פעילות יתר של בלוטת התריס - Hyperthyroidism

הדפס

פעילות יתר של בלוטת התריס
Hyperthyroidism
שמות נוספים	היפרתירואידיזם, פעילות יתר של בלוטת המגן
ICD-10	Chapter E 05.
ICD-9	242.9
MeSH	D006980
יוצר הערך
אחראי הערך	ד"ר איל רובינשטוק

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – בלוטת התריס, פעילות יתר של בלוטת התריס

ראו גם – תת פעילות בלוטת יותרת התריס (היפופאראתירואידיזם)

יתר פעילות של בלוטת התריס (היפרתירוידיזם, באנגלית: hyperthyroidism) הוא מצב שכיח בו בלוטת התריס מפרישה כמויות עודפות של הורמוני בלוטת התריס: T3 ו- T4. עודף הורמונים אלו גורם לתופעות רבות, כולל עצבנות, רעד, ירידה במשקל, דפיקות לב מהירות ועוד. ליתר פעילות בלוטת התריס מספר סיבות, כאשר הסיבה השכיחה ביותר היא מחלת גרייבס. סיבות שכיחות נוספות כוללות דלקת בבלוטת התריס (תירוידיטיס), זפק רב קשרי טוקסי, אדנומה טוקסית, ותופעות לוואי של תרופות. לאחר קביעת האבחנה, הטיפול יכול לכלול מעקב בלבד, תרופות, יוד רדיואקטיבי או ניתוח, אשר מביאים להחלמה ברוב המוחלט של המקרים.

אפידמיולוגיה

יתר פעילות בלוטת התריס היא מחלה שכיחה מאוד, בעיקר בנשים. שכיחותה מוערכת בכ- 2% מכלל הנשים ו-0.2% מכלל הגברים בקהילה (1). המחלה שכיחה יותר בנשים צעירות, אולם בכ- 15% מהמקרים מופיעה אצל חולים מבוגרים מגיל 60. המחלה לא שכיחה בילדים.

אטיולוגיה

הגורמים ליתר פעילות בלוטת התריס מתחלקים לשתי קבוצות עיקריות:

• ייצור יתר של הורמוני בלוטת התריס. מצב זה יכול להמשך זמן רב אם אינו מטופל, ובדר"כ דורש התערבות טיפולית על מנת לחזור לאיזון.

הסיבה השכיחה ביותר לייצור יתר של הורמוני בלוטת התריס היא מחלת גרייבס – מחלה בה כל בלוטת התריס פעילה ביתר ונובעת מקיום נוגדנים כנגד בלוטת התריס המפעילים את הרצפטור ל-TSH וכך להפעלת הבלוטה (anti-TSH receptor Ab, TSI-thyroid stimulating immunoglobulins). נוגדנים אלו לעיתים אף גורמים לדלקת עיניים הגורמת לאודם, כאבים ובלט עין, מצב הנקרא אופתלמופתיה של מחלת גרייבס (Graves ophthalmopathy). במקרים של יתר פעילות בלוטת התריס בהם יש מעורבות עיניים אופיינית, האבחנה של מחלת גרייבס היא ברורה ואין צורך בבירור נוסף.

גורמים נוספים לייצור יתר של הורמוני בלוטת הריס כוללים אדנומה טוקסית (גוש בבלוטה המפריש עודף הורמונים) או זפק רב קשרי טוקסי (מספר גושים בבלוטת התריס המפרישים עודף הורמונים). מצבים זה אינם נובעים מפעילות מערכת החיסון, ובהם אין דלקת עיניים.

• דלקת בבלוטה הגורמת לשפיכת ההורמונים לזרם הדם (תירוידיטיס, thyroiditis). מצב זה מוגבל בזמן, שכן קיים מאגר מוגבל של הורמונים הנשפכים לזרם הדם, ולאחר שמאגר זה מתרוקן רמת ההורמונים יורדת.

אבחנה מבדלת

ייצור מוגבר של הורמונים

• מחלת גרייבס (Graves' Disease) - הסיבה השכיחה ביותר.

• אדנומה טוקסית (Toxic Adenoma)

• זפק רב-קשרי טוקסי (Toxic Multinodular Goiter)

דלקת - דלף הורמונים לזרם הדם

• דלקת תת-חריפה של בלוטת התריס (Subacute Thyroiditis)

• דלקת בלוטת התריס שלאחר הלידה (Postpartum Thyroiditis)

• דלקת בלוטת התריס כתוצאה משימוש בתרופות (Drug-Induced Thyroiditis)

אחר

• אדנומה פעילה בבלוטת יותרת המוח (TSH secreting adenoma)

• נטילת כדורי הורמוני בלוטת התריס (Factitious Hyperthyroidism) - למשל על מנת לרדת במשקל

קליניקה

יתר פעילות לוטת התריס יכולה לגרום למגוון רחב של סימנים ותסמינים, אשר יכולים לחקות בעיות בריאות אחרות ולהקשות על הרופא לאבחן נכונה את המצב. התופעות העיקריות האופייניות ליתר פעילות בלוטת התריס:

• ירידה במשקל גם כאשר התיאבון שמור וכמות הקלוריות הנצרכת ללא שינוי או אפילו מוגברת.
• דופק מהיר (טכיקרדיה) - שכיח שהדופק מעל ל-100 פעימות בדקה. לעיתים עודף הורמוני הבלוטה עלול לגרום לקצב לב לא סדיר (אריתמיות) או הלמות לב (פלפיטציות).
• תיאבון מוגבר - במצב זה אין ירידה במשקל ולעיתים אך עליה במשקל עם צריכה מוגברת של קלוריות.
• עצבנות, חרדה ועצבנות - מרכיב חשוב בתופעות יתר פעילות. חשוב להדגיש בפני המטופלים שמדובר במצב הפיך, ואין מדובר בהפרעה נפשית.
• רעד - בדרך כלל רעד עדיו בידיים
• הזעה מוגברת
• הפרעות במחזור החודשי - עד כדי הפסקת מחזור. מדובר במצב הפיך,והמחזור חוזר למצבו הטבעי לאחר איזון הבלוטה. לעיתים יש להמתין מספר חודשים עד הסדרת המחזור.
• רגישות מוגברת לחום
• שינויים בהרגלי מעיים, בעיקר יציאות תכופות יותר
• בלוטת תריס מוגדלת (זפק), שעלולה להופיע כנפיחות בבסיס הצוואר
• עייפות, חולשת שרירים - יחד עם קצב הלב המהיר מקשה על ביצוע מאמצים גופניים.
• נדודי שינה
• קושי להתרכז, פגיעה חולפת בזיכרון לטווח קצר - גם כאן חשוב להדגיש בפני המטופלים שמדובר בתופעה חולפת.
• נשירת שיער
• שיער דק, פריך

בגיל מתקדם יתר פעילות בלוטת התריס מופיעה לעיתים ללא תופעות אלו, והתופעות העיקריות הן של עייפות וירידה במשקל.

תרופות מקבוצת חסמי ביטא המשמשות לטיפול בלחץ דם גבוה יכולות להסוות רבים מהסימנים של יתר פעילות בלוטת התריס.

מחלת עיניים של גרייבס - Graves ophthamopathy

כ-25% מהחולים במחלת גרייבס יסבלו מדלקת עינית הנובעת המחלה (נקראת בקיצור GO). בעוד מרבית המטופלים סובלים מדלקת בדרגה קלה הבאה לידי ביטוי בגירוי בלחמיות ואודם קל, אחוז קטן מהחולים יסבלו מדלקת עינית משמעותית - עיניים בולטות (אקסופלתמוס), כאב ואודם בלחמיות, נפיחות עפעפיים, ראיה כפולה ועוד, כמפורט מטה. דלקת זו נובעת מהנוגדנים נגד הרצפטור ל-TSH או בשמותיו האחרים: anti TSH receptor Ab, TSI, ולכן אופיינית רק למחלת גרייבס ולא למחלות אחרות של בלוטת התריס בהם נוגדן זה אינו קיים.

הדלקת העינית של מחלת גרייבס יכולה לכלול:

• עיניים בולטות (exophthalmos)
• תחושת גרגור בעיניים (תחושת גוף זר)
• לחץ או כאב בעיניים
• עפעפיים נפוחות ומשוכות כלפי מעלה (retracted eyelid)
• עיניים אדומות או מודלקות
• רגישות לאור
• כֶּפֶל רְאִיָה (דיפלופיה)
• אובדן ראייה עקב לחץ על עצב הראיה

הערכה ובירור

מטופלים הסובלים ממחלת גרייבס ומתלוננים על דלקת עינית - מרבית הסיכויים שמדובר בביטוי של אופתלמופתיה, ויש להפנות להערכה אצל רופא עיניים המתמצא במחלה. מאחר ומדובר במצב לא נפוץ, לא לכל רופאי העיניים יש ניסיון בתחום זה.

ל-GO שני שלבים עיקריים, אותם יש להעריך במהלך בדיקת רופא העיניים:

1) השלב הדלקתי - בשלב זה העיניים אדומות ומגורות, והוא נמשך החל ממספר שבועות ועד שנה-שנתיים. חשוב לזהות שלב זה, מאחר ובו מצטבר נזק לעין ולסביבתה. שלב זה מתאפיין באודם בלחמיות, בצקת בעפעפיים, והמטופל יחוש בתחושת גירוי עינית ו"לחץ" מאחורי גלגל העין. במקרים מתקדמים יותר ניתן לראות בלט עין (אקסופתלמוס) וכפל ראיה (דיפלופיה). במקרים החמורים ביותר הדלקת עלולה לפגוע בראיה עקב פגיעה בעצב הראיה. את חומרת הדלקת מבטאים לפי דירוג CAS - clinical activity score.

2) השלב הלא דלקתי - שלב מופיע לאחר שהדלת חלפה, ובו באים לידי ביטוי הנזקים הנגרמו לעין עקב הדלקת. אלו יכולים לכלול בלט עין חד או דו צדדי, ראיה כפולה, או הפרעה אסתטית של עיניים בוהות (stare) הנובע מכך שהעין בולטת או העפעפיים מורמים. בשלב זה הטיפול העיקרי הוא ניתוחי לתקן את תפקוד או מראה העיניים. הניתוח השכיח ביותר הוא "קידום" העפעף עליות כך שיכסה חלק גדול יותר מהעין ויפתור את מראה ה-stare. במקרים מתקדמים יותר ניתן לבצע ניתוח לטיפול בבלט העין או בפזילה.

טיפול

במקרים קלים מאוד - בדר"כ אין צורך בטיפול מוכוון, ולעיתים מומלץ על טיפות עיניים. מומלץ על מעקב על מנת לוודא שהדלקת אינה מחמירה. במקרים קלים עד בינוניים - החל משנת 2011 אנו ממליצים על שימוש בתוסף תזונה בשם סלניום אשר הוכח כמפחית חומרת הדלקת העינית. המינון המומלץ הוא 200 מק"ג למשך שישה חודשים. לחילופין ניתן לאכול כשני "אגוזי ברזיל" ביום, המכילים כמות גדולה של סלניום. במקרים בהם הדלקת היא קשה - מומלץ על טיפול בסטרואידים, כאשר היעילות הטובה ביותר היא של סטרואידים תוך ורידיים (IV) הניתנים פעם בשבוע עד שבועיים במשך כ-3 חודשים. במידה והתגובה לטיפול זה אינה מלאה, ניתן לשקול שילוב של טיפול קרינתי לגרגל העין.

לאחר סיום השלב הדלקתי, ניתן לשקול טיפול ניתוחי, כמפורט מעלה.

אבחנה

אבחנה של יתר פעילות בלוטת ניתן לבצע בקלות בבדיקת דם המדגימה TSH נמוך או אפסי, בשילוב עם T3 ו-T4 גבוהים. מצב קל יותר בו TSH נמוך אך T3 ו-T4 תקינים נקרא יתר פעילות תת קלינית (subclinical hyperthyroidism). את הסיבה ליתר הפעילות ניתן לקבוע ע"י ההיסטוריה הרפואית, בדיקה גופנית, ובדיקות עזר - ובעיקר מיפוי בלוטת התריס.

היסטוריה רפואית

חשיפה לחומר המכיל יוד או תרופות הגורמות ליתר פעילות (למשל Amiodarone, Lithium) יכולה להעיד על הסיבה להפרעה. הופעת יתר פעילות לאחר לידה אופיינית לתירוידיטיס שלאחר לידה (post-partum thyroiditis). תופעות ממשוכות של יתר פעילות (מעל מספר חודשים) תומכת בייצור יתר של הורמוני בלוטת התריס, בניגוד לדלקת בבלוטה בה יתר הפעילות נמשכת מספר שבועות עד חודשיים. חום גבוה וכאבים בצוואר תחתון מחשידים לדלקת תת חריפה (sub-acute thyroiditis)

בדיקה גופנית

קיום דלקת עיניים אופיינית בנוכחות יתר פעילות מעידים על מחלת גרייבס. כאב ורגישות בצוואר התחתון היכן שממוקמת בלוטת התריס בשילוב עם מחלת חום אופייני לתירוידיטיס תת חריפה (sub-acute thyroiditis).

