פטרת הציפורניים - Onychomycosis

הדפס

פטרת הציפורניים
Onychomycosis
פטרת ציפורניים שנגרמה על ידי Trychophyton rubrum
יוצר הערך	ד"ר אבנר שמר
אחראי הערך

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פטרת

פטרת הציפורניים היא הפרעה אסתטית בעיקרה, בייחוד אם היא מופיעה בציפורני הידיים. בחודשי הקיץ כאשר מתהלכים בסנדלים, פטרת ציפורני הרגליים מהווה גם היא בעיה אסתטית חמורה, בעיקר אצל נשים.

אפידמיולוגיה

שכיחות פטרת הציפורניים באוכלוסייה בעולם היא 20%-10%. השכיחות תלויה בגיל, במין ובאזור הגאוגרפי. השכיחות בקרב גברים ונשים דומה, אך נשים רבות יותר פונות לקבלת טיפול. שכיחות פטרת הציפורניים נמוכה בילדים ובבני נוער ביחס למבוגרים, אך ככל שעולים בגיל כך שכיחות פטרת הציפורניים עולה.

אטיולוגיה

את הגורמים לפטרת הציפורן ניתן לחלק ל-3 קבוצות גדולות של פטריות:

• דרמטופיטים
  • Trichophyton rubrum, Mentagrophytes, Tonsurans, Verrucosum ועוד
  • Microsporum‏ (Canis distortum audeini) ועוד
  • Epidermophyton flucosum הוא הזן היחיד הפוגע באדם
• שמרים
  • זני הקנדידה השונים: Parapsicisis, Tropicalis ,Krusei albicans ועוד
  • זני המלזזיה: ,Restricta ,Pachydermtis furfur ,Globosa ,Obtuse ,Sympodialis ועוד, הגורמים את הפטרת השטחית של העור Pityriasis versicolor
• עובשים
  • קבוצת העובשים היא קבוצה גדולה מאוד, ועל הזנים הנפוצים באוכלוסיה העלולים לעיתים נדירות לגרום לפטרת הציפורניים נמנים: Aspergillus ,Hendersonula toruloidea acremonium ,Fusarium scopulariopsis brevicaulis ועוד

ניתן להידבק בפטרת הציפורן באחת או יותר מ-3 צורות ההדבקה הבאות:

1. הדבקה מאדם לאדם הנקראת הדבקה אנטרופופילית. מתרחשת כאשר קיים מגע בין אדם לאדם, הדבקה מעין זו אינה שכיחה
2. הדבקה מאדמה (או מאזור קרקעי כגון רצפה, מדרכות וכו') לאדם הנקראת הדבקה גאופילית. מתרחשת במקומות כגון: בריכות שחייה, מקלחות משותפות, נעליים, סנדלים וכו'. הדבקה מעין זו שכיחה מאוד
3. הדבקה מבעל חיים לאדם הנקראת הדבקה זואופילית. מתרחשת באמצעות מגע בין אדם (בעיקר ילדים) לבין בעלי חיים הנגועים בפטרייה. ברוב המקרים מדובר בפטרת העור ולא בפטרת הציפורניים

שאלת השאלות היא האם פטרייה מדביקה אנשים אחרים או עלולה להדביק ציפורניים סמוכות (אשר טרם נדבקו) באותה הרגל. מעבר לכך עולה השאלה מדוע שכיחות הישנות הפטרת בציפורניים כה גבוהה. זאת מאחר ו 30%-40% מהחולים שנרפאו מפטרת הציפורן לקו שוב בפטרת בתוך 4-3 שנים, בדרך כלל באותן הציפורניים. התשובה לנתונים אלה נעוצה בעובדה שקיימת נטייה גנטית ספציפית להידבקות בפטרת הציפורניים בכלל, ובציפורניים ספציפיות בפרט.

