פרע כתפיים - Shoulder dystocia

הדפס

פרע כתפיים
Shoulder dystocia
יוצר הערך	דר' מאור ממן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – לידה

פרע כתפיים מוגדר כאשר יש צורך בתימרונים (Manoeuvre) מעבר למשיכה של הראש למטה וחיתוך חיץ (Episiotomy), כדי לחלץ את העובר. הסיכון עולה עם המשקל. לא ניתן לצפות את רוב המקרים של פרע כתפיים ואין צורך בהשראת לידה או ניתוח קיסרי מניעתי (רק בהערכת משקל מעל 5,000 גר' או בסכרתית 4,500 גר'). סיבוך אימהי הוא דימום לאחר הלידה (PPH,‏Postpartum Hemorrhage)‏. 25% מהעוברים נפגעים. הסיבוכים העובריים הם שיתוק על שם ארב (Erb–Duchenne palsy) לשני שליש מהם, ל-38% היו שברים בעצם הבריח (Clavicle) ‏, ל-17% שברים בעצם הזרוע (Humerus).

אפידמיולוגיה

שכיחות פרע כתפיים הוא 0.6-1.4%. השכיחות עלתה בשנים האחרונות, כתוצאה מעליה במשקלי הילודים ועליה בדיווח.

אטיולוגיה

לא ניתן לצפות את רוב המקרים של פרע כתפיים.

גורמי סיכון

• אימהיים: השמנה, סוכרת, ולדנות (Multipara) והריון עודף (Post-term pregnancy), שבכולם צפוי עובר גדול, ופרע כתפיים בעבר (שיעור חזרה בהריון הבא נע לפי המחקרים בין 13-25%).
• הלידה: השראת לידה, אפידורל, שלב ראשון ושני מאורך ולידה מכשירנית.
• משקל העובר: הסיכון עולה עם המשקל, אך עדיין יותר מ-50% מהמקרים מתרחשים בעוברים קטנים מ-4 ק"ג.

הגרף הבא מתאר את שכיחות פרע הכתפיים ב- 175,000 לידות בקליפורניה ב-1992 כתלות בסוכרת ובלידה מכשירנית.

קליניקה

פרע כתפיים מוגדר כאשר יש צורך בתימרונים מעבר למשיכה של הראש למטה וחיתוך החיץ, כדי לחלץ את העובר. לילודים עם פרע כתפיים יש יחס כתף לראש ויחס חזה לראש גדולים. לאחר יציאת הראש, חבל הטבור נלחץ נגד קירות הנרתיק והחימצון יורד.

• סיבוכים אמהיים: דימום לאחר הלידה, בעיקר מאטוניה (Atonia) וקרעים (Lacerations) בתעלת הלידה.
• סיבוכים עובריים: 25% מהעוברים נפגעים. ל-2/3 מהם שיתוק על שם ארב, ל-38% היו שברים בעצם הבריח, 17% שברים בעצם הזרוע.

מתיחת המקלעת הברכיאלית (Brachial plexus) בזמן חילוץ הכתף הקדמית גורמת לו נזק והתוצאה שיתוק על שם ארב והפגיעה על שם קלמפקה (Klumpke paralysis) , אם כי 88% חולפים תוך שנה.

שבר בעצם הבריח אובחן ב-0.4% מהלידות בבי"ח פרקלנד. לא תמיד השבר היה קשור לאירוע מיוחד בלידה. לא ניתן לצפות אותו ואין לו משמעות קלינית.

אבחנה

Spong וחב' עקבו ב-1995 אחרי 250 לידות ותיעדו שימוש בתימרונים ב-11% מהלידות. רק חצי מהמקרים דווחו ע"י הצוות הרפואי. הזמן הממוצע בין יציאת הראש והגוף היה ארוך יותר (79 שניות) בקבוצת הפרע כתפיים לעומת 24 שניות בקבוצה השנייה. לכן הוצע הסף של 60 שניות בין יציאת הראש והגוף כהגדרה לפרע כתפיים.