מיפוי בלוטת התריס

הכלי היעיל ביותר לביצוע האבחנה. הבדיקה נעשית עם חומר בשם טכנציום, והיא קלה ומהירה לביצוע. המיפוי יכול להדגים אחד מהבאים:

במחלת גרייבס - קליטה חזקה בכל הבלוטה

באדנומה טוקסית - קליטה בגוש אחד בלבד בבלוטה

זפק רב קשרי טוקסי - קליטה במספר נקודות בבלוטה

תירוידיטיס (דלקת בבלוטה) או חשיפה לחומר ניגוד או נטילת הורמוני בלוטת התריס - אין קליטה כלל

בדיקות דם

במחלת גרייבס ניתן לאתר בבדיקת דם את הנוגדנים נגד TSH receptor הגורמים למחלה. קיימות מספר שיטות לבדיקת לנוגדנים אלו בשמות שונים: anti-TSH receptor Ab / TSI / TBII.

בחולים עם דלקת תת חריפה של הבלוטה אופייני לראות מדדי דלקת גבוהים בבדיקות הדם - שקיעת דם ו-CRP, ורמה גבוהה של תירוגלובולין (thyroglobulin) בדם.

טיפול

פעילות יתר של בלוטת התריס דורשת טיפול בהתאם לחומרת המצב. בעוד במצבים קלים ניתן לעקוב, במרבית המקרים יש צורך בטיפול.

ההחלטה על טיפול תלויה בגורם, חומרת המחלה, גיל החולה, גודל בלוטת התריס (זפק), מחלות נלוות וכדומה. מטרת הטיפול היא לתקן את עודף ההורמונים תוך הימנעות מתת פעילות של בלוטת התריס ככל האפשר.

חסמי בטא

משמשים לטיפול סימפטומטי בתסמינים האדרנרגיים, הכוללים אי סבילות לחום, רעד, דפיקות לב ועצבנות. ניתן להשתמש בכל סוג של חסמי ביטא, ולהמשיך בטיפול כל עוד רמת T3 ו-T4 מעל הנורמה. כאשר תפקוד הבלוטה מתאזן, ניתן להפסיק טיפול זה.

תרופות הנוגדות את פעילות בלוטת התריס - Antithyroid Drugs

תרופות אלו משבשות את תהליך האורגניפיקציה של היוד, ובכך גורמות לירידה בייצור הורמון בלוטת התריס. טיפול זה מתאים בחולים עם ייצור יתר, ולא בחולים עם תירוידיטיס.

1. מתימזול [Methimazole,‏ (Mercaptizol)] - תרופת הבחירה בנשים שאינן בהריון (בהריון נמצא קשר לעלייה קלה בשכיחות מומים מולדים). הכדור מגיע במינון של 20 מ"ג או 5 מ"ג (כדור הנקרא Tapazol). ניתן לעקוב אחר יעילות הטיפול באמצעות מדידה של רמות T3 ו-T4 חופשי, עד להגעה לאיזון (Euthyroidism). חשוב לזכור כי רמות TSH עשויות להישאר נמוכות מאד למשך שבועות לאחר איזון T3 ו-T4, ולכן בחודשי הטיפול הראשונים יש לאזן את תפקוד הבלוטה בהתבסס על רמות T4 ו-T3 בלבד.

2. PTU (פרופיל-תיואורציל) - תרופת הבחירה בנשים הרות ולקראת הריון. הסיבה לירידה בשימוש ב-PTU בשנים האחרונות נובעת מאזהרה של ה-FDA על אפשרות נדירה של פגיעה חמורה בכבד תחת טיפול זה. לאור זאת אנו משתמשים כיום בטיפול זה כקו שני אחרי מתימזול, וסביב הריון עקב סיכון נמוך יותר לעובר בהשוואה למתימזול. המינון ההתחלתי המומלץ הוא 50-100 מיליגרם שלוש פעמים ביום.

סיבוכי הטיפול

- אגרנולוציטוזיס - ירידה בכדוריות הלבנות בדם. הסיבוך המשמעותי ביותר. 0.1-0.5% מהמטופלים. הסיכון גבוה יותר בחודשי הטיפול הראשונים, ותחת טיפול ב-PTU. סיבוך זה נדיר תחת טיפול במתימזול במינונים נמוכים מ-30 מיליגרם ליום. הסיבוך הפיך במתן טיפול תומך. הוא עלול להופיע בצורה פתאומית, ויש להדריך את החולים להפסיק את הטיפול באופן מיידי במידה ומופיעה עליית חום או כאב גרון. ביצוע מעקב ספירת דם שנוי במחלוקת.

- כאבי פרקים - במידה ומופיעים כאבי פרקים יש לשקול הפסקת הטיפול, בתלות בחומרת המצב.

- פגיעה בכבד - תופעה לא נדירה הן ב-PTU ומתימזול. יש לעקוב אחר רמות אנזימי כבד במהלך הטיפול. אם נצפית עליה באנזימי הכבד ניתן להפחית מינון, ואם העליה קיצונית יש להפסיק טיפול. חשוב לזכור שגם מחלת גרייבס עלולה לגרום להפרעה בתפקודי כבד, ויד לעקוב לראות האם ההפרעה קשורה לתחילת הטיפול בתרופה או היתה קיימת עוד טרם הטיפול.

- תופעות לוואי נוספות - פריחה, גרד, תסמינים במערכת העיכול - לעתים ניתן להמשיך בטיפול, בתלות בחומרת התופעות.

התגובה לטיפול

יש קשר ישיר בין אחוז החולים המגיעים להפוגה למשך הטיפול. במטופלים עם מחלת גרייבס מקובל לטפל כשנה - שנה וחצי ואז לנסות להפסיק את התרופה ולראות אם תפקוד הבלוטה התאזן. לפי ספרות עכשייוית ניתן להגיע לרמיסיה בכ-50% מהמטופלים. במידה ויתר הפעילות חוזרת, ניתן לשקול המשך טיפול בתרופה, או לחילופין לשלוח לטיפול ביוד רדיואקטיבי או ניתוח.

חולים אם אדנומה טוקסית או זפק רב קשרי טוקסי - בדר"כ מטופלים אם מופנים ליוד רדיואקטיבי או לניתוח. במידה ומתקבלת החלטה לטפל בעזרת תרופות - יש להמשיך טיפול זה באופן קבוע, שכן במצבים אלו המטופלים בדר"כ אינם נכנסים לרמיסיה.

טיפול ביוד רדיואקטיבי

טיפול הבחירה במקרים של אדנומה טוקסית וזפק רב-קשרי טוקסי. הטיפול זול, יעיל, בטוח, וקל למתן. מדובר בטיפול חד פעמי בו נוטלים יוד רדיואקטיבי, ולאחר מכן נמצאים מספר ימים בבידוד עם יציאת החומר מהגוף. טיפול זה גורם להרס האזור הגורם ליתר הפעילות. בחולים אם אדנומה טוקסית או MNG טוקסי - היוד נקלט רק בגושים הגורמים ליתר הפעילות, ובהמשך איזורי הבלוטה התקינה יכולים להתאושש ולחזור לאיזון.

כאשר יוד רדיואקטיבי ניתן למחלת גרייבס - החומר נקלט בכל הבלוטה וגורם בהמשך לתת פעילות של הבלוטה. כחודש עד שלושה חודשים לאחר הטיפול, יש בדר"כ צורך להתחיל טיפול בכדורים המכילים את הורמוני בלוטת התריס (כגון אלתרוקסין, יוטירוקס, סינתרואיד).

בטיחות הטיפול

מרבית היוד הרדיואקטיבי מתפנה דרך השתן, הרוק והצואה תוך 48 שעות. יש להקפיד על שטיפה כפולה של השירותים ורחצת ידיים קפדנית למשך מספר ימים לאחר הטיפול. כמו כן, יש להימנע ממגע עם ילדים ונשים הרות למשך 72 שעות מסיום הטיפול. הוראות מלאות ניתנות במכון לרפואה גרעינית לקראת הטיפול.

לאחר טיפול ביוד רדיואקטיבי מומלץ לא להכנס להריון במשך כחצי שנה, ובחולות עם מחלת גרייבס למשך כשנה.

טיפול ניתוחי

מוחלף כיום בדר"כ על ידי הטיפול ביוד רדיואקטיבי. הניתוח המבוצע בדרך כלל הוא כריתה של בלוטת התריס (Total Thyroidectomy). הסיכון הניתוחי הוא נמוך, וסיבוכים אפשריים כוללים היפופאראתירוידיזם (סידן נמוך בדם) עקב פגיעה בבלוטות הפרתירואיד, ושיתוק מיתר קול במקרים נדירים. לאחר כריתת הבלוטה יתר הפעילות חולפת במהירות, ויש ליטול כדורים המכילים הורמוני בלוטת התריס באופן קבוע.

היתרון העיקרי של הניתוח הוא במקרים בהם רוצים להביא לתיקון מיידי של יתר הפעילות, ובמקרים בהם מתכננים הריון ולא מעוניינים להמתין עד השלמת טיפול ביוד רדיואקטיבי.

ביבליוגרפיה

• Turnbridge WM, Evered DC, Hall R, Appleton D, Brewis M, Clark F, et al. The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1977;7:481–93.)