שחמת הכבד - Liver cirrhosis

הדפס

צמקת הכבד
Liver cirrhosis
Micrograph showing cirrhosis. Trichrome stain
שמות נוספים	שחמת הכבד
ICD-10	Chapter K 70.3 Chapter K 71.7 Chapter K 74.
ICD-9	571
MeSH	D008103
יוצר הערך	ד"ר חני ישועה, פרופ' רן אורן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – שחמת הכבד

שחמת הכבד או צמקת הכבד הנה מצב מתקדם של מחלת כבד המתאפיין היסטולוגית באזורים של צלקת מחד ונודולות רגנרטיביות מאידך. הסיבות העיקריות לצמקת הכבד הן דלקת כבד נגיפית מסוג סי ואלכוהוליזם, אך ניתן לראות אותה כ-"Final common pathway" של מחלת כבד כרונית מאטיולוגיות שונות. במשך שנים נחשב התהליך בלתי הפיך, אבל בשנים האחרונות התגלה כי במרבית המקרים עד שלב מסוים, התהליך הנו הפיך. אבדן רקמת כבד פעילה גורמת לעליה בבילירובין, היפואלבומינמיה, הפרעת קרישה והפרעות מטבוליות שונות. הלייפת (פיברוזיס) והפגיעה בכלי הדם גורמת ליתר לחץ דם פורטלי המתבטא בדליות בוושט והגדלת טחול. מיימת ואנצפלופתיה נובעים מהלחץ הפורטלי המוגבר ומאבדן הרקמה הכבדית. סיבוכים נוספים הנצפים בחולי כבד קשים הינם התסמונת הכבדית-כלייתית (הפטו-רנלית) והתסמונת הכבדית-ריאתית (הפטו-פולמונרית).

אפידמיולוגיה

צמקת הכבד נחשבת לסיבת המוות מספר 12 בארה"ב, כאשר הסיבות העיקריות הן כאמור צריכה עודפת של אלכוהול ודלקת כבד נגיפית מסוג סי. בשני העשורים האחרונים חלו שינויים בשעורי התמותה מצמקת בעולם - בעוד ששעורי התמותה ירדו ברב העולם עקב ירידה בצריכת אלכוהול, מניעה וטיפול בדלקת כבד נגיפית מסוג בי ודלקת כבד נגיפית מסוג סי, חלה עלייה בשכיחות הצמקת ובשעורי התמותה במזרח, מרכז אירופה ובריטניה (בעיקר בסקוטלנד). עלייה זו מיוחסת בעיקר לעלייה בצריכת אלכוהול.

אטיולוגיה

הסיבות העיקריות לצמקת הכבד הן דלקת כבד נגיפית מסוג סי ואלכוהוליזם, אך ניתן לראות אותה כ-"Final common pathway" של מחלת כבד כרונית מאטיולוגיות שונות.

קליניקה

תסמינים

החולה יתלונן בדרך כלל על הפרעות הקשורות לצמקת עצמה אולם ייתכנו גם תלונות הקשורות למחלתו הבסיסית.

התלונות העיקריות תכלולנה

• עייפות
• חולשה
• הפרעות שינה
• גרד
• כאבי בטן

סימנים בבדיקה גופנית

בדיקה גופנית יכולה לגלות

• צהבת
• אודם בכפות הידיים (Palmar erythema)
• Spider angioma
• הגדלת של בלוטת הפרוטיס
• התאלות (Clubbing)
• הגדלת טחול
• דלדול שרירים
• מיימת
• בצקת פריפרית
• בגברים קיימת ירידה בשיעור, אטרופיה של האשכים, וגינקומסטיה
• במידה ויש אנצפלופתיה יתכן ריח אמוניה מהפה

אבחנה

מעבדה

בבדיקות מעבדה יש לשים לב לאנזימי כבד ובעיקר לתפקוד הסינטטי של הכבד – אלבומין, INR ובילירובין. בנוסף בחולי כבד ניתן לראות הפרעות אלקטרוליטריות כמו היפונתרמיה, היפוקלמיה או היפרקלמיה, וירידה ברמת הסוכר והכולסטרול.

הדמייה

• הדמייה בסונר (אולטרסאונד) - ניתן לראות כבד קטן ומגורגר. ייתכנו גם סמני יתר לחץ דם פורטלי כמו הגדלת טחול, מיימת ודליות באזור הקיבה והטבור
• דופלר כלי דם כבדיים - ניתן לראות ירידה בזרימה לווריד הפורטלי ובמקרים קשים יותר היפוך זרימה בווריד
• טומוגרפיה ממוחשבת (CT) - ניתן לראות גם את גודל הכבד והמרקם
• מיפוי כבד וטחול ידגים קליטה במח העצם

שיטות ניקוד להערכת חומרת המחלה

קיימות 2 שיטות ניקוד להערכת החולה השחמתי שפותחו כדי להעריך את חומרת המחלה ועל סמך הערכה זו לקבוע את מקומו ברשימת המועמדים להשתלת כבד.

השיטה הראשונה המוכרת והוותיקה נקראת Child-Turcotte-Pugh classification, ומתבססת על המצאות אנצפלופתיה וחומרתה, קיום מיימת ודרגתה, רמת בילירובין, רמת אלבומין ו-INR (טבלה).

השיטה השנייה הנה ה-MELD Score ‏ (Model For End-Stage Liver Disease). המודל תוכנן לברר תוחלת חיים אצל חולי כבד שעוברים הליך מסוג TIPS ‏ (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt) אך עם הזמן אומץ כמודל מנבא לתוחלת חיים לפני השתלה. מדובר בנוסחה המכילה רמת קראטינין, INR ובילירובין.

טבלה - Child-Turcotte-Pugh classification

קריטריון קליני/ביוכימי	ניקוד-1+	2+	3+
קיום אנצפלופתיה	אין	קלה עד בינונית (שלב 1-2)	קשה (דרגה 3-4)
קיום מיימת	אין	קלה עד בינונית	קשה או עמידה לטיפול במשתנים
בילירובין (מג/דל)	<2	2-3	>3
אלבומין (גרם/דל)	>3.5	2.8-3.5	<2.8
INR	<1.7	1.7-2.3	>2.3

מקרא

• 5-6 נקודות-מחלת כבד קלה –CHILD A
• 7-9 נקודות מחלת כבד בחומרה בינונית CHILD B
• 10-15 נקודות –מחלת כבד קשה –CHILD C

סיבוכים

עליית לחץ דם פורטלי

הלחץ התקין בווריד הפורטלי, כלי הדם המספק 70% מתצרוכת הכבד, הוא לחץ נמוך העומד על 5-10 מ"מ כספית. הסיבה לכך היא שהתנגדות לזרימת הדם בכלי הדם הקטנים בכבד נמוכה אף היא. יתר לחץ דם בכבד מוגדר כלחץ העולה על 10 מ"מ כספית ונובע מעלייה בהתנגדות לזרימת הדם לכבד, בדרך כלל עקב התקשות רקמת הכבד. היות ולוורידי הכבד אין מסתמים המונעים זרימת דם בכיוון ההפוך הרי תנגודת לזרימה בכל רמה בין הלב הימני לכלי הדם של מערכת העיכול (הספלנכנים), תגרום לזרימה הפוכה בלחץ מוגבר.

עליה זו בתנגודת יכולה להתרחש בשלוש רמות:

1. טרום (פרה) סינוס - לפני הכניסה לכלי הדם בכבד, לדוגמא כאשר יש קריש בווריד הפורטלי – Portal vein thrombosis, או במחלה התוקפת את הכבד בחלק המכיל את וריד הכבד ועדיין לא במרכז הכבד באזור הסינוסים (כך שפרנכימת הכבד לא נחשפת ללחץ הזה) כגון סכיסטוזומיאזיס (Schistosomiasis)
2. בכבד עצמו – עקב צמקת מכל סיבה שהיא
3. בתר (פוסט) סינוס - לאחר מוצא כלי הדם מהכבד. חסימה שלאחר הסינוס תתרחש בכבד עצמו ברמת וורידי הכבד - קריש בווריד ההפטי (תסמונת באד-קיארי (Budd–Chiari syndrome)), קריש בווריד הנבוב המוביל דם מהכבד ללב או בכבד עצמו (Veno-occlusive disease).

התסמינים העיקריים של יתר לחץ פורטלי הם דימום מדליות בוושט, הגדלת טחול, מיימת, ואנצפלופתיה.

דליות

תופענה בחולים עם צמקת לא מאוזנת, בדרך כלל בחולים הסובלים גם ממיימת, אנצפלופתיה, אירוע דמם קודם או צהבת. לחולים עם דליות תוחלת חיים נמוכה יותר מאשר חולים עם צמקת באותו שלב ללא דליות. הדליות תמצאנה בוושט, באזור רקטלי, ברטרופריטונאום באזור הפריאומבליקלי ובכלי דם קולטרליים בדופן הבטן.

עקרונות הטיפול בדליות

1. מניעה ראשונית - לנסות למנוע דמם מדליות. חולים הסובלים מצמקת עוברים גסטרוסקופיה לאיתור דליות פעם בשנתיים. במידה ואותרו דליות יש לבצע גסטרוסקופיה אחת לשנה ולעתים אף פעמיים בשנה, ולטפל בתרופות מסוג חוסמי קולטני בטא לא סלקטיביים (חסימת קולטני בטא-1 מורידה זרימה לבבית ובכך מורידה זרימה פורטלית וחסימת קולטני בטא-2 גורמת להיצרות ספלנכנית, לכן פרופרנולול עדיף על חוסמי קולטני בטא סלקטיביים). המתן הנו דרך הפה עם עלייה הדרגתית. ניתן להתחיל במינון נמוך של 10 מ"ג פעמיים ביום ולעלות למינון הגבוה ביותר הנסבל או עד ירידת דופק ל-55 בדקה. קרוודילול במינונים נמוכים נוסה לאחרונה ונמצא מוצלח יותר מקשירה אנדוסקופית של דליות מבחינת שכיחות דימום לאחר מכן. ניתן גם, במקרים מסויימים, לבצע שאנט (Shunt) בין המערכת הפורטלית לסיסטמית.
   במידה ואותרו דליות בגודל בינוני-גדול, ניתן לבצע קשירה אנדוסקופית. הקשירה נמצאה יעילה בעיקר בדליות בוושט ולא בדליות בקיבה. מקובל לקשור דליות ב-5 ס"מ תחתונים של הוושט. שיטה אחרת היא הטרשה (סקלרותרפיה). קיימת גם טכניקה של שילוב הטרשה וקשירה , אך לא נמצא לה יתרון משמעותי לעומת כל אחת מהשיטות האחרות
2. טיפול בדימום חריף – אחוז התמותה מדמם מדליות ירד בעשרים השנים האחרונות כנראה כתוצאה מטיפול טוב יותר. מטופלים עם CHILD A או B או עם HVPG ‏ (Hepatic venous pressure gradient) מתחת ל-20 מ"מ כספית יטופלו באופן סטנדרטי עם מכווץ כלי דם (ווזופרסין, Glypressin ‏ (Terlipressin) (טרליפרסין ; גלייפרסין), סומטוסטטין) ביחד עם טיפול אנדוסקופי ואנטיביוטיקה מניעתית (צפטריאקסון או נורפלוקסצין). ניתן לשקול ביצוע TIPS בחולים בעלי סיכון גבוה (CHILD C או HVPG מעל 20 מ"מ כספית)
3. מניעה משנית - למנוע דימום חוזר מדליות. קיימת שכיחות הגבוהה של דמם חוזר מדליות, ולכן מטופלים כאלו יקבלו בדרך כלל טיפול משולב בחוסמי קולטני בטא וניטרטים (איזוסורביד מונוניטראט במינון התחלתי של 10 מ"ג בלילה, ניתן לעלות הדרגתית עד 20 מ"ג פעמיים ביום) או חוסמי קולטני בטא וקשירה

הערכת החולה עם יתר לחץ דם פורטלי

קיימות מספר דרכים להעריך את המצב של חולה עם יתר לחץ דם פורטלי-

1. אנדוסקופיה - ההערכה הראשונית של חולה שחמתי היא לברר באנדוסקופיה אם יש דליות. במידה ויש דליות חשוב לדעת את הכמות והדרגה של הדליות
2. נמצאה קורלציה בין הלחץ במערכת הפורטלית (HVPG) לפרוגנוזה של החולה - לחץ מעל 10 מ"מ כספית הנו המנבא הטוב ביותר להתפתחות דליות, אי ספיקה כבדית והיווצרות הפטומה. בחולים עם דליות, המנבא הטוב ביותר לפרוגנוזה גרועה הוא לחץ פורטלי מעל 20 מ"מ כספית. מאידך, הורדת הלחץ לפחות מ-12 מ"מ כספית או 20% מהערך הבסיסי קשורה לירידה בסיכון לדמם מדליות ומשפרת תוחלת חיים
3. בדיקת דרגת האלסטיות של רקמת הכבד (באמצעות פיברוסקאן (Fibroscan)) - הבדיקה נמצאת בקורלציה ישירה עם HVPG מתחת ל-10 מ"מ כספית. ניתן בעזרת הבדיקה להעריך קיום יתר לחץ דם פורטלי. כמובן שאם נמצאו לחולה דליות, ברור שיש לו יתר לחץ פורטלי. נמצא קשר בין אלסטיות נמוכה בפיברוסקאן לנוכחות דליות, מיימת והפטומה
4. הערכת Child class נמצאת בקורלציה נמוכה להמצאות לחץ דם פורטלי משמעותי. בחולים עם דמם מדליות נמצא קשר בין HVPG מעל 20 מ"מ כספית ל-CHILD C לפרוגנוזה קשה
5. שיטת הניקוד לפי MELD – מנבאת התפתחות אי ספיקת כבד בחולים ללא דליות

מיימת

מיימת היא הסיבוך השכיח ביותר של צמקת הכבד. כ-60% מן המטופלים עם צמקת יפתחו מיימת בתוך 10 שנים. מיימת תתפתח רק אם קיים יתר לחץ דם פורטלי. הגורם העיקרי האחראי ליצירת המיימת הוא הרחבת כלי הדם הספלנכנים (Splanchnic vasodilatation). עלייה בהתנגדות לזרימה הפורטלית בכבד עקב הצמקת גורמת ליצירת לחץ פורטלי, יצירת קולטרלים ובריחת דם (Shunting) למערכת הסיסטמית. במקביל להופעת יתר לחץ דם פורטלי משתחררים חומרים מרחיבים מקומיים ובאופן ספציפי NO שגורמים להרחבת כלי הדם הפנימיים. ככל שהצמקת מתקדמת הרחבת כלי הדם הפנימיים מתגברת עד כדי מצב שיש ירידה בתפוקת הלב (CO) ולחץ הדם הכללי יורד. בכדי לשמור על לחץ דם סיסטמי יש שחרור של חומרים המכווצים כלי דם ופקטורים אנטינתרידיורטיים הגורמים להצטברות נתרן ונוזלים. השילוב של יתר לחץ דם פורטלי, הרחבה של העורקים הפנימיים, ועלייה בחדירות נימים במעי גורם למיימת. עם התקדמות המחלה יש הפרעה בהפרשת נוזלים על ידי הכליה והיפונתרמיה עקב דילול נוזלים.

הערכת החולה עם מיימת

1. הערכת מחלת הכבד – תפקודי כבד כולל אלבומין, בילירובין ו-INR. ספירת דם, סונר כבד כולל דופלר (או CT), גסטרוסקופיה ולפי השיקול הקליני ביופסיית כבד
2. הערכת תפקוד כליה ומצב המודינמי - תפקודי כליה ואלקטרוליטים, איסוף שתן ל-24 שעות לנתרן ולחלבון, לחץ דם סיסטמי
3. הערכת נוזל המיימת - ההמלצה היא לבצע פרהצנטזיס (Paracentesis) לכל מטופל עם מיימת חדשה בדרגה 2 או 3 ולכל חולה צמקת עם החמרה במצב המיימת או עם סיבוכים של צמקת הכבד. הערכת הנוזל תכלול ספירת תאים, תרבית, רמת חלבון כללי ולפי הצורך גם ציטולוגיה, סוכר, אלבומין, LDH, משטח לשחפת (TB).

הטיפול בחולה עם מיימת

1. תזונה דלת נתרן (800 מ"ג עד 2000 מ"ג נתרן שווה ערך ל-2 גרם NACL)
2. תזונה דלת נוזלים (1000 מ"ל ליום) - תומלץ רק לחולים עם היפונתרמיה עם נתרן נמוך מ-130MMOL בנוכחות מיימת או בצקת ברגליים. בחולים עם נתרן תקין בדם אין הוכחות שהגבלת נוזלים עוזרת
3. מניעה או טיפול מיטבי בסיבוכים אחרים - כיוון שלחולים אילו יש בדרך כלל בעיות נוספות יש להשתדל למנוע דמם מדליות, דלקת צפק חיידקית ספונטנית (Spontaneous bacterial peritonitis ‏ (SBP)) ותסמונת כבדית-כלייתית (הפטו-רנלית).
4. מתן משתנים - במידה וקיימת כמות בינונית של מיימת ניתן לתת משתן כמו אלדקטון במינון 50-200 מ"ג ליום. בימים הראשונים ניתן להוסיף פוסיד במינונים נמוכים (20-40 מ"ג ליום), במיוחד אם קיימת בצקת היקפית. יש להיזהר שלא לייבש מטופל עם פוסיד. ההמלצה לירידת משקל היא 300-500 גרם לחולה ללא בצקת היקפית ו-800-1000 מ"ג לחולה עם בצקת היקפית. בחולים עם כמות גדולה של מיימת ניתן לתת משתנים במינונים גבוהים יותר (אלדקטון עד 400 מ"ג ופוסיד עד 160 מ"ג). הסיבוכים העיקריים לשימוש במשתנים הם אי ספיקת כליות, הפרעות אלקטרוליטיות, אנצפלופתיה, גינקומסטיה והתכווצות שרירים
5. ניקוז נוזל המיימת – במקרים בהם קיימת מיימת בכמות גדולה ניתן לנקז הנוזל. בניקוז כמויות גדולות של מיימת יש להוסיף מרחיבי פלזמה כמו אלבומין או דקסטרן
6. מנוחה במיטה - אין הוכחות לכך שמנוחה במיטה עוזרת לחולים עם מיימת

דלקת צפק חיידקית ספונטנית - Spontaneous bacterial peritonitis ‏ (SBP)

ערך מורחב – דלקת צפק עצמונית בחולי שחמת - Spontaneous peritonitis in cirrhotic patients

זיהום שכיח בחולים עם מיימת. התמותה מגיעה ל-20% מהחולים. הסימנים הם כאבי בטן, רגישות בבטן, הקאה, שלשול, אילאוס. בנוסף יתכנו היפרנתרמיה או היפונתרמיה, צמרמורת, לויקופניה או לויקוציטוזיס, טכיקרדיה, טכיפנאה, החמרה בתפקודי כבד, אנצפלופתיה, אי ספיקת כליות או דמם ממערכת העיכול. חשוב להדגיש ש-SBP יכול להיות ללא תסמינים, ולכן קיימת המלצה לבצע פרהצנטזיס בכל חולה עם מיימת שמתאשפז מכל סיבה שהיא. במקביל בכל מקרה של חשד יש לקחת גם תרבית דם. המחולל הוא בדרך כלל חיידק גרם מינוס והטיפול לפי רגישות. הסיבוך הקשה ביותר של SBP הוא תסמונת כבדית-כלייתית (הפטו-רנלית) שמופיעה ב-30% מהחולים. במידה ומטופל פיתח מעל 2 זיהומים צפקיים יש מקום לשקול טיפול מניעתי בקווינולון, לדוגמא נורפלוקצסין במינון של 400 מ"ג ליום.

אנצפלופתיה כבדית

הפרעה נוירופסיכאטרית שמתאפיינת בירידה במצב המנטלי יחד עם הפרעה פסיכומוטורית, הפרעה בזיכרון, עלייה בזמן תגובה, הפרעות תחושתיות, הפרעה בהתמצאות ובמקרים קשים חוסר הכרה. בבדיקה ניתן למצוא היפר-רפלקסיה, נוקשות, מיוקלונוס ורעד אופייני (אסטריקסיס) ביחד עם שינויים אופייניים באלקטרואנצפלוגרם (EEG). אנצפלופתיה יכולה להיות חריפה והפיכה או כרונית ומתקדמת. אין קשר בין תדירות ההתקפים לסיבה הבסיסית לצמקת. עלייה בתדירות ההתקפים מנבאת בדרך כלל עלייה בסיכון למוות ממחלת הכבד. ההתקפים קורים בחולים עם צמקת קשה ו/או הסטה (Shunting) של דם פורטלי למערכת הסיסטמית המאפשר מעבר חומרים רעילים מהמעי ישירות לדם סיסטמי ולמערכת העצבים המרכזית. אצל רוב החולים עם אנצפלופתיה קיימת עלייה ברמת האמוניה במהלך ההתקף, וירידה ברמת האמוניה עם שיפור המצב. בין הגורמים המשרים אנצפלופתיה נמצאים בעיקר דימום ממערכת העיכול, תזונה עשירה מדי בחלבון, אזוטמיה, היפוקלמיה, היפונתרמיה, בססת (אלקלוזיס) וזיהומים.

אנצפלופתיה כבדית נחלקת ל-4 שלבים

• שלב 1 - קיימים שינוי במצב רוח מאופוריה לדיכאון, בלבול קל, דיבור מקוטע והפרעת שינה. לא תמיד ניתן בשלב זה לראות רעד אופייני.
• שלב 2 - הבלבול מתגבר וקיימת לטרגיה. בבדיקה גופנית נראה את הרעד האופייני.
• שלב 3 - הבלבול קשה, מופיעים דיבור לא ברור וישנוניות. גם בשלב זה ניתן לראות רעד אופייני. בשלושת השלבים האלו נראה ב-EEG גלים טרי-פאזיים.
• שלב 4 - החולה חסר הכרה וב-EEG נצפה בגלי דלתא.

האבחנה היא אבחנה שבשלילה ומתבססת על קיום 2 סוגי סימנים - שינוי מצב מנטלי (Conn score, עם ניקוד מ-1 עד 4, כאשר 4 מייצג את הפגיעה הקשה ביותר) ופגיעה נוירומוטורית. אין בדיקת מעבדה אחת אופיינית למצב למעט רמות גבוהות של אמוניה היכולים לרמוז במצב המתאים. יש להדגיש שאמוניה יכולה להיות תקינה באנצפלופתיה וגבוהה ללא אנצפלופתיה (כמובן שיש לשלול מצבים אחרים בחולה כבד הגורמים לבלבול).

הטיפול בחולה עם אנצפלופתיה כבדית

רוב הטיפולים מבוססים על הורדת רמת האמוניה במעי -

1. שלילת גורמים היכולים לגרום לאנצפלופתיה לדוגמא זיהום או דמם ממערכת העיכול.
2. תזונה דלת חלבונים מן החי - 60 גרם ליום. ניתן לתת חלבון מן הצומח.
3. מתן משלשל מסוג לקטולוז (דיסכריד לא מסיס) במינון של 30-120 מ"ל ליום או עד שמופיעות לפחות 3-4 יציאות ביום.
4. לשקול מתן אנטיביוטיקה כמו ניאומיצין, מטרוג'יל או ריפמיקסין. מטרת הטיפול האנטיביוטי הוא למנוע שגשוג חיידקים המפרישים אמוניה במעי. הבעיה עם חלק מהאנטיביוטיות האלו היא שלא ניתן לתת אותם לאורך זמן עקב תופעות לוואי. לאחרונה פורסם ב-NEJM מחקר בו בוצע ניסיון שימוש בריפמיקסין לאורך זמן למניעת התלקחות של אנצפלופתיה בחולים שסבלו מהתופעה בעבר עם תוצאות טובות.

ביבליוגרפיה

1. Bosetti C, Levi F, Lucchini F, Zatonski WA, Negri E, La Vecchia C. Worldwide mortality from cirrhosis: an update to 2002. J Hepatol. 2007 May;46(5):827-39. Epub 2007 Feb 16.
2. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2010 Sep; 53(3):397-417. Epub 2010 Jun 1. Review
3. Harrison"s. Principal of Internal Medicine, 17th edition. Volume2
4. Guadalupe Garcia-Tsao, M.D., and Jaime Bosch, M.D. Management of Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. N Engl J Med 2010; 362:823-832
5. Ginès P, Cárdenas A, Arroyo V, Rodés J. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med. 2004 Apr 15; 350(16):1646-54. Review
6. Rimola A, García-Tsao G, Navasa M, Piddock LJ, Planas R, Bernard B, Inadomi JM. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club. J Hepatol. 2000 Jan; 32(1):142-53. Review
7. Conn HO, Lieberthal MM. The hepatic coma syndromes and lactulose. Baltimore: Williams & Wilkins, 1979
8. Nathan M. Bass, M.B., Ch.B., Ph.D., Kevin D. Mullen, M.D., Arun Sanyal, M.D., Fred Poordad, M.D., Guy Neff, M.D., Carroll B. Leevy, M.D., Samuel Sigal, M.D., Muhammad Y. Sheikh, M.D., Kimberly Beavers, M.D., Todd Frederick, M.D., Lewis Teperman, M.D., Donald Hillebrand, M.D., Shirley Huang, M.S., Kunal Merchant, Ph.D., Audrey Shaw, Ph.D., Enoch Bortey, Ph.D., and William P. Forbes, Pharm.D. Rifaximin Treatment in Hepatic Encephalopathy. N Engl J Med 2010; 362:1071-1081.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר חני ישועה, שרותי בריאות כללית, היחידה לרפואת משפחה מחוז תל-אביב יפו; פרופ' רן אורן, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, המרכז האוניברסיטאי הדסה, ירושלים

עמוד זה מפורסם תחת רישיון CC-BY-SA-3.0, בניגוד לשאר התכנים בוויקירפואה המפורסמים תחת רישיון אחר.