כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק מעקב אמבולטורי אחר תינוקות עם צהבת ילודים לאחר שחרורם מבית החולים - הנחיה קלינית
הופניתם מהדף צהבת ילודים – מעקב לאחר שחרור מבית החולים לדף הנוכחי.
 | ||
|---|---|---|
| מעקב אמבולטורי אחר תינוקות עם צהבת ילודים לאחר שחרורם מבית החולים: הנחיות קליניות לרופא המטפל | ||
| ||
| עריכה | פרופ' שאול דולברג, ד"ר שמעון ברק, ד"ר בתיה וייס וד"ר שרון שגב | |
| תחום | נאונטולוגיה | |
| קישור | באתר ההסתדרות הרפואית | |
| הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון | ||
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – צהבת הילוד
מבוא
צהבת הילוד היא תופעה שכיחה מאוד וכשני שלישים מן הילודים יפתחו אותה בימים שלאחר היוולדם. ברוב המקרים הצהבת אינה מחייבת נקיטת פעולות, אך כיוון שקיים פוטנציאל לנזק ארוך טווח, חשוב מאוד שיעשה מעקב רפואי הולם.
הנחיות אלה מיועדות לסייע לרופא הילדים במרפאתו בקבלת החלטות על המעקב הקליני והמעבדתי אחר תינוקות עם צהבת ילודים ששוחררו ממעקב בית החולים. הנחיות אלה מתרכזות במעקב של השבוע הראשון לחיים ובמעקב אחר תינוקות עם צהבת ממושכת. הנחיות אלה משלימות את ההנחיות לטיפול ומעקב אחר צהבת הילוד.
הגדרות
- צהבת ישירה: מעל 1 מיליגרם לדציליטר - דורש מעקב. מעל 1.5 מיליגרם לדציליטר - מדובר בערך פתולוגי הדורש בירור מיידי
- צהבת ממושכת: צהבת קלינית בבדיקת הרופא לאחר 14 ימים לחיים
- בירור מעבדתי לצהבת: בדיקת סוג הדם (ולברר את סוג הדם האימהי), תבחין קומבס ישיר, בילירובין ישיר, ספירת דם כולל רטיקולוציטים, ורמת אנזים G-6PD (אם לא נבדק בבית החולים)
עקרונות המעקב אחר צהבת
- אבחנה של צהבת לא ניתנת להיעשות מבלי לבדוק קלינית את התינוק ולכן כאשר הורה מתקשר ומודיע כי התינוק צהוב יש להפנותו לבדיקה גופנית ו/או בדיקת דם
- עלייה פתאומית בבילירובין מאפיינת לעיתים חסר באנזים G6PD, דבר היכול להיות קשור ל -Kernicterus. יש להתייחס למצב זה כאל מצב חרום רפואי
- לפי הנחיות האגוד הישראלי לניאונטולוגיה רוב התינוקות מוזמנים לבדיקה קלינית 48–72 שעות מהשחרור. אם התינוק אינו עם צהבת קלינית משמעותית (ראו הסעיף הבא) או ערך בדיקת הבילירובין בזמן הביקורת (גיל 96 שעות ומעלה) אינו עולה על 12.5 מיליגרם לדציליטר - אין צורך בבירור נוסף
- לצהבת הילוד נטייה להופיע ולהתפשט בכוון צפלו קאודלי (Cephalocaudal) ולכן צהבת קלינית משמעותית תראה לעין הבודק שהיא יורדת עד לרגליים. אם הגיע תינוק שכזה לרופא המטפל ללא שנבדקה קודם לכן רמת בילירובין בדם, יש לבדוק בילירובין בדם ולייחס את רמת הבילירובין בדמו לערכים בעקומת בוטאני (נספח מספר 1). בהתאם למיקום רמת הבילירובין בעקומת בוטאני (Bhutani curve) יש להתייחס להמלצות הבאות:
- תינוק הנמצא ב-Low risk zone: אין צורך בבדיקת דם נוספת וניתן להסתפק במעקב קליני
- תינוק הנמצא ב-Low intermediate risk zone: יש לזמנו לבדיקה קלינית נוספת בתוך 48 שעות. בדיקת מעבדה נוספת לבילירובין תעשה על סמך שיקול קליני
- תינוק הנמצא ב-High intermediate risk zone: יש לחזור על בדיקת דם לבילירובין תוך היממה הקרובה (24 שעות לכל היותר). רצוי לבצע גם בירור מעבדתי לצהבת
- תינוק הנמצא ב-High risk zone: חייב לעבור בירור מעבדתי מיידי אשר יכלול את הבדיקות המפורטות בסעיף C ולשקול את הצורך בטיפול ובכלל זה האפשרות להמשך מעקב הצהבת בבית החולים
- תינוק שעבר ל-Risk zone גבוה יותר יש לשקול ברור מעבדתי לצהבת
צהבת וברית מילה
הנחיות קליניות אלה אינן מתייחסות להחלטות הלכתיות בדבר מילה. יש להתייחס לתינוק שהצהבת שלו חשודה כנובעת ממחלת כבד או מחלה המטולוגית עם המוליזה מוגברת או חסר של ויטמין K כשיקול בהחלטה לגבי קיום ברית מילה. לגבי כל האחרים, אין חשיבות רפואית לרמת הבילירובין ואין מבחינה רפואית הצדקה להמליץ על דחיית ברית, מה גם שברית המבוצעת מאוחר יותר כרוכה בסימני סבל רב יותר של התינוק.
צהבת בשבוע השני לחיים
תינוק שהגיע לרופא בשבוע השני לחייו לראשונה עם צהבת קלינית משמעותית (למשל צהבת המגיעה עד לרגליים) יעבור בירור מעבדתי שיכלול בילירובין וספירת דם. בערך של בילירובין מתחת ל-13 מיליגרם לדציליטר אין צורך במעקב מעבדתי. בערכים בין 13 ל-15 מיליגרם לדציליטר יש להזמין לביקורת צהבת תוך 48–72 שעות. מעל 15 מיליגרם לדציליטר יש לבצע ברור מעבדתי לצהבת.
מעקב אחר תינוקות עם צהבת ממושכת או צהבת על רקע המוליטי
- בתינוק שידוע כי הצהבת שלו הייתה כרוכה בהמוליזה (למשל תבחין קומבס חיובי בתינוקות עם חוסר התאמה בסוגי דם או רטיקולוציטוזיס משמעותי) יש לבצע ספירת דם חוזרת בגיל 2–3 שבועות לכל המאוחר (מוקדם יותר במקרה של סימנים קליניים לאנמיה)
- בכל תינוק עם צהבת קלינית בגיל 3 שבועות ואילך יש לוודא ביצוע של בדיקת בילירובין ישיר ובלתי ישיר (בשאלה של איטמות דרכי מרה - Biliary atresia), בדיקת קומבס ישיר (בשאלה של המוליזה), וספירת דם (בשאלה של אנמיה). יש לוודא באתר סקר ילודים את תוצאות בדיקת בלוטת התריס
- אין הצדקה להפסיק הנקה בגלל צהבת ילודים למעט במקרים נדירים בהם התינוק מתקרב מאוד לערכים המצדיקים ביצוע החלפת דם. במצבים אלה ניתן לשקול הפסקת הנקה למספר שעות תוך שאיבת החלב כדי לא לפגוע בהמשך הנקה מוצלחת. אין צורך לתת תוספת תרכובת מזון לתינוקות אלא אם התינוק אינו עולה היטב במשקל
- בתינוק יונק תיתכן צהבת ממושכת בערכים יחסית גבוהים. רצוי לעודד הנקה ואין צורך במעקב על ידי בדיקות דם חוזרות אם במשך 4–5 ימים הבילירובין מראה יציבות
- כאשר יש היפרבילירובינמיה ישירה יש להפנות לבירור מיידי במרפאת גסטרו-ילדים כאשר חשוב מכל שלילה מוקדמת של אבחנה של איטמות דרכי המרה
- בצהבת ממושכת מעל גיל חודש יש להעריך מחדש את הסיבה לצהבת כולל ברור מעבדתי
- לא מומלצת חשיפה של תינוקות לשמש כדרך להורדה של בילירובין
נספח מספר 1
