פעילות יתר של בלוטת התריס - Hyperthyroidism

הדפס

פעילות יתר של בלוטת התריס
Hyperthyroidism
שמות נוספים	היפרתירואידיזם, פעילות יתר של בלוטת המגן
ICD-10	Chapter E 05.
ICD-9	242.9
MeSH	D006980
יוצר הערך
אחראי הערך	ד"ר איל רובינשטוק

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – בלוטת התריס, פעילות יתר של בלוטת התריס

ראו גם – תת פעילות בלוטת יותרת התריס (היפופאראתירואידיזם)

יתר פעילות של בלוטת התריס (היפרתירוידיזם, באנגלית: hyperthyroidism) הוא מצב בו בלוטת התריס מפרישת כמויות עודפות של הורמוני בלוטת התריס: T3 ו\ או T4 . הסיבה השכיחה ביותר ליתר פעילות בלוטת התריס היא מחלת גרייבס. סיבות שכיחות נוספות כוללות דלקת בבלוטת התריס (תירוידיטיס), זפק רב קשרי טוקסי, אדנומה טוקסית, ותופעות לוואי של תרופות מסוימות. אבחנת המחלה נעשית ע"י בדיקה גופנית ובדיקת מעבדה של הורמוני בלוטת התריס (TSH, FT4, FT3). בהמשך לפי הצורך ניתן לבצע בדיקות אבחנתיות נוספות, ובעיקר מיפוי של בלוטת התריס. לאחר קביעת האבחנה, הטיפול יכול לכלול מעקב בלבד, תרופות, יוד רדיואקטיבי או ניתוח, אשר מביאים להחלמה ברוב המוחלט של המקרים.

אפידמיולוגיה

יתר פעילות בלוטת התריס היא מחלה שכיחה, ושכיחותה מוערכת בכ- 2% מכלל הנשים ו-0.2% מכלל הגברים בקהילה (1). המחלה שכיחה יותר בנשים צעירות, אולם בכ- 15% מהמקרים מופיעה אצל חולים מבוגרים מגיל 60.

אטיולוגיה

הגורמים ליתר פעילות בלוטת התריס מתחלקים לשתי קבוצות עיקריות:

• ייצור יתר של הורמוני בלוטת התריס. מצב זה יכול להמשך זמן רב אם אינו מטופל, ובדר"כ דורש התערבות טיפולית על מנת לחזור לאיזון.

הסיבה השכיחה ביותר לייצור יתר של הורמוני בלוטת התריס היא מחלת גרייבס – מחלה בה כל בלוטת התריס פעילה ביתר ונובעת מקיום נוגדנים כנגד בלוטת התריס המפעילים את הרצפטור ל-TSH וכך להפעלת הבלוטה (anti-TSH receptor Ab, TSI-thyroid stimulating immunoglobulins). נוגדנים אלו לעיתים אף גורמים לדלקת עיניים הגורמת לאודם, כאבים ובלט עין, מצב הנקרא אופתלמופתיה של מחלת גרייבס (Graves ophthalmopathy). במקרים של יתר פעילות בלוטת התריס בהם יש מעורבות עיניים אופיינית, האבחנה של מחלת גרייבס היא ברורה ואין צורך בבירור נוסף.

גורמים נוספים לייצור יתר של הורמוני בלוטת הריס כוללים אדנומה טוקסית (גוש בבלוטה המפריש עודף הורמונים) או זפק רב קשרי טוקסי (מספר גושים בבלוטת התריס המפרישים עודף הורמונים). מצבים זה אינם נובעים מפעילות מערכת החיסון, ובהם אין דלקת עיניים.

• דלקת בבלוטה הגורמת לשפיכת ההורמונים לזרם הדם (תירוידיטיס, thyroiditis). מצב זה מוגבל בזמן, שכן קיים מאגר מוגבל של הורמונים הנשפכים לזרם הדם, ולאחר שמאגר זה מתרוקן רמת ההורמונים יורדת.

אבחנה מבדלת

• מחלת גרייבס (Graves' Disease) - הסיבה השכיחה ביותר.

• אדנומה טוקסית (Toxic Adenoma)

• זפק רב-קשרי טוקסי (Toxic Multinodular Goiter)

• דלקת תת-חריפה של בלוטת התריס (Subacute Thyroiditis)

• דלקת בלוטת התריס שלאחר הלידה (Postpartum Thyroiditis)

• דלקת בלוטת התריס כתוצאה משימוש בתרופות (Drug-Induced Thyroiditis)

• אדנומה פעילה בבלוטת יותרת המוח (TSH secreting adenoma)

• נטילת כדורי הורמוני בלוטת התריס (Factitious Hyperthyroidism) - למשל על מנת לרדת במשקל

קליניקה

יתר פעילות לוטת התריס יכולה לגרום למגוון רחב של סימנים ותסמינים, אשר יכולים לחקות בעיות בריאות אחרות ולהקשות על הרופא לאבחן נכונה את המצב. התופעות העיקריות האופייניות ליתר פעילות בלוטת התריס:

• ירידה במשקל גם כאשר התיאבון שמור וכמות הקלוריות הנצרכת ללא שינוי או אפילו מוגברת.
• דופק מהיר (טכיקרדיה) - שכיח שהדופק מעל ל-100 פעימות בדקה. לעיתים עודף הורמוני הבלוטה עלול לגרום לקצב לב לא סדיר (אריתמיות) או הלמות לב (פלפיטציות).
• תיאבון מוגבר
• עצבנות, חרדה ועצבנות
• רעד - בדרך כלל רעד עדיו בידיים
• הזעה
• הפרעות במחזור החודשי
• רגישות מוגברת לחום
• שינויים בהרגלי מעיים, בעיקר יציאות תכופות יותר
• בלוטת תריס מוגדלת (זפק), שעלולה להופיע כנפיחות בבסיס הצוואר
• עייפות, חולשת שרירים
• נדודי שינה
• נשירת שיער
• שיער דק, פריך

בגיל מתקדם יתר פעילות בלוטת התריס מופיעה לעיתים ללא סימנים או סימפטומים או עדינים אלה, והתופעות העיקריות הן של עייפות וירידה במשקל. תרופות מקבוצת חסמי ביטא, המשמשים לטיפול בלחץ דם גבוה ומצבים אחרים, יכולות להסוות רבים מהסימנים של יתר פעילות בלוטת התריס.

מחלת עיניים של גרייבס - Graves ophthamopathy

כ-25% מהחולים במחלת גרייבס יסבלו מדלקת עינית הנובעת המחלה. בעוד מרבית המטופלים סובלים מדלקת בדרגה קלה הבאה לידי ביטוי בגירוי בלחמיות, ואודם קל, אחוז קטן מהחולים במחלת גרייבס יסבלו מדלקת עינית משמעותית - עיניים בולטות (אקסופלתמוס), כאב ואודם בלחמיות, נפיחות עפעפיים, ראיה כפולה ועוד, כמפורט מטה. דלקת זו נובעת מהנוגדנים נגד הרצפטור ל-TSH או בשמותיו האחרים: anti TSH receptor Ab, TSI, ולכן אופייני רק למחלת גרייבס ולא למחלות אחרות של בלוטת התריס בהם נוגדן זה אינו קיים. הדלקת העינית של מחלת גרייבס יכולה לכלול:

• עיניים בולטות (exophthalmos)
• תחושת גרגור בעיניים (תחושת גוף זר)
• לחץ או כאב בעיניים
• עפעפיים נפוחות ומשוכות כלפי מעלה (retracted eyelid)
• עיניים אדומות או מודלקות
• רגישות לאור
• כֶּפֶל רְאִיָה (דיפלופיה)
• אובדן ראייה עקב לחץ על עצב הראיה

אבחנה

אבחנה של יתר פעילות בלוטת ניתן לבצע בקלות בבדיקת דם המדגימה TSH נמוך או אפסי, בשילוב עם T3 ו-T4 גבוהים. מצב קל יותר בו TSH נמוך אך T3 ו-T4 תקינים נקרא יתר פעילות תת קלינית (subclinical hyperthyroidism). את הסיבה ליתר הפעילות ניתן לקבוע ע"י ההיסטוריה הרפואית, בדיקה גופנית, ובדיקות עזר - ובעיקר מיפוי בלוטת התריס.

היסטוריה רפואית

חשיפה לחומר המכיל יוד או תרופות הגורמות ליתר פעילות יכולה להעיד על הסיבה להפרעה. הופעת יתר פעילות לאחר לידה אופיינית לתירוידיטיס שלאחר לידה (post-partum thyroiditis).

בדיקה גופנית

קיום דלקת עיניים אופיינית בצירוף יתר פעילות מעידים על מחלת גרייבס. כאב ורגישות בצוואר התחתון היכן שממוקמת בלוטת התריס בשילוב עם מחלת חום אופייני לתירוידיטיס תת חריפה (sub-acute thyroiditis).

מיפוי בלוטת התריס

הוא הכלי היעיל ביותר לביצוע האבחנה. התמונה המתקבלת בכל אחד מהמצבים הגורמים למחלה היא שונה: במחלת גרייבס - קליטה חזקה בכל הבלוטה, באדנומה טוקסית - קליטה בגוש אחד בלבד בבלוטה, זפק רב קשרי טוקסי - קליטה במספר נקודות בבלוטה, ובתירוידיטיס - אין קליטה כלל בבדיקה. הבדיקה נעשית עם חומר בשם טכנציום, והיא קלה ומהירה לביצוע.