טיפול

מניעת פרע כתפיים

עבודה של גונן (1997) השוותה השראת לידה מול טיפול שמרני ב-273 מקרים עם הערכת משקל בין 4 ל-4.5 ק"ג. לא היה הבדל בשיעור פרע הכתפיים (3.7% ו-4.3%) בין שתי הקבוצות. חושב כי כדי למנוע פרע כתפיים אחד בעוברים גדולים, יהיה צורך ב- 1,000 ניתוחים קיסריים.

על פי המלצת הקונגרס האמריקאי של מיילדים וגניקולוגים (ACOG, ‏American College of Obstetricians and Gynecologists) מ-2002, ניתוח קיסרי בשל מקרוזומיה (Macrosomia) יבוצע לצורך מניעת פרע כתפיים רק בהערכת משקל מעל 5,000 גר' או בסכרתית 4,500 גר'.

עפ"י המלצת הקונגרס האמריקאי של מיילדים וגניקולוגים, בנשים עם סיפור של פרע כתפיים בלידה קודמת, יש לבצע הערכת סיכון לגבי החלטה על הצורך בניתוח קיסרי. לשם כך יש להעריך את משקל העובר הנוכחי ולהתחשב בגיל ההיריון, חומרת הפגיעה בילוד הקודם ונוכחות סוכרת.

ניהול

רוב התימרונים מיועדים לשחרר את הכתף הקדמית מאחורי מאחה עצם החיק (Symphysis pubis). יש ויכוח לגבי הצורך בביצוע/הרחבת חתך החיץ מאחר ופרע כתפיים אינו נגרם בגלל הפרעת הרקמות הרכות.

לאחר קריאה לעזרה

1. לחץ על-חיקי (Suprapubic pressure)- לחץ על עצם החיק תוך כדי משיכת הראש למטה.
2. תימרון על שם מקרוברטס (McRoberts maneuver)- כיפוף של הרגליים לכיוון הבטן. ההתערבות גורמת ליישור של עצם העצה (Sacrum) יחסית לחוליה המותנית והטיה של מאחה עצם החיק לכיוון הראש של האמא, מה שממגדיל את מוצא האגן (ומאפשר חילוץ כתפיים), אך לא מגדיל את מימדי האגן. התימרון מפחית את הכוח שצריך להפעיל לחילוץ הכתף.
3. תימרון חולץ הפקקים על שם וודס (Woods corkscrew maneuver)- סיבוב הכתף האחורית ב-180° משחרר את הכתף הקדמית.
4. תימרון על שם רובין (Rubin maneuver)- ניסיון לטלטל מצד לצד את הכתפיים של העובר דרך הבטן של האם, אם הכתף לא משתחררת מכניסים יד ומכופפים את הכתף הקדמית אל החזה של העובר. הקוטר בין הכתפיים קטן.
5. חילוץ כתף אחורית
6. שבירת עצם הבריח- תוך כדי לחץ עליה לכיוון ענף עצם החיק (Pubic ramus). השבר יחלים מהר ובכל מקרה עדיף על סיבוכי תשניק הילוד (Asphyxia).
7. תימרון על שם היברד (Hibbard maneuver)- לחץ על הלסת והצוואר של העובר לכיוון החלחולת (Rectum) של האם יחד עם לחץ על קרקעית הרחם (Fundus). שיעור סיבוכים גבוה.
8. זבנלי (Zavanelli)- הכנסת הראש לרחם וסיום בניתוח קיסרי. סיבוב הראש חזרה למצב עורף קדמי (Occiput anterior) או עורף אחורני (Occiput posterior), כיפוף הראש ודחיפתו לנרתיק. µg ‏250 של Terbutaline מסייעים להרפיית הרחם. שיעור הצלחה של 91% בראש, 100% בעכוז (כשהראש נתקע).
9. קליידוטומיה (Cleidotomy)- חיתוך עצם הבריח עם מספריים, לעובר מת.
10. חתך של מאחה החיק (Symphysiotomy)

ביבליוגרפיה

• Williams 23rd,ACOG 40, ACOG 22

ראו גם

• לנושא הקודם: סוכרת טרום היריונית - היבטים מיילדותיים - Pregestational diabetes - obstetric aspects
• לנושא הבא: קרדיומיופטיה סביב לידה - Peripartum cardiomyopathy

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון