פיזיולוגיה של כיס המרה ודרכי המרה - Gallbladder and biliary tract physiology

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה

המרה היא נוזל המכיל מים, מלחי מרה, צבעי מרה, כולסטרול, לציטינים וכמויות קטנות של חומצות שומן, חלבונים ואלקטרוליטים.

מלחי המרה מורכבים מגליצין או מטאורין בקוניוגציה עם cholic acid או chenodeoxycholic acid, הנוצרים מכולסטרול ונקשרים בהפטוציט.

שתי חומצות אחרות הנמצאות במרה הן lithocholic acid ו-deoxycholic acid, הנוצרות במעי עקב פעולת חיידקי המעי על חומצות המרה הראשוניות. כל חומצות המרה, למעט החומצה הליטוכולית, נספגות חזרה במערכת האנטרו-הפטית. הכמות הכללית של חומצות המרה בגוף היא 5-3 גרם. רק 600-200 מ"ג מהחומצות מופרשות בכל יום בצואה. כל שאר החומצות נספגות שוב במעי, והכמות שהופרשה בצואה מיוצרת מחדש בכבד. המעבר האקטיבי של מלחי המרה בכבד הוא המווסת את נפח המרה המופרש. יצירת חומצות המרה מווסתת על-ידי מהירות חזרתן של החומצות לכבד.

מלחי המרה, הלציטינים, הכולסטרול והבילירובין מהווים 90% מהמרכיב המוצק של המרה. מלחי המרה והלציטינים הם המרכיבים העיקריים. צבעי המרה נמצאים לרוב בצורתם המסיסה, ובתוספת קטנה של אורובילינוגן. המרכיב הקטיוני של המרה דומה לזה של הנסיוב, ואילו המרכיב האניוני כולל יוני מימן וביקרבונט. ה-pH נע בין 6.0 ל-8.0. האוסמולליות של המרה שווה לזו של הדם.

המרה משתתפת בתהליך ספיגת השומנים על-ידי אמולסיפיקציה שלהם. היא מעורבת בתהליכי ספיגת הסידן, הברזל, הנחושת, הכולסטרול והוויטמינים מסיסי השומן. הגרד המופיע בלוקים בחסימה של דרכי המרה נובע ממשקעים של חומצות מרה המכילים קטיונים, כגון נתרן, אשלגן וסידן.

למרה תפקיד בשפעול מיצי הלבלב, והיא מספקת סביבה בסיסית לסתירת חומצת הקיבה המגיעה למעי. הכבד מייצר כ-1,000-600 מ"ל של מיצי מרה ביום, שתכולתם היא 97% מים. מכיוון שהסוגר על-שם Oddi סגור, הלחץ בדרכי המרה מזרים את המרה לכיס המרה, ושם היא מתרכזת עד פי 10 מזו המיוצרת בכבד. הספיגה היא בעיקר של מים וכן של אלקטרוליטים, ובייחוד נתרן, כלור וביקרבונט. כיס המרה מוסיף למרה הפרשה מוקואידית סמיכה, והיא הסיבה למרה לבנה בחולים הלוקים בחסימה של צינור כיס המרה. תפקיד דרכי המרה אינו רק בהובלת מרה, אלא גם בהשתתפות פעילה בקביעת הרכבה של המרה על-ידי ספיגה של נתרן, אשלגן, מרה והפרשת מים ואלקטרוליטים לתוכה. דרכי המרה מפרישות סקרטין בכמות קטנה.

בהעדר מזון בתריסריון, נאגרת המרה תחילה בדרכי המרה, ואז הלחץ בהן עולה ומגיע עד 30 ס"מ מים. הלחץ בכיס המרה בזמן מנוחה הוא 10 ס"מ מים, לכן המרה עוברת ברפלוקס לכיס המרה. כניסה של מזון לתריסריון גורמת להפרשת כולציסטוקינין על-ידי המעי, וזה מגרה את התכווצות כיס המרה ומרפה את הסוגר על-שם Oddi. הפנקרוזימין (pancrozymine) והכולציסטוקינין מהווים מכלול זהה של הורמונים, הנקראים CCK-PZ, והדומים במבנם לגסטרין.

הגורמים להתכווצות כיס המרה הם:

• CCK-PZ
• פעילות עצבי התועה.
• שומנים וחלבונים (לסוכרים אין השפעה על התכווצות כיס המרה).

לאחר כריתת כיס המרה, שחרור המרה למעי תלוי רק בטונוס הסוגר על-שם Oddi. הכולציסטוקינין גורם אף הוא להגברת זרימתה של המרה על-ידי גירוי להפרשת יתר של מים ואלקטרוליטים בדרכי המרה. הסקריטין משפעל את פעילות הכולציסטוקינין על כיס המרה ועל הסוגר על-שם Oddi. גסטרין וגלוקגון במינון פרמקולוגי עשויים להשפיע על כיס המרה, אך הם אינם משפיעים במינון פיזיולוגי.

הכאב הנגרם במחלות כיס המרה נובע ממתיחת כיס המרה, והוא מלווה בבחילות ובהקאות. הכאב הוויסצרלי מועבר דרך סיבים סנסוריים אל המערכת הספלנכנית המתקשרת למקטעים (סגמטים) הטורקליים 7-10 , המעצבבים גם את האפיגסטריום. כאבים ביליאריים הם עוויתיים לעומת הכאבים הקבועים של דלקות בכיס המרה, המלווים ברגישות בחומש (היפוכונדיום) הימני. הכאבים הסומטיים מוקרנים לזווית עצם השכם (הסקפולה), לרום הבטן, ודרך עצב הסרעפת (phrenic nerve) לכתף הימנית.

משככי כאבים, כגון מורפין או מפרידין, גורמים התכווצות של הסוגר על-שם Oddi, עלייה בלחץ המרה והחמרה בכאב. הרחבה של כיס המרה נגרמת באופן רפלקטורי על-ידי איסכמיה קורונרית או בזמן הפרעות קצב, וזה מסביר את הקשר שבין דלקות חדות של כיס המרה לבין מחלות לב.

תסמינים קליניים

האבחנה מבוססת על סיפור קליני, הכולל:

• כאבים המתוארים לרוב כעוויתיים ומקרינים לגב ולזווית עצם השכם.
• צהבת חסימתית הכרוכה בצואה בהירה, בשתן כהה ובבילירובינמיה ישירה בעיקרה. בשתן נמצא בילירובין, אבל לא אורובילינוגן.
• הפרעות דיספפטיות בעיכול. הדיספפסיה כוללת הרגשה של תפיחות הבטן, מלאות, בחילות, עצירות וחוסר סבילות למזון שומני.

הסימנים הקליניים כוללים:

• צהבת.
• צואה בהירה.
• שתן כהה.
• רגישות מעל אזור הכבד.
• במחלות דלקתיות של כיס המרה ניתן למצוא רגישות ניכרת המלווה בנוקשות שרירי הבטן.
• חום.
• אם הסיבה לצהבת היא שאת ממאירה של הכולדוכוס, ניתן למצוא כיס מרה גדול שאפשר למששו והוא אינו רגיש - סימן על-שם קורבזיה.

אבחנה

• בדיקת אולטרה-סאונד של כיס המרה (תצלום 1.8).

תצלום 1.8 : בדיקת אולטרה-סאונד של כיס המרה מראה אבנים ו"צל" מאחוריהן, המבטא את מחסום הקול שיוצרות האבנים

תצלום 2.8 הרחבת דרכי המרה תוך כבדיות בסונר

תצלום 3.8: הרחבת צינור המרה המשותף בסונר משמאל החיצים מצביעים על צינור המרה המורחב

תצלום 4.8: סונר כיס מרה עם אבנים בתוכו ונוזל סביב לו (חיצים)

תצלום 5.8 EUS : - מראה מימין את צינור המרה המשותף בחתך(חץ) ותחתיו את הוריד הפורטלי משמאל כיס מרה עם אבן.

בדיקת האולטרה-סאונד היא מכשיר עזר חשוב באבחון הלוקים באבנים בכיס המרה, בצהבת או במצבים דלקתיים חריפים. אמינות הבדיקה היא גבוהה - 95%. בבדיקה זו מודגמות האבנים בכיס המרה כנקודות בהירות שמאחוריהן acustic shadow - אזור בלא החזרת קול (האבן חוסמת את הקול) (תצלום 1.8). אם הנבדק משנה תנוחה, האבן זזה, והדבר מודגם בבדיקה. אבנים בדרכי המרה ניתנות להדגמה ב-20% מהמקרים. דרכי מרה מורחבות אפשר להדגים בלוקים בחסימה בדרכי המרה. בחולים אלה ההרחבה יכולה להיות של דרכי המרה החוץ ו/או התוך-כבדיות. (תצלום 2.8 ו- 3.8). נוזל סביב כיס המרה ודופן מעובה של כיס המרה מעידים על דלקת של כיס המרה (תצלום 4.8). אפשר לבצע בדיקת אולטרה-סאונד של דרכי המרה בזמן הניתוח ולאתר אבנים בדרכי המרה.

EUS‏ ה-EUS הינה בדיקת US אנדוסקופית המבוצעת דרך אנדוסקופ בסמוך לאיבר הנבדק. גישה זו מאפשרת לראות את אנטומיה ופתולוגיה של דרכי המרה בצורה ברורה. הבדיקה מבוצעת כיום בכל חולה עם הרחבה של דרכי מרה או הפרעה בתפקודי כבד הרומזת לתהליך חסמתי בדרכי המרה (תצלום 5.8).

ראו גם

• לנושא הקודם: אנטומיה של כיס המרה ודרכי המרה
• לנושא הבא: אבני כיס המרה

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של התעלה האנלית
• לפרק הבא: כירורגיה של הלבלב

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא