האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6840 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6840 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

אורטיקריה כרונית - עדכני ל-2022 - Chronic urticaria

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף פריחה אורטיקריאלית לדף הנוכחי.


אורטיקריה
Urticaria
Urtikaria Fuss.jpg
Urticaria on foot, with visible wheals
שמות נוספים חרלת, סרפדת
ICD-10 Chapter L 50.
ICD-9 708
יוצר הערך ד"ר מונה ינקוביץ כידון; עודכן ב-2022 על ידי פרופ' זהבה ודס
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אלרגיה

אורטיקריה חריפה או כרונית (חרלת או סרפדת בשפה העברית) היא תופעה שכיחה מאוד, עם היארעות המגיעה ל-25 אחוזיםים מכלל האוכלוסייה בשלב כלשהו במהלך החיים. כשני שלישים הם אירועים חריפים (Acute) (פחות מ-6 שבועות). במקרים החריפים - לעיתים קרובות ניתן לזהות גורם אטיולוגי מיידי, כמו זיהום, טיפול תרופתי, תגובה אלרגית למזון (Food allergy) או לעקיצות דבורנים. התופעה נפוצה ביותר ובמרבית המקרים יש החלמה עצמונית. לעומת מקרים אלו, ביותר מ-90 אחוזיםים ממקרי האורטיקריה הכרונית (Chronic) בילדים ובמבוגרים כאחד, לא ניתן לזהות גורם אטיולוגי ישיר (חיצוני) והם נקראים עלומים (Idiopathic). בחלק ניכר מן החולים הללו ניתן לזהות בדם נוגדנים עצמונים (Autoantibody), שחלקם מכוונים נגד תא הפיטום (Mast cell) בעור או בריריות או כנגד אתרים עצמוניים אחרים (כמו בלוטת התריס), שמהווים גורם חיסון עצמי (Autoimmune) הקשור בהתהוות המחלה. במרבית המקרים אין צורך בבירור מעבדתי נרחב. מבחינה תרופתית, הטיפול מבוסס על תרופות אנטי היסטמיניות אך במקרים קשים יותר- ישנו מגון רחב של טיפולים, שעליו נרחיב את הדיבור בערך זה.

אפידמיולוגיה

אורטיקריה כרונית - הנמשכת מעל ששה שבועות - היא בעיה נפוצה, 0.5–1 אחוזים מן האוכלוסייה הכללית עלולים לסבול ממנה בזמן זה או אחר. נפוצה יותר בנשים ושכיחה יותר בגילאי 20–40, אם כי יכולה להופיע בכל גיל[1][2].

במספר מחקרים קליניים- נמצא כי כ-70 אחוזים מהמקרים הקליניים חולפים תוך כשנה וכ-14 אחוזים מהמקרים - ההסתמנות הקלינית נמשכת מעל 5 שנים. במחקרים עדכניים נמצא כי אצל חולים צעירים המחלה נוטה להימשך זמן רב יותר ומעל 16 אחוזים עדיין סובלים מהמחלה גם לאחר כעשר שנים. ככלל, כנראה, ככל שהמחלה קשה יותר מבחינת ההסתמנות הקלינית שלה - קרוב לוודאי שתהיה ממושכת יותר[3][4].

אטיולוגיה

הבסיס הפתופיזיולוגי של המחלה נובע משפעול יתר של תאי פיטום עוריים בעיקר אך גם של תאי בזופילים - שפעול הגורם לדגרנולוציה של תאים אלו ולשחרור של מדיאטורים דלקתיים, ובעיקר של היסטמין. אלו - גורמים לגרד או תחושת צריבה עורית, נגעים אדומים בצקתיים על גבי העור ולבצקת של התת-עור (אנגיואדמה) - כל הסימנים הללו חולפים תוך דקות עד שעות בלא סימן שאריתי. בעבר - במרבית המקרים של אורטיקריה כרונית, לא ניתן היה למצוא גורם חיצוני האחראי על הופעת הנגעים. אולם, עם התקדמות המחקר וההבנה לגבי הפתופיזיולוגיה של האורטיקריה הכרונית - אנו מחלקים את התופעה לשלוש קבוצות עיקריות:

  1. המיעוט - אורטיקריה כרונית עלומה (אידיופאטית או ספונטנית) - שעדיין לא ברור הבסיס או המנגנון להתפרצותה (כ-10 אחוזים מהמקרים)
  2. אורטיקריה כרונית פיזיקאלית - (כ-35-30 אחוזים מהמקרים) קיים בסיס פיזיקאלי\טריגר ברור להתפרצות ההתקף. מוכרים טריגרים כמו: קור, חום, קרינת שמש, ויברציה, מים, לחץ פיזיקאלי ושפעול ישיר של תאי פיטום
  3. אורטיקריה כרונית אימונולוגית - (כ-60-50 אחוזים מהמקרים) אורטיקריה כרונית הנגרמת כתוצאה מיצירת נוגדנים עצמוניים הגורמים לשיפעול תאי פיטום, בזופילים ומרכיבי משלים (Complement). כתוצאה משפעול זה נוצר שחרור של מדיאטורים דלקתיים ובעיקר - היסטמין (Histamine) - כפי שנכתב לעיל ויפורט בהמשך. בנוסף, כמו כל מחלה אוטואימונית - ישנו גם שפעול של לימפוציטים T ובעיקר מסוג תאי TH1 – ותימוכין לכך קיימים גם בביופסיות העוריות וגם ברמות ציטוקינים פרו-דלקתיים, כפי שיפורט בהמשך.

להלן פירוט הגורמים – בהתאם לקבוצות השונות:

אורטיקריה כרונית פיזיקאלית

ישנן מספר צורות של אורטיקריה על בסיס פיזיקאלי, בהן גירוי פיזיקאלי ידוע לחולה גורם להופעה של אורטיקריה. התפרחת והגרד, במקרים אלה, נמשכת בדרך כלל - זמן קצר בלבד לאחר החשיפה לגורם הגירוי הידוע, בין דקות לשעות בודדות, מלבד הנגעים של אורטיקריה נדחית באזורי לחץ (Delayed Pressure Urticaria, DPU), היכולים להופיע עד מספר שעות לאחר אירוע הפעלת הלחץ הפיזיקאלי.

אורטיקריה מיידית באזורי לחץ\דרמוגראפיזם (Immediate pressure urticaria)

מצב שבו אפילו שריטת העור (Dermatographism), גורמת להופעה של אורטיקריה ממשית או אודם, נפיחות וגרד באזור השריטה העורית.

אורטיקריה נדחית באזורי לחץ (DPU-delayed pressure urticaria)

הופעה של אורטיקריה מספר שעות לאחר הפעלת לחץ מקומי, לדוגמה: באצבעות הידיים לאחר נשיאת סלים, או בכפות הרגליים לאחר הליכה מאומצת, באזורי חגורת בטיחות, אזורי סגירה של חזיה או חגורה, ועוד. בדרך כלל יש תחושת צריבה/גרד באזורים המעורבים, עם הופעת נגעים אורטיקריאלים או בצקת עורית באזור הלחץ הפיזיקאלים.

אורטיקריה כתוצאה מחשיפה לקור (Cold urticaria)

נגעים של אורטיקריה המופיעים על העור, באזורים החשופים לקור - כמו מים קרים או מגע עם חומרים קרים (קרח).

אורטיקריה כולינרגית (Cholinergic urticaria)

נגעים אורטיקריאלים קטנים, אדומים ומגרדים מאוד, המופיעים תוך דקות באופן מקומי או מפושט, לאחר מאמץ גופני, הזעה או מקלחת חמה. לרוב, התהליך חולף תוך דקות בודדות - אפילו ללא כל טיפול תרופתי.

גורמים פיזיקאלים נוספים

בין גורמים אלו - שהם נדירים הרבה יותר - חשיפה לקרינת שמש, רטט (ויברציה), חשיפה למים (ים או בריכה).

אורטיקריה כרונית אימונולוגית

מחלת תאי T

בתחילת המחקרים על אורטיקריה כרונית - אורטיקריה כרונית נחשבה בעיקר כמחלה של תאי T, מחשבה זו נתמכה בעיקר על ידי העובדה שבביופסיות עוריות מאזורי הנגעים העוריים נמצא תסנין עשיר של תאי T‏[5]. תימוכין נוספים לכך, הם מחקרים המראים עליה בהתפתחות של תאי לימפוציטים מסוג TH1 להפוך להיות תאי TH17 - בעלי פעילות דלקתית משמעותית יותר, בדמם של חולי אורטיקריה כרונית במתאם ישיר לחומרת המחלה[1]. ממצא נוסף התורם אף הוא לחשיבותם של תאי T בפתוגנזה האימונולוגית של אורטיקריה כרונית - הוא הממצא של רמות מוגברות בסרום של אינטרפרון גאמה (INF), אינטרלוקין-2 ואינטרלוקין-21, כולם ציטוקינים המבטאים שפעול של תאי TH1 במסלול הולכת הסיגנאל של JAK-STAT‏[6]. ובמתאם מלא לעיל, נמצא כי ברובם של חולי אורטיקריה כרונית אימונולוגית - נמצא שבט של תאי CD4+ T cells שהם ספיציפיים ל- FcεRIα (הקולטן הפעיל על גבי קרום תאי הפיטום המעורב בתהליכי הדגרנולציה של תאים אלו) ומפרישים פרופיל ציטוקינים פרו דלקתיים במפגש עם מולקולת קולטן ספיציפית זו[7]. ישנן תיאוריות הטוענות כי תאי ה-T המשופעלים "דוחפים" מצד אחד להיווצרות הנוגדנים הספיציפיים לאורטיקריה כרונית ומצד שני - מייצרים מיקרו-וזיקולות (micro-vesicles) פעילות המשפעלות ישירות את תאי הפיטום בעור וגורמות לתהליך הדה-גרנולציה שלהם ושחרור היסטמין.

יצירת נוגדנים- מסוג IgE ומסוג IgG

אורטיקריה כרונית, שנקראה בעבר גם אידיופאטית (Chronic Idiopathic Urticaria, CIU) קשורה בכ-60-50 אחוזים המקרים בהימצאותם של נוגדנים עצמיים מסוג IgG (Immunoglobulin G), המכוונים כנגד נוגדן מסוג IgE או כנגד תת-היחידה של הקולטן הפעיל ל-IgE (FcεRIα, נזכר לעיל) על קרום תאי הפיטום. לאחר קישור נוגדנים עצמיים אלו נוצר מנגנון שפעול של תאי הפיטום היכול להיות ישיר או מתווך על ידי מנגנונים נוספים - כמו מערכת המשלים (עליה יורחב בהמשך). בעבר, לצורך אבחון הקבוצה הנגרמת עקב נוגדנים - נעשה תבחין עורי - של הזרקת נסיוב עצמוני (Autologous Serum Skin Test, ASST). בבדיקה זו, כמות קטנה של נסיוב המופק מן החולה מוזרקת אל תוך שכבת התת-עור שלו עצמו, והתגובה של נפיחות מקומית ואודם נבדקת כנגד בקרה שלילית, בדרך כלל תמיסת מלח 0.9 אחוזים (NaCl 0.9 אחוזים). שיטה זו אפשרה בעבר לאבחן את קבוצת החולים הסובלים מאורטיקריה כרונית על בסיס אימונולוגי. נכון למועד כתיבת ערך זה כמעט ואין מבצעים בדיקה זו. עם התקדמות המחקר וההבנה של הפתופיזיולוגיה של המחלה - למדו כי שהנוגדנים החשובים הם מסוג IgE ו-IgG.

הסוג הראשון (TypeI) - נוצר על ידי נוגדנים מסוג IgE שהם נוגדנים עצמוניים כנגד אנטיגנים בבלוטת התריס\אוטואלרגנים ( כמו- IL-24, ANA ועוד) המאופיינים על ידי נוכחות נוגדנים מסוג anti-TPO.

הסוג השני - (TypeIIb) - נוצר על ידי נוגדנים מסוג IgG המכוונים כנגד נוגדני IgE או כנגד תת-היחידה הפעילה של הקולטן ל-IgE על גבי קרום תאי הפטם והבאזופילים (FcɛRIα)[8][9]. הקישור של נוגדנים אלו לקולטן הפעיל, הקשור לתאי הפיטום או לבאזופילים (Basophil), גורם לתהליך של עיוות הקרום התאי היוצר דה-גרנולציה (Degranulation) של תאים אלו ושחרור של היסטמין וחלבונים (Peptide) פרו-דלקתיים אחרים. מולקולות אלו גורמות להרחבת כלי דם, יציאה של נוזלים, תאי דלקת וציטוקינים דלקתיים נוספים מתוך כלי הדם לרקמה. כתוצאה מכך נוצרים ה-Wheals and Flare הנגעים האופייניים לאורטיקריה, הגרד או הצריבה העורית ובחלק מהמקרים - הבצקת התת-עורית הנקראת אנגיואדמה (angioedema)[5].

קליניקה

אורטיקריה כרונית - להבדיל מהחריפה - נמשכת מעל ששה שבועות. בתקופה זו החולים חווים את ההסתמנות הקלינית של המחלה. התלונה המרכזית של חולים עם אורטיקריה היא גרד בלתי נלאה, המפריע למהלך החיים, בזמן שינה ובזמן פעילות או עבודה. מבחינה זו, שונה האורטיקריה באופן מהותי מאנגיואדמה - אירועים של נפיחות מקומית בעור וברקמות התת-עוריות, עם גבולות שאינם ברורים וחדים ואודם לא בהכרח בולט, ולעיתים עם גרד או עקצוץ קל, תחושת אי נוחות ואף כאב, אך ללא גרד ניכר, בולט או מרכזי בדומה לאורטיקריה.

הנגע עצמו מאופיין בגבולות ברורים וחדים, אודם וחום ניכרים למגע, הוא בולט מעל פני העור, לעיתים עם חיוורון מרכזי ובעיקר, גרד ניכר ועקשני. הנגעים יכולים להתחבר ולהתפשט, ובדרך כלל הם נעלמים כליל בטווח של מספר שעות, אם כי יכולים להופיע מחדש במקומות אחרים. נגעים נוספים בספקטרום של אורטיקריה יכולים להיראות כפפולות (Papule) קטנות אדומות, המלוות בתחושת עקצוץ או צריבה (אורטיקריה כולינרגית), פריחה מפוספסת (בצורת פסים ולולאות) של שריטת העור, או אודם, נוקשות (Induration) וכאב מקומי הנוצרים באזורי לחץ, מתחת לקו החזייה או לחגורה (DPU).

אורטיקריה חריפה היא התפרצות של פריחת אורטיקריה למשך פחות מ-6 שבועות. אורטיקריה כרונית היא נוכחות של פריחת אורטיקריה במרבית ימי השבוע, במשך זמן העולה על 6 שבועות. על פי הגדרה זו, שיעור האורטיקריה הכרונית הוא כשליש מאירועי האורטיקריה.

מידת החרדה של חולים, בנוכחותם של נגעים עוריים מפושטים (על עצמם או על ילדיהם), גבוהה באופן בלתי מותאם לסכנה הנשקפת מהימצאותם של נגעים אלה. אורטיקריה כרונית היא בחזקת מטרד, היא בעיה הגורמת לירידה משמעותית באיכות החיים של החולה, לירידה בתפקוד היום-יומי ובתפקודו במסגרת העבודה ו/או בית הספר, ואי לכך ראויה להתייחסות ולטיפול רציניים. אולם, גם באירועים חריפים מאוד עם בצקת (Edema) עור ורקמות נרחבת, אין בדרך כלל מעורבות אמיתית של דרכי נשימה ו/או איברים חיוניים ולא נשקפת סכנה לחיי החולה. זאת בניגוד למצב באנגיואדמה מולדת (תורשתית) או נרכשת, אשר באופן תכוף יכולה לערב את אזורי הלוע (Pharynx) והגרון ועלולה לגרום להפסקת נשימה[10].

אבחנה

האבחנה היא קלינית ומבוססת על הסיפור הרפואי והבדיקה הגופנית. במרבית המקרים, כאשר הסיפור הרפואי והבדיקה הגופנית ברורים ואינם מכוונים לנוכחותו של תהליך מערכתי אחר, אין צורך בביצוע בירור מעבדתי כלשהו.

מומלץ לכוון את הסיפור הרפואי לאפשרות של חשיפה לתרופות, כולל אנטיביוטיקה, תרופות ממשפחת נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, (Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs), הורמונים, מחלות זיהומיות כולל טיולים לאזורים אנדמיים של מחלות טפיליות שונות, אבחנות רפואיות קיימות, עבר של תגובות אלרגיות, גנחת הסימפונות (Asthma), נזלת אלרגית ורגישות למזונות. יש לעשות סקירה מערכתית מלאה לשלילת סימנים ותסמינים מערכתיים כמפורט לעיל, היכולים לרמז על אחת הסיבות הנדירות להופעה של אורטיקריה.

בירור מעבדתי

הבירור המומלץ במקרי אורטיקריה כרונית אינו נרחב - גם על פי הנחיות האיגוד האירופאי. מקובל לבצע ספירת דם עם ספירה מבדלת (Differential blood count), CRP, רמות Thyroid Stimulating Hormone (TSH) ונוגדנים עצמיים לבלוטת התריס (anti-TPO), רמת IgE הם בירור ראשוני מספק[10].

טיפול

מטרת הטיפול היא להביא את החולה להפוגה מלאה מבחינת ההסתמנות הקלינית של המחלה.

מבחינה תרופתית, היות שההסתמנות הקלינית נובעת מההיסטמין המופרש - הרי שהטיפול מבוסס על תרופות נוגדות היסטמין מהדור השני - שהן ספיציפיות יותר ואף במינונים העולים על המקובל - כפי שנרחיב להלן. במקרים הקשים - ישנו צורך בקווי טיפול סיסטמיים שעליהם נרחיב בפרק זה.

חוסמי קולטנים מסוג H1‏ (H1 anti-histamines)

כל התרופות נוגדות ההיסטמין שבשימוש הן משפעלות הפוכות (Reverse agonists) של הקולטנים להיסטמין. התרופה נקשרת לקולטן ומייצבת אותו במצב הבלתי פעיל (Inactive), זאת בניגוד למצב הפעיל אשר מיוצב לאחר קישור הקולטן להיסטמין. קישור התרופה לקולטן מתחרה בקישור ההיסטמין לקולטן ותלוי, אם כן, גם בכמות ההיסטמין הנמצא בסביבה וגם בחוזק (Avidity) וביציבות, או במשך הקישור של התרופה.

הדור הראשון של תרופות נוגדות ההיסטמין, הן תרופות עם חוזק קישור טוב המשפיעות באופן מהיר. לעומת זאת, משך הזמן שבו הן נשארות קשורות לקולטן קצר בדרך כלל (4–6 שעות) והן קושרות באופן בלתי ספציפי גם קולטנים אחרים היקפיים ובמערכת העצבים המרכזית (Central nervous system) וכך גורמות לתופעות לוואי כמו ישנוניות, בעיות בריכוז, האדמה וחום של הפנים (Flushing), יובש פה וריריות, תופעות אנטיכולינרגיות (Anticholinergic) כגון כפל ראייה (Diplopia) ובעיות בראייה, בעיות תנועתיות, והפרעות קשות בפעולות הדורשות ריכוז כמו נהיגה ולימודים. ולכן, ההמלצה היא לא להשתמש בתרופות מדור זה, אלא להשתמש באנטי היסטמינים מהדור החדש.

כל חולה הסובל מתסמינים יותר ממספר ימים, זקוק לטיפול בתרופות מהדור השני של התרופות נוגדות ההיסטמין. תרופות אלה כקבוצה, בטוחות לשימוש, חסרות תופעות לוואי בניגוד לדור הראשון וזאת בגלל הספציפיות של הקישור לקולטן ההיסטמיני בלבד, משך הפעולה שלהן ארוך, בדרך כלל 12–24 שעות, וחלקן נחקרו באופן ספציפי לצורך השימוש בחולי אורטיקריה. בדרך כלל, המינונים הנדרשים לטיפול בחולים אלה, גדולים מאלה המומלצים לטיפול בנזלת האלרגית למשל, ואף גדולים מאלה המאושרים לשימוש על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (Food and Drug Administration, FDA) או משרד הבריאות בארץ. כך למשל, מדובר במינונים המגיעים ל-720 מיליגרם של Telfast (Fexofenadine), ל-20 מיליגרם של Loratadine, ל-20 מיליגרם של Aerius)Desloratadine), ול-20 מיליגרם של Cetirizine. כאמור, מינונים אלה אינם מאושרים לעת עתה, אם כי Aerius במינון מוגבר נמצא בתהליכי אישור במשרד הבריאות. למרות זאת - ההמלצות של ועדת המומחים העולמית לאורטיקריה - ובהתאם של איגוד האלרגולוגים הישראלי - הן להשתמש גם במינונים הגבוהים ללא חשש[10].

בחולים שבהם מושג טיפול נאות בגרד, גם במחיר של המשך פריחה, אין צורך בתרופות נוספות וניתן להמשיך את הטיפול לאורך חודשים ושנים לפי הצורך.

סטרואידים

סטרואידים אינם מונעים את הדה-גרנולציה של תאי הפיטום ואינם נוגדים את פעילות ההיסטמין ועל כן, תפקידם בטיפול באורטיקריה מוגבל, אלא במקרים שבהם מדובר בתהליך דלקתי מפושט, עם תסמינים קשים ואנגיואדמה מפושטת - אשר טיפול בנוגדי היסטמין לבדם אינו מספק. סטרואידים מערכתיים יכולים לגרום להטבה משמעותית בפריחה ובגרד של חולי אורטיקריה כרונית, הטבה זו נמשכת רק לאורך זמן הטיפול ולעיתים קרובות התסמינים מופיעים מחדש, מיד עם הניסיון להורדת מינונים. בגלל המתאר הבטיחותי הבעייתי ותופעות הלוואי הקשות לטווח ארוך, מומלץ להימנע ממתן סטרואידים כטיפול באורטיקריה כרונית לפני שנעשה מאמץ מרבי למצות את שאר האפשרויות הטיפוליות. חולה שנדרש לסדרות חוזרות של סטרואידים, זקוק להפניה מיידית לייעוץ וטיפול אצל רופא מומחה (אימונולוג/אלרגולוג או רופא עור)[10].

תרופות אחרות

Cyclosporin

(CsA) Cyclosporin - תוספת טיפול זו, החלה בשנות ה-90, כאשר היה ברור שתאי לימפוציטים מסוג T מעורבים בפתוגנזה של המחלה. למרות ההתקדמות בפיתוח הדור החדש של נוגדי ההיסטמין וההבנה שניתן לתת מינונים גבוהים - עדיין קיים אחוזים מאוד גבוה של חולים (כ-20 אחוזים) אשר אינם מגיבים לטיפול זה וזקוקים לסטרואידים לתקופות ממושכות. במחקרים שונים הוכח כי מתן של מינון נמוך 2–3 מיליגרם\קילוגרם ליום, משפיע בצורה טובה על חומרת הסימפטומים, מפחית את הצורך בסטרואידים ומביא להפוגה במהלך המחלה. טיפול זה ניתן לתקופה קצרה של עד ששה חודשים, אף על פי שבעבר היו חולים שקיבלו טיפול זה לתקופות ממושכות, מאחר שלא היו טיפולים נוספים להציע להם. מבחינת תופעות הלוואי של טיפול זה - כאבי ראש, תחושת נימול או צריבה בקצוות אצבעות או שפתיים (נוירופטיה), עלייה בלחצי דם, כאבי בטן ושלשולים - כל אלו הפיכים לחלוטין בהפסקת הטיפול. התחלת אפקט טיפולי - מאוד מהירה - תוך כשבועיים שלושה שבועות מתחילת הטיפול. אם לא מושגת יעילות - הטיפול מופסק לחלוטין תוך כחמישה-ששה שבועות מתחילתו[11].

Montelukast

תיאורי מקרים או סדרות קטנות, בהן נעשה שימוש בתרופות נוגדות לויקוטריאנים (Leukotriene) - Montelukast, וכן ניסיונות טיפוליים בודדים ב-Plasmapheresis. טיפולים אלו נותרו אנקדוטאליים ולא נכנסו ממש לקו המנחה טיפול במחלה זו.

Omalizumab

עקב החשש מתופעות לוואי של ציקלוספורין וכן עקב העובדה שבחולי סוכרת או יתר לחץ דם לא ניתן לתת טיפולים כגון אלו, האיץ פיתוח של טיפולים ביולוגיים למחלה זו. הטיפול שעליו נרחיב בעיקר את הדיבור הוא Omalizumab.

Omalizumab (בשמו המסחרי Xolair) הוא נוגדן חד שבטי (מונוקלונאלי) מסוג IgG הנקשר לנוגדן הפעיל מסוג IgE ובכך מונע את קישורו לקולטן הפעיל מסוג FcɛRiα - ובכך מייצב את קרום תא הפטם והבאזופיל ומונע את עיוות הקרות (דה גרנולציה) ומונע את שחרור המדיאטורים הדלקתיים - ובעיקר את שחרור ההיסטמין. כתוצאה מקשירת ה-IgE - עם הזמן תא הפיטום מבטא ברמות הולכות ויורדות את הקולטן הפעיל FcɛRIα. משנת 2014 זה נעשה הטיפול הביולוגי הראשון והמוצלח למחלה זו. ואכן, הטיפול הומלץ על ידי ועדת המומחים העולמית לטיפול באורטיקריה כרונית (EAACI/ GA2LEN/EDF/WAO) החל משנת 2014. בהתאם להמלצות המומחים הטיפול ב-Omalizumab – או בשמו המסחרי Xolair - הותווה לחולי אורטיקריה כרונית קשה, העמידה למינונים גבוהים של נוגדי היסטמין והדורשת סטרואידים ממושכים לצורך הקלה על סבלו של החולה ועל הסימפטומטולוגיה של המחלה. בישראל - על פי הנחיות סל הבריאות - אישור של Omalizumab לחולי אורטיקריה ניתן במינון של 300 מיליגרם מידי ארבעה שבועות לחולי אורטיקריה כרונית הסובלים מעל ששה חודשים ואשר נכשלו\לא הגיבו - למינון גבוה של נוגדי היסטמין, נזקקו לקורסים חוזרים של סטרואידים ואשר לא הגיבו לטיפול בציקלוספורין או פיתחו תופעות לוואי לטיפול זה או שאינם יכולים לקבל ציקלוספורין מפאת סכרת, יתר לחץ דם או מחלת כליות[12][13]. מתוך המחקרים - וכן - המחקר הישראלי על 280 החולים הראשונים שטופלו ב-Omalizumab בישראל - הרי שטיפול זה גורם להפוגה מלאה במהלך המחלה בכ-60 אחוזים מהחולים וב-28-25 אחוזים מהחולים להפוגה חלקית. רק ב-12 אחוזים מהחולים, המחלה נותרת קשה מאוד ללא תגובה לטיפול זה. ישנן עבודות מחקר שבהן העלו את המינון לכדי 450 מיליגרם לחודש - עם פרופיל בטיחות טוב ועם שיפור מבחינת חומרת המחלה, אולם זה נשאר כטיפול off-label בישראל, וכרגע - אינו נמצא בהתוויה[14][15].

פרוגנוזה

מרבית המקרים של אורטיקריה כרונית באנשים צעירים, ללא רקע של מחלה מערכתית, עוברים החלמה עצמונית. משך הזמן הממוצע הוא כשנתיים ימים. עם זאת, ישנם חולים, הממשיכים לסבול 20 שנה או יותר.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 Vadasz Z, Toubi E. New Biological Treatment Options in CSU DOI: http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.97647.
  2. ↑ Lapi F, Cassano N, Pegoraro V, Cataldo N, Heiman F, Cricelli I, et al. Epidemiology of chronic spontaneous urticaria: results from a nationwide, population-based study in Italy. Br J Dermatol 2016; 174: 996-1004.
  3. ↑ Toubi E, Kessel A, Avshovich N, Bamberger E, Sabo E, Nusem D, Panasoff J. Clinical and laboratory parameters in predicting chronic urticarial duration: a prospective study of 139 patients. Allergy 2004; 59: 869-73.
  4. ↑ Stepaniuk P, Manstein K, Kanani A. Natural history, prognostic factors and patient perceived response to treatment in chronic spontaneous urticaria. Allergy Asthma Clin Immunol 2020; 16: 63.
  5. ↑ 5.0 5.1 Mekori YA, Giorno RC, Anderson P, Kohler PF. Lymphocyte subpopulations in the skin of patients with chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1983; 72: 681-84.
  6. ↑ Chen Q , Zhong H, Chen WC, Zhai Z, Zhou Z, Song Z, Hao F. Different expression patterns of plasma Th1, Th2, Th17 and Th22-related cytokines correlate with serum auto-reactivity and allergen sensitivity in chronic spontaneous urticaria. J Eur Acad Dermatol Venerol 2018; 32: 441-48.
  7. ↑ Auyeung P, Mittag D, Hodgkin PD, Harrison LC. Autoreactive T cells in chronic spontaneous urticarial target the IgE Fc receptor Iα subunit. J Allergy Clin Immunol 2016; 138:761-68.
  8. ↑ Bracken SJ, Abraham S, Macleod AS. Autoimmune theories of chronic urticaria. Front Immunol 2019; 10:627.
  9. ↑ Altrichter S, Zampeli V, Ellrich A, Zhang Ke, Church MK, Maurer M. IgM and IgA addition to IgG autoantibodies against FcRI are frequent and associated with disease markers of chronic spontaneous urticaria. Allergy 2020; doi: 10.1111.
  10. ↑ 10.0 10.1 10.2 10.3 Zuberbier T, Amir Hamzah Abdul Latiff AH, Abuzakouk M, Aquilina S, Asero R, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2021;00:1–33.
  11. ↑ Toubi E, Blant A, Kessel A, Golan TD. Low-dose cyclosporine A in the treatment of severe chronic idiopathic urticaria. Allergy 1997; 52: 312-6.
  12. ↑ Saini SS, Bindslev-Jensen C, Maurer M, Grob LJ, Baskan EB, Bradley MS, et al. Efficacy and safety of omalizumab in patients with chronic idiopathic/spontaneous urticarial who remain symptomatic on H1 antihistamines: a randomized, placebocontrolled study. J Invest Dermatol 2015; 135: 67-75.
  13. ↑ Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Abdol-Latiff AH, Baker D, Ballmer-Weber B, et al. The EAACI/ GA2LEN/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy 2018;73: 1393-1414.
  14. ↑ Metz M, Vadasz Z , Kocatürk E ,Giménez-Arnau AM. Omalizumab Updosing in Chronic Spontaneous Urticaria: an Overview of Real-World Evidence. Clin Rev in Allergy & Immunol 2020: 59:38–45.
  15. ↑ Vadasz Z, Tal Y, Rotem M, Shichter-Confino V, Mahlab-Guri K, et al. Israeli Forum for investigating and treating Chronic Spontaneous Urticaria (CSU) Omalizumab for severe chronic spontaneous urticaria: real-life experiences of 280 patients. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017: 5(6):1743–1745.

קישורים חיצוניים



המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מונה ינקוביץ כידון, מומחית ברפואת ילדים, מומחית באלרגיה ואימונולוגיה קלינית, היחידה לאלרגיה ואימונולוגיה, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר; מרכז בריאות הילד, שירותי בריאות כללית, ראשון לציון; הערך עודכן בשנת 2022 על ידי פרופ' זהבה ודס, המרכז הרפואי בני ציון, הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, הטכניון, חיפה.



פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, מרץ 2009, גיליון מס' 67, מדיקל מדיה