צניחת אברי האגן בנשים - Pelvic organ prolapse in women

הדפס

צניחת אברי האגן בנשים
Pelvic organ prolapse in women
Left Levator ani from within
שמות נוספים	צניחת רחם
ICD-10	Chapter N 81.
ICD-9	618
MeSH	D014596
יוצר הערך	ד"ר ליאור לבנשטיין, ד"ר איתמר נצר

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – צניחת איברי האגן

צניחה של אברי האגן מתוארת כמצב בו הנרתיק והרחם (או רק הנרתיק אצל נשים שעברו כריתת רחם), צונחים ומגיעים למפתח הפות, כתוצאה מהיחלשות הרקמות שאמורות לקבע את הנרתיק ואברי האגן. לעיתים, במקרים של צניחה מתקדמת, הנרתיק או הנרתיק יחד עם הרחם, יוצאים החוצה כגוש המתבלט בין הרגליים. בספרות המקצועית מקובל לעשות הקבלה בין צניחת הנרתיק ל'בקע' במפשעה (השכיח יותר בגברים). צניחת הנרתיק והרחם, לצורך ההקבלה, נתפסת כ'בקע של הנרתיק'. אבחון מבוצע בעזרת בדיקה פיזקאלית במנוחה ובעמידה.
טיפול שמרני כולל מעקב, פיזיותרפיה ושימוש בטבעות פסארי (Pessary).
התערבות כירורגית תיתכן בגישה בטנית או נרתיקית עם או בלי שימוש ברשתות לחיזוק התמיכה של אברי האגן.
דימום נרתיקי, הפרשות חריגות, כאב בעת קיום יחסי מין, אצירת שתן וכאבי אגן כרוניים הינם סיבוכים אפשריים של טיפול בצניחה של אברי האגן.

אפידמיולוגיה

צניחת אברי האגן הנה נפוצה ושכיחותה גוברת. בארה"ב כ-200,000 נשים עוברות ניתוחים עקב צניחת אברי האגן מדי שנה (1). הערכה אפידמיולוגית של אוכלוסייה המבוטחת ע"י חב' קייזר בארה"ב הראתה שלנשים אמריקאיות יש סיכון של 11.1% לניתוח צניחת אברי אגן ואי נקיטת שתן עד גיל 80, וכמעט 30% מהן עוברות יותר מפעולה אחת (2). במשך 30 השנים הבאות, צפוי כי מספר הנשים המבקשות טיפול עקב הפרעות רצפת האגן יעלה ב - 45% (3).

שכיחות המקרים בהם הצניחה מגיעה לגובה קרום הבתולין נעה בין 2% ל-48%, ושכיחות המקרים בהם הצניחה גדולה יותר נעה בין 2% ל - 4% (2). במחקר Women's Health Initiative, ל - 41% מהנשים בגילאי 50-79 היתה צניחת איברי אגן, כולל צניחה של שלפוחית השתן (34%), צניחה של החלחולת או המעי הגס (19%), וצניחת רחם (14%) (4). רק 10% עד 20% מהנשים מבקשות עזרה עבור הבעיה שלהן (5).

אטיולוגיה

האטיולוגיה אינה מובנת לחלוטין. גורמי סיכון אפשריים כוללים לידה נרתיקית, עליה בגיל, ועליה במסת הגוף (6). לידה נרתיקית הנה אחד מגורמי הסיכון הנפוצים ביותר הקשורים לצניחה. חוקרים משערים כי הדבר נובע מנזק לעצב הפודנדלי (Pudendal nerve), רקמת החיבור ומבנה השרירים בזמן לידה (7). גורמי סיכון ידועים נוספים כוללים ניתוח אגני קודם, עליה בלחץ התוך בטני (כגון השמנת יתר, עצירות כרונית עם מאמץ יתר), הפרעות רקמת חיבור וגנטיקה. אף שגיל האל וסת (Menopause) נחשב לגורם סיכון לצניחת אברי האגן, מספר חוקרים לא מצאו קשר לסטטוס אסטרוגן (4, 5, 6, 7, 8).

פתופיזיולוגיה

צניחת רחם היא בעיקר הפרעה של נשים אשר ילדו, בה יש נזק לשרירים, ליגמנטים ועצבים.

שרירי רצפת האגן (Levator ani) מכווצים במנוחה ופועלים לסגור את המרווח הגניטלי (הכולל את אברי המין) ולספק פלטפורמה יציבה לאברי האגן. טונוס שרירי רצפת האגן חיוני לשמירת אברי האגן במקומם. ירידה בטונוס הרגיל של שרירי רצפת האגן ע"י טראומה שרירית ישירה או פגיעה עצבית עשויה להתרחש בזמן לידה נרתיקית. הדבר גורם לפתיחה של המרווח האורו-גניטלי ושינויים במנח האופקי של מישור שרירי רצפת האגן, אשר גורמים לצניחה (9). במחקר מקרה בקרה, בדיקת תהודה מגנטית (MRI) הדגימה שלנשים עם צניחה יש סבירות גבוהה יותר לפגמים אנטומיים בשרירי רצפת האגן. עקב כך, בנשים אלה שרירי רצפת האגן הפיקו כוח סגירה נרתיקי חלש יותר בזמן כיווץ מירבי (10, 11).

החיתולית התוך-אגנית [Endopelvic fascia, קרום המצפה את רצפת האגן] הנה רשת רקמת החיבור שעוטפת את כל אברי האגן ומחברת אותם קלות לתמיכת השרירים והעצמות באגן. הפרעה ברצפת האגן יכולה לגרום לצניחה, אשר עשויה לערב את הנרתיק הקדמי, האחורי או העליון ואת הרחם. הפרעה או מתיחה של רקמות חיבור אלה מתרחשת בזמן לידה נרתיקית או כריתת רחם (בכל שיטה), כתוצאה של לחיצות כרוניות (בעצירות), או כחלק נורמלי מתהליך ההזדקנות (10). לחולות עם צניחה עשוי להיות שינוי בחילוף החומרים של סיבי הקולגן, ודבר זה עשוי להוביל לצניחה (10, 12, 13). לנשים עם גמישות יתר מפרקית או הפרעות רקמת חיבור נדירות כגון תסמונת אהלר דנלוס (Ehlers-Danlos syndrome) או תסמונת מרפן (Marfan syndrome) יש שיעור גבוה יותר של צניחה. (12, 13, 14, 15).

אי נקיטת שתן עשויה לנבוע משינויים בתמיכה הנרתיקית. כאשר הנרתיק הקדמי מאבד תמיכה, אובדת גם התמיכה בשלפוחית ובשופכה, דבר שעשוי להשפיע על מנגנון נקיטת השתן. קל לאבחן ניידות-יתר של השופכן ע"י תצפית קלינית בזמן שהנבדקת לוחצת. בשלבי צניחת רחם ונרתיק מתקדמים יותר, השופכן עשוי להיות מכופף מכנית ובכך לחסום את זרימת השתן.

גורמי סיכון

גורמים חזקים:

• לידה נרתיקית - כל לידה נוספת עד 5 לידות מעלה את הסיכון לצניחה ב - 10-20% (4). מחקר שוודי מצא ששכיחות צניחת אברי אגן גבוהה יותר בנשים שילדו (44%) מאשר בנשים שלא ילדו (5.8%) (16). מקובל לחשוב שלידה גורמת נזק לעצבים הפודנדליים, לחיתולית התוך-אגנית (Endopelvic fascia) ולמבנים החיוניים לתמיכה באברי האגן (7, 9)
• נשים מבוגרות - גיל מבוגר הנו גורם סיכון לצניחת אברי אגן עקב שינויים באלסטיות רקמת החיבור ובחוזק השרירים, המתרחשים בתהליך ההזדקנות (7)
• אינדקס מסת גוף (BMI) גבוה - השמנת יתר הנה גורם סיכון בלתי תלוי לצניחת אברי אגן (4). ככל הנראה השמנה גורמת או מחמירה צניחה ע"י עליה בלחץ התוך בטני
• ניתוחים קודמים לצניחה - כמעט 30% מהנשים עוברות יותר מניתוח אחד לתיקון צניחה (17)
• גורמים גנטיים - ישנו סיכון גבוה יותר לצניחה באישה לה אחות או אם המדווחות על צניחה (18). הוכח כי וריאנט בגן LAMC1 היה שכיח יותר פי 5 בקרב נשים עם צניחת אברי אגן לעומת האוכלוסייה הכללית (19). שינוי זה משפיע על אתר הקישור לגורם גרעיני המווסת ע"י אינטרלאויקין 3 (NFIL3) – גורם שעתוק דנ"א אשר מבוטא ברקמת הנרתיק. על כן, מוטציה באזור זה עשויה להגביר את הרגישות לצניחת אברי אגן בגיל מוקדם (19)
• גזע לבן - אף שאין די מחקרים לגבי הבדלים בין גזעיים, נראה שנשים לבנות נמצאות בסיכון הגבוה ביותר לצניחת אברי אגן (4)

גורמים חלשים

• עליה בלחץ התוך בטני - משוער שעלייה בלחץ התוך-בטני (מחלה חסימתית כרונית של דרכי האויר, מאמץ בשירותים, עצירות, הרמת משקלים כבדים ופעילות גופנית) יכול להוביל לצניחת אברי האגן. הפתופיזולוגיה היא כנראה ע"י נזק איסכמי למבנים העצבים והשריריים האחראים על התמיכה באברי האגן (7, 9, 20)

קליניקה

צניחת רחם היא אחד מהמצבים הנכללים במונח צניחת אברי האגן, וניתן להשתמש בשני השמות לחילופין. צניחת איברי האגן מתארת צניחה של שלפוחית השתן (Cystocele), צניחה של החלחולת או המעי הגס (Rectocele), וצניחה של המעי הדק (enterocele); כל אלה קשורים לצניחה של הרחם. צניחת רחם הנה אובדן התמיכה האנטומית ברחם, המרוכזת סביב פסגת הנרתיק. ייתכן גם שהקיר הקדמי או האחורי יהיו מעורבים.
הסימנים העיקריים מבחינה קלינית הם: אי נוחות, תחושה של מלאות, כובד ולחץ בנרתיק. במקרים בהם הצניחה מתקדמת יותר, נשים מדווחות על קושי בישיבה. נשים מרגישות שהנרתיק או הרחם צונחים, בעיקר כאשר חומרת הצניחה מגיעה לאזור הנרתיק ולאזור מפתח הפות. מבחינת דרגת חומרה הצניחה לא חייבת לעבור את מפתח הפות כדי שהאישה תרגיש.
צניחה של אברי האגן יכולה להשפיע גם על ריקון השלפוחית, ובמקרים של צניחה מתקדמת, נשים לעיתים סובלות מקושי בריקון שלפוחית השתן. צניחה של אברי האגן גורמת לעיוות האנטומיה של השלפוחית והשופכה. במקרים של צניחה, השופכה דרכה מתרוקנת שלפוחית השתן מתעקלת, ועל למנת לשחרר את החסימה, נדרש לא פעם לדחוף פנימה את הבלט שנוצר מהצניחה כדי להתרוקן. במקרים היותר חמורים, אך הנדירים, חוסר היכולת להתרוקן עלול לגרום גם לפגיעה בכליות. נשים הסובלות מהתופעה מפתחות גם קושי לקיים וליהנות מיחסי מין, כתוצאה מהתחושה שמשהו לא בסדר בנרתיק. באופן טבעי, האפקט של הצניחה פוגע בדימוי העצמי שלהן, וככל שהפגיעה בדימוי העצמי חזקה יותר, כך מחמירה אצל אותן נשים בעיית התפקוד המיני.

תסמינים שכיחים

• בלט של הרחם או הנרתיק דרך מפתח הנרתיק
• תחושה של לחץ באזור הנרתיק

תסמינים נוספים

• כאבים באגן
• דליפת שתן
• אצירת שתן
• עצירות
• הפרעות בתפקוד המיני
• כאבי גב תחתון

תיאור נפוץ 1

אישה בת 58 לאחר מספר לידות נרתיקיות מתלוננת על כבדות באגן ותחושה של משהו הבולט מהנרתיק. התסמינים מחמירים לאחר מאמץ גופני ממושך כגון הרמה או עמידה. לעתים היא רואה ומרגישה משהו בולט מפתח הנרתיק. היא סובלת באופן מתגבר מקושי בריקון השלפוחית. אין לה בריחת שתן מכל סוג שהוא, גם לא במאמץ גופני. האישה הנה מעשנת כבדה עם היסטוריה של מחלת ריאות חסימתית כרונית, וסובלת מהשמנת יתר עם אינדקס מסת גוף (BMI)‏ 34. בבדיקתה מתגלה צניחה של הרחם והנרתיק מדרגה III, עם מעורבות כיפת הנרתיק והקיר הקדמי.

