הצגת המקור של הדף "פעילות גופנית וסוכרת - Exercise and diabetes mellitus"

{{ספר|
|שם הספר= [[המדריך לטיפול בסוכרת]] 
|תמונה=[[קובץ:מדריךסוכרת.jpg|200px]]
|valign="top"|שם המחבר= ד"ר דליה נבות-מינצר, [[משתמש:נעמה קונסטנטיני|פרופ' נעמה קונסטנטיני]]
|שם הפרק= '''פעילות גופנית וסוכרת'''
|עורך מדעי=
|valign="top"|מאת=[[המועצה הלאומית לסוכרת]], {{ש}}משרד הבריאות
|מוציא לאור=
|מועד הוצאה=2013
|מספר עמודים=354
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|פעילות גופנית וסוכרת}}
[[פעילות גופנית]] מהווה מרכיב מרכזי בטיפול ב[[סוכרת]] ובמניעת [[סוכרת מסוג 2]]. עיסוק קבוע בפעילות גופנית מסייע בשליטה על רמות ה[[גלוקוז]] (Glucose) בדם, מפחית רמת [[המוגלובין מסוכרר]] (HbA1c, {{כ}} Hemoglobin A1c) ומעלה רגישות ל[[אינסולין]]. בנוסף, עיסוק בפעילות גופנית סדירה מונע [[מחלות לב וכלי דם]], משפר את השליטה ב[[לחץ דם|לחץ הדם]] וברמות [[שומני הדם]], תורם ל[[ירידה במשקל|ירידה ולשמירה על משקל]] ומשפר את איכות החיים, מצב הרוח והיכולת התפקודית של חולי הסוכרת. למרות היתרונות המוכחים של העיסוק בפעילות גופנית, מרבית חולי הסוכרת אינם פעילים.

חשוב להתאים את סוג הפעילות, עוצמתה ומשכה תוך התחשבות במצבו, ביכולתו, בטיפול התרופתי ובהעדפותיו של כל חולה. יש להכיר את הפעילות המומלצת למניעה ולטיפול בסוכרת, את סוגיית הבדיקות המקדימות הדרושות ולדעת בפירוט עקרונות למתן תוכנית פעילות מותאמת.

==פעילות גופנית ורמות הסוכר בדם==
{{הפניה לערך מורחב|גלוקוזה - Glucose#בסיס פיזיולוגי}}

קליטת הגלוקוז לשריר בזמן מנוחה נעשית בעיקר בהשפעת אינסולין. בעת פעילות מביא כיווץ השריר עצמו לעלייה בקליטת הגלוקוז. קליטת הגלוקוז תלוית הכיווץ לשריר נשארת תקינה גם כאשר הקליטה תלוית האינסולין פגומה ([[עמידות לאינסולין]], סוכרת מסוג 2). קליטת הגלוקוז תלוית כיווץ השריר נשארת גבוהה עד מספר שעות לאחר סיום הפעילות הגופנית, אימון אחד מביא לעלייה בפעילות האינסולין ולשיפור הסבילות לגלוקוז למשך 24 עד 72 שעות ופעילות גופנית מול התנגדות מביאה לירידה ברמת הגלוקוז בדם ל-24 שעות לפחות {{הערה|שם=הערה1|Exercise and Type 2 Diabetes: American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: Joint Position Statement. Medicine & Science in Sports & Exercise. 42(12):2282-2303, December 2010.}}.

בחולי סוכרת מסוג 2 קיימת ירידה ברגישות לאינסולין, ככל הנראה בשל ירידה בתפקוד קולטנים ומובילים של גלוקוז, פגיעה בתפקוד אנזימתי תוך תאי, ירידה יחסית בניצול חומצות השומן בשריר ובתצרוכת חמצן מירבית (V02max). בתגובה לפעילות סדירה משתפרים הרגישות לאינסולין, השליטה ברמות הגלוקוז בדם וניצול חומצות השומן בשריר {{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה2|McCulloch DK, Effects of exercise in diabetes mellitus in adults. In: Nathan DM, Endocrinology section editor, Mulder JE, deputy editor: UpToDate, Sep 28 2009}}{{הערה|שם=הערה3|Mikus CR., Libla JL, Oberlin DJ, Boyle LJ, Thyfault JP. Aerobic Exercise Rapidly Improves Postprandial Glycemia in Free-living Individuals with Type 2 Diabetes. Medicine & Science in Sports & Exercise. 43(5):353, May 2011}}.

==פעילות גופנית למניעת סוכרת==

פעילות גופנית סדירה מפחיתה את הסיכון לסוכרת ול[[תסמונת מטבולית]] (Metabolic syndrome) {{הערה|שם=הערה4|Physical Activity Guidelines for Americans, by the Office of Disease Prevention & Health Promotion, 2008, U.S. Department of Health and Human Services. http://www.health.gov/PAGuidelines/default.aspx}}{{הערה|שם=הערה5|Meriwther A, Lee A. Physical Activity Counseling. AAFP April 15, 2008.}}{{הערה|שם=הערה6|Marcus BH, Williams DM, Dubbert PM, Sallis JF, King AC, Yancey AK,  Franklin BA, Buchner D,. Daniels SR and Claytor RP. Physical Activity Intervention Studies: What We Know and What We Need to Know: A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity); Council on Cardiovascular Disease in the Young; and the Interdisciplinary Working Group on Quality of Care and Outcomes Research. . Circulation 2006;114;2739-2752.}}. במחקר DPP{{כ}} (Diabetes Prevention Program) נמצא כי שינוי באורח החיים, שכלל 150 דקות פעילות בעצימות בינונית בשבוע והפחתה במשקל במשך 2.8 שנים בממוצע, הביאו לירידה של 58% בסיכון לפתח סוכרת בקרב הלוקים ב[[אי סבילות לגלוקוז]] (IGT, {{כ}}Impaired [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] Tolerance). במחקר DPPOS{{כ}} (Diabetes Prevention Program Outcomes study) נמצא כי השפעת השינוי באורח החיים נשמרה במהלך עשר שנים לפחות, פעילות גופנית דחתה הופעת סוכרת בארבע שנים בעוד ש-[[Metformin]] דחה את הופעתה בשנתיים בלבד {{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה7|10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Prevention Program Research Group. The Lancet 2009; 374: 1677-86.}}.

במחקרים התערבותיים נוספים נמצא כי הסיכון לפתח סוכרת פחת ב-60%-40% בקרב אנשים הסובלים מהפרעה ברמת הגלוקוז בצום (IFG, {{כ}}Impaired Fasting Glucose) שביצעו שינוי באורח חיים {{הערה|שם=הערה8|Thompson P D, Buchner D, Piha I L, Balady G J, Williams M A, Marcus B H, Berra K, Blair S N, Costa F, Franklin B, Fletcher G F, Gordon N F, Pate R R, Rodriguez B L, Yancey A K and Wenger N K. Exercise and Physical Activity in the Prevention and Treat¬ment of Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Statement From the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation 2003;107;3109-3116.}}.

קיימות עדויות לכך שפעילות גופנית במהלך ההריון יכולה להפחית סיכון ל[[סוכרת הריונית]] {{הערה|שם=הערה1}}.

לסובלים מהפרעה ברמת הגלוקוז בצום, הפרעה בסבילות לגלוקוז ואלה שנמצאו בדמם רמות HbA1c בערכים שבין 5.7% ל-6.4% מומלץ לעסוק בפעילות גופנית סדירה בעצימות בינונית (טבלה 1) למשך 150 דקות בשבוע לפחות, בשילוב עם תוכנית [[תזונה]] הכוללת הפחתה קלורית והפחתה בתצרוכת השומן, בדומה למומלץ לכלל האוכלוסייה {{הערה|שם=הערה4}}.

==פעילות גופנית לסובלים מסוכרת==

פעילות גופנית מהווה מרכיב חיוני בטיפול בסוכרת ומשפרת את איזון הסוכרת. פעילות גופנית למשך שמונה שבועות מפחיתה HbA1c ב-0.66% בממוצע {{הערה|שם=הערה9|American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2012. Diabetes Care, vol 35, supplements January 2012. pp s11-s63.}}. במטא-אנליזה (Meta-analysis) מטעם איגוד הלב האמריקאי  (AHA, {{כ}}American Heart Association) {{כ}}{{הערה|שם=הערה4}} נמצא שעיסוק בפעילות גופנית מוריד HbA1c ב-0.8% בממוצע. שיפור זה, משמעותו דומה לזו של טיפול תרופתי בהפחתת הסיכון לסיבוכי סוכרת. פעילות גופנית משפרת איזון גליקמי, רגישות לאינסולין ומתאר שומנים גם ללא ירידה במשקל או הפחתה באחוזי השומן בגוף. עיסוק סדיר בפעילות גופנית מפחית את הסיכון של חולי סוכרת ללקות ב[[מחלת לב כלילית]] וב[[אירוע מוחי]] ולעומת זאת, חוסר פעילות קשור לעלייה בתמותה מוקדמת בקרב חולי סוכרת מסוג 2 {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Exercise training for type 2 diabetes mellitus: impact on cardiovascular risk: a scientific statement from the American Heart Association. Marwick TH, Hordern MD, Miller T, Chyun DA, Bertoni AG, Blumenthal RS, Philippides G, Rocchini A; Council on Clinical Cardiology, American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee; Council on Car- diovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular Nursing; Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation. 2009 Jun  30;119(25):3244-62.}}{{הערה|שם=הערה11|קונסטנטיני נ, הרמן-בהם א, דובנוב-רז ג. מירשם לפעילות גופנית לחולי סוכרת: יותר מהמלצה כללית. הרפואה, אוקטובר 2005. חוברת י', כרך 144, ע"מ 717-723}}.

==בדיקות לפני מתן ההמלצה/המרשם לפעילות לחולה סוכרת==

היתרונות בעיסוק בפעילות גופנית בסוכרת עולים על הסיכון הכרוך בה {{הערה|שם=הערה12|Hornsby WG, Albright AL: Diabetes in Durstine JL, Moore GE, Painter PL, Roberts SO: ACSM's Exercise Management for Persons With Chronic Diseases and Disabilities, third edition. Human Kinetics, Chmpign, USA 2009. pp 182- 191.}}, הדאגה העיקרית היא לגבי קיום מחלה כלילית סמויה {{הערה|שם=הערה10}}. קיימות המלצות שונות לגבי מה נחוץ לבדוק טרם יתחיל חולה הסוכרת לעסוק בפעילות סדירה. בשנים האחרונות, עם העלייה בהכרה ביתרונות הפעילות הגופנית והיעדר הוכחות ברורות לכך שסקירה מוקדמת מונעת מקרי מוות הקשורים למאמץ, קיימת נטייה להפחית בדרישות לבדיקות טרום פעילות וזאת כדי להוריד מחסומים ולאפשר ליותר חולים לעסוק בפעילות גופנית.

על פי מסמך העמדה של האגודה האמריקאית לסוכרת (ADA{{כ}}, American Diabetes Association) מ-2012 {{כ}}{{הערה|שם=הערה9}} על הרופא להפעיל שיקול דעת קליני. יש לעודד חולים המצויים בסיכון גבוה להתחיל בפעילות בעצימות נמוכה ולפרקי זמן קצרים ולהעלות את העצימות והמשך בהדרגה. על הרופא לבדוק קיום של בעיות היכולות להוות הוריית נגד לפעילויות מסוימות או לחשוף את החולה לפגיעות, דוגמת יתר לחץ דם שאינו נשלט, [[נוירופתיה]] (Neuropathy) אוטונומית קשה, נוירופתיה היקפית קשה או סיפור עבר של [[כף רגל סוכרתית|כיבים ברגליים]] ו[[רטינופתיה]] (Retinopathy) שגשוגית לא יציבה. יש להתחשב בגיל וברמת הפעילות והכושר הגופני של החולה.

לבירור [[מחלת כלי דם כליליים]] (CAD, {{כ}}Coronary Arteries Disease) מקיף יותר מועמדים חולים שלהם תלונות לבביות אופייניות או לא-אופייניות ומי שתרשים ה[[אק"ג]] (אלקטרוקרדיוגרמה, ECG, {{כ}}Electrocardiogram) שלו במנוחה אינו תקין.

מומלצת הערכה שנתית של גורמי הסיכון ל[[מחלת לב וכלי דם]] בכל חולה סוכרת. איזון מיטבי של גורמי סיכון למחלת לב וכלי דם מומלץ בכל מקרה.

מסמך עדכני זה שונה לחלוטין ממסמך העמדה שלהם ושל ה-ACSM {{כ}}(American College of Sports Medicine) שפורסם ב-2010 {{כ}}{{הערה|שם=הערה1}} בו הומלץ על ביצוע [[מבחן מאמץ]] לפני תחילת פעילות גופנית לחולי סוכרת שלהם סיכון של 10% או יותר לפתח מחלת לב וכלי דם ב-10 השנים הבאות.

===מעקב מומלץ אחר חולה סוכרתי העוסק בפעילות גופנית סדירה===

מומלץ להעריך כל חולה סוכרת אחת לשנה {{הערה|שם=הערה15|Thompson WR,Gordon NF, Pescatello LS. ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription, eighth edition. Lippin- cott Williams & Wilkins, Baltimore, USA 2010.}}. לחולים המטופלים ב[[אינסולין]] ובתרופות היפוגליקמיות מומלץ לשמור על משטר ארוחות קבוע ועל שעה קבועה ביום בה מבוצעת הפעילות, ולבדוק את רמת הגלוקוז לפני ולאחר פעילות, בעיקר בתחילת העיסוק בפעילות גופנית. ביצוע פעילות מדי יום ולא רק מספר פעמים בשבוע מקל על התכנון {{הערה|שם=הערה11}}, משמר את השיפור בקליטת הגלוקוז בשריר ואת הרגישות לאינסולין {{הערה|שם=הערה10}}.

===הפעילות המומלצת===

בהנחיות הממשל האמריקאי לכלל האוכלוסייה {{הערה|שם=הערה4}} מומלץ לאנשים מעל גיל 18 לעסוק בפעילות בעצימות בינונית 150  דקות בשבוע או בפעילות בעצימות גבוהה 75 דקות בשבוע או בכל שילוב בין השתיים. בנוסף מומלץ עיסוק בפעילות לחיזוק שרירים המערבת את כל קבוצות השרירים הגדולות פעמיים או יותר בשבוע. לאנשים הסובלים ממחלות כרוניות מומלץ לבצע אותה פעילות ובאותו היקף ואם אינם יכולים, לעסוק בפעילות כפי יכולתם {{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה9}}. פעילות ממושכת או עצימה יותר מביאה לתועלת גדולה יותר {{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה10}}. שילוב של אימונים מול התנגדות ושל אימונים אירוביים (Aerobic) יעיל יותר מעיסוק בכל אחד מסוגי הפעילות בנפרד {{הערה|שם=הערה9}}{{הערה|שם=הערה10}}.

בנוסף לעיסוק בפעילות גופנית מובנית מומלץ לחולי סוכרת להעלות גם את הפעילות הגופנית במסגרת פעילותם היום-יומית. מומלץ להעדיף הליכה ברגל או נסיעה על אופניים למקום העבודה, עלייה במדרגות ולא במעלית וכדומה. שימוש במכשירי מדידה דוגמת סופר צעדים (Pedometer) מביא להגברה של הפעילות הגופנית במהלך היום {{הערה|שם=הערה1}}.

===מניעת סיכונים===

יש להימנע ככל הניתן מסיכונים הכרוכים בביצוע פעילות גופנית. המלצות מובאות בטבלה 2.

==פעילות בנוכחות איזון גליקמי לא מיטבי==

'''[[היפרגליקמיה]]''' - לפי המלצות ADA משנת 2012{{כ}} {{הערה|שם=הערה9}}, אין להתחיל בפעילות עצימה בנוכחות קטוזיס (Ketosis),הימצאות [[גופי קטו|קטונים בדם]] או בשתן. רמות [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] גבוהות ללא עדות לקטוזיס לא מחייבות דחייה של הפעילות, כל עוד החולה חש בטוב. על החולים להקפיד על הידרציה (Hydration) ולשים לב לתסמיני קטוזיס דוגמת עייפות, חולשה, השתנת יתר, יובש בפה ונשימה עם ריח מוזר {{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה15}}.

'''[[היפוגליקמיה]]''' - בסיכון להיפוגליקמיה מצויים חולי סוכרת המטופלים באינסולין או בתרופות המעודדות הפרשת אינסולין {{הערה|שם=הערה15}} בסיכון מיוחד נמצאים אלה שלהם רמות [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] נמוכות או בלתי יציבות בדם, הסובלים מסוכרת תקופה ארוכה, חולים עם [[מדד מסת גוף]] (BMI, {{כ}}Body Mass Index) נמוך ומי שהמודעות שלו להיפוגליקמיה מופרעת {{הערה|שם=הערה10}}. ניטור עצמי של רמת הגלוקוז בדם היא השיטה היעילה ביותר למניעת היפוגליקמיה {{הערה|שם=הערה10}}, על חולה הסוכרת ללמוד להכיר את תגובותיו האישיות ולהתאים את הארוחות ואת הטיפול התרופתי לפעילות אותה הוא מבצע. למטופלים באינסולין או בתרופות המעודדות הפרשת אינסולין מומלץ לבדוק את רמת הגלוקוז בדם לפני ומיד לאחר הפעילות, זאת בעיקר בתקופה הסמוכה לתחילת העיסוק בפעילות גופנית או לאחר שינוי במשך או בתדירות הפעילות. לחולי סוכרת המטופלים באינסולין או בתרופות המעודדות הפרשת אינסולין מומלץ לאכול פחמימה (15 גרם){{כ}} {{הערה|שם=הערה1}} לפני תחילת הפעילות אם רמת הגלוקוז בדמם שווה או נמוכה מ-100 מ"ג%{{כ}} {{הערה|שם=הערה8}}. למי שרמת הגלוקוז בדמו נמוכה מ-70 מ"ג% מומלץ לא להתחיל בפעילות {{הערה|שם=הערה12}}. לחולים שאינם מטופלים בתרופות אלו, לא מומלץ לרוב לבדוק את רמת הגלוקוז בדם לפני הפעילות {{הערה|שם=הערה9}}.

בשל החשש לירידה ברמות הסוכר לאחר פעילות לא מומלץ לבצע את האימון היומי לפני השינה. אם הפעילות אכן מבוצעת כך יש לצרוך תוספת פחמימות. לחולים המטופלים באינסולין לא מומלץ להזריק בגפיים לפני פעילות כיוון שיש סיכון שספיגתו תואץ {{הערה|שם=הערה15}}.

==פעילות גופנית לסובלים מסיבוכי סוכרת==

===[[רטינופתיה]] (Retinopathy) ===

לסובלים מ[[דימום רשתית]] פעיל או לאלה שקיבלו טיפול לייזר לרשתית לאחרונה לא מומלץ לבצע פעילות גופנית {{הערה|שם=הערה12}}. לסובלים מ[[רטינופתיה סוכרתית משגשגת]] (PDR, {{כ}}Proliferative Diabetic Retinopathy) או [[רטינופתיה סוכרתית לא שגשוגית]] (NPDR, {{כ}}Non-Proliferative Diabetic Retinopathy) חמורה מומלץ לא לבצע פעילות עצימה {{הערה|שם=הערה9}}{{הערה|שם=הערה15}}. לחולים הסובלים ממחלת רשתית סוכרתית לא מומלץ לבצע פעילות המעלה [[לחץ דם]], דוגמת הרמת משקולות. לחולים הסובלים ממחלת רשתית שגשוגית לא מומלצות גם ריצה, קפיצה וכדומה אלא פעילות מתונה דוגמת שחיה או הליכה {{הערה|שם=הערה11}}.

===[[נוירופתיה היקפית]] (Peripheral neuropathy)===

לסובלים מנוירופתיה היקפית מותר {{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה9}} לעסוק גם בהליכה בעצימות בינונית. עליהם לנעול נעליים רחבות שאינן לוחצות על כפות הרגליים ולבדוק את הרגליים מדי יום. לחולי סוכרת שלהם [[כף רגל סוכרתית|כיבים או פצעים ברגליים]] לא מומלץ לעסוק בפעילות נושאת משקל {{הערה|שם=הערה9}}. פעילות גופנית קלה-בינונית יכולה למנוע נוירופתיה היקפית {{הערה|שם=הערה1}}.

===[[נוירופתיה אוטונומית]]===

נוירופתיה אוטונומית יכולה להעלות את הסיכון בעת פעילות עקב עלייה בסיכון למחלת לב וכלי דם, ירידה בתגובת הלב למאמץ, [[תת לחץ דם תנוחתי]], הפרעה בוויסות חום הגוף, ירידה בראיית לילה ושינוי בספיגת פחמימות. על הסובלים מנוירופתיה אוטונומית לעבור בדיקה רפואית לפני תחילת העיסוק בפעילות גופנית, לעבור בירור לבבי ולעיתים [[מיפוי לב]], לפני שיתחילו בפעילות גופנית עצימה יותר מזו שהם רגילים לה {{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה9}}. בחולים אלה מומלץ להעריך את תגובת הדופק ולחץ הדם לפעילות ולהרגילם להשתמש גם בתחושת הקושי ולא רק בדופק לצורך ויסות עצימות הפעילות {{הערה|שם=הערה11}}{{הערה|שם=הערה15}}.

===[[אלבומינאוריה]] (Albuminuria) ו[[נפרופתיה]] (Nephropathy)===

פעילות גופנית יכולה להגביר הפרשת חלבון בשתן. עם זאת, אין הוכחות לכך שפעילות מעלה את קצב ההתקדמות של מחלת כליות סוכרתית והיא משפרת תפקוד ואיכות חיים של חולי כליות. ככל הנראה אין צורך בהגבלת פעילות לסובלים ממחלת כליה על רקע סוכרת {{הערה|שם=הערה9}}. לפני שיתחילו בפעילות גופנית מומלץ לחולים אלה לעבור בדיקה רפואית ויתכן שגם מבחן מאמץ לשלילת מחלה כלילית והפרעה בתגובות לחץ הדם או הדופק {{הערה|שם=הערה1}}. רצוי להתחיל את הפעילות בהדרגה ולהימנע מפעולות שיכולות להעלות לחץ דם באופן חריג {{הערה|שם=הערה1}}.

===תרשים זרימה של פעילות לחולי סוכרת===

[[קובץ:אלגוריתםסוכרת.png|מרכז|600px]]

===[[מחלת כלי-דם היקפית]]===

לעיסוק בפעילות גופנית השפעה מיטיבה על זרימת הדם, הניידות, התפקוד, הכאבים ואיכות החיים של חולים עם מחלת עורקים היקפית. חשוב למזער את הסיכון לחבלות בכפות הרגליים. למניעת פגיעה יש להמנע מפעילות עם עומס גבוה על-ידי הורדה של מהירות ההליכה, הפחתה של המשקל הנישא בעזרת הליכה במים, נסיעה על אופניים, נעליים מתאימות או שימוש במדרסים המעבירים את הלחץ מנקודות רגישות. לחולים אלה מומלץ לבדוק את הרגליים באופן סדיר {{הערה|שם=הערה10}}.

===[[מחלה כלילית]]===

קיומה של מחלה כלילית לא מהווה הוריית נגד מוחלטת לפעילות גופנית. לחולי סוכרת הסובלים מ[[תעוקת לב]], לאחר [[התקף לב]], ומוגדרים בסיכון בינוני-גבוה מומלץ להתחיל בפעילות גופנית תחת השגחה, במסגרת [[שיקום לב]] {{הערה|שם=הערה1}}.

==עקרונות מתן מרשם לפעילות גופנית סדירה==

על המרשם לכלול את סוג, משך, עצימות ותדירות הפעילות ובנוסף להגדיר את קצב ההתקדמות. יש להתאים את המרשם לכל חולה באופן אישי תוך התחשבות בכושרו הגופני, בטיפול התרופתי אותו הוא נוטל, בסיבוכים מהם הוא סובל, בסדר היום, במגבלות ובהעדפות האישיות. רצוי להגדיר יעד ברור מבחינת משך ועוצמת הפעילות ולהתוות קווים להתקדמות המצופה. את משך ועוצמת הפעילות יש להעלות בהדרגה על פני מספר שבועות ובמקרים של חולים עם סיבוכים או מי שאינם עוסקים בפעילות כלל על פני מספר חודשים.
לחולים ללא מגבלות או סיבוכים משמעותיים יש להמליץ על עיסוק בפעילות אירובית ובפעילות מול התנגדות ורצוי לכלול גם מרכיבי גמישות, שווי משקל ואימונים תפקודיים {{הערה|שם=הערה18|קונסטנטיני נ, נייס ש. מרשם אישי לאימון גופני, הוצאה עצמית ירושלים 2011}}.

===הנחיות לפעילות אירובית===
----
'''סוג''': פעילות המערבת שימוש בקבוצת השרירים הגדולות באופן מקצבי והמשכי (דוגמת הליכה, שחיה, ריצה, רכיבה על אופניים), לפי העדפה אישית.

'''תדירות''': 7-3 פעמים בשבוע, רצוי להימנע משני ימים רצופים או יותר ללא פעילות. 

'''עצימות''': 70%-50% מהדופק המירבי (הערה 1) או מהדופק המירבי המוערך על פי הגיל או בדרגת קושי של 4-3 (קל למדי - קשה במקצת) בסולם שבין 0 (אין מאמץ) ל-10 (מאמץ מירבי) (סולם בורג) . 

'''משך''': 60-20 דקות ברצף או במקטעים של 10 דקות לפחות. יש להגיע לסך של לפחות 150 דקות פעילות בעצימות בינונית או 75 דקות של פעילות גופנית בעצימות גבוהה או שילוב של השתיים כל שבוע. עיסוק ממושך יותר עם הוצאה אנרגטית גבוהה יותר יכול להביא לתועלת בריאותית נוספת {{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה10}}{{הערה|שם=הערה15}}. למי שאינו יכול להגיע למטרות אלו, מומלצת פעילות כפי יכולתו {{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה10}}. 

'''קצב ההתקדמות''': יש להתחיל בפעילות למשך 15-10 דקות בשלושה ימים בשבוע ולעלות בהדרגה לפעילות של 60-45 דקות במרבית ימות השבוע {{הערה|שם=הערה11}}{{הערה|שם=הערה15}}. יש להתחיל בפעילות בעצימות "קלה למדי", 3 בסולם בורג, או בדופק של כ-50% מהדופק המירבי {{הערה|שם=הערה11}}{{הערה|שם=הערה18}}.
 
{|cellpadding="4"  border="1" 
!colspan="3"|טבלה 1. קביעת עצימות הפעילות, הערכה לפעילות הנמשכת 60 דקות (לפי מקור {{הערה|שם=הערה18}}):
|-
!colspan="3"|פעילות אירובית (Aerobic)
|-
!עצימות
!% מהדופק המירבי
!סולם בורג (Borg RPE Scale) {{ש}}
סולם ישן / סולם חדש
|-
|קלה מאוד
|50>
|2 / 10
|-
|קלה
|63-50
|3 / 11-10
|-
|בינונית
|76-64
|4 / 13-12
|-
|קשה (מאומצת)
|93-77
|5 / 16-14
|-
|קשה מאוד
|>94
|8-6 / 19-17
|-
|מירבית
|100
|10-9 / 20
|-
!colspan="3"|סולם בורג, מפרט את דרגת הקושי של המאמץ על פי תחושה.{{ש}}
1 MET {{כ}} (Metabolic Equivalent)= {{כ}}3.5 מ"ל חמצן לק"ג לדקה, הערך המקובל של צריכת חמצן במנוחה.
|}



{|cellpadding="4"  border="1" 
!colspan="2"|טבלה 2. ניהול סיכונים לחולה סוכרת טרם ביצוע פעילות גופנית ובזמן ביצועה (בעזרת מקור {{הערה|שם=הערה11}}):
|-
!טרם יוחל בפעילות גופנית סדירה
|תשאול, בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה 
|-
|
|איתור מחלות נלוות \ נוספות 
|-
|
|הערכת דרגת סיכון ל[[מחלות לב וכלי דם]] 
|-
|
|איתור בעיות אורטופדיות
|-
|
|ביצוע [[מבחן מאמץ]], על פי ההנחיות כמפורט בגוף הטקסט
|-
|
|בדיקות שגרה
|-
|
|בדיקת קרקעיות עיניים 
|-
|
|בדיקת [[מיקרואלבומין]] (Microalbumin) בשתן 
|-
|
|בדיקת רגליים
|-
|
|מתן הנחיות
|-
|
|הסבר על שימוש במדדים לדרגת הקושי (סולם בורג, דופק) 
|-
|
|עלייה מדורגת בעוצמת ובמשך הפעילות 
|-
|
|חימום לפני כל אימון ושחרור בסיומו 
|-
|
|הסבר על בדיקות נחוצות, סיכונים ודרך מניעתם
|-
!לפני ובמהלך האימונים יש
|לשאת תג זיהוי של חולה סוכרת
|-
|
|לשאת חטיף פחמימתי מהיר פעולה
|-
|
|לשמור על כפות רגליים יבשות, להשתמש בגרבי כותנה
|-
|
|לבדוק את כפות הרגליים באופן סדיר
|-
|
|להקפיד על נעליים רחבות ומתאימות
|-
|
|להימנע מפעילות גופנית בתנאי מזג אויר קיצוניים
|-
|
|להפסיק פעילות במידה ומופיעות דפיקות לב, חולשה, [[סחרחורת]], קוצר נשימה, אי-נוחות/לחץ/[[כאב בבית החזה]], בזרועות, בצוואר או בלסת
|-
|
|לבדוק את רמת הסוכר בדם/לאכול חטיף פחמימתי מהיר פעולה בכל מקרה של שינוי לרעה בהרגשה, הופעת זיעה קרה, תחושת סחרור או תחושות אחרות המצביעות על [[היפוגליקמיה]]
|-
|
|להקפיד על שתיה, 250 מ"ל מים לכל 20 דקות פעילות. בפעילות של מעל שעה החלפת המים במשקה פחמימתי
|-
!שיקולים מיוחדים
|בחולים המשתמשים ב[[אינסולין]] או בתרופות היפוגליקמיות: {{ש}}
לבדוק את רמת ה[[גלוקוז]] בדם לפני ובסיום הפעילות {{ש}}
לשמור על סדר יום וסדר ארוחות קבוע {{ש}}
להתאים את צריכת האינסולין למשך ועצימות הפעילות
|-
|
|בחולים עם נ[[וירופתיה אוטונומית]]: {{ש}}
לשקול ביצוע [[מיפוי לב]]{{ש}}
להמליץ שימוש במדד קושי סובייקטיבי (Subjective), סולם בורג
|-
|
|בחולים עם [[רטינופתיה|מחלת רשתית]]:{{ש}}
לסובלים ממחלת רשתית לא שגשוגית קשה או ממחלת רשתית שגשוגית לא מומלץ לעסוק בפעילות גופנית אירובית עצימה, בפעילות מול התנגדות, בקפיצה או בריצה. מומלץ להם לעסוק בפעילות גופנית מתונה כמו הליכה או שחיה
|-
|
|בחולים עם [[נוירופתיה היקפית]]:{{ש}}
מי שאינם סובלים מכיבים/פצעים ברגליים מותר לעסוק גם בהליכה, עליהם לבדוק את הרגליים מדי יום. לסובלים מכיבים/פצעים ברגליים מומלצת פעילות שאינה נושאת משקל (שחיה/רכיבה על אופניים)
|}

===הנחיות לפעילות מול התנגדות===

פעילות מסוג זה מומלצת כאשר אין התווית נגד ([[יתר לחץ דם]] לא בשליטה, רטינופתיה או טיפול בלייזר לאחרונה) . 

'''תדירות''': פעמיים בשבוע לפחות.

'''סוג''': 5 תרגילים לפחות המפעילים את כל קבוצות השרירים הגדולות. רצוי להתאים לכל חולה את התרגילים באופן אישי. יש להקפיד על ביצוע נכון ועדיף להימנע מתרגילים סטטיים (Static) ופעולת ולסלווה (Valsalva).

'''עצימות''': סט (Set) אחד לפחות של 15-10 חזרות מול התנגדות של 75%-60% מההתנגדות המירבית שהושגה (1-RM, הערה 2). בין הסטים מומלצת הפסקה של 2 דקות {{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה9}}{{הערה|שם=הערה10}}.
קצב ההתקדמות: רצוי להגביר את העומס באופן הדרגתי. יש להעלות קודם את ההתנגדות, בשלב שני את מספר החזרות ולאחר ההגעה ליעד להעלות את מספר הסטים. הגעה לשני אימונים בשבוע הכוללים 10-8 תרגילים, שבהם מבוצעים 3 סטים של 15-10 חזרות בעומס של 75%-60% מ-1-RM שישה חודשים לאחר תחילת האימונים, הינה סבירה {{הערה|שם=הערה1}}.

===בכל יחידת אימון מומלץ לכלול===

#חימום הכולל פעילות אירובית קלה ותרגילי גמישות במשך 15-10 דקות {{הערה|שם=הערה14|ש יינוביץ מ, דנקנר ר, גולדבורט א, מרום-קליבנסקי ר. הבדיקות הנדרשות בטרם יוכל בפעילות גופנית לא-תחרותית באוכלוסיה הבוגרת בישראל הרפואה, יולי 2008. חוברת 7, כרך 147, ע"מ 611-617 }}.
#חלק עיקרי הכולל פעילות אירובית במשך 60-10 דקות או פעילות מול התנגדות במשך 30-15 דקות.
#שחרור הכולל פעילות בעצימות קלה מאוד ותרגילי גמישות 10-5 דקות.
#התחלה של עיסוק בפעילות גופנית בהדרכת מאמן מומלצת ובעיקר לאימוני התנגדות {{הערה|שם=הערה1}}.

==הטמעת העיסוק בפעילות גופנית סדירה==

הצלחה בשינוי ובהתמדה באורח החיים תלויה בגורמים רבים דוגמת הורדת חסמים (זמן, כסף, נגישות וכדומה), שכנוע ביכולת האישית להשפיע על מהלך החיים, רצון, ניסיון קודם, תמיכה חברתית, תמיכה מקצועית, נגישות המתקנים והצוות המלווה ומצב נפשי. ליווי אישי, פגישות מעקב, מעקב טלפוני, קבוצות תמיכה, ראיון הניעתי (Motivational), התערבות ברמת הקהילה ושיטות נוספות נמצאו יעילים בשיפור ההניעה וההתמדה בעיסוק בפעילות גופנית סדירה {{הערה|שם=הערה10}}.