לסיכום, כדי שאדם יידבק בפטרת הציפורן, צריכים להתקיים שני התנאים:

• הימצאות פטרייה שיש לה זיקה לחומר הקרטין של הציפורן
• תכונה גנטית המאפשרת הידבקות

הוכחה לכך שדרושה תכונה גנטית להידבקות נעוצה בכך שישנם מקרים רבים שבהם אנשים חיים בסביבה "פטרייתית" (כגון בריכות שחייה, מקלחות משותפות ונעילת נעליים משותפות) אך הם אינם נדבקים בפטרת הציפורן.

קליניקה

מבחינה קלינית ניתן לחלק את פטרת הציפורן ל-4 קבוצות:

• DLSO ‏ - Distal and Lateral Subungual Onychomycosis

הצורה השכיחה ביותר, המהווה כ-70%-60% מכלל הצורות. בצורה זו הפטרת מתחילה מהחלק המרוחק של הציפורן ומשם הפטרייה נודדת לכיוון הפרוקסימלי. ללא טיפול, הפטרת תפגע בכל הציפורן. קצב צמיחת הציפורן מהכיוון הפרוקסימלי לכיוון הדיסטלי, הוא איטי יותר מהקצב שבו הפטרייה מתקדמת לעבר הכיוון הפרוקסימלי. הצורה הקלינית מתבטאת בהתעבות ו/או בשינוי הצבע לצהוב אפור והתפוררות חומר הקרן, בדרגות חומרה משתנות. בילדים קצב צמיחת הציפורניים מהיר יחסית, ובדרך כלל אף מהיר מקצב נדידת הפטרייה מהצד הדיסטלי לכיוון הצד הפרוקסימלי, לכן לא שכיח לראות פטרת בציפורני ילדים. הגורם העיקרי לצורה זו של פטרת הציפורן נקרא Trichophyton rubrum, אך ייתכנו גם זנים שונים של פטריות.

• SWO‏ - Superficial White Onychomycosis

הצורה השנייה בשכיחותה, המהווה כ-15%-10% מכלל הצורות. בצורה זו ניתן לראות שהציפורניים הנגועות הן בצבע לבן (בדומה ללק לבן הנמרח על גבי הציפורן), וניתן לגרד את החומר הקרני הלבן (שהוא תערובת של פטרייה וחומר קרני שטחי של הציפורן). צורה זו של פטרייה נגרמת בדרך כלל על ידי דרמטופיט בשם Mentagrophytes trichophyton, אך לעתים רחוקות יכולה להיגרם על ידי זנים שונים של פטריות. קיימות מספר צורות קליניות שאין זה המקום לפרטן, אך לאחרונה מתגבשות עדויות שסוג זה של הפטרייה יכול להגיע מזרם הדם ולתקוף את הציפורניים. תאוריה זו נבדקת כיום במספר מרכזים בעולם.

• PSO‏ - Proxyimal Subungual Onychomycosis

הצורה השלישית של פטרת הציפורן, המהוה כ-10%-5% מכלל הצורות. צורה זו של הפטרייה אינה שכיחה. במרבית המקרים ניתן לבודד את פטריית הקנדידה ובעיקר Candida albicans. בצורה זו ניתן לראות בדרך כלל גם פרונכיה (Paronychia - אודם, בצקת וכאב סביב הציפורן). לאחרונה קיימת מחלוקת, אם הימצאותה של פטריית הקנדידה בציפורן היא פתוגנית או ספרופיטית (Saprophytic ניזונה מחומר אורגני מת).

ייתכנו גם זנים שונים של דרמופיטים בצורה לא שכיחה שכזו. במידה וצורה זו של פטרת הציפורניים פוגעת במספר ציפורניים, אין פרונוכיה וסוג הפטרייה היא Trichophyton Rubrum - עלינו לשלול HIV. הדבר נובע מהעובדה שחולי HIV לעתים סובלים מפטרת ציפורניים מצורה זו של PSO בעקבות Trichophyton rubrum.

• TDO‏ - Total Dystrophic Onychomycosis

הצורה הרביעית של פטרת הציפורן, המערבת את כל הציפורן. לא ניתן לדעת מהיכן התחילה הצורה הסופית (TDO). צורה זו היא בעצם תולדה סופית של כל אחת משלוש הצורות הקודמות כאשר הן לא מטופלות. בסופו של דבר, הן יגיעו לשלב הרביעי שהוא מעורבות של כל הציפורן.

טיפול

הטיפול בפטרת יכול להיות מקומי או סיסטמי. בסוגי הפטרת הבאים עדיף לטפל באופן סיסטמי:

1. פטרת הציפורניים, בעיקר אם נגועות יותר משלוש ציפורניים
2. פטרת הקרקפת
3. פטרת של כפות הידיים או כפות הרגליים

בשאר המקומות בגוף אפשר להסתפק בטיפול מקומי, אך אם הפטרת מפושטת בגוף, מומלץ טיפול סיסטמי. הטיפולים הסיסטמיים בפטרת הציפורניים נחלקים לשתי קבוצות גדולות: טיפולים מהדור הישן וטיפולים מהדור החדש (השמות בסוגריים הם שמותיהן המסחריים של התרופות). עם הטיפולים מהדור הישן נמנים Grifulvin ‏ (Griseofulvin) וNizoral ‏ (Ketoconazole). עם הטיפולים מהדור החדש נמנות שלוש תרופות:

• Sporanox‏ (Itraconazole) תרופה זו, שצברה כבר 20 שנות ניסיון בשוק העולמי, נמנית עם קבוצת הטריאזולים (קבוצה אנטי-פטרייתית חדשה). היא בעלת טווח רחב, כלומר מכסה מגוון רחב של פטריות לסוגיהן השונים: דרמטופיטים, שמרים ועובש. התרופה נספגת היטב בקיבה מלאה, ולכן מומלץ לקחת אותה מיד אחרי האוכל. ישנם שני אופנים לנטילת התרופה:
  1. שתי כמוסות ביום (כל אחת במינון של 100 מ"ג), בסך הכל200 מ"ג ביום, למשך שלושה עד ארבעה חודשים
  2. ארבע כמוסות ביום, שתיים בבוקר ושתיים בערב, בסך הכל 400 מ"ג ביום למשך שבוע ימים, לאחר מכן הפסקה למשך שלושה שבועות, ושוב שבוע של טיפול ואחריו הפסקה לשלושה שבועות במשך שלושה עד ארבעה חודשים.
     יתרונה של תרופה זו בכך שהיא נשארת בחומר הקרן של הציפורן למשך מספר חודשים (לפי מאמרים שונים בספרות הרפואית אפילו עד תשעה חודשים). אחוז אחד עד חמישה אחוזים מן המטופלים סובלים מתופעות הלוואי של התרופה, שהן כאבי בטן, כאבי ראש, עייפות, תפרחות שונות ועלייה באנזימי הכבד. תופעות אלה כמעט חסרות משמעות וכולן הפיכות בדרך כלל. כיום מאושר הטיפול בתרופה רק מגיל 12 שנים ומעלה. בגלל משך הטיפול הארוך יחסית (שלושה עד ארבעה חודשים) מומלץ מעקב של בדיקות דם במהלך תקופת הטיפול. שיעור ההצלחה של טיפול זה בפטרת הציפורניים הוא בין 75 ל-85 אחוזים
• Terbinafine
  נמנית עם משפחת האלילאמינים (קבוצת תרופות אנטי-פטרתיות), צברה גם היא כ-20 שנות ותק בשוק התרופות. היא יעילה כנגד פטריות שמרים ועובש. השפעתה אינה מותנית בזמני האכילה של החולה, כלומר היא נספגת באותה מידה עם אוכל או בלעדיו. המינון המקובל כיום הוא טבלייה אחת של 250 מ"ג ליום במשך שלושה עד ארבעה חודשים. גם תופעות הלוואי של תרופה זו, ביניהן כאבי בטן, כאבי ראש, בחילות, תפרחות שונות ועלייה באנזימי הכבד, הן נטולות משמעות וכולן הפיכות. גם כאן הגיל המינימלי המאושר לטיפול הוא 12 שנים, ודרוש מעקב של בדיקות דם בתקופת נטילת התרופה בגלל משך הטיפול הארוך יחסית, שלושה עד ארבעה חודשים. הצלחת הטיפול ב- Terbinafine בפטרת הציפורניים נמדדת ב-70 עד 75 אחוזים
• Trican ‏ (Fluconazole)
  תרופה הנמנית עם קבוצת הטריאזולים, רושמת גם היא לזכותה ותק של כ-20 שנות שימוש. הודות לטווח הטיפול הרחב שלה היא יעילה מאוד נגד דרמטופיטים, שמרים ועובש. אפשר ליטול אותה ללא קשר לאוכל. התרופה משווקת בסירופ ובכמוסות במינונים של 50 מ"ג, 100 מ"ג, 150 מ"ג ו-200 מ"ג. המינון המקובל הוא 150 מ"ג עד 300 מ"ג, אחת לשבוע. השפעתה על פטרת הציפורניים קטנה יותר מהשפעת התרופות Sporanox או Terbinafine, אך היא יעילה דיה כנגד פטריות שונות של הגוף ובהן קנדידה של הנרתיק. יתרונה של תרופה זו בכך שנוטלים אותה רק אחת לשבוע, אך חסרונה הוא משך הטיפול הארוך, העשוי להגיע עד שנה תמימה. תופעות הלוואי של התרופה דומות לאלה של Sporanox. שיעור הצלחתה בטיפול בפטרת הציפורניים הוא סביב 50 אחוז, אולם בטיפול בפטרות גוף היא זוקפת לזכותה כ-85 אחוזי הצלחה

