האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "פיום מעיים - Intestinal stoma"

מתוך ויקירפואה

 
(34 גרסאות ביניים של 4 משתמשים אינן מוצגות)
שורה 1: שורה 1:
 
[[קובץ:כותרתכרכשת.jpg|מרכז]]
 
[[קובץ:כותרתכרכשת.jpg|מרכז]]
 
+
{{Sub Chapter
 +
|Book=עקרונות בכירורגיה
 +
|Chapter number=6
 +
|Sub Chapter number=3
 +
}}
 
{{ספר|
 
{{ספר|
 
|שם הספר=[[עקרונות בכירורגיה]]
 
|שם הספר=[[עקרונות בכירורגיה]]
שורה 11: שורה 15:
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
 +
'''פיום מעיים (Intestinal stoma, סטומה מיוונית - "פה" או "פתח")''' הוא פתח ניקוז מלאכותי של המעי בדופן הבטן. את הסטומות מחלקים ל:
 +
#פיום הכרכשת - Colostomy - פתח של הכרכשת על פני העור.
 +
#פיום המעי הדק - Ileostomy - פתח של המעי הדק על פני העור.
 +
#מוביל ממעי דק - Ileal conduit - פתח של מעי על פני העור, דרכו מופרש שתן (איור 4.6).
  
ה-  Intestinal Stoma  הוא פתח ניקוז מלאכותי של המעי בדופן הבטן. את הסטומות מחלקים ל:
+
==פיום הכרכשת - Colostomy==
#Colostomy    - פתח של הכרכשת על פני העור.
 
#Ileostomy      - פתח של המעי הדק על פני העור.
 
#Ileal conduit - פתח של מעי על פני העור, דרכו מופרש שתן (איור 4.6).
 
 
 
[[קובץ: Intestinalstoma1.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 4.6: Ileal conduit]]
 
 
 
==Colostomy==
 
 
 
 
הקולוסטומיות הן פתחי ניקוז מלאכותי של הכרכשת בדופן הבטן. טכניקה זו משמשת לכמה מטרות:
 
הקולוסטומיות הן פתחי ניקוז מלאכותי של הכרכשת בדופן הבטן. טכניקה זו משמשת לכמה מטרות:
*דקומפרסיה של המעי החסום.
+
*הורדת לחץ (דקומפרסיה) במעי החסום.
*הטיית זרם הצואה בחולים במחלות דלקתיות של הכרכשת, בלוקים בחסימות בכרכשת או בהתנקבויות בה (diverting colostomy).
+
*הטיית זרם הצואה בחולים ב[[מחלות דלקתיות של הכרכשת]], בחולים הלוקים ב[[חסימות בכרכשת]] או ב[[התנקבות בכרכשת|התנקבויות]] בה (Diverting colostomy).
*תחליף לפי הטבעת בחולים שבהם החלחולת ופי הטבעת מסולקים בניתוח (end colostomy).
+
*תחליף לפי הטבעת בחולים שבהם החלחולת (רקטום) ופי הטבעת מסולקים בניתוח (End colostomy).
 
*להגנה על קו ההשקה המתבצעת בכרכשת.
 
*להגנה על קו ההשקה המתבצעת בכרכשת.
  
שורה 30: שורה 30:
  
 
===סוגי הקולוסטומיות===
 
===סוגי הקולוסטומיות===
 
+
[[קובץ: Intestinalstoma1.jpg|ממוזער|מרכז|400px|איור 4.6: Ileal conduit]]
*single colostomy - בקולוסטומיות אלה לולאת מעי מוצאת מעל פני העור דרך פתח יחיד, ונפתחת שם. קולוסטומיות אלה יכולות להיות:
+
*Single colostomy - בקולוסטומיות אלה לולאת מעי מוצאת מעל פני העור דרך פתח יחיד, ונפתחת שם. קולוסטומיות אלה יכולות להיות:
:*loop colostomy
+
:1. Loop colostomy
::*loop colostomy - כאשר לולאת כרכשת שלמה המוצאת לפני העור ומשמשת כקולוסטומיה (איור 5.6 ו-6.6 תמונה 2.6).
+
::א. Loop colostomy - כאשר לולאת כרכשת שלמה מוצאת לפני העור ומשמשת כקולוסטומיה (איור 5.6 ו-6.6 תמונה 2.6).
  
 
[[קובץ: Intestinalstoma2.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 5.6: Loop colostomy]]
 
[[קובץ: Intestinalstoma2.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 5.6: Loop colostomy]]
שורה 40: שורה 40:
  
 
{|
 
{|
|+''' תמונה 2.6: מימין יצירת הקולוסטומיה "המקל" מונע ממעי ליפול לבטן. משמאל הקולוסטומיה הבשלה עטופה בשקית'''
+
|+''' תמונה 2.6: מימין יצירת הקולוסטומיה. "המקל" מונע מהמעי ליפול לבטן. משמאל הקולוסטומיה הבשלה (Mature) עטופה בשקית'''
 
|-
 
|-
 
|[[קובץ: Intestinalstoma4.jpg|מרכז|300px]]
 
|[[קובץ: Intestinalstoma4.jpg|מרכז|300px]]
שורה 46: שורה 46:
 
|}
 
|}
  
::*double barreled colostomy - הלולאה נכרתת, ושני קצות הכרכשת, הרחיקני והקריבני, מוצאים דרך אותו פתח בעור (איור 7.6).
+
::ב. דו-פיום הכרכשת - Double barreled colostomy - הלולאה נכרתת, ושני קצות המעי הגס, הרחיקני (דיסטלי) והקריבני (פרוקסימלי), מוצאים דרך אותו פתח בעור (איור 7.6).
  
 
[[קובץ: Intestinalstoma6.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 7.6: Double barreled colostomy]]
 
[[קובץ: Intestinalstoma6.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 7.6: Double barreled colostomy]]
  
::*exteriorized colostomy - לולאה שלמה מוצאת אל מחוץ לעור ונכרתת בגובה זה לאחר סגירת הבטן (איור 8.6).
+
::ג. פיום מוחצן של הכרכשת - Exteriorized colostomy - לולאה שלמה מוצאת אל מחוץ לעור ונכרתת בגובה זה לאחר סגירת הבטן (איור 8.6).
  
 
[[קובץ: Intestinalstoma7.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 8.6: Exteriorized colostomy]]
 
[[קובץ: Intestinalstoma7.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 8.6: Exteriorized colostomy]]
  
:*single barreled - רק הקצה הקריבני מוצא דרך דופן הבטן, ואילו הקצה הרחיקני נשאר בבטן כמו בניתוח על-שם Hartmann (איורים 9.6 ו-10.6).
+
:2. Single barreled - רק הקצה הקריבני מוצא דרך דופן הבטן, ואילו הקצה הרחיקני נשאר בבטן כמו ב[[ניתוח על-שם Hartmann]] (איורים 9.6 ו-10.6).
  
 
[[קובץ: Intestinalstoma8.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 9.6: Single barreled colostomy]]
 
[[קובץ: Intestinalstoma8.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 9.6: Single barreled colostomy]]
שורה 60: שורה 60:
 
[[קובץ: Intestinalstoma9.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 10.6: Hartmann procedure]]
 
[[קובץ: Intestinalstoma9.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 10.6: Hartmann procedure]]
  
*diverting colostomy - בקולוסטומיות אלה, לאחר כריתת קטע כרכשת, פותחים שני פתחים נפרדים בעור. דרך האחד, מוציאים את הקטע הקריבני המנקז את הצואה מהמעי, ודרך האחר מוציאים את החלק הרחיקני של הכרכשת - נצור רירי (mucous fistula) - המנקז את הריר הנוצר בחלק זה של המעי (איור 11.6).
+
*פיום מוסט של הכרכשת - Diverting colostomy - בקולוסטומיות אלה, לאחר כריתת קטע כרכשת, פותחים שני פתחים נפרדים בעור. דרך האחד, מוציאים את הקטע הקריבני המנקז את הצואה מהמעי, ודרך האחר מוציאים את החלק הרחיקני של הכרכשת - נצור רירי (Mucous fistula) - המנקז את הריר הנוצר בחלק זה של המעי (איור 11.6).
  
 
[[קובץ: Intestinalstoma10.jpg| ממוזער|מרכז|400px||איור 11.6: Diverted colostomy]]
 
[[קובץ: Intestinalstoma10.jpg| ממוזער|מרכז|400px||איור 11.6: Diverted colostomy]]
  
 
;הקולוסטומיות ניתנות לחלוקה לפי מיקומן:
 
;הקולוסטומיות ניתנות לחלוקה לפי מיקומן:
*קולוסטומיית הפרשדון (sigma colostomy) - בקולוסטומיה זו הסיגמה מובאת אל העור ומוצאת דרכו, כ-loop colostomy או כ-diverting colostomy. יתרונה של קולוסטומיה זו הוא, שתפקוד הכרכשת אינו נפגע, והצואה המופרשת היא בדרך כלל מוצקה.
+
*פיום המעי הסיגמואידי (פרשדון) - Sigma colostomy - בקולוסטומיה זו הסיגמה מובאת אל העור ומוצאת דרכו, כ-Loop colostomy או כ-Diverting colostomy. יתרונה של קולוסטומיה זו הוא, שתפקוד הכרכשת אינו נפגע, והצואה המופרשת היא בדרך כלל מוצקה.
*קולוסטומיה רוחבית (transverse colostomy) - קולוסטומיה זו יכולה להיות ממוקמת בכפיפה הטחולית, בכפיפה הכבדית או באמצע הכרכשת הרוחבית (איור 12.6). חסרונה של קולוסטומיה זו הוא, שתוכן הצואה בה הוא נוזלי, ולכן קשה יותר לשלוט בהפרשות. קולוסטומיות אלה מלוות לרוב בהופעת ריחות לוואי בלתי נעימים לחולה ולסביבה. סיבוכים כגון: שמט (prolaps) של הקולוסטומיה וקשיים בהדבקת הסטומה (השקית לריקון הצואה) אופייניים.  
+
*פיום של הכרכשת הרוחבית - Transverse colostomy - קולוסטומיה זו יכולה להיות ממוקמת בכפיפה הטחולית, בכפיפה הכבדית או באמצע הכרכשת הרוחבית (איור 12.6). חסרונה של קולוסטומיה זו הוא, שתוכן הצואה בה הוא נוזלי, ולכן קשה יותר לשלוט בהפרשות. קולוסטומיות אלה מלוות לרוב בהופעת ריחות לוואי בלתי נעימים לחולה ולסביבה. סיבוכים כגון: שמט (Prolapse) של הקולוסטומיה וקשיים בהדבקת הסטומה (השקית לריקון הצואה) אופייניים.  
  
