלה אוטוזומלית שולטנית הכוללת אדנומות או אדנוקרצינומות של הכרכשת והחלחולת, לפעמים גם במעי הדק ובקיבה. כוללת גם סרטן תאי הבסיס (Basal cell carcinoma), אדנומות חלביות או קרטואקנטומות (Keratoacanthoma) בעור ושאתות ממאירות ברחם, בשלפוחית, בלוע, בנרתיק ובשד. בגברים הצורה מפושטת יותר מבנשים.
תסמונת Gardner: חשובה באבחנה המבדלת לגבי פוליפוזיס משפחתית בגלל זהות הפוליפים בכרכשת בשתי המחלות. המחלה תוארה בראשונה על-ידי Gardner ב-1951 כמחלה תורשתית המועברת על-ידי גן אוטוזומלי שולטני. התיאור הטיפוסי של תסמונת זו כולל שלושה ממצאים:
- שאתות בעצמות.
- פוליפוזיס משפחתית של הכרכשת.
- שאתות הרקמה הרכה.
העובדה ששאתות העצם והרקמה הרכה מופיעות לפני הסימנים הקשורים בנוכחות פוליפים במערכת העיכול, מספקת לרופא אפשרות יעילה לאבחון מוקדם של המחלה. מאחר שהסימנים הקליניים והסיבוכים הקשורים לפוליפים זהים לחלוטין לאלה של פוליפוזיס משפחתית, הרי שהתסמינים הקובעים את האבחנה בתסמונת זו הם הסימנים שמחוץ למערכת העיכול.
שאתות בעצמות (Osteoma) הן אוסטאומות שפירות, או זיזי עצם (Exostosis), החל בהתעבות עצם פשוטה, ועד להתבלטות גרמית. הפגיעה שכיחה בעיקר בעצמות הלסת והגולגולת. שאתות אלו מגיעות לגודלן המרבי בתוך כמה שנים ונשארות בגודל כמעט זהה לאחר מכן. בספרות תוארו שאתות הרקמות הרכות, כגון כיסיות חלביות, ליפומות, ליומיומות, נוירופיברומות, שאתות דזמואידיות (Desmoid) ופיברומות של רקמת השד.
כמו-כן תוארו ליקויים בשיניים (חולים אלה נזקקים לשיניים תותבות בגיל מוקדם), וכן פוליפוזיס לימפתית הממוקמת בעיקר במעי הכרוך (Ileum) הסופי. פוליפים אלה נוצרים מהצטברות רקמה לימפואידית בתת-רירית של המעי הדק.
טיפול
הגישה למחלות אלו צריכה להיות כאל מחלה ממארת, גם אם מדובר במחלה שאובחנה בשלביה המוקדמים, ולחולה אין סימנים קליניים. הפתרון היחיד לבעית הפוליפוזיס הוא ניתוח. השאיפה למנוע התפתחות שאת ממאירה מחד גיסא, והרצון לאפשר לחולה הצעיר שליטה על הסוגרים מאידך גיסא, הביאו לשתי הגישות הניתוחיות העיקריות המקובלות כיום:
- כריתה שלמה של הכרכשת וביצוע פיום מעי דק (אילאוסטומיה) קבוע (איור 28.6). ניתוח זה מונע לחלוטין אפשרות של התפתחות שאת ממאירה. אך אילאוסטומיה קבועה בחולה צעיר יחסית כרוכה בבעיות נפשיות וחברתיות ממדרגה ראשונה, מלבד הבעיות הקשורות בקיום הסטומה, הפרעות בהתרוקנות שלפוחית השתן ואין-אונות.
- כריתה תת-שלמה של הכרכשת וביצוע השקה בין החלחולת למעי הכרוך הסופי. שיטה זו מבוצעת כדי להימנע מאילאוסטומיה. הפוליפים הנותרים בשארית החלחולת נכרתים באמצעות צריבות חוזרות. בכמה עבודות דווח על היעלמות הפוליפים בחלחולת לאחר כריתה תת-שלמה של הכרכשת. השיטה מחייבת מעקב מתמיד אחר חולים אלה, ורקטוסקופיות חוזרות אחת לכמה חודשים, הכוללות צריבות חוזרות של הפוליפים. לגבי מידת הסכנה בהתפתחות שאת ממארת בחלחולת יש דיווחים שונים. Moertel וחבריו דיווחו ב-1970 על תוצאות המעקב שלהם ב-178 חולים שבוצע בהם ניתוח זה. הם הראו ששיעור הופעת ממאירות בגדם החלחולת במעקב של 5 שנים היה 5%, ב-10 שנים - 13%, וב-20 שנה - 42%. זו העבודה עם משך המעקב הארוך ביותר, והיא אמנם מעידה על שיעור גבוה של התפתחות שאת ממאירה. לכן, סבורים חוקרים אלה, שהטיפול במחלה הוא בכריתה שלמה של הכרכשת.
חוקרים אחרים סבורים שאם בחלחולת יש פחות מ-50 פוליפים ואין בה שאת ממארת, דווקא אפשרות זו עדיפה. גישה זו דורשת מעקב פרוקטוסקופי פעמיים בשנה, לבדוק אם לא חלו שינויים בפוליפים בקטע החלחולת הנותר. חולים הסובלים מפוליפוזיס משפחתית לאחר שהכרכשת סולקה עלולים למות משאתות ממאירות במערכת העיכול העליונה. סיכון זה גדול מהסיכון למות משאת בחלחולת. שיעור החזרות בחלחולת נע בין 2% ל-40% בעבודות השונות.
בחולים שהתגלו בהם יותר מ-50 פוליפים בחלחולת, בחולים שברור לגביהם כי לא יופיעו למעקבים הדרושים אחר המצב בחלחולת, או בחולים שבמשפחתם היתה התפתחות מהירה של שאת ממארת - רצוי לבצע כריתה שלמה של הכרכשת והחלחולת ולסיים את הניתוח עם יצירת כיס מהמעי הדק (Ileoanal pouch) (איור 29.6)
צורת טיפול נוספת בפוליפוזיס משפחתית מבוססת על הניתוח על-שם Soave, המקובל כיום כטיפול במחלת הירשפרונג. בניתוח זה מבצעים כריתה תת-שלמה של הכרכשת, בקטע החלחולת שנותר מפרידים את הרירית עד לגובה של 2 ס"מ מעל פי הטבעת, שם מבצעים חיתוך צירקולרי ומסירים דרך פי הטבעת את כל הרירית עם הפוליפים. דרך הכרכשת, ממנה הסרנו את הרירית, מעבירים את האילאום הסופי ומבצעים השקה בינו לבין פי הטבעת. במעקב של כמה שנים, התברר שהמטופלים בשליטה מלאה על הסוגרים, אך לוקים בשלשולים 6-3 לפעמים ביום. הסיבוכים המדווחים בשיטה זו הם שלשולים, טחירה (Tenesmus) וגירוי סביב פי הטבעת. אפשר לשפר את התוצאות על-ידי כיס אגירה (Reservoir pouch) מהמעי הדק לפני פי הטבעת (ראה בפרק על האילאוסטומיות).
ראו גם
- לנושא הקודם פוליפים ממאירים של הכרכשת - Malignant large intestine polyps
- לנושא הבא: שאת בלוטית ממארת (אדנוקרצינומה) של הכרכשת והחלחולת
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של התוספתן
- לפרק הבא: כירורגיה של התעלה האנלית
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא