פעילות ניהול סיכונים פרואקטיבית לקידום בטיחות הטיפול במערכת הבריאות בישראל - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
פעילות ניהול סיכונים פרואקטיבית לקידום בטיחות הטיפול במערכת הבריאות בישראל
Property "Image page" (as page type) with input value "File:</br>:Carmel Medical Center.JPG" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
האיגוד המפרסם	החברה לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים ברפואה
קישור	באתר הר"י
תאריך פרסום	פברואר 2023
יוצר הערך	נכתב על-ידי
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

גישות לניהול סיכונים

תחום ניהול סיכונים לקידום בטיחות הטיפול מתאפיין בשלוש גישות בסיסיות:

1. פעילות ריאקטיבית - פעילות המתבצעת בעקבות התרחשות אירוע חריג על מנת ללמוד ולהפיק לקחים למניעת הישנותם של אירועים דומים בעתיד. פעילויות ריאקטיביות טיפוסיות לניהול סיכונים הן: תחקיר בטיחותי, RCA‏ (Root Cause Analysis) וועדות בדיקה כמוגדר בחוק זכויות החולה 1996
2. פעילות אינטראקטיבית - פעילות המתבצעת מיידית אחרי התרחשות אירוע חריג ומטרתה לאתר ולהפחית את הנזקים המידיים כתוצאה מהתרחשות האירוע. הערכת מצב בריאותו של המטופל אחרי אירוע חריג, גילוי נאות, דיווח לגורמים רלוונטיים, הערכת מצב המטפלים המעורבים, כולם מהווים דוגמאות לפעילות אינטראקטיבית
3. פעילות פרואקטיבית - פעילות ייזומה לאיתור, הערכה ובקרה על סיכונים

על מנת, שפעילות ניהול סיכונים תהיה אפקטיבית בשיפור בטיחות הטיפול היא צריכה לכלול תמהיל של כל שלוש הגישות שהוזכרו לעיל.

עם זאת, לרוב הגישה הרווחת היא הגישה הריאקטיבית ויש לכך, ככל הנראה, שלוש סיבות עיקריות:

1. תפיסה ניהולית, שכל עוד "הכול בסדר", אין צורך לנקוט בפעילות מיוחדת. "לכשיקרה משהו, נטפל בזה"
2. משאבים מצומצמים המוקצים לפעילות ניהול סיכונים במוסדות בריאות, דבר המאפשר בקושי ביצוע פעילות ריאקטיבית ואינטראקטיבית
3. היעדר ידע והכשרה מספקת במתודולוגיות פרואקטיביות, אשר לרובן מאפיינים של פרויקט המחייב ידע, ניסיון, תכנון, משאבים וגיבוי ניהולי

תחום ניהול סיכונים פרואקטיבי ברפואה

הדוגמאות הטיפוסיות לפעילות ניהול סיכונים פרואקטיבי כוללות את סקרי הסיכונים לאיתור סיכונים בפעילות מוגדרת או מתקן רפואי. ה-Joint Commission International ‏(JCI) פיתח גרסה משלו לעריכת סקר סיכונים - Failure Mode Effect Analysi (FMEA)‏, המיישמת את העקרונות הבסיסיים של סקר סיכונים יזום.

סבבי בטיחות (Safety rounds) מהווים דוגמה נוספת ושכיחה, היות, והם אינם מחייבים השקעת משאבים רבים כמו סקרי סיכונים. על מנת שסבבי בטיחות יהיו אפקטיביים, חשוב שישתתפו בהם מנהלים רלוונטיים, שיתבססו על תהליך וכלים סטנדרטיים, ושיערכו באופן שגרתי אחת לפרק זמן מוגדר - שנה/שנתיים.

בנוסף לפעילויות פרואקטיביות טיפוסיות שהוזכרו לעיל, ניתן להתייחס לפעילויות הבאות כפרואקטיביות:

• הדרכה - הדרכה מקצועית לשיפור ידע ומיומנות כדי להפחית את ההסתברות לטעויות וכשלים. כמו כן, הדרכה לפעולה במצבי חירום מסוגים שונים והדרכה המתבססת על הפקת לקחים מאירועים חריגים. על מנת שהדרכת בטיחות הטיפול תהיה אפקטיבית היא צריכה להיות מובנית, מועברת באופן שגרתי, להיות מותאמת לאוכלוסיות שונות ולעשות שימוש במגוון אמצעי הדרכה
• וועדות בקרה ואיכות, כהגדרתן בחוק זכויות החולה 1996 - וועדות בקרה דנות בתופעות (סיכונים) ומגדירות תוכניות התערבות להפחתתן. סביר להניח, שהטריגר ברוב המקרים להעלאת נושא מסויים בוועדות בקרה ואיכות הוא ריבוי אירועים חריגים בתהליך מסוים או הישנות של אירועים חמורים
• ביטוח אחריות מקצועית - למרות, שלא מדובר בפעילות שנועדה במקור לקדם את בטיחות הטיפול בארגון, ביטוח אחריות מקצועית מהווה למעשה, היערכות פרואקטיבית של הארגון להתרחשות של אירועים חריגים והצורך לשלם פיצוי למטופלים שיפגעו כתוצאה מהם. השינויים בפרמיה עשויים למקד את הארגון הרפואי לטפל בסיכונים מסוימים באופן פרואקטיבי ובכך להפחיתם
• עריכת רשימות תיוג לתהליכים קריטיים - כמו שהוכח בתחומים אחרים עתירי סיכונים ובהם תעופה, תחנות כוח גרעיניות, השימוש ברשימות תיוג מפחית באופן משמעותי את הטעויות בתהליכים שגרתיים
• שילוב היבטי ניהול סיכונים בפעילות האופרטיבית - לדוגמה פסק זמן לפני ניתוח
• שימוש ב-Trigger tools - הגדרת פרמטרים קליניים ומנהליים היכולים להעיד על קיומה של בעיית בטיחות טיפול, והגדרת תוכניות התערבות להפחתתן. לדוגמה: שיעור המקרים בהם התארך משך זמן השהות בבית החולים מעבר לממוצע, שיעור ניתוחים חוזרים, הזמנות ציוד מעבר לצפוי
• פעילות מחקרית - ביצוע פעילות מחקרית להבנה של הקשר בין משתנים שונים לבין תוצאי בטיחות. לדוגמה: קשר בין דיווח אירועי "כמעט שנפגע" להיקף אירועים עם נזק חמור, קשר בין ממדים שונים של תרבות בטיחות לבין תוצאי בטיחות
• פרויקטים שמטרתם הפחתת החשיפה של מטופלים, מטפלים והארגון לסיכונים - המתודולוגיה המקובלת לביצוע פרויקטים מסוג זה היא PDSA‏ (Plan-Do-Study-Act), הנתמכת גם על ידי משרד הבריאות. במתודולוגיה זו מאתרים גורם המסכן את בטיחות הטיפול, מתכננים פעילות להפחתתו (P), מיישמים את הפעילות (D), חוקרים באיזו מידה אכן הסיכון הופחת (S), מבצעים את התיקונים וההתאמות הנדרשות ומיישמים באופן שוטף (A)
• מדידה והערכה של תרבות בטיחות במוסדות בריאות, כמנוף להגדרת תוכניות התערבות לשיפור תרבות הבטיחות במוסד (ראה נייר עמדה של נסב"ר: "קידום תרבות הבטיחות")

מעגל ניהול הסיכונים הפרואקטיבי

כל פעילות פרואקטיבית של ניהול סיכונים מבוססת על השלבים העקרוניים המוגדרים ב"מעגל ניהול הסיכונים" המוצג בהמשך.

מעגל ניהול הסיכונים כולל את השלבים העקרוניים הבאים:

1. הגדרת תהליכים קריטיים בהיבט של בטיחות הטיפול, כלומר, תהליכים בהם ההסתברות לטעויות גבוהה ו/או לטעויות יש השפעה חמורה על בטיחות הטיפול. הגדרת התהליכים הקריטיים יכולה להתבסס על ניתוח דיווחי אירועים מהעבר או תהליכים חדשים עם פוטנציאל סיכון גבוה
2. איתור הסיכונים בתהליכים הקריטיים מתבצע במגוון רחב של שיטות: ניתוח התהליכים, תצפיות, ראיונות עם אנשי צוות רפואי המעורבים בתהליכים, ניתוח רשומות רפואיות. התוצאה המתקבלת מהשלב הזה היא רשימה של סיכונים ברמות חומרה שונות, העלולים להתממש ולגרום נזק למטופלים, למטפלים ולארגון
3. שלב ניתוח והערכת הסיכונים נועד לאפשר תעדוף לטיפול בסיכונים השונים, מתוך הנחה שלא ניתן ואף לא נכון לטפל בכל הסיכונים, אלא באלה שפוטנציאל הנזק שלהם הוא הגבוה ביותר. הערכת הסיכונים מתבצעת בשיטות שונות. השיטה השכיחה ביותר היא הערכת ההסתברות להתממשות הסיכון בסולם 1-5 (P -Probability), הערכת פוטנציאל הנזק שייגרם אם הסיכון יתממש בסולם 1-5 (Severity - S) והמכפלה של שני הערכים שמתקבלים נותנת את מדד הסיכון (Risk Index - RI). ערכי ה־RI יוצרים מטריצה בטווח ציונים 1-25. ככל שהערך גבוה, כך הסיכון גבוה יותר והוא יקבל תעדוף גבוה יותר לטיפול. תהליך הערכת הסיכונים מתבצע לרוב על ידי שותפים לתהליך ברמות שונות, במפגש משותף או באמצעות שאלון הערכה ייעודי לתהליך. בכלי ה־FMEA של ה-JCI, נעשה שימוש בסולם 1–10 ובנוסף להסתברות וחומרה, מעריכים גם את יכולת הגילוי של הסיכון (Detectability - D), היות שסיכונים שקשה לגלות אותם מסוכנים יותר מאשר הסיכונים הנראים לעין. ערכי ה-RI מתקבלים על ידי הכפלה של הסתברות בחומרה ויכולת הגילוי של הסיכון
   
4. סיכונים שקבלו את ערכי ה-RI הגבוהים ביותר מתועדפים להמשך טיפול, כלומר, הגדרת בקרות (controls), שהן המלצות להפחתת הסיכונים. יישום הבקרות נועד להפחית את ההסתברות למימוש הסיכון ו/או להפחית את חומרת הנזק שהסיכון יכול להסב, אם יתממש. לכל סיכון ניתן להגדיר מספר בקרות
5. השלב הבא הוא הטמעת הבקרות שהוגדרו ווידוא כי אכן, הן מיושמות כפי שהוחלט
6. השלב האחרון בתהליך הוא תחקור והפקת לקחים. השאלות שנשאלות בשלב זה הן: באיזו מידה יושמו הבקרות? באיזו מידה הבקרות הפחיתו את הסיכונים? באיזו מידה יישום הבקרות יצר סיכונים חדשים? האם יש צורך לשנות את הבקרות, לבטל חלק מהן, להוסיף בקרות? ועוד

בחירת הנושא לביצוע פעילות פרואקטיבית

היות שהמשאבים המוקצים לפעילות פרואקטיבית הם לרוב מצומצמים, קיימת חשיבות לבחירה מושכלת של נושאים לסוג זה של פעילות.

בבחירת נושאים לפעילות פרואקטיבית מומלץ, להתייחס לנקודות הבאות:

1. סדרי עדיפויות של הנהלת הארגון ובכך, גם לגייס את ההנהלה לתהליך
2. תהליך המאפיין מקום/מתקן בעל אופי ייחודי
3. לקראת השקת פעילות חדשה/פתיחת מתקן חדש - ביצוע סקר סיכונים על מנת לאתר את הסיכונים, ולהכין תוכניות התערבות מבעוד מועד
4. אירועים חוזרים בתהליך או במתקן - ביצוע סקר סיכונים בו קיים ריבוי אירועים חריגים, או ביצוע סבבי בטיחות במתקנים בהם קיימת שכיחות גבוהה של אירועים חריגים
5. מידע על סיכונים המתפרסם במאמרים מדעיים - ייתכן וקיים תת-דיווח על אירועים בתהליך מסוים המבוצע בשכיחות גבוהה בישראל ונחוץ לה, כאשר בעבודות מחקר מדווחת שכיחות גבוהה של טעויות וסיבוכים הקשורים לתהליך
6. דיווחי מטפלים ועובדים על סיכונים בהם הם נתקלים במהלך עבודתם
7. מסקנות של דיונים בוועדות בקרה ואיכות המצביעות על תהליכים/מתקנים עתירי סיכונים המחייבים בחינה פרואקטיבית
8. הצטברות תחקירים בנושא מסוים/מתקן מסוים - ההצטברות מעידה כי התייחסות פרטנית לכל אירוע, גם אם הוא מתוחקר, לא פתרה את הבעיה ויש מקום לייזום פרויקט פרואקטיבי בשיטת PDSA‏ (Plan-Do-Study-Act), או כל גישה מקובלת אחרת
9. ניתוח אירועים חריגים חמורים ו/או פטירות - מכיוון שמדובר באירועים בעלי משמעות מיוחדת, יש מקום לבחון באיזה מידה הם נגרמו כתוצאה מטעויות, כשלים או סיבוכים, על מנת להפחית את השכיחות של אירועים דומים בעתיד
10. משוב ממבטחים - למרות, שנקודת המבט של המבטחים שונה מזו של מוסדות בריאות, היות שהאינטרס העיקרי שלהם הוא כלכלי, יש מקום לדו-שיח איתם, על מנת לאתר תהליכים ונושאים בהם נגרם הנזק הכלכלי המרבי למוסד הרפואי

היתרונות של ניהול סיכונים פרואקטיבי

לניהול סיכונים פרואקטיבי יתרונות רבים ביחס לניהול סיכונים ריאקטיבי או אינטראקטיבי. היתרונות נובעים מכך, שמדובר ב"הקדמת תרופה למכה" והיות, שעצם העיסוק בנושא מסוים מביא להפחתה של הסיכונים בו.

בין היתרונות של ניהול סיכונים פרואקטיבי, ניתן למנות:

1. ניהול סיכונים פרואקטיבי מאפשר "הקדמת תרופה למכה" ובכך, מפחית את היקפי הטעויות, הכשלים והאירועים החריגים ומאפשר מתן טיפול רפואי איכותי ובטוח יותר
2. נכונות גבוהה של הצוות הרפואי לשתף פעולה. הנכונות נובעת מכך, שניהול סיכונים פרואקטיבי מתבצע באווירה חיובית, ולא אחרי אירוע חריג, העלול לגרום למעורבים להיסגר ולא לשתף פעולה וכך, נפגעת השקיפות והיכולת להפיק לקחים אמיתיים
3. אף על פי שבפעילות ניהול סיכונים פרואקטיבית נדרשת לרוב השקעת משאבי זמן רבה יותר מאשר בפעילות ריאקטיבית, במונחים של עלות תועלת, זו השקעה משתלמת יותר היות, ומטופלים סיכונים מערכתיים ומוגדרים פתרונות כלליים ולא ספציפיים לאירוע כלשהו
4. היות שניהול סיכונים פרואקטיבי מתבצע במקום בו הסיכונים מתממשים, המידע שנאסף עליהם הוא תקף ומהימן יותר, דבר המאפשר הגדרת תוכניות התערבות יעילות יותר
5. תהליך יזום של איתור סיכונים המהווה את השלב הראשון בפעילות ניהול סיכונים פרואקטיבית, נותן ביטוי שווה למנהלים, מטפלים ואנשי הצוות ומתבסס על חוכמת העושים במלאכה.

עמדת נסב"ר בהתייחס לפעילות ניהול סיכונים פרואקטיבית

1. על מנת לשפר את בטיחות הטיפול במוסדות רפואיים, קיימת חשיבות לקידום פעילות ניהול סיכונים פרואקטיבית במקביל לביצוע פעילות ניהול סיכונים ריאקטיבית ואינטראקטיבית
2. פעילות ניהול סיכונים מחייבת תכנון והשקעה של משאבים מקצועיים לפיכך מומלץ, כי לפחות כ-30 אחוזים ממשאבי ניהול סיכונים ובטיחות הטיפול יוקצו מראש לפעילות פרואקטיבית
3. פעילות ניהול סיכונים מבוססת על שיטות וכלים מקצועיים ולכן, יש חשיבות להכשרה ייעודית של צוותי ניהול סיכונים לבצע פעילות פרואקטיבית
4. על מנת לאפשר ביצוע פעילות ניהול סיכונים פרואקטיבית, יש להגדיר ולשבץ את הפעילויות הפרואקטיביות בתוכנית העבודה של המוסד הרפואי
5. כל פעילות ניהול סיכונים פרואקטיבית תסוכם בדו״ח מיוחד שיכלול את ראשי הפרקים הבאים: הרציונל לביצוע הפעילות, פירוט שיטת איתור הסיכונים, רשימת הסיכונים שאותרו, פירוט תהליך הערכת הסיכונים, פירוט הסיכונים שנבחרו לטיפול, רשימת בקרות לכל סיכון שנבחר להמשך טיפול וסיכום
6. כל דו"ח המסכם פעילות ניהול סיכונים פרואקטיבית יוצג בפני הנהלת המוסד הרפואי שתדון ותאשר את ההמלצות הרלוונטיות ליישום
7. תבוצע בקרה ניהולית ומעקב רציפים אחר יישום ההמלצות מפעילות ניהול סיכונים פרואקטיבית

נכתב על-ידי

• דנה ארד
• נטעלי גולדפרב
• פרופ' שאול דולברג
• פרופ' אמיתי זיו
• ד"ר יוסי טל
• עו"ד לימור כהן אשכנזי
• ד"ר יהודית לפינסקי
• ד"ר מוחמד מוראד
• ד"ר אורלי מנור
• פרופ' ירון ניב
• עו"ד אלונה סיגלר הרכבי
• ד"ר אריק סיטון
• פרופ' עמי פישמן
• ד"ר מירה קוחונובסקי