מסיבות בלתי ברורות רווחת בציבור הדעה הבלתי-מבוססת, שתרופות נגד פטריות מסוכנות לבריאות ופוגעות בכבד. כדי להפריך דעה זו מן הראוי להבהיר ראשית שהמושג הכללי "תרופות נגד פטריות" כולל בתוכו מספר רב של תרופות שונות, שאין בין מרכיביהן דבר משותף (בדיוק כמו שהמונח "מחיר הרכב" מאחד תחתיו הן מכוניות שמחירן אלף שקל והן כאלה שמחירן 100 אלף שקל), ולכן אין להסיק מסקנה כה גורפת לגבי כלל התרופות נגד פטריות. שנית, אלה ה"מאשימים" את התרופה בפגיעה בכבד צריכים לשאול את עצמם, מי היה מאשר תרופה לשימוש, ועוד למחלה קלה כפטריות בציפורניים, במחיר פגיעה באיבר חיוני כמו הכבד. הרי אין צורך בידע ברפואת עור כדי להבין שתרופה נגד פטריות לא הייתה מאושרת לשימוש, אילו היה נזקה עולה על תועלתה.

פרוגנוזה

קיימים גורמים המאיצים את ההידבקות בפטרת הציפורניים, ביניהם טראומה קודמת בציפורן, סוכרת, הפרעה באספקת הדם לגפיים התחתונות, בצקות בגפיים התחתונות, כשל חיסוני, טיפול בסטרואידים סיסטמיים לתקופה ממושכת, טיפולים אימונוסופרסיביים, הרגלים של נעילת נעליים סגורות שעות רבות ביממה, היגיינה לקויה של ציפורני הרגליים (אי גזיזת ציפורניים, או גזיזתן לעתים רחוקות).

לעתים רחוקות פטרת הציפורן מהווה גם סיכון בריאותי, כאשר הפטרייה הממוקמת בציפורני הרגליים מדביקה גם את כפות הרגליים (בעיקר בין בהונות הרגליים). מצב זה עלול לגרום סדקים בין בהונות הרגליים, ומשם עלול חיידק הסטרפטוקוקס או סטפילוקוקוס (או חיידק אחר) לחדור לרקמה התת-עורית ולגרום לשושנה (Erysipelas).

