מקטע טסיות הדם הלא בשלות - Immature platelet fraction

הדפס

מדריך בדיקות מעבדה
מקטע טסיות הדם הלא בשלות
Immature platelet fraction
שמות אחרים	פרקציית הטסיות הלא בשלות, ספירת טסיות הדם המרושתת, IPF
250 פיקסלים
מעבדה	כימיה בדם
תחום	קרישת דם
טווח ערכים תקין	1-7.5% מתוך תכולת הטסיות המלאה
יוצר הערך	פרופ' בן-עמי סלע

מטרת הבדיקה

הערכת הפעילות התרומבו-פויאטית, בנפחי דם גדולים, כאשר ההערכה מתבססת על גירוי של מח העצם לייצור טסיות. בנוסף, הבדיקה מתבצעת להבדיל בין הסיבות לתרומבוציטופניה. סיבה נוספת לביצוע הבדיקה היא לנבא את ההתאוששות של טסיות במטופלים העוברים טיפולי כימותרפיה המשפיעים על מספר הטסיות.

IPF: סמן יעיל לזיהוי הסיבה לתרומבוציטופניה ולניבוי ההתאוששות של הטסיות

ההערכה של הפעילות התרומבו-פויאטית של מח העצם במטופלים עם תרומבוציטופניה, חיונית להשגת אבחון מדויק ולאפשר טיפול אפקטיבי. במחקר תצפיתי, מדדים של טסיות הכוללים IPF, נמדדו ב-105 אנשים בריאים, ב-27 מטופלים עם תרומבוציטופניה על בסיס של הרס-יתר של טסיות או צריכת-יתר שלהן, כאשר כל המטופלים אופיינו על ידי immune thrombocytopenic purpura (להלן ITP), ו-35 מטופלים עם יצירת-חסר של טסיות (מתוכם 5 עם אנמיה אפלסטית, ו-30 עם סרטן העוברים כימותרפיה), תוך שימוש באנלייזר ההמטולוגי Sysmex XN-3000.

תוצאות המחקר היו כדלקמן: נפח הטסיות הממוצע, היחס בין טסיות גדולות לבין טסיות רגילות, IPF ו-absolute immature platelet count (להלן AIPC), היו משמעותית גבוהים יותר בתרומבוציטופניה על בסיס יתר-הרס של הטסיות או על בסיס יצירת-חסר שלהן (P < 0.001). ה-IPF הראה את ההבדל הגבוה ביותר של 200% בין שתי קבוצות הנבדקים. אנליזה הראתה ש-IPF היה בעל השטח מתחת לעקומה (area under the curve) בהשוואה לכל המדדים האחרים של הטסיות, כאשר ערך ה-cutoff שלו היה 2.3%. ה-IPF ירד 3–4 ימים לפני העלייה במספר הטסיות, בעוד שה-delta AIPC עלה 3 ימים קודם לכן. יתרה מזאת, IPF ו-delta AIPC עלו משך 5.5 ימים ו-8.5 ימים, בהתאמה, זאת לפני שספירת הטסיות גדלה עד 130,000/ממ"ק במטופלים עם סרטן המקבלים כימותרפיה. ממצאים אלה מדגימים ש-IPF ו-delta AIPC הם אינדיקטורים מצוינים של האטיולוגיה של תרומבוציטופניה, כמו גם סמנים מנבאים להתאוששות הטסיות.

שימושים קליניים של IPF

• להבדיל את הסיבה לתרומבוציטופניה: אבחון בין הכישלון של מח העצם לייצר טסיות או ההרס המוגבר של הטסיות ההיקפיות. IPF מופחת במקרים של כישלון מח העצם לייצר טסיות, ומוגבר במקרה של הרס טסיות בפריפריה, כגון autoimmune thrombocytopenic purpura
• ניטור תגובה לתרפיה: IPF יכול לשמש לקביעת היעילות של תרפיות המעודדות יצירת טסיות, כגון אגוניסטים לקולטן של thrombopoietin
• ניבוי של התאוששות טסיות לאחר כימותרפיה: הטיפול הכימותרפי לרוב משרה myelosuppression, הגורם להפחתה במספר הטסיות.
• אינדיקטור פרוגנוסטי במחלות קרדיו-וסקולריות: רמות מוגברות של IPF כרוכות בסיכון מוגבר של תסמונות כליליות חריפות, כשל לב ושבץ
• אבחון מוקדם של תרומבוציטופניה נאו-נטלית: גילוי של רמות גבוהות של IPF בילודים מאפשר התערבויות מוקדמות, כגון עירוי של טסיות, למניעת סיבוכי דימומים. כאשר ספירת טסיות יורדת מתחת ל-50,000/ממ"ק בוולד הנראה נורמלי ב-72 השעות הראשונות לחייו, ניתן לחשוד ב-neonatal alloimmune thrombocytopenia
• Denge: ניתן להשתמש ב-Dengue לנבא התאוששות של טסיות במטופלים עם dengue, על מנת למנוע עירויי דם בלתי נחוצים. אחוז ה-IPF יכול לנבא את הזמן של התאוששות הטסיות שהוא בדרך כלל 1–2 ימים מרגע שהטסיות מתאוששות.

טסיות בלתי בשלות או בשמן האחר reticulated platelets הן טסיות שהשתחררו לאחרונה. הן ניתנות לזיהוי על ידי היותן גדולות ועל הכילן ריכוז גבוה של RNA בציטופלזמה. Immature platelet fraction (להלן IPF) מייצגות את אחוז הטסיות הבלתי בשלות בצירקולציה ביחס למספר השלם של טסיות. הפיתוח של הסטנדרטיזציה האנליטית של פרמטר המטולוגי זה, על ידי אמצעים אוטומטיים מאפשר הבנה טובה יותר של תרומת IPF בהקשר של תרומבוציטופניה. למעשה, מספר מחקרים אישרו את התּוֹעַלְתִּיּוּת הקלינית בהבדלה בין תרומבוציטופניה חיסונית מסוגים אחרים של תרומבוציטופניה. IPF יכול גם לנבא את ההתאוששות של טסיות לאחר כימותרפיה והשתלת טסיות. בנוסף, טסיות בלתי בשלות הראו תועלת במחלות אחרות כגון מחלת עורקים כליליים, מחלות כבד וזיהומים חיידקיים. למרות כל היתרונות הללו, IPF יכולה לגדול במספר מקרים של תרומבוציטופניה, על ידי יצירת-חסר של טסיות.

תרומבוציטופניה היא וריאציה שכיחה בספירת דם, אך הסיבות לה הן נרחבות ולעיתים מסובכות לאישור. מכשירים מודרניים מאפשרים את הבנת IPF בתוך מגוון נתונים הקשורים לשימושיה במרפאות. השאלות העולות בהקשר של IPF הן כדלקמן:

• מה המשמעות של IPF הנקבעת על ידי אנלייזרים המטולוגיים?;
• מהם ערכי הייחוס של IPF?
• מהי יציבות הקביעה של IPF?
• האם יש קשר בין הפרמטרים של טסיות בלתי בשלות לבין הנפח הממוצע של טסיות (MPV)?
• מהי החשיבות של IPF בשגרה הקלינית?

אי-הבשלות נקבעת על ידי שני מאפיינים: הגודל המוגדל של הטסיות והעוצמה המוגברת של הפלואורסצנציה שלהן (Abe וחב' ב-Thromb Res משנת 2006, ו-Kienast וחב' ב-Blood משנת 1990). הדור הראשון של אנלייזרים אוטומטיים לחלוטין, הוא בעל ערוץ של רטיקולוציטים/טסיות המודד על ידי flow cytometry את IPF (‏Morkis וחב' ב-Rev Bras Hematol E Hemoter משנת 2016). הדור השני של אנלייזרים עושה שימוש בערוץ נפרד.

לסיכום, IPF הוא פרמטר המשתנה בהתאם ל-thrombopoiesis. תרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הרס טסיות, או על ידי ניצול עודף שלהן, יכולים להינבא על ידי אחוז גבוה של IPF. התועלת הרלוונטית הקלינית היא באבחון המבדיל בין immune thrombocytopenia (להלן ITP) לבין תרומבוציטופניה הנגרמת מיצירת-חסר של טסיות.

מנגנוני הפעולה של IPF

IPF זוכה לתשומת לב בהמטולוגיה כסמן של פעילות מח העצם ושל יצירת טסיות. בניגוד לספירת הטסיות המסורתית, המספקת רק תצלום של טסיות בצירקולציה, IPF משקף תרומבו-פויאזיס בזמן אמת, ומציע בחינה עמוקה יותר של המצבים המשפיעים על הדינמיקה של טסיות. המשמעות הקלינית של IPF חופפת מפגעים הכוללים שינויים ביצירת טסיות, או הרס של טסיות, ובכך משפר את האבחון המדויק, ומדריך בקבלת החלטות באשר לטיפול. יצירת טסיות מתחילה במח העצם בתהליך של megakaryopoiesis בו תאי-אב המטו-פויאטיים מתמיינים למגקריוציטים. תאים גדולים, פוליפלואידים אלה עוברים אנדומיטוזיס, מגדילים את נפח הציטופלזמה ויצרים גרנולות. בהבשילם, מגקריוציטים מקרבים קדם-טסיות לסינוסואידים של מח העצם, שם זרם הדם מעודד הפרשת טסיות לצירקולציה. טסיות שנוצרו לאחרונה הידועות כ־reticulated platelets, מכילות RNA שארי המצטמצם עם בשלותן. Thrombopoietin (להלן TPO), הוא הורמון גליקופרוטאיני המיוצר בעיקר בכבד אחראי לרגולציה של תהליך זה, תוך שהוא מבקר את השגשוג של מגקריוציטים ואת יצירת הטסיות. משך החיים של טסיות בצירקולציה הוא בין 7–10 ימים לפני שהן מתפנות על ידי הטחול והכבד. במהלך זמן זה, הטסיות עוברות שינויים מבניים ותפקודיים, הכוללים שינויים בביטוי של הגליקופרוטאינים בממברנה ובתכולת הגרנולות. תהליך זה מוודא שהטסיות הבשלות יותר מורחקות באופן סלקטיבי, בד בבד עם אספקה של טסיות חדשות ומתפקדות. פגיעה במאזן זה עלולה להביא לתרומבוציטופניה או לתרומבוציטוזיס. הטסיות הצעירות גדולות יותר, פעילות יותר מבחינה מטבולית, ויש להן יכולת מוגברת לצימות ולהפרשת גרנולות.

הרלוונטיות של מפגעי טסיות

IPF מספק מידע על מפגעים המשפיעים על יצירת טסיות, הרס של טסיות ותפקוד הטסיות. ב־immune thrombocytopenia לדוגמה, הרס טסיות מוגבר מה שמגביר את רמות IPF, כיוון שמח העצם מנסה להגדיל את יצירת טסיות בצירקולציה. לעומת זאת, בתסמינים של כשל של מח העצם כגון באנמיה אפלסטית, IPF נותר נמוך בגלל פגיעה בתפקוד של המגקריוציטים. מחקר משנת 2022 שהתפרסם ב־Haematologica מצא שכאשר IPF הוא מעל 10% הדבר תואם בחוזקה הרס של טסיות בפריפריה, מה שמסייע בהבדלה של ITP מתרחיש של hypoproliferative thrombocytopenia. הבדלה זו קריטית בהדרכת הטיפול, כיוון שהמטופלים עם IPF גבוה, עשויים להיוושע מתרפיה אימונו-סופרסיבית, בעוד שאלה עם IPF נמוך, אמורים להיוושע מגירוי של מח העצם או אפילו מהשתלת מח עצם.

מפגעים של מח העצם

IPF משמש כביו-סמן מועיל, במצבים של מפגעי מח עצם כגון תסמינים מיאלו-דיספלסטיים (להלן MDS) ולויקמיה. ב-MDS המטופויאזה לא-יעילה מובילה ליצירה של טסיות דיספלסטיות, מה שגורם לרוב באופן פרדוקסלי ל-IPF נורמלי או נמוך למרות תרומבציטופניה. מחקר משנת 2021 שהתפרסם ב־Leukemia Research מצא שמטופלים בסיכון גבוה ל-MDS היו בעלי IPF נמוך משמעותית בהשוואה לאלה עם תרומבוציטופניה ריאקטיבית, מה שמציע ש-IPF יכול לסייע בהערכת חומרת המחלה. בלויקמיה חריפה, דיכוי מח העצם על ידי כימותרפיה מביא לירידה בולטת ברמת IPF, עם התאוששות של טסיות בלתי-בשלות, מה שמשמש אינדיקטור מוקדם לרה-גנרציה המטו-פויאטית. ניטור של מגמות IPF מספק משוב בזמן-אמת על התגובה לטיפול, ומנבא התאוששות הטסיות, מה שמסייע בהתנהלות של עירוי טסיות ובהערכה של הסיכון לדימומים.

אנומליה בתפקוד טסיות

IPF גם מסייע להעריך את מפגעי תפקוד הטסיות, כאשר יצירת טסיות יכולה להיות ראויה, אך ליקויים בתפקודן פוגעים בהמוסטאזיס. מצבים מולדים כגון תסמונת Bernard-Soulier או Glanzmann thrombasthenia נמצאים לרוב במצבים של רמות נורמליות או מוגברות של IPF, כתוצאה מ-turnover מוגבר של טסיות בלתי מתפקדות. באי תפקוד של הטסיות, כגון במצב בו הוא נגרם על ידי תרפיה נוגדת טסיות, IPF יכול לסייע בהערכה של התגובה המפצה של מח העצם. מחקר משנת 2020 שהתפרסם ב־Thrombosis Research, מצא שמטופלים הנתונים לתרפיה נוגדת-טסיות הפגינו עלייה מתונה ב-IPF, מה שמציע turnover מוגבר של טסיות, בתגובה לעיכוב הפרמקולוגי. IPF מסייע גם בהערכת התקדמות המחלה ויעילות הטיפול במפגעים המטולוגיים. בתסמונות מיאלו-דיספלסטיות, IPF נמוך באופן פרסיסטנטי למרות תרומבוציטוניה מצביע על תרומבו-פויאזה לא יעילה, מה שמחזק את הצורך להתערבות יותר אגרסיבית. היפוכו של דבר, בתרומבוציטופניה כתוצאה מפעולה חיסונית, IPF גבוה תומך במנגנון של הרס פריפרי של טסיות, מה שמדריך טיפול כנגד immunosuppression.

אנלייזרים של המטולוגיה מודרנית כגון סדרת אנלייזרים אוטומטיים

מחקרים הראו את השימושיות הקלינית של מדידה אוטומטית של IPF בהבדלה בין תרומבוציטופניה הנגרמת על ידי יצירה מופחתת של טסיות לעומת מצב של הרס מוגבר שלהן. לדוגמה, מחקר משנת 2019 ב-American Journal of Hematology מצא שמטופלים עם immune thrombocytopenia היו בעלי ערכי IPF גבוהים משמעותית, בהשוואה לאלה עם תסמינים של כשל מח העצם.

טכניקות של flow cytometry

השיטה של flow cytometry מספקת הערכה מפורטת של טסיות בלתי בשלות, תוך שימוש בנוגדנים מסומנים פלואורסצנטית וצבעים קושרי RNA כגון thiazole orange. שיטה זו מספקת נתונים ברזולוציה גבוהה על תת-אוכלוסיות של טסיות, ויכולה לבצע אנליזה של מאפיינים אחרים כגון ביטוי של סמנים על פני הטסיות, וסטאטוס השפעול שלהם. אף על פי ש-flow cytometry נחשבת מדד הזהב למדיד של IPF, בשל הרגישות והספציפיות שלה, היא נמצאת בשימוש פחות באבחון השגרתי כיוון שהיא שיטה מורכבת, יקרה ודורשת משך ביצוע ארוך. מחקר משנת 2021 שהתפרסם ב-International Journal of Laboratory Hematology, מצא מתאם חזק בין flow cytometry לבין האנלייזרים האוטומטיים, מה שמרמז שאף על פי ש-flow cytometry נותרה טכניקת הייחוס, מערכות אוטומטיות מספקות חלופה פרקטית בשגרה הקלינית.

הוראות לביצוע הבדיקה

יש לדגום את הדם למבחנת ספירת-דם עם EDTA (פקק בצבע סגלגל). יש לשלוח למעבדה את דגימת הדם המלא ללא סרכוז. יציבות הדגימה: דם מלא ב-EDTA מקורר (מועדף) - 48 שעות; דם בטמפרטורת החדר - 24 שעות.

אנלייזרים המטולוגיים יכולים לחשב את המספרים האבסולוטיים של טסיות בלתי בשלות ואת הפרופורציות שלהם ביחס לטסיות בשלות. צבע פלואורסצנטי חודר דרך ממברנת התא וצובע את ה-RNA בטסיות, והתאים הצבועים מועברים דרך semiconductor diode laser beam. האור העובר משקף את עוצמת הפלואורסצנציה בנפח נתון של תאים, מה שמשקף את תכולת ה-RNA. הטווח הנורמלי של IPF הוא 1-7.5% מתוך תכולת הטסיות המלאה.

ראו גם

• חזרה לדף מדריך בדיקות מעבדה
• בדיקות מעבדה - תפקודי קרישה

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע, המכון לכימיה פתולוגית, מרכז רפואי שיבא, תל-שומר;
החוג לגנטיקה מולקולארית וביוכימיה, פקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל-אביב (יוצר הערך)