[[קובץ: Intestinalstoma11.jpg| ממוזער|מרכז|400px||איור 12.6: Transverse loop colostommy (blowhole colostomy)]]
+
[[קובץ: Intestinalstoma11.jpg| ממוזער|מרכז|400px||איור 12.6: (Blowhole colostomy){{כ}} Transverse loop colostomy]]
  
*צקוסטומיה (cecostomy) - בקולוסטומיה זו מנקזים את תוכן המעי דרך הצקום. הצקוסטומיה מיועדת בעיקר לדקומפרסיה. היא יכולה להתבצע בכמה צורות:
+
*פיום המעי העיוור (צקוסטומיה) - Cecostomy - בקולוסטומיה זו מנקזים את תוכן המעי דרך הצקום. הצקוסטומיה מיועדת בעיקר לדקומפרסיה. היא יכולה להתבצע בכמה צורות:
 
**שימוש בגדם התוספתן כפתח לעור.  
 
**שימוש בגדם התוספתן כפתח לעור.  
**פתיחת taeniae coli הקדמי של הצקום ותפירתו לעור.  
+
**פתיחת סרט הכרכשת (Taeniae coli) הקדמי של הצקום ותפירתו לעור.  
**פתיחת פתח בצקום, דרכו מוחדר צינור לצקום (צנתר פולי או פצר). הצקום נתפר סביב הצנתר, והצנתר מוצא דרך העור .(tube cecostomy)
+
**פתיחת פתח בצקום, דרכו מוחדר צינור לצקום (צנתר פולי או פצר). הצקום נתפר סביב הצנתר, והצנתר מוצא דרך העור (Tube cecostomy).
חסרונה של שיטה זו הוא, שההפרשה דרך הצקוסטומיה היא מימית ודומה לזו המתהווה באילאוסטומיה. הדקומפרסיה המוקנית עקב פעולה זו היא בלתי שלמה. יתרונה הוא בכך שאין צורך לסוגרה באופן כירורגי, היא בדרך כלל נסגרת עצמונית.
+
חסרונה של שיטה זו הוא, שההפרשה דרך הצקוסטומיה היא מימית ודומה לזו המתהווה בפיום המעי הדק (אילאוסטומיה). הדקומפרסיה המוקנית עקב פעולה זו היא בלתי שלמה. יתרונה הוא בכך שאין צורך לסוגרה באופן כירורגי, היא בדרך כלל נסגרת עצמונית.
  
 
===יצירת הקולוסטומיה===
 
===יצירת הקולוסטומיה===
 +
להצלחת הקולוסטומיה יש למקמה כראוי, במקום המאפשר הדבקה טובה של מתקן הסטומה, שימנע התנתקות שלה ודליפת החומר הצואתי על העור. המקום המקובל לביצוע הקולוסטומיה הקבועה הוא בקו החגורה, בגבול הצדי של השריר הישר בטני (Rectus abdominis), כ-5 ס"מ מתחת לטבור. לאחר קביעת המיקום וסימונו, לפני הניתוח, מנסים להדביק את השקית על העור, כדי לבדוק את ההתאמה למיקום שנבחר כשהחולה נמצא בתנוחות שונות.
  
להצלחת הקולוסטומיה יש למקמה כראוי, במקום המאפשר הדבקה טובה של מתקן הסטומה, שימנע הינתקות שלה ודליפת החומר הצואתי על העור. המקום המקובל לביצוע הקולוסטומיה הקבועה הוא בקו החגורה, בגבול הצדי של שריר הרקטוס, כ-5 ס"מ מתחת לטבור. לאחר קביעת המיקום וסימונו, לפני הניתוח, מנסים להדביק את השקית על העור, כדי לבדוק את ההתאמה למיקום שנבחר כשהחולה נמצא בתנוחות שונות.
+
בניתוח מבצעים חתך מעגלי בעור, כך שאפשר להכניס דרכו שתי אצבעות בחופשיות. חותכים את החיתולית (פאציה) בצורת צלב, מפרידים את סיבי השרירים ודרכם מגיעים לצפק וחודרים דרכו. את המעי המופרד מוציאים דרך הפתח. את המזו של הכרכשת תופרים לצפק בחלקה הצדי של דופן הבטן, כדי למנוע [[בקע פנימי|בקעים פנימיים]]. כחלופה לתפירה זו, יש מנתחים המעבירים את לולאת המעי בתעלה מעל לצפק (בין החיתולית הרוחבית (Transversalis fascia) לצפק), שתחילתה הוא בחלק האחור-צפקי, והיא נמשכת עד הפתח בעור. תעלה זו מונעת יצירת מרווחים בין לולאת המעי, המוצאת כקולוסטומיה, לבין דופן הבטן, ולכן מונעת יצירת בקעים פנימיים. תופרים את הצפק מסביב למעי, מקבעים את המעי לפאציה, ואת שוליו החיצוניים מקבעים לעור, כשהקולוסטומיה מצויה בגובה העור - Flat colostomy.  
 
 
בניתוח מבצעים חתך מעגלי בעור, כך שאפשר להכניס דרכו שתי אצבעות בחופשיות. חותכים את הפסציה בצורת צלב, מפרידים את סיבי השרירים ודרכם מגיעים לצפק וחודרים דרכו. את המעי המופרד מוציאים דרך הפתח. את המזו של הכרכשת תופרים לצפק בחלקה הצדי של דופן הבטן, כדי למנוע בקעים פנימיים. כחלופה לתפירה זו, יש מנתחים המעבירים את לולאת המעי בתעלה מעל לצפק (בין הפסציה טרנסברסליס לצפק), שתחילתה הוא בחלק האחור-צפקי, והיא נמשכת עד הפתח בעור. תעלה זו מונעת יצירת מרווחים בין לולאת המעי, המוצאת כקולוסטומיה, לבין דופן הבטן, ולכן מונעת יצירת בקעים פנימיים. תופרים את הצפק מסביב למעי, מקבעים את המעי לפסציה, ואת שוליו החיצוניים מקבעים לעור, כשהקולוסטומיה מצויה בגובה העור - flat colostomy.  
 
  
בגמר יצירת הקולוסטומיה יש להתאים לה את מתקן ההתרוקנות, המורכב מסטומה-הסיב (stomaahesive) - חומר מיוחד הנדבק לעור, ועליו טבעת שעליה מורכבת השקית לאיסוף הצואה. לאחר החלמת החולה יש ללמדו להתרוקן פעם ביום בעזרת חוקנים ודיאטה מתאימה.
+
בגמר יצירת הקולוסטומיה יש להתאים לה את מתקן ההתרוקנות, המורכב מ-Stomahesive - חומר מיוחד הנדבק לעור, ועליו טבעת שעליה מורכבת השקית לאיסוף הצואה. לאחר החלמת החולה יש ללמדו להתרוקן פעם ביום בעזרת [[חוקן|חוקנים]] ו[[דיאטה]] מתאימה.
  
 
סיבוכי הקולוסטומיה רבים. ב-20% מהקולוסטומיות יופיעו סיבוכים, ו-15% מהחולים יזדקקו לתיקון כירורגי.  
 
סיבוכי הקולוסטומיה רבים. ב-20% מהקולוסטומיות יופיעו סיבוכים, ו-15% מהחולים יזדקקו לתיקון כירורגי.  
 
;הסיבוכים, הנובעים ברובם מבעיות טכניות, כוללים:
 
;הסיבוכים, הנובעים ברובם מבעיות טכניות, כוללים:
  
*הינתקות הקולוסטומיה מהעור המחייבת יצירתה מחדש (איור 13.6).
+
*התנתקות הקולוסטומיה מהעור המחייבת יצירתה מחדש (איור 13.6).
  
[[קובץ: Intestinalstoma12.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור13.6: הינתקות הקולוסטומיה מהעור]]
+
[[קובץ: Intestinalstoma12.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור13.6: התנתקות הקולוסטומיה מהעור]]
  
 
*שקיעת איזור הקולוסטומיה היוצרת קושי בהדבקת השקית (תמונה 2.6)  
 
*שקיעת איזור הקולוסטומיה היוצרת קושי בהדבקת השקית (תמונה 2.6)  
שורה 97: שורה 96:
 
*נמק של הקולוסטומיה עקב אספקת דם לקויה (איור 13.6).
 
*נמק של הקולוסטומיה עקב אספקת דם לקויה (איור 13.6).
  
[[קובץ: Intestinalstoma14.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 13.6: נמק של הקולוסטומיה עקב פגיעה באספקת הדם לקולוסטומיה.]]
+
[[קובץ: Intestinalstoma14.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 13.6: נמק של הקולוסטומיה עקב פגיעה באספקת הדם לקולוסטומיה]]
  
*שמט (prolapse ) של הקולוסטומיה, הכרכשת נשמטת דרך פתח הקולוסטומיה (תמונה3.6).
+
*שמט (Prolapse) של הקולוסטומיה, הכרכשת נשמטת דרך פתח הקולוסטומיה (תמונה 3.6).
  
 
[[קובץ: Intestinalstoma15.jpg| ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3.6: שמט של הקולוסטומיה]]
 
[[קובץ: Intestinalstoma15.jpg| ממוזער|מרכז|400px|תמונה 3.6: שמט של הקולוסטומיה]]
  
*התפשלות הכרכשת דרך פתח הקולוסטומיה .(intussusception) (איור 14.6)
+
*[[התפשלות הכרכשת |התפשלות (Intussusception) הכרכשת]] דרך פתח הקולוסטומיה. (איור 14.6)
  
 
[[קובץ: Intestinalstoma16.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 14.6: התפשלות של לולאת כרכשת]]
 
[[קובץ: Intestinalstoma16.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 14.6: התפשלות של לולאת כרכשת]]
שורה 109: שורה 108:
 
*היצרות פתח הקולוסטומיה (איור 15.6).
 
*היצרות פתח הקולוסטומיה (איור 15.6).
  
[[קובץ: Intestinalstoma14.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 15.6: היצרות פתח הקולוסטומיה]]
+
[[קובץ: Intestinalstoma17.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 15.6: היצרות פתח הקולוסטומיה]]
*דימומים.
+
 
*הרניות.
+
*[[דימום ממערכת העיכול התחתונה|דימומים]].
*evisceration של המעי דרך פתח הקולוסטומיה.(איור16.6)
+
*[[בקע|הרניות]].
 +
*יציאה של המעי (Evisceration) דרך פתח הקולוסטומיה.(איור16.6)
  
 
[[קובץ: Intestinalstoma18.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 16.6: לולאות מעי יוצאות סביב הקולוסטומיה]]
 
[[קובץ: Intestinalstoma18.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 16.6: לולאות מעי יוצאות סביב הקולוסטומיה]]
שורה 121: שורה 121:
 
[[קובץ: Intestinalstoma19.jpg| ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4.6 :גירוי העור סביב הקולוסטומיה]]
 
[[קובץ: Intestinalstoma19.jpg| ממוזער|מרכז|400px|תמונה 4.6 :גירוי העור סביב הקולוסטומיה]]
  
*התנקבויות של המעי עקב חוקנים או כיבים המתפתחים (איור 17.6 )
+
*[[התנקבות של המעי|התנקבויות של המעי]] עקב חוקנים או [[כיב בכרכשת|כיבים]] המתפתחים (איור 17.6 )
  
 
[[קובץ: Intestinalstoma20.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 17.6: ניקוב הקולוסטומיה על ידי קטטר המוחדר לחוקן]]
 
[[קובץ: Intestinalstoma20.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 17.6: ניקוב הקולוסטומיה על ידי קטטר המוחדר לחוקן]]
שורה 127: שורה 127:
 
*חסימות בקולוסטומיה עקב פקק צואתי, היצרות או שאת חוזרת.(איור 18.6 )
 
*חסימות בקולוסטומיה עקב פקק צואתי, היצרות או שאת חוזרת.(איור 18.6 )
  
[[קובץ: Intestinalstoma21.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 18.6: חסימת נהור הקולוסטומיה ע"י פקק צואה]]
+
[[קובץ: Intestinalstoma21.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 18.6: חסימת נהור (חלל) הקולוסטומיה ע"י פקק צואה]]
  
*חסימות במעי הדק עקב הידבקויות, או בקעים פנימיים סביב לולאת המעי המובילה לקולוסטומיה.(איור 19.6)
+
*[[חסימות במעי הדק]] עקב הידבקויות, או בקעים פנימיים סביב לולאת המעי המובילה לקולוסטומיה.(איור 19.6)
  
 
[[קובץ: Intestinalstoma22.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 19.6: חסימת מעי דק בגלל לולאה כלואה בין לולאת הקולוסטומיה ודופן הבטן (בקע פנימי כלוא)]]
 
[[קובץ: Intestinalstoma22.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 19.6: חסימת מעי דק בגלל לולאה כלואה בין לולאת הקולוסטומיה ודופן הבטן (בקע פנימי כלוא)]]
  
*מורסה באזור הקולוסטומיה.
+
*[[אבצס בטני|מורסה]] באזור הקולוסטומיה.
+
 
==Ileostomy==
+
==פיום המעי הדק - Ileostomy==
  
האילאוסטומיה היא ניקוז מלאכותי של המעי הדק דרך פתח בדופן הבטן, דרכו יוצאת לולאת מעי דק (תמונה 5.6).  
+
פיום המעי הדק (אילאוסטומיה) היא ניקוז מלאכותי של המעי הדק דרך פתח בדופן הבטן, דרכו יוצאת לולאת מעי דק (תמונה 5.6).  
 
   
 
   
 
{|
 
{|
שורה 147: שורה 147:
  
 
;ההוריות לביצוע האילאוסטומיה הן:
 
;ההוריות לביצוע האילאוסטומיה הן:
#בחולים שבוצעה בהם כריתה שלמה של הכרכשת – total colectomy. אלה הן אילאוסטומיות קבועות.
+
#בחולים שבוצעה בהם [[כריתה שלמה של הכרכשת]] Total colectomy. אלה הן אילאוסטומיות קבועות.
#חולים שנותחו ניתוח דחוף, כגון חולים שלקו toxic megocolono ואחרים. בחולים אלה מתבצעות אילאוסטומיות זמניות.
+
#חולים שנותחו ניתוח דחוף, כגון חולים שלקו ב-[[Toxic megacolon]] ואחרים. בחולים אלה מתבצעות אילאוסטומיות זמניות.
  
מבחינה טכנית, יצירת האילאוסטומיה מסובכת יותר מאשר יצירת הקולוסטומיה. החלק הבטני, לאחר הכנת המעי הדק, דומה לזה של הקולוסטומיה. ואולם אסור לבצע את האילאוסטומיה בגובה העור, בגלל התוכן המגרה והמעכל של המעי הדק. הסטומה חייבת להיות כ-5-3 ס"מ מעל העור. כדי לבצע זאת מוציאים כ-10-6 ס"מ מעי דק מעל העור, ומבצעים אברסיה של חלקו הרחיקני על חלקו הקריבני, כך שרק הרירית בולטת החוצה ונתפרת לעור (שיטת Brooke, איור 20.6) (תמונה5.6). גם את האילאוסטומיה יש למקם לפני הניתוח, במקום שלא יפריע לחולה בחיי היום-יום שלו. האילאוסטומיה ממוקמת בדרך כלל בבטן הימנית, בקו בחגורה, בחלק הצדי של שריר הרקטוס.
+
מבחינה טכנית, יצירת האילאוסטומיה מסובכת יותר מאשר יצירת הקולוסטומיה. החלק הבטני, לאחר הכנת המעי הדק, דומה לזה של הקולוסטומיה. ואולם אסור לבצע את האילאוסטומיה בגובה העור, בגלל התוכן המגרה והמעכל של המעי הדק. הסטומה חייבת להיות כ-5-3 ס"מ מעל העור. כדי לבצע זאת מוציאים כ-10-6 ס"מ מעי דק מעל העור, ומבצעים אברסיה (היפוך החוצה) של חלקו הרחיקני על חלקו הקריבני, כך שרק הרירית בולטת החוצה ונתפרת לעור (שיטת Brooke, איור 20.6) (תמונה 5.6). גם את האילאוסטומיה יש למקם לפני הניתוח, במקום שלא יפריע לחולה בחיי היום-יום שלו. האילאוסטומיה ממוקמת בדרך כלל בבטן הימנית, בקו החגורה, בחלק הצדי של השריר הישר בטני.
  
[[קובץ: Intestinalstoma25.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 20.6: יצירת האילאוסטומיה א. הוצאת המעי ב. הפיכת הרירית וקיבועו לעור ג. המראה דרך חתך בדופן הבטן]].
+
[[קובץ: Intestinalstoma25.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 20.6. יצירת האילאוסטומיה: א. הוצאת המעי ב. הפיכת הרירית וקיבועה לעור ג. המראה דרך חתך בדופן הבטן]].
  
===סיבוכי האילאוסטומיות===
+
===סיבוכי פיום המעי הדק===
  
 
ב-75%-30% מהחולים שבוצעו בהם אילאוסטומיות יש סיבוכים, ו-15% מהם נזקקים לתיקון כירורגי. הסיבוכים הם:
 
ב-75%-30% מהחולים שבוצעו בהם אילאוסטומיות יש סיבוכים, ו-15% מהם נזקקים לתיקון כירורגי. הסיבוכים הם:
#חסימת מעיים.
+
#[[חסימת מעיים]].
 
#היצרות של האילאוסטומיה.
 
#היצרות של האילאוסטומיה.
#רטרקציה של הסטומה, הגורמת להפרשת נוזל מגרה על העור.
+
#התקצרות (רטרקציה) של הסטומה, הגורמת להפרשת נוזל מגרה על העור.
#שמט של האילאוסטומיה הדורש תיקון כירורגי.
+
#שמט (Prolapse) של האילאוסטומיה הדורשת תיקון כירורגי.
#מורסות ונצורים סביב האילאוסטומיה, עקב תפרים או חוסר התאמה של מתקן האילאוסטומיה.
+
#מורסות ונצורים (אבצסים ופיסטולות) סביב האילאוסטומיה, עקב תפרים או חוסר התאמה של מתקן האילאוסטומיה.
 
#גירוי קשה של העור.
 
#גירוי קשה של העור.
 
#ריח רע.
 
#ריח רע.
#שלשולים בלתי פוסקים.
+
#[[שלשול|שלשולים]] בלתי פוסקים.
#אבנים בדרכי השתן, אבני חמצת שתנן (uric acid) עקב דהידרציה כרונית (10%-5%).
+
#[[אבנים בדרכי השתן]], אבני חמצת שתנן (Uric acid) עקב התייבשות כרונית (10%-5%).
#אילאיטיס (ileitis).
+
#[[דלקת המעי הכרוך]] (אילאיטיס - Ileitis).
 
#הפרשה מרובה מהאילאוסטומיה. הסיבות להפרשה מרובה הן:
 
#הפרשה מרובה מהאילאוסטומיה. הסיבות להפרשה מרובה הן:
##דיאטה לקויה (incorrect diet)
+
##[[דיאטה]] לקויה (Incorrect diet)
##תרופות antibiotics, anti-hypertensives
+
##[[תרופות אנטיביוטיות]], [[תרופות ליתר לחץ דם]]
##גסטרואנטריטיס (gastroenteritis)
+
##[[גסטרואנטריטיס]] (Gastroenteritis)
##extensive small gut resection
+
##כריתה נרחבת של המעי הדק (extensive small gut resection)
##מחלת קרוהן חוזרת (recurrent Crohn's disease)
+
##[[מחלת קרוהן]] חוזרת (Recurrent Crohn's disease)
##הפרעה תת-חדה עקב הידבקויות וקשרים (subacute obstruction due to adhesions and bands )
+
##[[חסימת מעי דק]] תת-חדה עקב הידבקויות וקשרים (Subacute obstruction due to adhesions and bands)
##וולוולוס של האילאום הסופי (volvulus of the terminal ileum)
+
##[[וולוולוס של המעי הדק|פתלת (וולוולוס) של האילאום הסופי]] (Volvulus of the terminal ileum)
##איסכמיה של האילאום הסופי (ischaemia of the terminal ileum)
+
##[[איסכמיה של המעי הדק|איסכמיה של האילאום הסופי]] (Ischaemia of the terminal ileum)
##אלח-דם תוך-בטני (intra-abdominal sepsis )
+
##[[אלח-דם תוך-בטני]] (Intra-abdominal sepsis)
  
 
מכיוון שתוכן המעי הדק הוא נוזלי, חולים אלה מפרישים כמות גדולה מאוד של נוזלים, שנמדדת בליטרים, מיד לאחר הניתוח. הפרשה זו הולכת ופוחתת עד 800-500 סמ"ק ביום לאחר תהליך של הסתגלות (טבלה 1.6).
 
מכיוון שתוכן המעי הדק הוא נוזלי, חולים אלה מפרישים כמות גדולה מאוד של נוזלים, שנמדדת בליטרים, מיד לאחר הניתוח. הפרשה זו הולכת ופוחתת עד 800-500 סמ"ק ביום לאחר תהליך של הסתגלות (טבלה 1.6).
שורה 182: שורה 182:
 
[[קובץ: Intestinalstoma26.jpg| ממוזער|מרכז|500px|טבלה 1.6: ההפרשות ומרכיביהם בבעלי אילאוסטומיות]]
 
[[קובץ: Intestinalstoma26.jpg| ממוזער|מרכז|500px|טבלה 1.6: ההפרשות ומרכיביהם בבעלי אילאוסטומיות]]
  
כדי להקל על הפרשת האילאוסטומיה וכדי לווסת את נפח הצאייה של החולה, הציע Kock ליצור מהמעי מיכל לאיסוף ההפרשות (reservoir ileostomy - Kock's pouch). מיכל זה נוצר על-ידי השקה של שתי לולאות מעי, כל זרוע באורך של 15 ס"מ, המתחילות כ-18 ס"מ מקצה האילאום. השקה זו יוצרת מיכל לצואה. כדי שהצואה לא תפרוץ, יוצרים מסתם, על-ידי התפשלות של החלק הנותר - הקצה המקורב מתלבש על החלק המרוחק מהמיכל. אורך ההתפשלות הרצוי הוא כ-4-3 ס"מ (איור 21.6-22.6). יש להקפיד שלא לפגוע באספקת הדם למעי בזמן ביצוע פעולה זו. המסתם מונע בריחה של הנוזל מהמיכל. מוציאים את האילאום הנותר מעל פני העור, כאמור לעיל לגבי קולוסטומיה, והרירית נתפרת בגובה העור (flat ileostomy).
+
כדי להקל על הפרשת האילאוסטומיה וכדי לווסת את נפח הצאייה של החולה, הציע Kock ליצור מהמעי מיכל לאיסוף ההפרשות (Reservoir ileostomy - Kock's pouch). מיכל זה נוצר על-ידי השקה של שתי לולאות מעי, כל זרוע באורך של 15 ס"מ, המתחילות כ-18 ס"מ מקצה האילאום. השקה זו יוצרת מיכל לצואה. כדי שהצואה לא תפרוץ, יוצרים מסתם, על-ידי [[התפשלות המעי הדק|התפשלות]] של החלק הנותר - הקצה המקורב מתלבש על החלק המרוחק מהמיכל. אורך ההתפשלות הרצוי הוא כ-4-3 ס"מ (איור 21.6-22.6). יש להקפיד שלא לפגוע באספקת הדם למעי בזמן ביצוע פעולה זו. המסתם מונע בריחה של הנוזל מהמיכל. מוציאים את האילאום הנותר מעל פני העור, כאמור לעיל לגבי קולוסטומיה, והרירית נתפרת בגובה העור (Flat ileostomy).
  
 
[[קובץ: Intestinalstoma27.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 21.6: תהליך יצירת ה- Kock's pouch]]
 
[[קובץ: Intestinalstoma27.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 21.6: תהליך יצירת ה- Kock's pouch]]
  
[[קובץ: Intestinalstoma28.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 22.6: reservoir ileostomy with nipple valve (Kock's pouch) (מראה מהצד)]]
+
[[קובץ: Intestinalstoma28.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 22.6: (Reservoir ileostomy with nipple valve - Kock's pouch- עור-1, מעי דק-2, מיכל-3.) (מראה מהצד)]]
  
 
בגמר הניתוח משאירים צנתר 24F למשך 10 ימים. ביום העשירי מבצעים צילום של המיכל, כדי לוודא שאין דלף, ואז מלמדים את החולה להפעיל את האילאוסטומיה, תחילה על-ידי החדרת צנתר בכל שעה במשך חודש, לאחר מכן בכל 4 שעות, וכעבור כחודשיים - 3 פעמים ביום ופעם בלילה.
 
בגמר הניתוח משאירים צנתר 24F למשך 10 ימים. ביום העשירי מבצעים צילום של המיכל, כדי לוודא שאין דלף, ואז מלמדים את החולה להפעיל את האילאוסטומיה, תחילה על-ידי החדרת צנתר בכל שעה במשך חודש, לאחר מכן בכל 4 שעות, וכעבור כחודשיים - 3 פעמים ביום ופעם בלילה.
  
שיטה אחרת ליצירת reservoir pouch היא של כיס מעי דק הממוקם באגן ומתחבר אל האנוס. האנוס, המכיל את שריר סוגר פי הטבעת, מאפשר שליטה על הצואה ומונע שלשולים מרובים. בעיקרון, הטכניקה דומה לזו שתוארה ביצירת מיכל האילאוסטומיה על-שם קוקס, אלא שבמקרה זה לא יוצרים שסתום, מכיוון שמנגנון הסוגר נשאר, תוארו מספר טכניקות ליצירת אותו המיכל המשמש כ- reservoir
+
שיטה אחרת ליצירת reservoir pouch היא של כיס מעי דק הממוקם באגן ומתחבר אל פי הטבעת. פי הטבעת, המכיל את שריר סוגר פי הטבעת, מאפשר שליטה על הצואה ומונע שלשולים מרובים. בעיקרון, הטכניקה דומה לזו שתוארה ביצירת מיכל האילאוסטומיה על-שם Kock, אלא שבמקרה זה לא יוצרים שסתום, מכיוון שמנגנון הסוגר נשאר. תוארו מספר טכניקות ליצירת אותו המיכל המשמש כמאגר.
  
==Ileoanal Pouch==
+
==כריתה משחזרת של הכרכשת בעזרת ileoanal pouch==
  
כריתת הכרכשת והחלחולת ובתוך כך שמירת המשכיות מערכת העיכול אל פי הטבעת הפכו לניתוח הבחירה בדלקת המעי ובפוליפוזיס משפחתית, כש-90% מהמנותחים לוקים בדלקת מעי. פתרון ניתוחי ileoanal pouch הוא פתרון ניתוחי המאפשר קיום מאגר צואתי ושליטה על הציאה. שלושה רכיבים של ניתוח זה עדיין שנויים במחלוקת: (א) צורת מאגר המעי הדק; (ב) אורך "שרוול" שרירית החלחולת; (ג) עצם כריתת רירית החלחולת הרחיקנית עד לקו המשונן.
+
כריתת הכרכשת והחלחולת ובתוך כך שמירת המשכיות מערכת העיכול אל פי הטבעת הפכו לניתוח הבחירה ב[[מחלות דלקתיות של המעי]] וב[[פוליפוזיס משפחתית]], כש-90% מהמנותחים לוקים במחלות דלקתיות של המעי. פתרון ניתוחי מסוג כריתה משחזרת של הכרכשת בעזרת ileoanal pouch הוא פתרון ניתוחי המאפשר קיום מאגר צואתי ושליטה על הצואה. שלושה רכיבים של ניתוח זה עדיין שנויים במחלוקת: (א) צורת מאגר המעי הדק; (ב) אורך ה"שרוול" השרירי של החלחולת; (ג) עצם כריתת רירית החלחולת הרחיקנית עד לקו המשונן (Pectinate line).
  
'''מאגר המעי הדק''': המאגר מקטין את תדירות הצאיות ודחיפותן על-ידי ספיגת נוזלים רבה יותר מהצואה ואגירת תוכן המאפשר נפח ציאה גדול יותר בכל פעם. המאגר מסוגל לפתח התכווצויות חזקות ולגרום למנותח תחושה אמיתית של צורך בצאייה. תוארו 4 צורות של מאגר: W J S, וחיבור איזופריסטלטי לאורך שני קטעי מעי דק (ר' איורים 23-26.6). החוקרים אינם תמימי דעים לגבי סוג המאגר העדיף. מאגר J הוא הפשוט ביותר לבנייה, הוא הקטן מכולם בנפחו ולכן כרוך במספר צאיות גדול מאשר במאגרים אחרים. מוצעות שיטות שעיקרן חיתוכים אורכיים לשרירית המעי הדק הרחיקני, כתחליף למאגר.
+
'''מאגר המעי הדק:''' המאגר מקטין את תדירות היציאות ודחיפותן על-ידי ספיגת נוזלים רבה יותר מהצואה ואגירת תוכן המאפשר נפח מתן צואה גדול יותר בכל פעם. המאגר מסוגל לפתח התכווצויות חזקות ולגרום למנותח תחושה אמיתית של צורך במתן צואה. תוארו 4 צורות של מאגר: W J S, וחיבור איזופריסטלטי לאורך שני קטעי מעי דק (איורים 23-26.6). החוקרים אינם תמימי דעים לגבי סוג המאגר העדיף. מאגר J הוא הפשוט ביותר לבנייה, הוא הקטן מכולם בנפחו ולכן כרוך במספר יציאות גדול מאשר במאגרים אחרים. מוצעות שיטות שעיקרן חיתוכים אורכיים לשריר המעי הדק הרחיקני, כתחליף למאגר.
  