ביבליוגרפיה

1. Rodis MM, Shimono T, Matsumura S, et al. Cariogenic bacteria and caries risk in elderly Japanese aged 80 and older with at least 20 teeth. J Am Geriatr Soc 2006;54(10):1573-1577
2. Makhija SK, Gilbert GH, Boykin MJ, et al. The relationship between sociodemographic factors and oral health related quality of life in dentate and edentulous community dwelling older adults. J Am Geriatr Soc 2006;54(11):1701-1712
3. Jensen PM, Saunders RL, Thierer T, et al. Factors associated with oral health related quality of life in community dwelling elderly persons with disabilities. J Am Geriatr Soc 2008;56(4):711-717
4. Makhija SK, Gilbert GH, Litaker MS. Association between aspects of oral health related quality of life and body mass index in community dwelling older adults. J Am Geriatr Soc 2007;55(11):1808-1816
5. Padilha DM, Hugo FN, Hilget JB, et al. Hand function and oral hygiene in older institutionalized Brazilians. J Am Geriatr Soc 2007;55(9):1333-1338
6. Zini A, Sgan-Cohen HD. The effect of oral health on quality of life in an under privileged homebound and non homebound elderly population in Jerusalem. J Am Geriatr Soc 2008;56(1):99-104
7. Holm-Pedersen P, Schultz-Larsen K, Christiansen N, et al. Tooth loss and subsequent disability and mortality in old age. J Am Geriatr Soc 2008;56(3):429-435
8. Stewart R, Hirani V. Dental health and cognitive impairment in an English national survey. J Am Geriatr Soc 2007;55(9):1410-1414
9. Yoshikawa M, Yoshida M, Nagasaki T, et al. Influence of aging and denture use on liquid swallowing in healthy dentulous and edentulous older people. J Am Geriatr Soc 2006;54(3):444-449
10. Ellefsen B, Holm-Pedersen P, Morse DE, et al. Caries prevalence in older persons with and without dementia. J Am Geriatr Soc 2008;56(1):59-67
11. Ingram SS, Seo PH, Sloane R, et al. The association between oral health and general health and quality of life in older male cancer patients. J Am Geriatr Soc 2005;53(9):1504-1509
12. Yu YH, Kuo HK, Lai YL. The association between serum folate levels and periodontal disease in older adults: data from the national health and nutrition examination survey 2001/02. J Am Geriatr Soc 2007;55(1):108-113
13. Bretz WA, Weyant RJ, Corby PM, et al. Systemic inflammatory markers, periodontal disease, and periodontal lesions in an elderly population. J Am Geriatr Soc 2005;53(9):1532-1537
14. Tonetti MS, D'Aiuto F, Nibali L, et al. Treatment of periodontitis and endothelial function. NEJM 2007;356(9):911-920
15. Meurman JH, Rantonen P, Pajukoski H, et al. Salivry albumin and other constituents and their relation to oral and general health in the elderly. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94(4):432-438
16. Saito T, Oobayashi K, Shimazaki Y, et al. Association of dry tongue to pyrexia in long-term hospitalized patients. Gerontology 2008;54(2):87-91
17. Onder G, Liperoti R, Soldato M, et al. Chweing problems and mortality in older adults in home care: results from the aged in home care study. J Am Geriatr Soc 2007;55(12):1961-1966
18. Baltali E, Keller EE. Surgical management of advanced osteoarthritis of the temporomandibular joint with metal fossa-eminence hemijoint replacement: 10 year retrospective study. J Oral Maxillfac Surg 2008;66(9):1847-1855
19. Scardina GA, Pisano T, Carini F, et al. Burning mouth syndrome: an evaluation of in vivo microcirculation. J Am Dent Assoc 2008;139(7):940-946
20. Ibayashi H, Fujino Y, Pham TM, et al. Intervention study of exercise program for oral function in healthy elderly people. Tohoku J Exp Med 2008;215(3):237-245

קישורים חיצוניים

• פטרת הציפורניים, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אבנר שמר, רופא עור בכיר, מחלקת עור, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2008, גיליון מס' 144, מדיקל מדיה