פריקות של פיקת הברך - Patellar Dislocations

הדפס

פריקות של פיקת הברך
Patellar Dislocations
MeSH	D031222
יוצר הערך	ד"ר ברק גורדון

פריקות של פיקת הברך (Patellar dislocations) מתרחשות בתדירות משמעותית, בעיקר בנשים צעירות. במצבים אלו, פיקת הברך (Patella) גולשת החוצה ממקומה, לרוב לכיוון צידי (Laterally). יישור (Extension) של מפרק הברך עשוי להיות מלווה בחזרה עצמונית של פיקת הברך למקומה.

למרות שממשיכות להצטבר עדויות, עדיין אין תשובות ברורות לגבי אופי הטיפול המיטבי בפריקות של פיקת הברך. לא ברור אלו תת קבוצות של מטופלים תרווחנה יותר מניתוח ואלו תרווחנה יותר מטיפול שמרני, וכיצד ניתן לנבא זאת. עם זאת, לרוב הטיפול הנו שמרני.

אפידמיולוגיה

ההיארעות השנתית של פריקות פיקת הברך נעה בין 7:100,000- ל 43:100,000, כתלות בגיל ובאוכלוסיה הנבדקת. מרבית הסדרות העוסקות בפריקות של פיקת הברך מדווחות על שכיחות גבוהה יותר בנשים. מיעוט המחקרים מדווח על מספר שווה של פריקות בנשים ובגברים, וחלק קטן אף מדווח על היארעות גבוהה יותר בגברים.

72 אחוז-‏30 מהפריקות קשורות בספורט וב- 39 אחוז-‏28 מהפציעות ישנם שברי עצם-סחוס (Osteochondral fractures).

אטיולוגיה

פריקה של הפיקה עלולה להיגרם כשמטופל עם אנטומיה תקינה של הברך נחשף לכוח ישיר בעוצמה גבוהה, אך רוב המחקרים מצביעים כי פריקות פיקה נגרמות באנשים עם אנטומיה לא תקינה בחשיפה לכוח עקיף. השינויים האנטומיים הרלוונטיים הם תת-שגשוג (Hypoplasia) של השריר הנרחב התיכון (Vastus medialis), רפיון מוגבר של חבק הפיקה התיכון (Medial retinaculum), ‏זווית מענית (Sulcus angle) לא תקינה, מתיחות יתרה של חבק הפיקה הצידי (Lateral retinaculum), פיקה דיספלסטית (Dysplastic patella), פיקה גבוהה (Patella alta), צדדיות של גבששת השוקה (Tibial tuberosity), זווית Q גדולה, סיבוב עודף לפנים (Pronation), צניחה קדמית של עצם הירך (Femoral anteversion), ונטייה כללית לגמישות יתר.

קליניקה

התהליך מלווה לרוב בכאב עז ונפיחות באזור הפריקה.

טיפול

הטיפול במחקרים שונים

מספר מחקרים בחנו את יעילות הטיפול הניתוחי מול הטיפול השמרני עבור פריקות של פיקת הברך:

• לפני 1997 לא היה אף מחקר פרוספקטיבי שהשווה בין יעילות של טיפול שמרני לבין יעילות של טיפול ניתוחי בפריקה ראשונית של הפיקה. במחקר קליני שנערך באותה שנה, 129 מטופלים עם פריקה ראשונית של הפיקה הוגרלו לקבל טיפול שמרני או ניתוחי, ועקבו אחריהם למשך שנתיים. המחקר לא מצא הבדל סטטיסטי בשיעורי הפריקות החוזרות, באירועים חוזרים של אי יציבות, או בתחושה הסובייקטיבית (Subjective) של המטופלים. למרות שהמחקר היה אקראי ופרוספקטיבי, היו לו מספר חסרונות:

1. לא היה הליך ניתוחי שגרתי בכל המטופלים.
2. ייתכן שמעקב למשך שנתיים הוא קצר מדי. בעבר הראו כי לטיפול ניתוחי יש השלכות מאוחרות על עלייה בשכיחות פריקות חוזרות.
3. המחקר לא סיווג את המטופלים לפי מדדים אנטומיים, כך שלא ניתן לדעת האם יש תת-קבוצות שתגבנה יותר לטיפול שמרני מאשר לניתוח, ולהפך.

• במחקר מוקדם יותר של 100 מטופלים עם 103 ברכיים מעורבות, קאש (Cash) ושותפיו חילקו רטרוספקטיבית את המטופלים לשתי קבוצות בהתבסס על הממצאים האנטומיים בברך שלא נותחה (התקינה):

1. הקבוצה הראשונה (69 ברכיים סך הכל) סבלה מבעיה מולדת במנגנון המיישר (Extensor) המהווה גורם סיכון לפריקת פיקה, דוגמת תנועתיות יתר של הפיקה, שריר נרחב תיכון אלכסוני דיספלסטי (Dysplastic vastus medialis oblique) , מנח גבוה/צידי של הפיקה או סיפור של תת-פריקות של הפיקה בברך שאינה פצועה. 54 מברכיים אלה טופלו בתחילה שמרנית, ו- 28‏ (52 אחוז) הציגו תוצאות טובות או מצוינות במעקב של שמונה שנים. אולם, ל- 23 ברכיים (43 אחוז) היה לפחות אירוע אחד של פריקה נשנית, ו- 15 מטופלים (28 אחוז) בחרו לבסוף לעבור תיקון ניתוחי. המחברים סיכמו כי הם ממליצים לשקול תיקון ניתוחי מוקדם באנשים עם השינויים האנטומיים שצוינו לעיל, כמו גם באנשים שלפריקה שלהם נלווים שברים או קרעים בשריר נרחב תיכון. כ- 15 מתוך 69 הברכיים בקבוצת ה"בעיה המולדת במנגנון המיישר" טופלו ניתוחית, ו- 12‏ (80 אחוז) הציגו תוצאות טובות או מצוינות; שניים (13 אחוז) סבלו מהישנות של הפריקה.
2. בקבוצה השנייה, שכללה 34 מטופלים ללא מועדות אנטומית, 75 אחוז ‏(15 מתוך 20 ברכיים) השיגו תוצאות טובות או מצוינות בטיפול שמרני, ו- 89 אחוז ‏(12 מתוך 14 ברכיים) השיגו תוצאות טובות או מצוינות לאחר תיקון ניתוחי.

מחקר זה מציע שרוב המטופלים ללא הפרעות אנטומיות יסתדרו בטיפול שמרני או ניתוחי, ושבקרב המטופלים בעלי ההפרעות האנטומיות, כמחצית ישיגו תוצאות טובות בטיפול שמרני, בעוד שכ- 80 אחוז ישיגו תוצאות טובות במידה וינותחו.

• מחקר נוסף של ארנבג'ורנסון (Arnbjornsson) ושותפיו, סקר 29 מטופלים עם פריקות דו צדדיות של הפיקה שעברו ניתוח בברך אחת וטיפול שמרני בשנייה. משך המעקב אחר המטופלים היה 14 שנים בממוצע. המחברים מצאו כי שש מתוך 29 הברכיים (20 אחוז) שטופלו ניתוחית סבלו מפריקות נשנות, בעוד רק ארבע מ- 29 הברכיים שטופלו שמרנית (14 אחוז) לקו בפריקה נשנית. הבדל זה לא היה בעל משמעות סטטיסטית. ברם, ממצא בעבודה זו הוא ש- 22 מ- 29 המטופלים שטופלו ניתוחית לא היו מרוצים מתוצאות הניתוח לאחר 14 שנים. דלקת מפרקים ניוונית (Osteoarthorosis) של מפרק פיקת הברך ועצם הירך (Patellofemoral joint) נמצאה בכ- 22 ‏(75 אחוז) מהברכיים המנותחות, אך רק בכשמונה ‏(29 אחוז) מהברכיים שטופלו שמרנית. קרוסבי (Crosby) וחבריו שמו לב גם הם לנטייה להתפתחות דלקת מפרקים ניוונית לאחר תיקון ניתוחי של פריקת פיקה.

במחקר של ארנבג'ורנסון, המטופלים הוערכו ביחס לתחושה הסובייקטיבית של המוגבלות שלהם בברך המנותחת מול הברך שטופלה שמרנית תוך שימוש בשיטת דירוג על שם לישולם (Lysholm). שיטת דירוג זו בוחנת אי יציבות, כאב, נפיחות, טיפוס במדרגות, ישיבה שפופה (Squatting), "נעילה", צליעה ותמיכה. ניקוד מעל 83 נחשב טוב עד מצוין. ניקוד בין 65 ל- 83 נחשב סביר. דירוג לישולם ממוצע בברכיים המנותחות היה 69, בעוד שבברכיים שטופלו שמרנית הוא עמד על 85. נראה כי עבודה זו מספקת טיעון חזק לזכות הטיפול השמרני בפריקת פיקת הברך. אולם, יש לשים לב לחסרונות מחקר זה:

1. למרות שהניתוח הביא לתוצאות משביעות רצון בכשבע מ- 29 ברכיים, המחברים לא ציינו האם אותם מטופלים היו שבעי רצון מהטיפול השמרני בברך השנייה. אם מטופלים אלה לא היו מרוצים מהטיפול השמרני בברך השנייה אך מרוצים מהטיפול הניתוחי, הם עשויים לייצג תת קבוצה של מטופלים שיכולה להרוויח יותר מניתוח.
2. במחקר לא הייתה האחדה (Standardization) של שיטות הניתוח, ונעשה שימוש בלפחות שלוש שיטות ניתוחיות שונות. לא צוין אלו מטופלים עם שכיחות מוגברת של דלקת מפרקים ניוונית עברו הליך ניתוחי מסוג מסוים, וגם לא היה סיווג לפי הפרעות אנטומיות המהוות גורם סיכון לפריקה.
3. המחקר לא ביצע תת-סיווג אנטומי לאוכלוסיה שעשויה להרוויח יותר מטיפול שמרני לעומת אוכלוסיה שעשויה להרוויח יותר מניתוח. אף על פי כן, המחקר מדגיש את העובדה, שגם ללא סיווג לפי הפרעה אנטומית והאחדה של הליך הניתוח, יש לשתף את המטופל באפשרות של התפתחות דלקת מפרקים ניוונית וחוסר שביעות רצון בטווח הארוך, לפני שבוחרים בתיקון ניתוחי.

• למרות שידוע על שינויים אנטומיים רבים המהווים גורם סיכון לפריקת פיקה, לא קיימים מחקרים אקראיים מבוקרים שסיווגו פריקות פיקה לפי סוג השינוי במטופל, וכן לא השוו בין הגישה השמרנית לגישה הניתוחית בכל שינוי. אולם, מחקר פרוספקטיבי אחד ביצע מדידות אנטומיות, ואז טיפל ניתוחית בכל הפצועים ועקב אחריהם במשך שש שנים. המחברים מצאו כי שיעורי פריקה חוזרת היו הכי גבוהים באנשים עם הפרעה בזווית פיקת הברך-עצם הירך בברך הנגועה. הם הסיקו כי ייתכן ואנשים אלה צריכים ניתוחים נרחבים יותר, בעוד אלה עם זוויות פיקת ברך-עצם ירך תקינות או כמעט תקינות, זקוקים לטיפול שמרני בלבד. דרושים מחקרים רבים נוספים על מנת שיהיה ניתן לקבוע המלצות טובות יותר לטיפול.

הגישה הטיפולית המעשית

רוב האורתופדים מטפלים בפריקות חבלתיות ראשוניות של פיקת הברך באופן שמרני, אלא אם קיים מקטע עצם-סחוס המחייב ניתוח.

ג'ון קינג (John King), מרצה בכיר ויועץ אורתופדי בבית החולים המלכותי של לונדון, מציע לטפל בספורטאים עם אנטומיה תקינה הסופגים פגיעה חבלתית ישירה בעלת כוח רב באופן שמרני (אלא אם קיים שבר), בתקווה שהאנטומיה הבסיסית התקינה תושג מחדש.

כשפריקת הפיקה נגרמת ממנגנון חבלה בעצימות נמוכה, קינג מחלק את הפצועים לשלוש קבוצות:

1. מנח קריבני לקוי (Proximal malalignment): לקבוצה זו יש סיבוב פנימי ביתר של עצם הירך וניתן לטפל בה שמרנית, לפחות בהתחלה. הטיפול הניתוחי מורכב ובלתי צפוי. סוג זה של שינוי אנטומי מאוד נדיר.
2. עיוות המפרק (Joint distortion): קבוצה זו כוללת פיקה גבוהה, שינוי של חריץ עצם הירך (Femoral groove), דיספלזיה של השריר הנרחב התיכון האלכסוני (Dysplastic Vastus medialis‏), ברך קלובה (Genu valgum) ופיקה עם גב שטוח (Flat-backed patella). בתחילה, מומלץ טיפול שמרני גם בקבוצה זו (כשחיזוק שריר נרחב תיכון אלכסוני ככל הנראה מספק את רוב העזרה). יש לשקול ניתוח כשהטיפול השמרני נכשל, למרות שהניתוחים ברובם לא משביעי רצון, כפי שדווח בלמעלה מ- 100 ניתוחים שבוצעו. השכיחות הגבוהה יותר של דלקת מפרקים ניוונית בקבוצת הניתוח גם כן צריכה להיות גורם שיקול בבחירת ניתוח כאפשרות טיפולית.
3. מנח רחיקני לקוי (Distal malalignment): במצב זה, למטופלים יש העתקה צידית של ההכנסה (Insertion) של גיד הפיקה לשוקה (Tibia), וכתוצאה מכך זווית Q גדולה יותר. הטיפול במצב זה, לאחר כשלון של טיפול שמרני, הוא תיקון המנח של גיד הפיקה והזזת גבששת השוקה.

גם אם המלצותיו של קינג מיושמות בשכיחות ניכרת, אין להן בסיס עובדתי מוצק, ודרושים מחקרים פרוספקטיביים מתוכננים היטב שיסייעו בעתיד לבחור את אפשרות הטיפול המיטבית באופן פרטני.

פרוגנוזה

ככלל, שיעורי פריקה נשנית לאחר ניתוח נעים בין 17 אחוז-‏0, ותוצאות טובות עד מצוינות מושגות ב- 100 אחוז-‏50 מהמנותחים. אולם, תוצאות אלה מקורן במחקרים בעלי איכות ירודה על מנותחים מעטים. כמו כן, המחקרים לא לוקחים בחשבון את הנטייה לפריקות נשנות של הפיקה בשלבים מאוחרים יותר.

רוב פרוטוקולי השיקום השמרניים (שגם הם אינם תקניים או לא מסווגים כיאות לפי שינויים אנטומיים פרטניים) מדווחים על שיעורי פריקה נשנית של 52 אחוז-‏13, ותוצאות טובות עד מצוינות ב- 85 אחוז-‏47 מהמטופלים.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ברק גורדון