טיפול

פעילות יתר של בלוטת התריס דורשת טיפול בהתאם לחומרת המצב. בעוד במצבים קלים ניתן לעקוב, במרבית המקרים יש צורך בטיפול.

ההחלטה על טיפול תלויה בגורם, חומרת המחלה, גיל החולה, גודל הזפק (במידה וקיים), מחלות נלוות וכדומה. מטרת הטיפול לתקן את המצב ההיפר-מטבולי תוך הימנעות מתת פעילות של בלוטת התריס ככל האפשר.

חסמי בטא

ניתנים לטיפול בתסמינים האדרנרגיים, הכוללים אי סבילות לחום, רעד, דפיקות לב ועצבנות. ישנה עדיפות לחסמי הבטא שאינם סלקטיביים, כדוגמת פרופרנולול [Propranolol, (Deralin)] המשפיעים בצורה טובה יותר על המצב ההיפר-מטבולי. המינון ההתחלתי המומלץ הוא 10-20 מיליגרם ליום, עם עלייה בהדרגה עד להיעלמות התסמינים (למינונים של 80-320 מיליגרם ליום).

תרופות הנוגדות את פעילות בלוטת התריס - Antithyroid Drugs

תרופות אלו משבשות את תהליך האורגניפיקציה של היוד, ובכך גורמות לירידה ברמות הורמון בלוטת התריס.

1. מתימזול [Methimazole,‏ (Mercaptizol)] - תרופת הבחירה בנשים שאינן בהריון (בהריון נמצא קשר לעלייה בשכיחות מומים מולדים). עלות התרופה נמוכה, ניתן לתת אותה בשילוב עם חסמי בטא, זמן מחצית החיים שלה ארוך ותופעות הלוואי ההמטולוגיות מועטות.

המינון ההתחלתי המומלץ הוא 15-30 מיליגרם ליום. ניתן לעקוב אחר יעילות הטיפול באמצעות מדידה של רמות T3 ו-T4 חופשי, עד להגעה לאיזון (Euthyroidism). חשוב לזכור כי רמות TSH עשויות להישאר נמוכות מאד למשך חודשים רבים לאחר ההגעה למצב מאוזן, ועל כן אינן משמשות למעקב טיפולי. מנת האחזקה המקובלת של התרופה היא 5-10 מיליגרם ליום.

ניתן להפסיק את הטיפול לאחר שנה בה החולה מאוזן, במידה ואין נוגדנים המגרים את פעילות הבלוטה (Thyroid-stimulating antibodies). במידה וישנם נוגדנים כאלו בדם, יש להמשיך את הטיפול לשנה נוספת.

לאחר הפסקת הטיפול, יש לבצע מעקב מדי שלושה חודשים במהלך השנה הראשונה, עקב הסיכוי לחזרת המחלה. לאחר השנה הראשונה, ניתן לבצע את המעקב מדי שנה בלבד.

2. PTU (פרופיל-תיואורציל) - תרופת הבחירה בנשים הרות ולקראת הריון. הסיבה לירידה בשימוש ב-PTU בשנים האחרונות נובעת מאזהרה של ה-FDA על אפשרות נדירה של פגיעה חמורה בכבד תחת טיפול זה. לאור זאת אנו משתמשים כיום בטיפול זה כקו שני אחרי מתימזול, וסביב הריון עקב סיכון נמוך יותר לעובר בהשוואה למתימזול. המינון ההתחלתי המומלץ הוא 50-100 מיליגרם שלוש פעמים ביום. מנת האחזקה המומלצת היא 100-200 מיליגרם ליום.

סיבוכי הטיפול

- אגרנולוציטוזיס - הסיבוך המשמעותי ביותר. 0.1-0.5% מהמטופלים. הסיכון גבוה יותר בחודשי הטיפול הראשונים, ותחת טיפול ב-PTU. סיבוך זה נדיר ביותר תחת טיפול במתימזול במינונים נמוכים מ-30 מיליגרם ליום. הסיבוך הפיך במתן טיפול תומך. הוא עלול להופיע בצורה פתאומית, ויש להדריך את החולים להפסיק את הטיפול באופן מיידי במידה ומופיעה עליית חום או כאב גרון. ביצוע מעקב ספירת דם שנוי במחלוקת.

- כאבי פרקים - במידה ומופיעים כאבי פרקים, יש להפסיק את הטיפול באופן מיידי, עקב סכנה של התפתחות תסמונת פוליארתריטיס.

- תופעות לוואי נוספות - פריחה, חום, תסמינים במערכת העיכול - לעתים ניתנות לטיפול ללא צורך בהפסקת התרופה.

התגובה לטיפול

יש קשר ישיר בין אחוז החולים המגיעים להפוגה למשך הטיפול. שיעור ההפוגה לאחר שתי שנות טיפול הוא 60%. שיעור חזרת המחלה הוא 50% ללא תלות בפרוטוקול הטיפולי. חזרת המחלה נפוצה יותר במעשנים, חולים עם זפק גדול, וחולים עם רמות נוגדנים גבוהות בתום הטיפול.

במקרים של חזרת המחלה, מומלץ לטפל ביוד רדיואקטיבי או בניתוח - למרות שקיימת גם אפשרות לחזור על הטיפול התרופתי.

טיפול ביוד רדיואקטיבי

טיפול הבחירה במחלת גרייבס ובמקרים של זפק רב-קשרי רעלני. הטיפול זול, יעיל, בטוח, וקל למתן. יש להימנע מטיפול זה בנשים בגיל הפוריות, עקב הסיכון התיאורטי לסרטן בלוטת התריס, לוקמיה, ונזק גנטי לעוברים. למרות זאת, טרם בוצע מחקר ארוך-טווח לאמת סיכון זה. כמו כן, הטיפול שנוי במחלוקת בילדים, ומביא להחמרה ב-15% מחולי גרייבס - אך לעיתים משתמשים במינונים נמוכים.

ישנן שתי גישות בנוגע למינון המומלץ: טיפול במינונים נמוכים מבוסס על משקל הבלוטה ועל יכולת הקליטה שלה ביממה. טיפול זה עשוי להפחית את שיעור המקרים של תת פעילות של בלוטת התריס.

טיפול במינונים גבוהים יעיל יותר במניעת חזרת המחלה ומאפשר זיהוי מוקדם יותר של תת פעילות של בלוטת התריס. טיפול במינונים גבוהים מועדף בחולים מבוגרים, חולים הסובלים ממחלות לב, וחולים הזקוקים לטיפול מהיר. כמו כן, מקרים של אדנומה רעלנית וזפק רב-קשרי רעלני דורשים טיפול במינונים גבוהים - אלו חולים הסובלים משיעור נמוך של תת פעילות של בלוטת התריס, מאחר ובזמן הטיפול הרדיואקטיבי הבלוטה מדוכאת על ידי האדנומה הפעילה ולכן אינה קולטת את החומר הרדיואקטיבי.

ישנם מחקרים שהדגימו שיעור זהה של תת פעילות של בלוטת התריס ללא קשר לסוג הטיפול הרדיואקטיבי.

שימוש בתרופות נוספות סביב טיפול ביוד רדיואקטיבי: טיפול מקדים בתרופות הנוגדות את פעילות בלוטת התריס אינו מומלץ, אך עשוי להגביר את הבטיחות בחולים הסובלים מסיבוכים קשים של פעילות יתר. במידה וניתן, יש להפסיקו שלושה ימים לפני הטיפול הרדיואקטיבי ולחדשו כשלושה ימים לאחר סיום הטיפול הרדיואקטיבי ולמשך שלושה חודשים במינון מלא, ולאחר מכן להפחית את המינון עד להפסקת הטיפול. ניתן להמשיך טיפול בחסמי בטא במהלך הטיפול הרדיואקטיבי. לגבי תרופות המכילות יוד - יש להפסיקן מספר שבועות טרם הטיפול הרדיואקטיבי.

בטיחות הטיפול

מרבית היוד הרדיואקטיבי מתפנה דרך השתן, הרוק והצואה תוך 48 שעות. יש להקפיד על שטיפה כפולה של השירותים ורחצת ידיים קפדנית למשך מספר שבועות לאחר הטיפול. כמו כן, יש להימנע ממגע עם ילדים ונשים הרות למשך 72 שעות מסיום הטיפול. ניתן לחזור על הטיפול הרדיואקטיבי לאחר שלושה חודשים במידת הצורך.

טיפול בסטרואידים

מיועד לחולים בדלקת עיניים קשה עקב מחלת גרייבס. הטיפול יכול להנתן תוך ורידי או בכדורים, ושמור רק לחולים עם מחלה דלקתית פעילה בינונית עד קשה בעיניים.

טיפול ניתוחי

מוחלף כיום על ידי הטיפול ביוד רדיואקטיבי במקרים רבים. הניתוח המבוצע בדרך כלל הוא כריתה של בלוטת התריס (Total Thyroidectomy). כריתה מלאה מבוצעת במקרים של מחלה קשה או זפק גדול. הסכנה בניתוח היא התפתחות של תת פעילות של בלוטת יותרת התריס, ונזק לעצב הלרינגיאלי.

ביבליוגרפיה

1) Turnbridge WM, Evered DC, Hall R, Appleton D, Brewis M, Clark F, et al. The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1977;7:481–93.)