[[קובץ: Intestinalstoma29.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 23.6: יצירת Jpouch;(א) לולאת האילאום הסופי מקורבת לזו שלפניה;(ב) בעזרת מכלב GIA הנראה באיור. מחברים בין שתי הלו-לאות ובו-זמניתיוצרים פתח ביניהן. (ג) כך נוצר כיס אחד משתי הלולאות. פתח ההחדרה של המכשיר נסגר והכיס שנוצר,שצורתו דומה לצורת האותJ,מחובר לפי הטבעת בגובה הקו המשונץ]]
+
[[קובץ: Intestinalstoma29.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 23.6: יצירת J-pouch;(א) לולאת האילאום הסופי מקורבת לזו שלפניה; (ב) בעזרת מכלב GIA הנראה באיור, מחברים בין שתי הלולאות ובו-זמנית יוצרים פתח ביניהן. (ג) כך נוצר כיס אחד משתי הלולאות. פתח ההחדרה של המכשיר נסגר והכיס שנוצר, שצורתו דומה לצורת האות J,מחובר לפי הטבעת בגובה הקו המשונן]]
  
[[קובץ: Intestinalstoma30.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 24.6: יצירת S-pouch; שיטה זו דומה לשיטה המודגמת ליצירת J pouch, אלא שכאן מחברים 3 לולאות של מעי(א) במטרה ליצור מיכל גדול יותר (ב),וקצה האילאום מובא אל פי הטבעת ומחובר שם (ג)]]
+
[[קובץ: Intestinalstoma30.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 24.6: יצירת S-pouch; שיטה זו דומה לשיטה המודגמת ליצירת J pouch, אלא שכאן מחברים 3 לולאות של מעי (א) במטרה ליצור מיכל גדול יותר (ב),וקצה האילאום מובא אל פי הטבעת ומחובר שם (ג)]]
  
 
[[קובץ: Intestinalstoma31.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 25.6: טכניקת יצירת סוגי "המכלים " השונים מהמעי הדק]]
 
[[קובץ: Intestinalstoma31.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 25.6: טכניקת יצירת סוגי "המכלים " השונים מהמעי הדק]]
  
'''ה״שרוול״ השרירי''': שמירת ה"שרוול" השרירי של החלחולת הרחיקנית נחשבה רכיב עיקרי בשמירת תפקודי השליטה. במרוצת השנים הובן, כי השארת שרוולים ארוכים העלתה את שכיחות הסיבוכים והזיהומים, ולכן הוחל ביצירת שרוולים קצרים, של 3-2 ס"מ. באחרונה פורסמו חיבורים, המתארים ניתוחים שלא הושאר בהם שרוול שרירי כלל. בגישה זו אפשר לחבר את המעי הדק לפי הטבעת בעזרת מהדקים אוטומטיים, המאפשרים השקה בלא צורך ברטרקציה ובהרחבה פולשנית הפוגעת בסוגרים (איור27.6).
+
'''ה"שרוול" השרירי:''' שמירת ה"שרוול" השרירי של החלחולת הרחיקנית נחשבה רכיב עיקרי בשמירת תפקודי השליטה. במרוצת השנים הובן, כי השארת שרוולים ארוכים העלתה את שכיחות הסיבוכים והזיהומים, ולכן הוחל ביצירת שרוולים קצרים, של 3-2 ס"מ. באחרונה פורסמו חיבורים, המתארים ניתוחים שלא הושאר בהם שרוול שרירי כלל. בגישה זו אפשר לחבר את המעי הדק לפי הטבעת בעזרת מהדקים אוטומטיים, המאפשרים השקה בלא צורך ברטרקציה ובהרחבה פולשנית הפוגעת בסוגרים (איור 27.6).
  
[[קובץ: Intestinalstoma32.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 26.6 : שיטת חיבור המיכל S לפי הטבעת; לולאת המעי הדק של S pouchy מובאת אל פי הטבעת לאחר יצירת שרוול שרירי, שהרירית הוסרה מעליו ומחוברת אליו(א,ב). הניתוח מסתיים בהשארת נקז באגן(ג)]]
+
[[קובץ: Intestinalstoma32.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 26.6 : שיטת חיבור המיכל S לפי הטבעת; לולאת המעי הדק של S pouch מובאת אל פי הטבעת לאחר יצירת שרוול שרירי, שהרירית הוסרה מעליו ומחוברת אליו (א,ב). הניתוח מסתיים בהשארת נקז באגן(ג)]]
  
'''כריתת רירית החלחולת הרחיקנית:''' רירית החלחולת נכרתת עד לקו המשונן. כריתה מעין זו כרוכה בקושי טכני ניכר, בייחוד אם הרירית פגועה מאוד. ביצועה גורם לעתים קרובות לפגיעה בתפקוד הסוגר של פי הטבעת, במישרין או בעקיפין, על-ידי מתיחתו בזמן הניתוח.
+
'''כריתת רירית החלחולת הרחיקנית:''' רירית החלחולת נכרתת עד לקו המשונן. כריתה מעין זו כרוכה בקושי טכני ניכר, בייחוד אם הרירית פגועה מאוד. ביצועה גורם לעתים קרובות לפגיעה בתפקוד הסוגר של פי הטבעת, במישרין או בעקיפין, על ידי מתיחתו בזמן הניתוח.
  
 
בכל המקרים, לאחר גמר יצירת המיכל, יוצרים אילאוסטומיה זמנית מגנה, המאפשרת ריפוי טוב של ההשקות שבוצעו. האילאוסטומיה נסגרת במועד אחר בניתוח נוסף. מבחינה טכנית דרושה מיומנות גבוהה כדי ליצור מיכלים אלו, ולכן רצוי שהם יבוצעו רק במרכזים שהתמחו בכך.
 
בכל המקרים, לאחר גמר יצירת המיכל, יוצרים אילאוסטומיה זמנית מגנה, המאפשרת ריפוי טוב של ההשקות שבוצעו. האילאוסטומיה נסגרת במועד אחר בניתוח נוסף. מבחינה טכנית דרושה מיומנות גבוהה כדי ליצור מיכלים אלו, ולכן רצוי שהם יבוצעו רק במרכזים שהתמחו בכך.
  
בכ-80% מהחולים הניתוח מצליח. ב-30%-20% יש צורך בשחזור הניתוח עקב סיבוכים או אי-תפקוד המיכל.
+
בכ-80% מהחולים הניתוח מצליח. ב-30%-20% יש צורך בשחזור הניתוח עקב סיבוכים או חוסר תפקוד של המיכל.
  
 
==סיבוכים==
 
==סיבוכים==
שורה 218: שורה 218:
 
הסיבוכים העיקריים הם היצרות, חסימת ההשקה וחסימת המעיים.
 
הסיבוכים העיקריים הם היצרות, חסימת ההשקה וחסימת המעיים.
  
שכיחות חסימות המעי הדק היא 27%-11% מהמנותחים, לפחות מחציתם נזקקו לניתוח. סיבוך שכיח אחר המדווח בספרות הוא דלקת המאגר (pouchitis). השכיחות גבוהה פי 5 בדלקת מעי מאשר בפוליפוזיס (31% ו-6%, בהתאמה). האטיולוגיה של הדלקת אינה ידועה. הסיבוכים המדווחים מופיעים בטבלה 2.6.
+
שכיחות חסימות המעי הדק היא 27%-11% מהמנותחים, לפחות מחציתם נזקקו לניתוח. סיבוך שכיח אחר המדווח בספרות הוא דלקת המאגר ([[Pouchitis]]). השכיחות גבוהה פי 5 בדלקת מעי מאשר בפוליפוזיס (31% ו-6%, בהתאמה). האטיולוגיה של הדלקת אינה ידועה. הסיבוכים המדווחים מופיעים בטבלה 2.6.
  
 
[[קובץ: Intestinalstoma33.jpg| ממוזער|מרכז|500px|טבלה 2.6: סיבוכים שלאחר יצירת מיכל]]
 
[[קובץ: Intestinalstoma33.jpg| ממוזער|מרכז|500px|טבלה 2.6: סיבוכים שלאחר יצירת מיכל]]
שורה 224: שורה 224:
 
==תוצאות תפקודיות==
 
==תוצאות תפקודיות==
  
הבעיה העיקרית בחולים מנותחים אלה היא מספר הצאיות הרב ביממה והקושי לעתים בשליטה עליהן. מספר הצאיות הממוצע הוא כ-6 ביממה. מספר הצאיות רב יותר בגיל המבוגר וכאשר השרוול של שריר החלחולת הרחיקנית ארוך יותר. בעיה זו מחייבת טיפול תרופתי לעצירת השלשולים במנותחים רבים (50% לפחות). אי-שליטה קלה (soiling) אופיינית ביותר ממחצית החולים (טבלה 6.6). בעיה זו חולפת ברבים מהחולים במרוצת השנים. בהערכת שביעות הרצון הסובייקטיבית של הלוקים בדלקת המעי בתום הטיפול הניתוחי יש לציין, כי באופן כללי ניכרה בהם שביעות רצון. אי-שביעות רצון הביעו בעיקר החולים שאובחנה בהם פוליפוזיס משפחתית ואשר לא היתה בהם הפרעה בצאייה לפני הניתוח.
+
הבעיה העיקרית בחולים מנותחים אלה היא מספר היציאות הרב ביממה והקושי לעתים בשליטה עליהן. מספר היציאות הממוצע הוא כ-6 ביממה. מספר היציאות רב יותר בגיל המבוגר וכאשר השרוול של שריר החלחולת הרחיקנית ארוך יותר. בעיה זו מחייבת טיפול תרופתי לעצירת השלשולים במנותחים רבים (50% לפחות). אי-שליטה קלה (Soiling) אופיינית ביותר ממחצית החולים (טבלה 6.6). בעיה זו חולפת ברבים מהחולים במרוצת השנים. בהערכת שביעות הרצון הסובייקטיבית של חולים הלוקים בדלקת המעי בתום הטיפול הניתוחי יש לציין, כי באופן כללי ניכרה בהם שביעות רצון. אי-שביעות רצון הביעו בעיקר החולים שאובחנה בהם פוליפוזיס משפחתית ואשר לא היתה בהם הפרעה במתן צואה לפני הניתוח.
  
 
{|
 
{|
שורה 230: שורה 230:
 
|-
 
|-
 
! colspan="2"| {{רווח קשיח|5}}שליטה על פי הטבעת{{רווח קשיח|5}}
 
! colspan="2"| {{רווח קשיח|5}}שליטה על פי הטבעת{{רווח קשיח|5}}
! colspan="2"| מספר צאיות לאחר ניתוח{{רווח קשיח|5}}
+
! colspan="2"| מספר יציאות לאחר ניתוח{{רווח קשיח|5}}
 
|-
 
|-
 
| מלאה                                 
 
| מלאה                                 
שורה 248: שורה 248:
 
|}
 
|}
  
==הטיפול באילאוסטומיות / קולוסטומיות==
+
==הטיפול בפיום המעי (אילאוסטומיות / קולוסטומיות)==
  
יצירת פתח לצייאה בדופן הבטן דורש תכנון מדויק והקפדה מיוחדת על פרטים על מנת שהחולה יהיה מסוגל להתמודד עם הפגם החדש שנוצר ולתפקד אתו בחיי היום יום עם הפרעה מיקטנית.  החלטה על מיקום האילאוסטומיה שונה מזאת של הקולוסטומיה.  
+
יצירת פתח למתן צואה בדופן הבטן דורש תכנון מדויק והקפדה מיוחדת על פרטים על מנת שהחולה יהיה מסוגל להתמודד עם הפגם החדש שנוצר ולתפקד אתו בחיי היום יום עם הפרעה מיקטנית (מינימלית).  החלטה על מיקום האילאוסטומיה שונה מזאת של הקולוסטומיה.
  
הכל מתחיל במיקום נכון של הפתח וסימונו עוד לפני הניתוח כאשר קובעים מקום לפתח בשליש הפני של הקו העובר מהטבור ל-ASIS , מדביקים עליו את מדבקת הקולוסטמיה (stoma ahesive  ) ובבדקים את יכולת להתפס במקום בישיבה שכיבה את תנועות אופיניות לעיסוקו של החולה. מזיזים את המיקום בהתאם לתוצאות.  
+
הכל מתחיל במיקום נכון של הפתח וסימונו עוד לפני הניתוח כאשר קובעים מקום לפתח בשליש השני של הקו העובר מהטבור לקוץ הכסל הקדמי העליון (ASIS), מדביקים עליו את מדבקת הקולוסטמיה (Stomahesive) ובודקים את יכולתה להתפס במקום בישיבה, שכיבה או תנועות אופיניות לעיסוקו של החולה. מזיזים את המיקום בהתאם לתוצאות.  
  
  
[[קובץ: Intestinalstoma34.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 23.6: סימון מקום הפתח (האוסטומיה )]]
+
[[קובץ: Intestinalstoma34.jpg| ממוזער|מרכז|400px|איור 23.6: סימון מקום הפתח (הסטומה)]]
  
אין ספק שמיקום נכון של הפתח יאפשר לחולה התמודדות טובה יותר עם הקולוסטומיה /אילאוסטומיה, וישפר את איכות חייו..  
+
אין ספק שמיקום נכון של הפתח יאפשר לחולה התמודדות טובה יותר עם הקולוסטומיה /אילאוסטומיה, וישפר את איכות חייו.
  
לאחר הניתוח יש להתאים לחולה שקית ניקוז מתאימה. השקית נדבקת לעור ע"י מדבקה מיוחדת ה- stoma ahesive
+
לאחר הניתוח יש להתאים לחולה שקית ניקוז מתאימה. השקית נדבקת לעור ע"י מדבקה מיוחדת (Stomahesive)
  
 
[[קובץ: Intestinalstoma35.jpg| ממוזער|מרכז|400px|תמונה 6.6.: מדידת גודל הפתח שיש ליצור במדבקה]]
 
[[קובץ: Intestinalstoma35.jpg| ממוזער|מרכז|400px|תמונה 6.6.: מדידת גודל הפתח שיש ליצור במדבקה]]
שורה 266: שורה 266:
 
|+''' תמונה 7.6: א. גזירת הפתח במדבקה והתאמה לגודל האילאוסטומיה ב.  הדבקתה לעור ג. הצמדת השקית למדבקה'''
 
|+''' תמונה 7.6: א. גזירת הפתח במדבקה והתאמה לגודל האילאוסטומיה ב.  הדבקתה לעור ג. הצמדת השקית למדבקה'''
 
|-
 
|-
|[[קובץ|Intestinalstoma36.jpg|מרכז|300px]]
+
|[[קובץ:Intestinalstoma36.jpg|מרכז|200px]]
|[[קובץ: Intestinalstoma37.jpg| מרכז|300px]]
+
|[[קובץ: Intestinalstoma37.jpg| מרכז|200px]]
|[[קובץ: Intestinalstoma38.jpg| מרכז|300px]]
+
|[[קובץ: Intestinalstoma38.jpg| מרכז|200px]]
 
|}
 
|}
  
משימה חשובה לחולה ולצוות היא לאפשר לחולה הגנה מקסימלית על העור וזאת ע"י יצירת פתח במדבקה בהתאם לגודל הפתח של הקולוסטומיה . פתח כזה מונע מגע של העור עם ההפרשות שיכולות להיות מגרות ביותר. במיוחד נושא זה הוא קריטי בחולים עם אילאוסטומיה שלהם תוכן מעכל שיכול לגרום לנזקים קשים לעור עד הכרח לשנות את מיקום הפתח. הטיפול בקולוסטומיה ואילאוסטומיה הוא יום יומי ועקר המשימה הוא למנוע נזק משני לעור
+
משימה חשובה לחולה ולצוות היא לאפשר לחולה הגנה מקסימלית על העור וזאת ע"י יצירת פתח במדבקה בהתאם לגודל הפתח של הקולוסטומיה . פתח כזה מונע מגע של העור עם ההפרשות שיכולות להיות מגרות ביותר. במיוחד נושא זה הוא קריטי בחולים עם אילאוסטומיה שלהם תוכן מעכל שיכול לגרום לנזקים קשים לעור עד הכרח לשנות את מיקום הפתח. הטיפול בקולוסטומיה ואילאוסטומיה הוא יום יומי ועיקר המשימה הוא למנוע נזק משני לעור.
  
 
==ראו גם==
 
==ראו גם==
  
* לנושא הקודם [[פיזיולוגיה של הכרכשת]]
+
* לנושא הקודם [[פיזיולוגיה של הכרכשת - Large intestine physiology]]
 
* לנושא הבא: [[חסימות של הכרכשת - Large bowel obstruction]]
 
* לנושא הבא: [[חסימות של הכרכשת - Large bowel obstruction]]
  

גרסה אחרונה מ־10:24, 31 ביולי 2021

כותרתכרכשת.jpg

Surgery.png

עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן

עקרונות בכירורגיה
ספר-עקרונות-בכירורגיה.jpg
שם המחבר ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק כירורגיה של הכרכשת
 

פיום מעיים (Intestinal stoma, סטומה מיוונית - "פה" או "פתח") הוא פתח ניקוז מלאכותי של המעי בדופן הבטן. את הסטומות מחלקים ל:

  1. פיום הכרכשת - Colostomy - פתח של הכרכשת על פני העור.
  2. פיום המעי הדק - Ileostomy - פתח של המעי הדק על פני העור.
  3. מוביל ממעי דק - Ileal conduit - פתח של מעי על פני העור, דרכו מופרש שתן (איור 4.6).

פיום הכרכשת - Colostomy

הקולוסטומיות הן פתחי ניקוז מלאכותי של הכרכשת בדופן הבטן. טכניקה זו משמשת לכמה מטרות:

  • הורדת לחץ (דקומפרסיה) במעי החסום.
  • הטיית זרם הצואה בחולים במחלות דלקתיות של הכרכשת, בחולים הלוקים בחסימות בכרכשת או בהתנקבויות בה (Diverting colostomy).
  • תחליף לפי הטבעת בחולים שבהם החלחולת (רקטום) ופי הטבעת מסולקים בניתוח (End colostomy).
  • להגנה על קו ההשקה המתבצעת בכרכשת.

הקולוסטומיות יכולות להיות זמניות או קבועות. קולוסטומיות זמניות ייסגרו בשלב השני שלאחר הניתוח הטיפולי. הקולוסטומיות הקבועות לא ייסגרו לעולם.

סוגי הקולוסטומיות

איור 4.6: Ileal conduit
  • Single colostomy - בקולוסטומיות אלה לולאת מעי מוצאת מעל פני העור דרך פתח יחיד, ונפתחת שם. קולוסטומיות אלה יכולות להיות:
1. Loop colostomy
א. Loop colostomy - כאשר לולאת כרכשת שלמה מוצאת לפני העור ומשמשת כקולוסטומיה (איור 5.6 ו-6.6 תמונה 2.6).
איור 5.6: Loop colostomy
איור 6.6: Loop colostomy. מראה הקולוסטומיה על פני העור
תמונה 2.6: מימין יצירת הקולוסטומיה. "המקל" מונע מהמעי ליפול לבטן. משמאל הקולוסטומיה הבשלה (Mature) עטופה בשקית
Intestinalstoma4.jpg
Intestinalstoma5.jpg
ב. דו-פיום הכרכשת - Double barreled colostomy - הלולאה נכרתת, ושני קצות המעי הגס, הרחיקני (דיסטלי) והקריבני (פרוקסימלי), מוצאים דרך אותו פתח בעור (איור 7.6).
איור 7.6: Double barreled colostomy
ג. פיום מוחצן של הכרכשת - Exteriorized colostomy - לולאה שלמה מוצאת אל מחוץ לעור ונכרתת בגובה זה לאחר סגירת הבטן (איור 8.6).
איור 8.6: Exteriorized colostomy
2. Single barreled - רק הקצה הקריבני מוצא דרך דופן הבטן, ואילו הקצה הרחיקני נשאר בבטן כמו בניתוח על-שם Hartmann (איורים 9.6 ו-10.6).
איור 9.6: Single barreled colostomy
איור 10.6: Hartmann procedure
  • פיום מוסט של הכרכשת - Diverting colostomy - בקולוסטומיות אלה, לאחר כריתת קטע כרכשת, פותחים שני פתחים נפרדים בעור. דרך האחד, מוציאים את הקטע הקריבני המנקז את הצואה מהמעי, ודרך האחר מוציאים את החלק הרחיקני של הכרכשת - נצור רירי (Mucous fistula) - המנקז את הריר הנוצר בחלק זה של המעי (איור 11.6).
איור 11.6: Diverted colostomy
הקולוסטומיות ניתנות לחלוקה לפי מיקומן
  • פיום המעי הסיגמואידי (פרשדון) - Sigma colostomy - בקולוסטומיה זו הסיגמה מובאת אל העור ומוצאת דרכו, כ-Loop colostomy או כ-Diverting colostomy. יתרונה של קולוסטומיה זו הוא, שתפקוד הכרכשת אינו נפגע, והצואה המופרשת היא בדרך כלל מוצקה.
  • פיום של הכרכשת הרוחבית - Transverse colostomy - קולוסטומיה זו יכולה להיות ממוקמת בכפיפה הטחולית, בכפיפה הכבדית או באמצע הכרכשת הרוחבית (איור 12.6). חסרונה של קולוסטומיה זו הוא, שתוכן הצואה בה הוא נוזלי, ולכן קשה יותר לשלוט בהפרשות. קולוסטומיות אלה מלוות לרוב בהופעת ריחות לוואי בלתי נעימים לחולה ולסביבה. סיבוכים כגון: שמט (Prolapse) של הקולוסטומיה וקשיים בהדבקת הסטומה (השקית לריקון הצואה) אופייניים.
איור 12.6: (Blowhole colostomy)‏ Transverse loop colostomy
  • פיום המעי העיוור (צקוסטומיה) - Cecostomy - בקולוסטומיה זו מנקזים את תוכן המעי דרך הצקום. הצקוסטומיה מיועדת בעיקר לדקומפרסיה. היא יכולה להתבצע בכמה צורות:
    • שימוש בגדם התוספתן כפתח לעור.
    • פתיחת סרט הכרכשת (Taeniae coli) הקדמי של הצקום ותפירתו לעור.
    • פתיחת פתח בצקום, דרכו מוחדר צינור לצקום (צנתר פולי או פצר). הצקום נתפר סביב הצנתר, והצנתר מוצא דרך העור (Tube cecostomy).

חסרונה של שיטה זו הוא, שההפרשה דרך הצקוסטומיה היא מימית ודומה לזו המתהווה בפיום המעי הדק (אילאוסטומיה). הדקומפרסיה המוקנית עקב פעולה זו היא בלתי שלמה. יתרונה הוא בכך שאין צורך לסוגרה באופן כירורגי, היא בדרך כלל נסגרת עצמונית.

יצירת הקולוסטומיה

להצלחת הקולוסטומיה יש למקמה כראוי, במקום המאפשר הדבקה טובה של מתקן הסטומה, שימנע התנתקות שלה ודליפת החומר הצואתי על העור. המקום המקובל לביצוע הקולוסטומיה הקבועה הוא בקו החגורה, בגבול הצדי של השריר הישר בטני (Rectus abdominis), כ-5 ס"מ מתחת לטבור. לאחר קביעת המיקום וסימונו, לפני הניתוח, מנסים להדביק את השקית על העור, כדי לבדוק את ההתאמה למיקום שנבחר כשהחולה נמצא בתנוחות שונות.

בניתוח מבצעים חתך מעגלי בעור, כך שאפשר להכניס דרכו שתי אצבעות בחופשיות. חותכים את החיתולית (פאציה) בצורת צלב, מפרידים את סיבי השרירים ודרכם מגיעים לצפק וחודרים דרכו. את המעי המופרד מוציאים דרך הפתח. את המזו של הכרכשת תופרים לצפק בחלקה הצדי של דופן הבטן, כדי למנוע בקעים פנימיים. כחלופה לתפירה זו, יש מנתחים המעבירים את לולאת המעי בתעלה מעל לצפק (בין החיתולית הרוחבית (Transversalis fascia) לצפק), שתחילתה הוא בחלק האחור-צפקי, והיא נמשכת עד הפתח בעור. תעלה זו מונעת יצירת מרווחים בין לולאת המעי, המוצאת כקולוסטומיה, לבין דופן הבטן, ולכן מונעת יצירת בקעים פנימיים. תופרים את הצפק מסביב למעי, מקבעים את המעי לפאציה, ואת שוליו החיצוניים מקבעים לעור, כשהקולוסטומיה מצויה בגובה העור - Flat colostomy.

בגמר יצירת הקולוסטומיה יש להתאים לה את מתקן ההתרוקנות, המורכב מ-Stomahesive - חומר מיוחד הנדבק לעור, ועליו טבעת שעליה מורכבת השקית לאיסוף הצואה. לאחר החלמת החולה יש ללמדו להתרוקן פעם ביום בעזרת חוקנים ודיאטה מתאימה.

סיבוכי הקולוסטומיה רבים. ב-20% מהקולוסטומיות יופיעו סיבוכים, ו-15% מהחולים יזדקקו לתיקון כירורגי.

הסיבוכים, הנובעים ברובם מבעיות טכניות, כוללים
  • התנתקות הקולוסטומיה מהעור המחייבת יצירתה מחדש (איור 13.6).
איור13.6: התנתקות הקולוסטומיה מהעור
  • שקיעת איזור הקולוסטומיה היוצרת קושי בהדבקת השקית (תמונה 2.6)
תמונה 2.6: קולוסטומיה שקועה
  • נמק של הקולוסטומיה עקב אספקת דם לקויה (איור 13.6).
איור 13.6: נמק של הקולוסטומיה עקב פגיעה באספקת הדם לקולוסטומיה
  • שמט (Prolapse) של הקולוסטומיה, הכרכשת נשמטת דרך פתח הקולוסטומיה (תמונה 3.6).
תמונה 3.6: שמט של הקולוסטומיה
איור 14.6: התפשלות של לולאת כרכשת
  • היצרות פתח הקולוסטומיה (איור 15.6).
איור 15.6: היצרות פתח הקולוסטומיה
איור 16.6: לולאות מעי יוצאות סביב הקולוסטומיה
  • גירוי העור סביב הקולוסטומיה המונע אפשרות הדבקה של השקית (תמונה 4.6)


תמונה 4.6 :גירוי העור סביב הקולוסטומיה
איור 17.6: ניקוב הקולוסטומיה על ידי קטטר המוחדר לחוקן
  • חסימות בקולוסטומיה עקב פקק צואתי, היצרות או שאת חוזרת.(איור 18.6 )
איור 18.6: חסימת נהור (חלל) הקולוסטומיה ע"י פקק צואה
  • חסימות במעי הדק עקב הידבקויות, או בקעים פנימיים סביב לולאת המעי המובילה לקולוסטומיה.(איור 19.6)
איור 19.6: חסימת מעי דק בגלל לולאה כלואה בין לולאת הקולוסטומיה ודופן הבטן (בקע פנימי כלוא)

פיום המעי הדק - Ileostomy

פיום המעי הדק (אילאוסטומיה) היא ניקוז מלאכותי של המעי הדק דרך פתח בדופן הבטן, דרכו יוצאת לולאת מעי דק (תמונה 5.6).

תמונה 5.6 : אילאוסטומיה -הרירית בולטת על פני העור בתמונה השמאלית עם בסיס לשקית
Intestinalstoma23.jpg
Intestinalstoma24.jpg
ההוריות לביצוע האילאוסטומיה הן
  1. בחולים שבוצעה בהם כריתה שלמה של הכרכשת – Total colectomy. אלה הן אילאוסטומיות קבועות.
  2. חולים שנותחו ניתוח דחוף, כגון חולים שלקו ב-Toxic megacolon ואחרים. בחולים אלה מתבצעות אילאוסטומיות זמניות.

מבחינה טכנית, יצירת האילאוסטומיה מסובכת יותר מאשר יצירת הקולוסטומיה. החלק הבטני, לאחר הכנת המעי הדק, דומה לזה של הקולוסטומיה. ואולם אסור לבצע את האילאוסטומיה בגובה העור, בגלל התוכן המגרה והמעכל של המעי הדק. הסטומה חייבת להיות כ-5-3 ס"מ מעל העור. כדי לבצע זאת מוציאים כ-10-6 ס"מ מעי דק מעל העור, ומבצעים אברסיה (היפוך החוצה) של חלקו הרחיקני על חלקו הקריבני, כך שרק הרירית בולטת החוצה ונתפרת לעור (שיטת Brooke, איור 20.6) (תמונה 5.6). גם את האילאוסטומיה יש למקם לפני הניתוח, במקום שלא יפריע לחולה בחיי היום-יום שלו. האילאוסטומיה ממוקמת בדרך כלל בבטן הימנית, בקו החגורה, בחלק הצדי של השריר הישר בטני.

איור 20.6. יצירת האילאוסטומיה: א. הוצאת המעי ב. הפיכת הרירית וקיבועה לעור ג. המראה דרך חתך בדופן הבטן

.

סיבוכי פיום המעי הדק

ב-75%-30% מהחולים שבוצעו בהם אילאוסטומיות יש סיבוכים, ו-15% מהם נזקקים לתיקון כירורגי. הסיבוכים הם:

  1. חסימת מעיים.
  2. היצרות של האילאוסטומיה.
  3. התקצרות (רטרקציה) של הסטומה, הגורמת להפרשת נוזל מגרה על העור.
  4. שמט (Prolapse) של האילאוסטומיה הדורשת תיקון כירורגי.
  5. מורסות ונצורים (אבצסים ופיסטולות) סביב האילאוסטומיה, עקב תפרים או חוסר התאמה של מתקן האילאוסטומיה.
  6. גירוי קשה של העור.
  7. ריח רע.
  8. שלשולים בלתי פוסקים.
  9. אבנים בדרכי השתן, אבני חמצת שתנן (Uric acid) עקב התייבשות כרונית (10%-5%).
  10. דלקת המעי הכרוך (אילאיטיס - Ileitis).
  11. הפרשה מרובה מהאילאוסטומיה. הסיבות להפרשה מרובה הן:
    1. דיאטה לקויה (Incorrect diet)
    2. תרופות אנטיביוטיות, תרופות ליתר לחץ דם
    3. גסטרואנטריטיס (Gastroenteritis)
    4. כריתה נרחבת של המעי הדק (extensive small gut resection)
    5. מחלת קרוהן חוזרת (Recurrent Crohn's disease)
    6. חסימת מעי דק תת-חדה עקב הידבקויות וקשרים (Subacute obstruction due to adhesions and bands)
    7. פתלת (וולוולוס) של האילאום הסופי (Volvulus of the terminal ileum)
    8. איסכמיה של האילאום הסופי (Ischaemia of the terminal ileum)
    9. אלח-דם תוך-בטני (Intra-abdominal sepsis)

מכיוון שתוכן המעי הדק הוא נוזלי, חולים אלה מפרישים כמות גדולה מאוד של נוזלים, שנמדדת בליטרים, מיד לאחר הניתוח. הפרשה זו הולכת ופוחתת עד 800-500 סמ"ק ביום לאחר תהליך של הסתגלות (טבלה 1.6).

טבלה 1.6: ההפרשות ומרכיביהם בבעלי אילאוסטומיות

כדי להקל על הפרשת האילאוסטומיה וכדי לווסת את נפח הצאייה של החולה, הציע Kock ליצור מהמעי מיכל לאיסוף ההפרשות (Reservoir ileostomy - Kock's pouch). מיכל זה נוצר על-ידי השקה של שתי לולאות מעי, כל זרוע באורך של 15 ס"מ, המתחילות כ-18 ס"מ מקצה האילאום. השקה זו יוצרת מיכל לצואה. כדי שהצואה לא תפרוץ, יוצרים מסתם, על-ידי התפשלות של החלק הנותר - הקצה המקורב מתלבש על החלק המרוחק מהמיכל. אורך ההתפשלות הרצוי הוא כ-4-3 ס"מ (איור 21.6-22.6). יש להקפיד שלא לפגוע באספקת הדם למעי בזמן ביצוע פעולה זו. המסתם מונע בריחה של הנוזל מהמיכל. מוציאים את האילאום הנותר מעל פני העור, כאמור לעיל לגבי קולוסטומיה, והרירית נתפרת בגובה העור (Flat ileostomy).