תיאור נפוץ 2

אישה בת 50 לאחר מספר לידות נרתיקיות מופנית לגינקולוג ע"י רופא המשפחה עקב צניחת רחם ונרתיק קלה הנראית בזמן בדיקה שגרתית. האישה פעילה מינית ואין לה כלל תסמינים. בבדיקה גופנית רופא הנשים מאשר צניחת רחם ונרתיק דרגה II.

התייצגויות אחרות

ניתן להבחין באובדן תמיכת הרחם זמן רב לפני הופעת תסמינים. הקו המבדיל בין תמיכה רגילה לאחר לידות לבין צניחה אינו ברור דיו. צניחת רחם תסמינית מופיעה לרוב עם הפרעות נוספות כולל תסמיני מערכת השתן (אי נקיטת שתן במאמץ או עקב דחף), עצירות, הפרעה בצאיה [הפרשת צואה], ותופעות מיניות (כאבים בזמן יחסי מין). תסמיני הצניחה עשויים להיות לא ספציפיים, עם תחושה של משהו היוצא מהנרתיק. הפרעה בצאיה הנה סימן לא ספציפי של אובדן התמיכה בקיר האחורי, המצריכה לעיתים סיוע בצאיה ע"י אצבע/ות. לעתים נדירות, אישה עשויה להופיע עם צניחת רחם ונרתיק גדולה וחסרת תסמינים. נשים אלה לרוב מפתחות התנהגויות סתגלתניות משמעותיות, ונמנעות ממצבים במדגישים את מצבן. נשים אשר עברו בעבר כריתת רחם עשויות להופיע עם צניחה של כיפת הנרתיק, עם סימנים ותסמינים דומים.

אבחנה

האבחנה מבוססת על ממצאים קליניים.

היסטוריה קלינית

גורמי סיכון עיקריים כוללים גיל מבוגר, השמנת יתר, לידה נרתיקית או ניתוח קודם לצניחה, היסטוריה של צניחה וגזע לבן. התסמין הספציפי ביותר לצניחת אברי אגן הוא דיווח הנבדקת על כך שראתה או חשה את הנרתיק או צוואר הרחם בולטים דרך מפתח הנרתיק, דבר הנמצא גם ביחס לחומרה (16). החולה לעתים קרובות מתארת תחושת בלט, לחץ, מלאות, או כובד ומתלוננת על קושי במתן שתן. נדיר יותר שהתסמין העיקרי יהיה כאב גב תחתון. נשים לרוב הופכות להיות יותר תסמיניות לאחר שעות ארוכות של מאמץ גופני ועמידה ממושכת. תסמינים נוספים אשר עשויים להופיע כוללים אי נקיטת שתן, עצירות, הפרעה בצאיה, והפרעות בתפקוד המיני. הפרעות מקבילות לרוב לא קשורות ישירות לצניחת אברי האגן ועשויות להמשיך גם לאחר תיקון אנטומי מוצלח.

גורמי מפתח לאבחנה

גורם	שכיחות
נוכחות גורמי סיכון גורמי סיכון עיקריים כוללים לידה נרתיקית, גיל מבוקר, אינדקס מסת גוף גבוהה, ניתוחים קודמים לצניחה, גורמים גנטיים וגזע.	נפוץ
בליטה בנרתיק המטופלת יכולה לראות ולהרגיש שהנרתיק או צוואר הרחם בולטים מפתח הנרתיק.	נפוץ
תחושת לחץ בנרתיק ניתן להרגיש לחץ באזור הנרתיק.	נפוץ

גורמים אבחנתיים אחרים

גורם	שכיחות
אי נקיטת שתן בריחת שתן בזמן מאמץ גופי. כאשר הנרתיק הקדמי מאבד תמיכה, אובדת התמיכה בשלפוחית והשופכן, דבר שעשוי להשפיע על מנגנון הסוגר. מחקרים חדשים מבוססי קהילה ובית חולים הראו ששכיחות תסמיני שלפוחית רגיזה גדולה יותר בחולות עם צניחת אברי אגן מאשר ללא צניחת אברי אגן. המחקרים לא מצאו קשר בין מדור או חומרת הצניחה ונוכחות תסמיני שלפוחית רגיזה. במרבית המקרים תיקון צניחת אברי אגן הוביל לשיפור בתסמיני שלפוחית רגיזה.	שכיח
עצירות בליטת החלחולת (קיר הנרתיק האחורי) אל הנרתיק עשויה לגרום לדחיסת הצואה ולעצירות.	נפוץ
כאב באגן תחושה לא נעימה בזמן יחסי מין קשורה בעיקר לצניחת אברי אגן מתקדמת.	לא נפוץ
אצירת שתן מתרחש בצניחת אברי אגן חמורה, כאשר יש צניחה של הנרתיק הקדמי הדוחס את תשתית השלפוחית	לא נפוץ
הפרעות בצאיה סימן לא ספציפי של אבדן תמיכה בקיר האחורי, המצריך לפעמים צאיה בעזרות האצבעות	לא נפוץ
בעיות בתפקוד המיני כאבים בזמן יחסי מין, חוסר סיפוק או אורגזמה	לא נפוץ
כאב גב תחתון תסמין מקדים נדיר	לא נפוץ

בדיקה גופנית

יש לבצע את הבדיקה הגופנית כאשר הנבדקת נחה ולוחצת במצבי שכיבה פרקדן ועמידה, על מנת להגדיר את מידת הצניחה ולקבוע אילו אזורים בנרתיק מעורבים (קדמי, אחורי או כיפה). יש לבצע בדיקה גינקולוגית מלאה, כולל בדיקה ידנית, על מנת להעריך את גודל הרחם ואורך הצוואר. המסה הנרתיקית מוערכת בבדיקה של האצבע. ניתנת תמיכה לצוואר וקירות הנרתיק בזמן הלחיצות.

בדיקות אבחנתיות

אם לנבדקת יש גם אי נקיטת שתן, אשר הנה נפוצה בצניחת אברי אגן מתקדמת, הערכת נפח השתן השארי לאחר התרוקנות הנה חיונית על מנת לשלול סיבות אחרות לאצירת שתן. יש לבצע גם בדיקת שתן כללית, שכן זיהום עשוי להחמיר תסמיני אי-נקיטה.

בדיקות ראשונות שיש לבצע

בדיקה	תוצאה
הערכת נפח שארית שתן לאחר התרוקנות לנשים עם צניחה מתקדמת לרוב יש בעיות בהתרוקנות, אשר גורמות לאצירת שתן, דלקות חוזרות בדרכי השתן, במקרים נדירים נזק לרקמת הכליה. הבדיקה מבוצעת באמעות צנטר שלפוחית שתן סטרילי או בדיקת על-קול של השלפוחית	באצירת שתן נפח השארית >100 מ"ל
בדיקת שתן כללית לנשים עם צניחת אברי אגן מתקדמת והפרעות בהתרוקנות סיכון גבוה יותר לדלקות בדרכי השתן, ובדיקת שתן כללית תצביע על כך במקרים רבים. כיון שידוע שזיהום עשוי להחמיר בעיות אי נקיטת שתן, זיהוי וטיפול בזיהום הנו מרכיב חשוב בהערכה. דם בשתן או מיקרוהמטוריה מתמשכת מצריכים בירור לתהליכים ממאירים ומערכת השתן.	נורמלי, אלא אם כן קיימת דלקת בדרכי השתן.

בדיקות אחרות שיש לבצע

בדיקה

תוצאה

אורודינמיקה בדיקה אורודינמית משמשת במסגרת הטיפול הקליני עקב שתי סיבות. בנשים ללא תסמיני אי נקיטת שתן במאמץ, הבדיקה האורודינמית, יחד עם הרמת הצניחה בפסארי (Pessary) או מטוש, שימשה כדי להנחות את ההמלצה לניתוח נגד אי נקיטת שתן במקביל לביצוע תיקון אברי האגן. (רמת הוכחה 5A). לנשים עם תסמינים של אי נקיטת שתן במאמץ, הבדיקה האורודינמית משמשת כדי לבחור את הפעולה האופטימלית, אף על פי שאין המלצות מבוססות-עדות ברורות לעליונותה של פעולה נוספת כלשהי נגד אי נקיטה בנשים העוברות תיקון צניחה.

מבחינה בין אי נקיטה על רקע מאמץ ו/או על רקע דחיפות.

אבחנה מבדלת

כותרת

מחלה/מצב	סימנים ותסמינים מבדילים	בדיקות מבדילות
הארכת צוואר הרחם	הבדיקה הגופנית חיונית להבדלה בין המצבים. נשים עם צניחת אברי האגן מדגימות ירידה גדולה יותר של צוואר הרחם והנרתיק בזמן לחיצה.	ספקולום נרתיקי ובדיקה דו ידנית הן הבדיוקת המימנות ביותר להבדלה בין צניחת אברי אגן לבין הארכת צוואר.
ציסטה נרתיקית	לרוב ללא תסמינים. המטופלת עשויה לדווח על בליטה רכה בדופן הנרתיק. עשוי להיות מלווה בכאבים שטחיים ביחסי מין או קושי בהכנסת טמפונים.	האבחנה לרוב קלינית. אולם, על-קול נרתיקי מסייע לזיהוי תוכן הציסטה ויחסה הטופוגרפי עם מבנים אנטומיים סמוכים.

קריטריונים אבחנתיים

בדיקת כימות צניחת אברי אגן (POPQ) ‏(21)

הדרגות מבוססות על הצניחה המקסימלית ביחס לקרום הבתולין, במדור אחד או יותר עבור דירוג מלא.

• דרגה 0: ללא צניחה.
• דרגה I: הצניחה הרחיקנית ביותר נמצאת >1 ס"מ מעל גובה קרום הבתולין.
• דרגה II: הצניחה הרחיקנית ביותר נמצאת בין 1 ס"מ מעל ו-1 ס"מ מתחת לקרום הבתולין (כלומר בגובה הקרום).
• דרגה III: הצניחה הרחיקנית ביותר נמצאת >1 ס"מ מתחת לקרום הבתולין אך 2 ס"מ פחות מאורך הנרתיק המלא.
• דרגה IV: צניחה מלאה.

שיטת באדן-ווקר (Baden-Walker) ‏(22)

הדרגות מתבססות רק על החלק הבולט ביותר ביחס לקרום הבתולין.

• דרגה 0: מיקום נורמלי לכל אתר.
• דרגה 1: צניחה חצי הדרך אל קרום הבתולין.
• דרגה 2: צניחה אל קרום הבתולין.
• דרגה 3: צניחה חצי הדרך מעבר לקרום הבתולין.
• דרגה 4: צניחה מירבית לכל אתר.

טיפול

ערך מורחב – הטיפול הניתוחי בצניחת איברי האגן

הטיפול העיקרי הוא ניתוחי; חלק מהנשים עשויות לעבור טיפול שמרני.

חולות ללא תסמינים

חולות ללא תסמינים או נשים להן תסמינים קלים מועטים מדווחות על מעט מאד חוסר נוחות כתוצאה מההפרעה. מעקב בלבד עשוי להיות הולם. ניתן להציע שיקום של שרירי רצפת האגן למרות חוסר בנתונים התומכים בדישה זו למניעת התקדמות המצב.

טיפול שמרני בחולות עם תסמינים

תמיכה מכנית, כגון פסארי (Pessary), משמשת להחזרת האברים הצנוחים למקומם הנורמאלי. תואר מגוון רחב של פאסרי לטיפול בצניחה. הפסארי מוחזק במקומו ע"י החלק האחורי של עצם החיק ושרירי רצפת האגן; הם עשויים מסיליקון רפואי. ניתן להציע טיפול זה לנשים עם צניחת אברי אגן מוחשית שאינן רוצות ניתוח, לא מתאימות לניתוח עקב מחלות נלוות, או זקוקות להקלה זמנית עקב צניחה או אי נקיטת שתן הקשורות להריון.

שיקולים לניתוח

קיימת התוויה לניתוח כאשר תסמינים מטרידים ממשיכים על אף טיפול שמרני. יש לקחת בחשבון גורמים רבים כאשר מייעצים למטופלת לגבי הטיפול הניתוחי המתאים ביותר:

• גישה בטנית לעומת גישה נרתיקית
• עמידות התיקון
• זמן החלמה
• סיבוכים ניתוחיים מיידיים ומאוחרים
• סכנות גוף זר: כרסום (Erosion), גרעון (Granulation) של הפצע וכאבים בזמן יחסי מין עשויים להתרחש לאחר תיקון צניחה נרתיקית ברשתות מושתלות. השכיחות של סיבוכים אלה שונה ממחקר למחקר.
• רצון להמשך פוריות וליחסי מין נרתיקיים.

יש להתאים את סוג הניתוח לפי העדפות, סגנון החיים, מחלות נלוות וגיל החולה.

ההחלטה הראשונה מבוססת על רצון המטופלת לשמר פוריות. מרבית המומחים מעדיפים לדחות ניתוחי צניחת אברי אגן עד לסיום הילודה. בארה"ב, הרחם מוסר בכמעט כל ניתוחי צניחת אברי אגן הראשוניים.

סוגי ניתוחים

• כריתת רחם פשוטה ללא שחזור פגמי התמיכה בכיפת הנרתיק אינה מספיקה לתיקון התסמינים.
• פעולות משחזרות מוצעות לכל המטופלות להן תסמינים וכוללות סקרוקולפופקסיה (Sacrocolpopexy, תליית הנרתיק מעצם העצה) בטנית או נרתיקית ותלייה נרתיקית אוטרוסקרלית\ תליה מהליגמנט הסקרוספינוס (Sacrospinous ligament); לרוב במקביל לכריתת רחם אם רחם קיים (רמת הוכחה 1A). ניתוח משחזר מומלץ לאילו שרוצות להמשיך בפעילות מינית. דימום פרהסקרלי (Presacral, לפני עצם העצה), אף שאינו שכיח, הוא הסיבוך התוך-ניתוחי המדאיג ביותר הקשור לסקרוקולפופקסיה בטנית או נרתיקית והוא עשוי להיות מסכן חיים. סיבוכים הקשורים לסקרוקולפופקסיה כוללים כרסום (Erosion) של הרשת 0-12%, ניקוב השלפוחית 3.1%, ניקוב המעי 1.6%, בעיות בחתך 4.6%, שיתוק מעי דק (Ileus)‏ 3.6%, אירוע תסחיפי קרישתי (Thromboembolic event) ‏3.3%, ועירוי דם 4.4% (23). פגיעה בשופכנים היא הסיבוך הנפוץ ביותר בתליה אוטרוסקרלית (Uterosacral). סיבוכים אפשריים של תליה לליגמנט הסקרוספינוס כוללים דימום בזמן הניתוח וכאב עז בעכוז המקרין לאחורי הרגל, עקב כליאת עצב השת (Sciatic nerve).
• עדיין לא ידוע לאיזו פעולה (או שילוב של פעולות) יש את התוצאות היעילות ביותר והסיבוכים המועטים ביותר. על כן, יש לדון עם המנותחת על האפשרויות הניתוחיות על מנת להגיע להסכמה הדדית.
• אין צורך לבצע ניתוח נרתיקי קדמי (רמת הוכחה 2A) או אחורי (רמת הוכחה 3B) באופן שגרתי אלא לפי פגמים אנטומיים לאחר תיקון הכיפה (רמת הוכחה 4B).
• ניתן להציע ניתוח אובליטרטיבי כגון קולפוקליזיס (Colpocleisis) מלא או קולפוקלזיס חלקי ע"י לה-פורט (Le-Fort operation) למטופלות בסיכון גבוה לסיבוכים (כלומר כאלה עם מחלה מערכתית חמורה, או חולות מבוגרות יותר שאינן פעילות מינית ומעדיפות להימנע מניתוח ארוך או שימוש ברשת עבור תיקון הצניחה) ו/או שאינן מעוניינות לשמור את הנרתיק פתוח. סקירה של קולפוקליזיס הראתה אחוז הצלחה של כמעט 100% (24).
• שימוש ברשת סינתטית דרך הנרתיק מצריך מחקר נוסף, כיון שאין עדות רבה התומכת בשימוש ברשת סינתטית לשחזור דרך הנרתיק.
• אם למטופלת יש אי נקיטת שתן, ההחלטה האם יש צורך בניתוח מקביל למניעת אי נקיטה (כגון תליית שופכן ע"י ברץ' (Burch operation) או מתלה מסוג TVT או TVT-O) צריכה להתקבל עם החולה. הודגם כי ניתוח ברץ' מפחית אי נקיטה בתר-ניתוחית בנשים ללא אי נקיטה טרום-ניתוחית אשר עוברות סקרוקולפופקסיה עקב צניחה (רמת הוכחה 5A).

הוראות למטופלות

אין הוכחות לכך שמגבלות פעילות בתר ניתוחיות מסוימות מפחיתות את הסיכון להישנות. אף על פי כן, חלק מהמנתחים ממליתים לא להרים משאות (מעל 5 ק"ג) ולא לקיים יחסי מין נרתיקיים במשך 6 שבועות לאחר הניתוח.

טיפולים חדשים

רשת סינתטית - שחזור הנרתיק באמצעות החדרה נרתיקית של רשת סינתטית הנו גישה חדשה ושנויה במחלקות לתיקון כירורגי של צניחת אברי האגן. אין מספיק הוכחות התומכות בשימוש שגרתי ברשת סינתטית לשחזור כיפת הנרתיק (3, 32). הקולג' האמריקני למיילדים וגינקולוגים (ACOG) ממליץ שהמטופלות יסכימו לניתוח לאחר שייודעו כי יש הוכחות מועטות לגבי סוג הרשת וכי ניתוחים עם רשתות סינתטיות נחשבים לניסיוניים (29). המלצות דומות הוצאו ע"י המכון הלאומי לבריאות ומצוינות קלינית (NICE) בבריטניה וקבוצת הסקירות השיטתיות של המנתחים הגינקולוגיים בארה"ב (31, 33, 34). מנהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) פרסם לאחרונה (13 ליולי, 2011 )הודעה אזהרה שנייה על אפשרות לסיבוכים חמורים הקשורים להחדרת רשת דרך הנרתיק לתיקון צניחת אברי אגן ואי נקיטת שתן במאמץ.

סיבוכים

סיבוך	סבירות	פרק זמן
כאבים ביחסי מין לאחר תיקון אחורי מאמר שהשווה בין 2 טכניקות לתיקון פגם אחורי הראה של - 17% מהנשים יש כאבים בזמן יחסי מין לאחר תיקון אחורי (42).	גבוהה	טווח קצר
כרסום נרתיקי רחם או נרתיק צנוחים שאינם מטופלים עשויים להתכייב, עם כרסום של הרקמה. הכרסום נובע משינויים איסכמיים וחיכוך מכני של האזור החשוף. מומלץ לטפל ניתוחית.	גבוהה	טווח ארוך
אי נקיטת שתן לאחר תיקון תסמינים של מערכת השתן התחתונה, כולל אי נקיטת שתן, עשויים להתרחש לאחר ניתוח לתיקון צניחה.	בינונית	טווח קצר
הישנות הצניחה לאחר תיקון כמעט 30% מהנשים העוברות ניתוח צניחת אברי אגן אחד עוברות ניתוח נוסף (17). גורמי הסיכון לצניחת אברי אגן נשנית אינם ידועים.	בינונית	משתנה
אי נקיטת צואה לאחר תיקון אחורי דווח גם על עצירות ואי נקיטת צואה כסיבוך אפשרי של תיקון אחורי (42).	נמוכה	טווח קצר
כרסום של הרשת נראה שכרסום של הרשת הנו סיכון קבוע של ניתוחי שחזור נתמכי-רשת. כרסום של הרשת יכול להופיע מספר שבועות עד מספר חודשים לאחר הניתוח. הוא מזוהה ע"י תסמינים הכוללים דימום נרתיקי או הכתמה דמית. לפעמים הוא קשור להפרשה חומה עכורה, והשותף המיני עשוי להתלונן על כאב. במרבית המקרים, ניתן לטפל בכרסום של הרשת ע"י חיתוך הרשת החשופה בגישה נרתיקית. הומלץ גם על שימוש בקרם אסטרוגן אולם יעילותו אינה ברורה. לעתים יש להסיר את הרשת כולה.	נמוכה	משתנה
אצירת שתן נדיר כי צניחה לא מטופלת תוביל לאי ספיקת כליות. חולות עם אצירת שתן עשויות לפתח מיימת כליה (Hydronephrosis), אשר פוגעת לאחר מכן ברקמת הכליה. תיקון מיידי של הצניחה מומלץ ע"י ניתוח וצנטור השופכה.	נמוכה	טווח ארוך

סיכום אפשרויות טיפוליות

קבוצת המטופלות	קו טיפול	טיפול
ללא תסמינים	ראשון	מעקב ± שיקום שרירי רצפת האגן נשים ללא תסמינים או בעלות מעט תסמינים קלים לעתים לא מוטרדות מההפרעה. מעקב הנו הולם במקרים אלה. ניתן להציע שיקום של שרירי רצפת האגן למרות היעדר נתונים התומכים באמצעי זה להפחתת הידרדרות.
עם תסמינים	ראשון	פסארי משיב את האיברים הצנוחים למקומם הרגיל ובכך מפחית תסמינים. בכ - 50% - 70% מהנשים ניתן להתאים פסארי בהצלחה ב 1-2 ביקורי מרפאה. לרוב החולות מתבקשות לשוב לביקור מעקב על מנת להעריך את התסמינים שבוע לאחר ההתאמה הסופית, ולאחר מכן כל 3-6 חודשים, בהתאם לרצון המטופלת בטיפול עצמי, הוצאה, ניקוי והחלפה עצמאיים. אם מתפתח כרסום נרתיקי באישה עם פסארי, יש להסיר את המתקן ולמרוח קרם אסטרוגן נרתיקי עד לריפוי הכרסום. לאחר מכן ניתן להחליף את הפסארי, מומלץ להקטין את גודלו.
	שני	ניתוח משחזר יש 3 סוגים עיקריים של ניתוח משחזר (אלה לרוב מבוצעים עם כריתת רחם אם הרחם עודנו קיים). סקרוקולפופקסיה ניתן לבצע דרך הבטן, בלפרוסקופיה או באמצעות רובוט (25). רשת סינתטית מחוברת לנרתיק הקדמי והאחורי ומחוברת לליגמנט האורכי הקדמי על מנת לתלות מחדש את כיפת הנרתיק. כרסום של הרשת יכול להתרחש שבועות עד חודשים לאחר הניתוח (16, 27). לתליה של הליגמנט האוטרוסקרלי יש יתרונות מבחינת החלמה מהירה ללא אפשרות לסיבוכי רשת. ניתן לבצע פעולה זאת נרתיקית או דרך הבטן. משתמשים בליגמנטים האוטרוסקרליים על מנת לתלות מחדש את כיפת הנרתיק. השיטה המקובלת ביותר כיוo היא ניתוח על פי שיטתו של בוב שול (28). אחוז ההצלחה המדווח הוא כ-80%. נמצא שיש סיכוי גבוה יותר לתוצאה מוצלחת לנשים עם צניחת אברי אגן טרום ניתוחית דרגה II במדור הקדמי מאשר לנשים עם דרגה III. לתליית הליגמנט הסקרוספינוטי יתרונות דומים לתלייה אוטרוסקרלית. הליך זה לרוב מבוצע בצד אחד. על הנרתיק להיות ארוך מספיק כדי להגיע לליגמנט הסקרוספינוטי ללא גשר תפרים. אפשרויות עיקריות סקרוקולפופקסי בטני תלייה מהליגמנט האוטרוסקרלי תליה מהליגמנט הסקרוספינוטי
	תוספת	תיקון נרתיק קדמי\ אחורי פעולות אלה משמשות כדי לתקן צניחה שאינה משנית לאיבוד תמיכת כיפת הנרתיק. תיקון נרתיקי קדמי\ אחורי מבוסס על הערכת הפגמים האנטומיים לאחר תיקון כיפת הנרתיק. אין לבצע תיקון של הכיפה במקביל לתיקון קדמי\ אחורי באופן שגרתי. שיעור ההצלחה של פעולות אלה נע מ - 40% ל - 60% (29, 30). סיבוכים אפשריים כוללים פגיעה בשלפוחית ודימום, עם יצירת נצור (Fistula) במקרים נדירים. ישנה עדות התומכת בשימוש ברשת סינתטית או בילוגית להפחתת ההישנות בשחזור הקיר הקדמי (רמת הוכחה 2A), אף שהעדויות מראות שאין תועלת לרשת בשחזור הקיר האחורי (31) (רמת הוכחה 3B). השימוש ברשת עלול לגרום לכרסום, ותיאורי מקרים מראים שסיבוכים אלה עשויים לפגוע משמעותית באיכות החיים של החולה (רמת הוכחה 4B).
	תוספת	אורתרופקסיה ע"ש ברץ' או TVT לפחות שליש מהנשים אשר עוברות ניתוח לצניחת אברי אגן עוברות הליכים לתיקון אי נקיטת שתן במקביל. יש צורך בניתוח מקביל כאשר קיימת אי נקיטת שתן במאמץ טרם הניתוח.
	שלישי	קולפוקליזיס ניתוח אובליטרטיבי, כגון קולפוקליזיס מלא או קולפוקלזיס חלקי ע"י לה-פורט, מתקן את צניחת אברי האגן ע"י הזזת אברי האגן בחזרה אל האגן וסגירת תעלת הנרתיק באופן חלקי או מלא. ניתוח זה מומלץ עבור נשים שאינן מעוניינות בהמשך פעילות מינית ו\ או יש להן סיכון גבוה לסיבוכים. סקירה של קולפוקליזיס הראתה אחוז הצלחה של כמעט 100% (24). אפשרויות עיקריות קולפקליזיס חלקי ע"ש לה-פורט קולפוקליזיס מלא

ניטור ומעקב

יש לבצע באופן קבוע הערכה של מטופלות שהנן ללא תסמינים או בעלות מעט תסמינים קלים ואשר עוברות פזיותרפיה (שיקום שרירי רצפת האגן), כל 3 חודשים, על מנת להעריך את יעילות הטיפול והאם יש צורך בפסארי.

חולות אשר נמצאות במעקב או ניטור במקום בטיפול פעיל צריכות לחזור לביקורת באופן קבוע, בד"כ כל 6-12 חודשים.

חולות המטופלות בפסארי מתבקשות בדרך כלל לשוב לביקורת להערכת התסמינים שבוע לאחר ההתאמה הסופית ולאחר מכן כל 3-6 חודשים, לפי רצון המטופלת לטיפול עצמי, והסרה, ניקוי והחזרה עצמאיים.

חולות מנותחות מוזמנות לרוב לביקורת 1 ו-3 חודשים לאחר הניתוח. בביקורת יש להעריך תוצאים אובייקטיביים וסובייקטיביים, וכן נוכחות של תופעות לוואי. על כן, מומלץ שהחולות יעברו ביקורת מדי שנה על מנת להעריך את התסמינים ואת תוצאי הניתוח.

הנחיות

• צניחת אברי האגן (29)
  פורסם ע"י: הקולג' האמריקני של מיילדים וגינקולוגים.
  פרסום אחרון: 2007

תקציר

- יש להציע טיפול שמרני לכל החולות. הגישה הניתוחית יכולה להיות נרתיקית או בטנית. יש לקבל החלטות ניתוחיות לאחר שיחה מקיפה עם המטופלת בדבר הסיכונים והיתרונות של הטכניקות השונות.
- יש להעריך תסמינים אגניים מקבילים, כולל אי נקיטת שתן, לפני תיקון הצניחה. עבור חולות בעלות אי נקיטת שתן אשר עוברות סקרוקולפופקסיה, מומלץ להוסיף ניתוח ע"ש ברץ'.

• תיקון כירורגי של צניחת דפנות הנרתיק ע"י רשת (31)
  פורסם ע"י: המכון הלאומי לבריאות ומצוינות קלינית
  פרסום אחרון: 2008

תקציר

- המכון הלאומי לבריאות ומצוינות קלינית (NICE) בבריטניה מצהיר שלשימוש ברשת בתיקון צניחת קירות הנרתיק יש הוכחות התומכות ביעילותו לעומת ניתוחים מסורתיים, אולם ממליץ שיש לבצע את הפעולה רק אם בוצעו סידורים מתאימים להסכמת החולה.

פרוגנוזה

הסיכון להישנות צניחת אברי אגן לאחר ניתוח משחזר אינו נדיר. כמעט 30% מהנשים העוברות ניתוח צניחת אברי אגן אחד עוברות ניתוח נוסף (17). לנשים עם צניחה חמורה יותר יש סיכון גבוה יותר להישנות (35). מבין האפשרויות הניתוחיות השונות, סקרוקולפופקסיה היא הפעולה העמידה ביותר; שיעורי ההצלחה האנטומיים נעים מ - 76% ל - 100%. (36, 37, 38). לניתוחים נרתיקיים יש אחוז הצלחה נמוך יותר יחסית. שיעורי ההצלחה לאחר 5 שנים של פעולות אוטרוסקרליות נרתיקיות נעים בין 87% ל - 89% (39, 40). אין הוכחות לכך שמגבלות פעילות בתר ניתוחיות מסוימות מפחיתות את הסיכון להישנות. אף על פי כן, חלק מהמנתחים ממליצים לא להרים משאות (מעל 5 ק"ג) ולא לקיים יחסי מין נרתיקיים במשך 6 שבועות לאחר הניתוח.

ביבליוגרפיה

1. Boyles SH, Weber AM, Meyn L. Procedures for pelvic organ prolapse in the United States, 1979-1997. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:108-115.[Abstract]
2. Brubaker L Bump R, Jacquetin B, et al. Pelvic organ prolapse. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, et al, eds. Incontinence: 2nd international consultation on incontinence. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2002:243-265. [Full Text]
3. Luber KM, Boero S, Choe JY. The demographics of pelvic floor disorders: current observations and future projections. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:1496-1501. [Abstract]
4. Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al. Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:1160-1166. [Abstract]
5. Thakar R, Stanton S. Management of genital prolapse. BMJ. 2002;324:1258-1262.Abstract Full Text
6. Hunskaar S, Burgio K, Clark A, et al. Epidemiology of urinary and fecal incontinence and pelvic organ prolapse. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, et al, eds. Incontinence: 3rd international consultation on incontinence. Paris, France: Health Publication Ltd; 2005:255-312. [Full Text]
7. Snooks SJ, Swash M, Mathers SE, et al. Effect of vaginal delivery on the pelvic floor: a 5-year follow-up. Br J Surg. 1990;77:1358-1360. [Abstract]
8. Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:579-585. [Abstract]
9. DeLancey JO, Kearney R, Chou Q, et al. The appearance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2003;101:46-53. Abstract Full Text
10. DeLancey JO. The hidden epidemic of pelvic floor dysfunction: achievable goals for improved prevention and treatment. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:1488-1495. [Abstract]
11. DeLancey JO, Morgan DM, Fenner DE, et al. Comparison of levator ani muscle defects and function in women with and without pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2007;109:295-302. [Abstract]
12. Makinen J, Soderstrom KO, Kiilholma P, et al. Histological changes in the vaginal connective tissue of patients with and without uterine prolapse. Arch Gynecol. 1986;239:17-20. [Abstract]
13. Moalli PA, Shand SH, Zyczynski HM, et al. Remodeling of vaginal connective tissue in patients with prolapse. Obstet Gynecol 2005;106:953-963.Abstract Full Text
14. Norton PA, Baker JE, Sharp HC, et al. Genitourinary prolapse and joint hypermobility in women. Obstet Gynecol. 1995;85:225-228. [Abstract]
15. Carley ME, Schaffer J. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women with Marfan or Ehlers Danlos syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2000;182:1021-1023 [Abstract]
16. Samuelsson EC, Victor FT, Tibblin G, et al. Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am J Obstet Gynecol 1999;180:299-305. [Abstract]
17. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol. 1997;89:501-506. [Abstract]
18. Chiaffarino F, Chatenoud L, Dindelli M, et al. Reproductive factors, family history, occupation and risk of urogenital prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999;82:63-67. [Abstract]
19. Nikolova G, Lee H, Berkovitz S, et al. Sequence variant in the laminin gamma1 (LAMC1) gene associated with familial pelvic organ prolapse. Hum Genet. 2007;120:847-856. [Abstract]
20. Weidner AC, Jamison MG, Branham V, et al. Neuropathic injury to the levator ani occurs in 1 in 4 primiparous women. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:1851-1856. [Abstract]
21. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:10-17. [Abstract]
22. Baden WF, Walker T. Fundamentals, symptoms and classification. In: Baden WF, Walker T, eds. Surgical repair of vaginal defects. Philadelphia, PA: JB Lippincott; 1992:14.
23. Nygaard IE, McCreery R, Brubaker L, et al. Abdominal sacrocolpopexy: a comprehensive review. Obstet Gynecol. 2004;104:805-823. [Abstract]
24. Benson JT, Lucente V, McClellan E. Vaginal versus abdominal reconstructive surgery for the treatment of pelvic support defects: a prospective randomized study with long-term outcome evaluation. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:1418-1421. [Abstract]
25. Ganatra AM, Rozet F, Sanchez-Salas R, et al. The current status of laparoscopic sacrocolpopexy: a review. Eur Urol. 2009;55:1089-1103. [Abstract]
26. Chmel R, Novackova M, Horcicka L, et al. Abdominal sacrocolpopexy--simple and still actual method in the treatment of vaginal vault prolapse?. [Article in Czech]. Ceska Gynekol. 2008;73:47-53. [Abstract]
27. Jia X, Glazener C, Mowatt G, et al. Efficacy and safety of using mesh or grafts in surgery for anterior and/or posterior vaginal wall prolapse: systematic review and meta-analysis. BJOG. 2008;115:1350-1361. [Abstract]
28. Shull BL, Bachofen C, Coates KW, et al. A transvaginal approach to repair of apical and other associated sites of pelvic organ prolapse with uterosacral ligaments. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:1365-1373. [Abstract]
29. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 79: Pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2007;109:461-473. [Abstract]
30. Visco AG, Weidner AC, Barber MD, et al. Vaginal mesh erosion after abdominal sacral colpopexy. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:297-302.[Abstract]
31. National Institute for Health and Clinical Excellence. Surgical repair of vaginal wall prolapse using mesh. June 2008. (last accessed 26 May 2010).Full Text
32. Sung VW, Rogers RG, Schaffer JI, et al; Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group. Graft use in transvaginal pelvic organ prolapse repair: a systematic review. Obstet Gynecol. 2008;112:1131-1142. [Abstract]
33. Murphy M; Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group. Clinical practice guidelines on vaginal graft use from the Society of Gynecologic Surgeons. Obstet Gynecol. 2008;112:1123-1130. [Abstract]
34. Falagas ME, Velakoulis S, Iavazzo C, et al. Mesh-related infections after pelvic organ prolapse repair surgery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;134:147-156. [Abstract]
35. Whiteside JL, Weber AM, Meyn LA, et al. Risk factors for prolapse recurrence after vaginal repair. Am J Obstet Gynecol. 2004;191:1533-1538. [Abstract]
36. Culligan PJ, Murphy M, Blackwell L, et al. Long-term success of abdominal sacral colpopexy using synthetic mesh. Am J Obstet Gynecol. 2002;187:1473-1480. [Abstract]
37. Imparato E, Aspesi G, Rovetta E, et al. Surgical management and prevention of vaginal vault prolapse. Surg Gynecol Obstet. 1992;175:233-237. [Abstract]
38. Bensinger G, Lind L, Lesser M, et al. Abdominal sacral suspensions: analysis of complications using permanent mesh. Am J Obstet Gynecol. 2005;193:2094-2098. [Abstract]
39. Barber MD, Visco AG, Weidner AC, et al. Bilateral uterosacral ligament vaginal vault suspension with site-specific endopelvic fascia defect repair for treatment of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:1402-1410. [Abstract]
40. Karram M, Goldwasser S, Kleeman S, et al. High uterosacral vaginal vault suspension with fascial reconstruction for vaginal repair of enterocele and vaginal vault prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:1339-1342. [Abstract]
41. Brubaker L, Cundiff GW, Fine P, et al; Pelvic Floor Disorders Network. Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med. 2006;354:1557-1566. [Abstract]
42. Abramov Y, Gandhi S, Goldberg RP, et al. Site-specific rectocele repair compared with standard posterior colporrhaphy. Obstet Gynecol. 2005;105:314-318. [Abstract]

קישורים חיצוניים

מאמרי מפתח בנושא

• American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 79: Pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2007;109:461-473.‏ Abstract
• National Institute for Health and Clinical Excellence. Surgical repair of vaginal wall prolapse using mesh. June 2008. http://www.nice.org.uk (last accessed 26 May 2010).‏ Full Text
• Sung VW, Rogers RG, Schaffer JI, et al; Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group. Graft use in transvaginal pelvic organ prolapse repair: a systematic review. Obstet Gynecol. 2008;112:1131-1142.‏ Abstract

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ליאור לבנשטיין, ד"ר איתמר נצר, מחלקת נשים ויולדות, הקריה הרפואית רמב"ם