==דגשים חשובים על פעילות גופנית וסוכרת==

# יתרונות הפעילות הגופנית עולים על הסיכון שבביצועה.
# פעילות גופנית סדירה יכולה לדחות ואף למנוע סוכרת מסוג 2.
# עיסוק בפעילות אירובית ובפעילות מול התנגדות משפר רגישות לאינסולין, איזון גליקמי ומתאר שומנים וזאת גם ללא השפעה על המשקל.
# פעילות גופנית סדירה מונעת תחלואה נלווית וסיבוכים בקרב חולי סוכרת.
#יש להמליץ לכל חולה סוכרת לעסוק בפעילות כפי יכולתו. חוסר עיסוק בפעילות גופנית מהווה גורם סיכון לתמותה מוקדמת ולמחלות לב וכלי דם.
# חולה סוכרת א-תסמיני המעוניין לעסוק בפעילות גופנית קלה אינו חייב להיוועץ ברופא ואינו צריך לעבור בירור טרם יחל בפעילות.
# בעת מתן מרשם לפעילות גופנית על הרופא להעריך את דרגת הסיכון של כל חולה, את כושרו הגופני ואת עצימות הפעילות אותה הוא מתכוון לבצע. על פי הנתונים עליו להחליט אם ולאיזה בירור נוסף יש להפנות את החולה.
#במרשם לפעילות גופנית על הרופא להגדיר את סוג, משך תדירות ועצימות הפעילות וכן להגדיר את קצב ההתקדמות. רצוי לעקוב אחר הביצוע לאורך זמן.
#יש להנחות חולי סוכרת המטופלים באינסולין או בתרופות היפוגליקמית כיצד לנהוג במקרה של חוסר איזון גליקמי וכיצד להימנע מאירועי היפו או היפרגליקמיה.
#לחולי סוכרת הסובלים מסיבוכים או ממחלות נלוות יש להמליץ על פעילות מתאימה.

==ביבליוגרפיה והערות==

#דופק מירבי - הדופק המהיר ביותר אותו יכול אדם להשיג בעת ביצוע מאמץ מירבי. ניתן לחשב את הדופק המירבי החזוי במידה ולא נבדק במבחן מאמץ גם על פי הנוסחא 220 פחות הגיל. הערכה זו אינה מדויקת והשימוש בה מטעה לעיתים קרובות ובמיוחד באלה הנוטלים תרופות המשפיעות על קצב הלב.
#1-RM - המשקל המכסימלי אותו ניתן להרים פעם אחת בתרגיל כוח מסויים.
#להערת שוליים 2 - [http://www.uptodate.com/contents/effects-of-exercise-in-diabetes-mellitus-in-adults?selecte= Effects of exercise in diabetes mellitus in adults]
#מרום-קליבנסקי ר, שיינוביץ מ, גולדבורט א, דנקנר ר, שטרסברג ב. [http://www.israel-heart.org.il/images/guids/guides-6.pdf הנחיות קליניות: הבדיקות הנדרשות בטרם יוחל בפעילות גופנית לא תחרותית  .באוכלוסיה הבוגרת בישראל]. בהוצאת האיגוד הקרדיולוגי, המועצה המדעית, ההסתדרות הרפואית בישראל, 2005
<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Muscular Strength And All-cause Mortality Among Men With Impaired Fasting [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] Or Type 2 Diabetes. Paluch AE, Sui X, Lee D, Blair SN, Medicine & Science in Sports & Exercise. 43(5):783, May 2011
*Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA, Lamonte MJ, Lee IM, Nieman DC, Swain DP; American College of Sports Medicine position stand. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculosk-eletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports Exerc. 2011 Jul;43(7):1334-59.
*Balducci S, Zanuso S, Nicolucci A, De Feo P, Cavallo S, Cardelli P, Fallucca S, Alessi E, Fallucca F, Pugliese G; Effect of an intensive exercise intervention strategy on modifiable cardiovascular risk factors in subjects with type 2 diabetes mellitus: A randomized controlled trial: The Italian Diabetes and Exercise Study (IDES). for the Italian Diabetes Exercise Study (IDES) . Arch Intern Med. 2010 Nov 8; 170(20):1794-1803. 

{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==ראו גם==

* לנושא הקודם: [[טיפול תזונתי בסוכרת - Nutritional treatment for diabetes]]
* לנושא הבא: [[עישון בקרב חולי סוכרת]]

* [[המדריך לטיפול בסוכרת|לתוכן העניינים של המדריך לטיפול בסוכרת]]



{{ייחוס|ד"ר דליה נבות-מינצר, רופאת משפחה וספורט, מרכז רפואי העמק ומחוז צפון, שרותי בריאות כללית. האקדמיה למצוינות בספורט, מכון וינגייט. ו[[משתמש:נעמה קונסטנטיני|פרופ׳ נעמה קונסטנטיני]], רופאת משפחה וספורט, FACSM, המרכז לרפואת ספורט-הדסה אופטימל, מחלקה אורטופדית, מרכז רפואי אוניברסיטאי הדסה, ירושלים}}

<center>[http://www.themedical.co.il/magazines/diabetic2012/index.html מו"ל - The Medical Group] [[קובץ:Themedical.png|60px]] עורכים מדעיים - [[משתמש:עופרי מוסנזון|דר' עופרי מוסנזון]], פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני</center> 

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: משפחה]]