איור 21.6: תהליך יצירת ה- Kock's pouch
איור 22.6: (Reservoir ileostomy with nipple valve - Kock's pouch- עור-1, מעי דק-2, מיכל-3.) (מראה מהצד)

בגמר הניתוח משאירים צנתר 24F למשך 10 ימים. ביום העשירי מבצעים צילום של המיכל, כדי לוודא שאין דלף, ואז מלמדים את החולה להפעיל את האילאוסטומיה, תחילה על-ידי החדרת צנתר בכל שעה במשך חודש, לאחר מכן בכל 4 שעות, וכעבור כחודשיים - 3 פעמים ביום ופעם בלילה.

שיטה אחרת ליצירת reservoir pouch היא של כיס מעי דק הממוקם באגן ומתחבר אל פי הטבעת. פי הטבעת, המכיל את שריר סוגר פי הטבעת, מאפשר שליטה על הצואה ומונע שלשולים מרובים. בעיקרון, הטכניקה דומה לזו שתוארה ביצירת מיכל האילאוסטומיה על-שם Kock, אלא שבמקרה זה לא יוצרים שסתום, מכיוון שמנגנון הסוגר נשאר. תוארו מספר טכניקות ליצירת אותו המיכל המשמש כמאגר.

כריתה משחזרת של הכרכשת בעזרת ileoanal pouch

כריתת הכרכשת והחלחולת ובתוך כך שמירת המשכיות מערכת העיכול אל פי הטבעת הפכו לניתוח הבחירה במחלות דלקתיות של המעי ובפוליפוזיס משפחתית, כש-90% מהמנותחים לוקים במחלות דלקתיות של המעי. פתרון ניתוחי מסוג כריתה משחזרת של הכרכשת בעזרת ileoanal pouch הוא פתרון ניתוחי המאפשר קיום מאגר צואתי ושליטה על הצואה. שלושה רכיבים של ניתוח זה עדיין שנויים במחלוקת: (א) צורת מאגר המעי הדק; (ב) אורך ה"שרוול" השרירי של החלחולת; (ג) עצם כריתת רירית החלחולת הרחיקנית עד לקו המשונן (Pectinate line).

מאגר המעי הדק: המאגר מקטין את תדירות היציאות ודחיפותן על-ידי ספיגת נוזלים רבה יותר מהצואה ואגירת תוכן המאפשר נפח מתן צואה גדול יותר בכל פעם. המאגר מסוגל לפתח התכווצויות חזקות ולגרום למנותח תחושה אמיתית של צורך במתן צואה. תוארו 4 צורות של מאגר: W J S, וחיבור איזופריסטלטי לאורך שני קטעי מעי דק (איורים 23-26.6). החוקרים אינם תמימי דעים לגבי סוג המאגר העדיף. מאגר J הוא הפשוט ביותר לבנייה, הוא הקטן מכולם בנפחו ולכן כרוך במספר יציאות גדול מאשר במאגרים אחרים. מוצעות שיטות שעיקרן חיתוכים אורכיים לשריר המעי הדק הרחיקני, כתחליף למאגר.

איור 23.6: יצירת J-pouch;(א) לולאת האילאום הסופי מקורבת לזו שלפניה; (ב) בעזרת מכלב GIA הנראה באיור, מחברים בין שתי הלולאות ובו-זמנית יוצרים פתח ביניהן. (ג) כך נוצר כיס אחד משתי הלולאות. פתח ההחדרה של המכשיר נסגר והכיס שנוצר, שצורתו דומה לצורת האות J,מחובר לפי הטבעת בגובה הקו המשונן
איור 24.6: יצירת S-pouch; שיטה זו דומה לשיטה המודגמת ליצירת J pouch, אלא שכאן מחברים 3 לולאות של מעי (א) במטרה ליצור מיכל גדול יותר (ב),וקצה האילאום מובא אל פי הטבעת ומחובר שם (ג)
איור 25.6: טכניקת יצירת סוגי "המכלים " השונים מהמעי הדק

ה"שרוול" השרירי: שמירת ה"שרוול" השרירי של החלחולת הרחיקנית נחשבה רכיב עיקרי בשמירת תפקודי השליטה. במרוצת השנים הובן, כי השארת שרוולים ארוכים העלתה את שכיחות הסיבוכים והזיהומים, ולכן הוחל ביצירת שרוולים קצרים, של 3-2 ס"מ. באחרונה פורסמו חיבורים, המתארים ניתוחים שלא הושאר בהם שרוול שרירי כלל. בגישה זו אפשר לחבר את המעי הדק לפי הטבעת בעזרת מהדקים אוטומטיים, המאפשרים השקה בלא צורך ברטרקציה ובהרחבה פולשנית הפוגעת בסוגרים (איור 27.6).

איור 26.6 : שיטת חיבור המיכל S לפי הטבעת; לולאת המעי הדק של S pouch מובאת אל פי הטבעת לאחר יצירת שרוול שרירי, שהרירית הוסרה מעליו ומחוברת אליו (א,ב). הניתוח מסתיים בהשארת נקז באגן(ג)

כריתת רירית החלחולת הרחיקנית: רירית החלחולת נכרתת עד לקו המשונן. כריתה מעין זו כרוכה בקושי טכני ניכר, בייחוד אם הרירית פגועה מאוד. ביצועה גורם לעתים קרובות לפגיעה בתפקוד הסוגר של פי הטבעת, במישרין או בעקיפין, על ידי מתיחתו בזמן הניתוח.

בכל המקרים, לאחר גמר יצירת המיכל, יוצרים אילאוסטומיה זמנית מגנה, המאפשרת ריפוי טוב של ההשקות שבוצעו. האילאוסטומיה נסגרת במועד אחר בניתוח נוסף. מבחינה טכנית דרושה מיומנות גבוהה כדי ליצור מיכלים אלו, ולכן רצוי שהם יבוצעו רק במרכזים שהתמחו בכך.

בכ-80% מהחולים הניתוח מצליח. ב-30%-20% יש צורך בשחזור הניתוח עקב סיבוכים או חוסר תפקוד של המיכל.

סיבוכים

הסיבוכים העיקריים הם היצרות, חסימת ההשקה וחסימת המעיים.

שכיחות חסימות המעי הדק היא 27%-11% מהמנותחים, לפחות מחציתם נזקקו לניתוח. סיבוך שכיח אחר המדווח בספרות הוא דלקת המאגר (Pouchitis). השכיחות גבוהה פי 5 בדלקת מעי מאשר בפוליפוזיס (31% ו-6%, בהתאמה). האטיולוגיה של הדלקת אינה ידועה. הסיבוכים המדווחים מופיעים בטבלה 2.6.

טבלה 2.6: סיבוכים שלאחר יצירת מיכל

תוצאות תפקודיות

הבעיה העיקרית בחולים מנותחים אלה היא מספר היציאות הרב ביממה והקושי לעתים בשליטה עליהן. מספר היציאות הממוצע הוא כ-6 ביממה. מספר היציאות רב יותר בגיל המבוגר וכאשר השרוול של שריר החלחולת הרחיקנית ארוך יותר. בעיה זו מחייבת טיפול תרופתי לעצירת השלשולים במנותחים רבים (50% לפחות). אי-שליטה קלה (Soiling) אופיינית ביותר ממחצית החולים (טבלה 6.6). בעיה זו חולפת ברבים מהחולים במרוצת השנים. בהערכת שביעות הרצון הסובייקטיבית של חולים הלוקים בדלקת המעי בתום הטיפול הניתוחי יש לציין, כי באופן כללי ניכרה בהם שביעות רצון. אי-שביעות רצון הביעו בעיקר החולים שאובחנה בהם פוליפוזיס משפחתית ואשר לא היתה בהם הפרעה במתן צואה לפני הניתוח.

טבלה 3.6: שליטה ומספר צאיות בחולים עם Pouch
     שליטה על פי הטבעת      מספר יציאות לאחר ניתוח     
מלאה 76% עד 3 12%
חלקית 20% 38% 6 – 3
אי-שליטה      4%         כ-6       50%     

הטיפול בפיום המעי (אילאוסטומיות / קולוסטומיות)

יצירת פתח למתן צואה בדופן הבטן דורש תכנון מדויק והקפדה מיוחדת על פרטים על מנת שהחולה יהיה מסוגל להתמודד עם הפגם החדש שנוצר ולתפקד אתו בחיי היום יום עם הפרעה מיקטנית (מינימלית). החלטה על מיקום האילאוסטומיה שונה מזאת של הקולוסטומיה.

הכל מתחיל במיקום נכון של הפתח וסימונו עוד לפני הניתוח כאשר קובעים מקום לפתח בשליש השני של הקו העובר מהטבור לקוץ הכסל הקדמי העליון (ASIS), מדביקים עליו את מדבקת הקולוסטמיה (Stomahesive) ובודקים את יכולתה להתפס במקום בישיבה, שכיבה או תנועות אופיניות לעיסוקו של החולה. מזיזים את המיקום בהתאם לתוצאות.


איור 23.6: סימון מקום הפתח (הסטומה)

אין ספק שמיקום נכון של הפתח יאפשר לחולה התמודדות טובה יותר עם הקולוסטומיה /אילאוסטומיה, וישפר את איכות חייו.

לאחר הניתוח יש להתאים לחולה שקית ניקוז מתאימה. השקית נדבקת לעור ע"י מדבקה מיוחדת (Stomahesive)

תמונה 6.6.: מדידת גודל הפתח שיש ליצור במדבקה
תמונה 7.6: א. גזירת הפתח במדבקה והתאמה לגודל האילאוסטומיה ב. הדבקתה לעור ג. הצמדת השקית למדבקה
Intestinalstoma36.jpg
Intestinalstoma37.jpg
Intestinalstoma38.jpg

משימה חשובה לחולה ולצוות היא לאפשר לחולה הגנה מקסימלית על העור וזאת ע"י יצירת פתח במדבקה בהתאם לגודל הפתח של הקולוסטומיה . פתח כזה מונע מגע של העור עם ההפרשות שיכולות להיות מגרות ביותר. במיוחד נושא זה הוא קריטי בחולים עם אילאוסטומיה שלהם תוכן מעכל שיכול לגרום לנזקים קשים לעור עד הכרח לשנות את מיקום הפתח. הטיפול בקולוסטומיה ואילאוסטומיה הוא יום יומי ועיקר המשימה הוא למנוע נזק משני לעור.

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא