האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6834 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6834 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

טיפול בחמצן בעל לחץ בחירשות פתאומית אידיופאטית - הנחיה קלינית

מתוך ויקירפואה
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
קווים קליניים מנחים לטיפול בחמצן בעל לחץ (תא לחץ, HBO2) בחירשות פתאומית אידיופאטית
HN-pressure-chamber.jpg
הוועדה המקצועית החברה הישראלית לאוטונוירולוגיה
עריכה פרופ' אבי שצ'ופק, פרופ' יהב אורון, פרופ' רונן פרץ
תחום אף אוזן גרון
תאריך פרסום אוגוסט 2024
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 


מבוא

חירשות פתאומית, Sudden Sensorineural Hearing Loss, מוגדרת כירידה בשמיעה של לפחות 30 דציבל HL ב-3 או יותר תדירויות רצופות המתרחשת תוך 3 ימים, וזאת מסיבה לא ידועה. מכיוון שברוב המקרים אין בדיקת שמיעה הקודמת לאירוע החירשות הפתאומית, הירידה המוגדרת בשמיעה היא בהשוואה לצד שלא נפגע[1]. היארעות החירשות הפתאומית 5–27 מקרים ל-100,000 אוכלוסייה בשנה, נתון המקביל בישראל ל-500–2600 חולים בשנה.

הטיפול המקובל בחירשות פתאומית כולל מתן סיסטמי ו/או בהזרקה לתוך האוזן התיכונה (Intratympanic steroids) של קורטיקוסטרואידים וחמצן בעל לחץ (תא לחץ HBO2)‏[1][2][3].

טיפולים רפואיים מוכרים בתא לחץ בישראל פורטו בחוזר מינהל רפואה 37/1999 שכותרתו "הוריות קליניות לטיפול בחמצן בעל לחץ (Hyperbaric Oxygen Therapy)".

בחוזר זה לא נכללה ההוראה של חירשות פתאומית. טיפול זה מומלץ ברמה הגבוהה ביותר ("Strong recommendation") על ידי ה-ECHM ‏(European Committee on Hyperbaric Medicine)‏[4] וברמה של התוויות (Indications) על ידי ה-UHMS ‏(Undersea and Hyperbaric Medical Society) האמריקאית[5].

הטיפול בתא לחץ הוכנס בהתוויה של חירשות פתאומית לסל השירותים של שירותי בריאות כללית ומכבי שירותי בריאות כללית.

נציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי קבעה כי "טיפול בתא לחץ לאובדן שמיעה פתאומי ייחשב ככלול בסל, במקרים המתאימים, וזאת בהתאם לעיקרון הפרשנות הדינמית לסל הבריאות".

למרות ההכרה העקרונית המשתמעת בטיפול בחמצן בעל לחץ בהתוויה של חירשות פתאומית והכללה בפועל של התוויה זו בסל השירותים של כללית שרותי בריאות ומכבי שרותי בריאות, קיימים חילוקי דעות ואי-בהירות ביחס לתזמון הטיפול, דרך המתן, ומספר הטיפולים הנדרש.

מסמך הנחיות קליניות זה, שגובש על ידי וועדת מומחים של החברה הישראלית לאוטונוירולוגיה, נכתב במטרה לענות על שאלות אלה ומתוך כוונה לסייע למבטחים בקביעת עמדתם ביחס לאישור הראשוני וההמשכי של הטיפולים בחמצן בעל לחץ.

שיפור והחלמה מלאה

שיפור

שיפור ייחשב אם סף השמיעה הממוצע לצלילים טהורים (PTA) בתדרים הרלוונטיים משתפר בלפחות ב-10 דציבל HL.

הגדרת "אין שיפור" - אין שיפור של לפחות 10 דציבל HL.

אם החירשות הפתאומית עיקרה בתדרים הגבוהים (עקומה down sloping) ה-PTA יחושב לפי סף השמיעה הממוצע לתדרים 3000, 4000, 6000 ו-8000 הרץ.

אם החירשות הפתאומית עיקרה בתדרים הנמוכים (עקומה up sloping) ה-PTA יחושב לפי סף השמיעה הממוצע לתדרים 500, 1000 ו-2000 הרץ.

החלמה

בהגדרת החלמה מלאה יש להתייחס לאוזן הלא מעורבת כייחוס.

החלמה מלאה - שיפור ב-PTA עד לפחות מ - 10 דציבל HL הפרש בין האוזניים יחד עם שיפור בדיסקרימינציה עד כדי כך שההבדל בין האוזניים לא עולה על 10 אחוזים.

דיון

קיימות שתי אסכולות ביחס להגדרת שיפור והחלמה של ליקוי השמיעה:

Siegel's ctiteria‏[6]

  • החלמה מלאה - PTA נמוך מ-25 דציבל HL
  • החלמה חלקית - שיפור ב-PTA של לפחות 15 דציבל HL וערך ה-PTA ‏45-25 דציבל
  • שיפור קל - שיפור ב-PTA של לפחות 15 דציבל HL וערך ה-PTA ‏ 75-45 דציבל
  • היעדר שיפור - שיפור ב-PTA של פחות מ-15 דציבל HL וערך PTA גבוה מ-75 דציבל

AAO-HNS

  • החלמה מלאה - שיפור ב-PTA עד לפחות מ-10 דציבל HL הפרש בין האוזניים יחד עם שיפור בדיסקרימינציה עד כדי כך שההבדל בין האוזניים לא עולה על 10 אחוזים
  • החלמה חלקית - השמיעה הפכה לשימושית
  • אין שיפור - אין שיפור של לפחות 10 דציבל HL

הקריטריונים לפי AAO-HNS מקילים יותר בערך השיפור (10 דציבל לעומת 15 דציבל) ואינם דורשים ערך PTA אבסולוטי בהערכת שיפור או החלמה. קריטריונים אלה מציינים בהגדרת החלמה מלאה את ערך הדיסקרימינציה שיש לו משמעות קלינית בהבנת המדובר מעבר לזה של ערך ה-PTA.

לפיכך, אנו ממליצים לאמץ את הקריטריונים של AAO-HNS לעניין הגדרות ההחלמה והשיפור.

מועד הטיפול בתא לחץ

התועלת הרבה ביותר בטיפול בחמצן בעל לחץ היא כאשר הוא משולב בטיפול הסטרואידלי בשבועיים הראשונים להופעת החירשות הפתאומית ולא יאוחר מחודש להופעתה.

התועלת הרבה ביותר בטיפול בחמצן בעל לחץ הוא במצבים של פגיעה חמורה בשמיעה המוגדרת כ-PTA הגדול מ-60 דציבל בתדרים הרלוונטיים.

הטיפול בתא לחץ יכול להתבצע במצבים הבאים:

  • טיפול משולב יחד עם הטיפול הסטרואידלי הראשוני בשבועיים הראשונים להופעת חירשות פתאומית
  • טיפול הצלה (salvage) בטווח של שבועיים עד חודש בשילוב עם הטיפול הסטרואידלי הנוסף, שהוא על פי רוב, אך לא בהכרח Intratympanic steroids
  • טיפול הצלה הכולל חמצן בעל לחץ בלבד ובתנאי שמוצה הטיפול הסטרואידלי שהותווה למטופל והוא מתחיל בטווח של חודש מהופעת החירשות הפתאומית

דיון:

רוב הפרסומים המדעיים שותפים לדעה כי הטיפול בחמצן בעל לחץ תועלתו מרבית כאשר הוא משולב עם הטיפול הסטרואידלי הפומי או האנטרא-טימפנאלי[1][2][3][4][5][6][7][8][9]. חלון הזמן המיטבי להצלחת הטיפול המשולב הוא בשבועיים הראשונים להופעת החירשות הפתאומית[1][2][3][4][5][9][10][11]. עם זאת במקרים של כישלון הטיפול הראשוני בסטרואידים כטיפול יחיד יש לטפל בחמצן בעל לחץ בשילוב עם טיפול סטרואידלי גם אם הטיפול מתחיל לאחר שבועיים וזאת עד חודש מהופעת החירשות הפתאומית[1]. אם מוצה הטיפול הסטרואידלי קיימת התוויה לטיפול הצלה בחמצן בעל לחץ כטיפול יחיד ובתנאי שיתחיל בטווח של חודש מהופעת החירשות הפתאומית. כאשר המופע הקליני הוא של ליקוי שמיעה חמור, PTA הגדול מ-60 דציבל, יש התוויה לתחילת טיפול משולב גם עד חודש מהופעת החירשות הפתאומית[4][5].

מעבר לטיפול הצלה (salvage):

יש לעבור לטיפול הצלה בכל מקרה בו אין החלמה מלאה.

לחץ החמצן באטמוספירות מוחלטות בו יש להשתמש בטיפול בחירשות פתאומית

לפי רוב המקורות הצלחה מרבית של טיפול בעל לחץ בחירשות פתאומית תושג במתן טיפולים בלחץ חמצן חלקי של 2 עד 2.5 אטמוספירות מוחלטות.

דיון:

הנחיות החברות המדעיות העוסקות בטיפולים בחמצן בעל לחץ (EUBS - אירופה, UHMS - ארצות הברית), ממליצות על לחץ של 2 עד 2.5 אטמוספירות מוחלטות[4][5]. טווח טיפול של 1.5 עד 2.5 אטמוספירות מוחלטות מוזכרת ב - Cohchrane review‏[11] ובהנחיות AAO-HNS הטווח המומלץ הוא 1.5 עד 2 אטמוספירות מוחלטות[1].

עבודה פרוספקטיבית שנדרשה לעניין לחץ הטיפול האופטימלי הראתה יתרון של 2.5 אטמוספירות מוחלטות על 1.5 אטמוספירות מוחלטות אולם לא בדקה לחץ של 2 אטמוספירות מוחלטות[12]. מחקר נוסף מסכם עדיפות ללחץ 2 אטמוספירות מוחלטות אך מציין כי לחץ של 2.5 אטמוספירות מוחלטות יעיל יותר אם הפגיעה העיקרית היא בתדרים הנמוכים[13].

בתאי הלחץ הגדולים (multi-place) העיקריים הפועלים בישראל (מרכז רפואי אסף הרופא, מרכז רפואי תל אביב-איכילוב, בית חולים אלישע-רמב"ם, המכון לרפואה ימית חיל הים) לחץ הטיפול הנהוג בחירשות פתאומית הוא 2 אטמוספירות מוחלטות.

מספר ומשך הטיפולים הנדרשים

המשתנה הרלוונטי הוא מספר דקות הטיפול ולא מספר הטיפולים שמשכם עשוי להשתנות לפי נוהלי המרכז המטפל. מספר דקות הטיפול המומלץ הוא 900 דקות זמן חמצן נטו. אלה יכולים להינתן ב-10 טיפולים של 90 דקות או 15 טיפולים של 60 דקות נשימת חמצן. המשך הכולל של הטיפול ארוך יותר וכולל זמן העלייה בלחץ התא ללחץ הטיפול הנדרש, זמן הורדת הלחץ והפסקות בנשימת החמצן הנהוגות למניעת הסיכון של הרעלת חמצן. פרקי זמן אלה לא מובאים בחישוב הזמן הנדרש של נשימת החמצן.

לאחר סיום הטיפול בחמצן בעל לחץ למשך 900 דקות יש לבצע הערכה אודיולוגית חוזרת.

אם אין שיפור בשמיעה מוצה הטיפול בתא הלחץ.

אם יש שיפור, אך לא הושגה החלמה יימשך הטיפול ל-450 דקות נוספות (5 טיפולים של 90 דקות או 8 טיפולים של 60 דקות) ותבוצע הערכה אודיולוגית חוזרת.

אם לא הושגה החלמה יינתן פרק טיפול נוסף של 450 דקות.

סך משך הטיפולים המרבי אם לא מושגת החלמה מלאה יהיה 1800 דקות.

דיון:

משכי הטיפול היחיד משתנים בהנחיות ובעבודות שונות שהראו תועלת בטיפול בחמצן בעל לחץ בחירשות פתאומית. 90-120 - EUBS דקות, 90 - UHMS דקות. בעבודות מבוקרות מהשנים האחרונות בוצעו ססיות טיפוליות של 60 דקות[7][8][12] ובמחקר פרוספקטיבי נמצא כי אין יתרון ל - 120 דקות טיפול בהשוואה ל - 60 דקות בלבד[13]. שתי סקירות ממליצות על 60 או 90 דקות כפרק הזמן המועדף[2][3].

קיימים חילוקי דעות ביחס למשך הכולל של נשימת חמצן בעל לחץ הנדרש להשגת השפעה טיפולית מרבית. סקירה שפורסמה ב-JAMA Otolaryngol Head Neck Surg ב-2018[2] ממליצה על 1200 דקות טיפול לכל הפחות, בעוד סקירה מאותו עיתון מ-2022 המתבססת על מחקרים מאוחרים יותר[3] מציינת 900 דקות כמנה הראשונית. דעת העורך (Editorial( שהשוותה בין שתי הסקירות[14] מפנה לביקורת בדבר הטרוגניות רבה במחקרים שנכללו בסקירה הראשונה ועקב כך חשש להטיית תוצאות המטה-אנליזה[15] ומציינת כי בסקירה המאוחרת יותר קיימת הקפדה על הכללה של מחקרים מבוקרים פרוספקטיביים בלבד, אבחון חירשות פתאומית לפי הקריטריונים של AAO-HNS ודיווח מדויק של תוצאות השיפור בשמיעה. מסוכם כי:

"The current meta-analysis, while evaluating a limited number of participants, provides a statistically superior evaluation of the topic than do previous reports."

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Chandrasekhar SS, Tsai Do BS, Schwartz SR, Bontempo LJ, Faucett EA, Finestone SA, Hollingsworth DB, Kelley DM, Kmucha ST, Moonis G, Poling GL, Roberts JK, Stachler RJ, Zeitler DM, Corrigan MD, Nnacheta LC, Satterfield L. Clinical Practice Guideline: Sudden Hearing Loss (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 Aug;161)1_suppl(:S1-S45.
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Rhee TM, Hwang D, Lee JS, Park J, Lee JM. Addition of Hyperbaric Oxygen Therapy vs Medical Therapy Alone for Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2018 Dec 1;144)12(:1153-1161.
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 3.4 Joshua TG, Ayub A, Wijesinghe P, Nunez DA. Hyperbaric Oxygen Therapy for Patients With Sudden Sensorineural Hearing Loss: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2022 Jan 1;148)1(:5-11.
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 Mathieu D, Marroni A, Kot J. Tenth European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine: recommendations for accepted and non-accepted clinical indications and practice of hyperbaric oxygen treatment. Diving Hyperb Med. 2017 Mar;47)1(:24-32.
  5. ↑ 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS). Hyperbaric Oxygen Therapy Indications. 14th Edition, Moon RE, ed: ED, Best Publishing Company; 2019. Piper SM, LeGros TL, Murphy-Lavoie H. Idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Published online October 8, 2011. Accessed September 17, 2021. https://www.uhms.org/14-idiopathic-sudden-sensorineural-hearing-loss-newapproved-on-october-8-2011-by-the-uhms-boardof-directors.html
  6. ↑ 6.0 6.1 Siegel LG. The treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otolaryngol Clin North Am. 1975 Jun;8)2(:467-73.
  7. ↑ 7.0 7.1 Cho I, Lee HM, Choi SW, Kong SK, Lee IW, Goh EK, Oh SJ. Comparison of Two Different Treatment Protocols Using Systemic and Intratympanic Steroids with and without Hyperbaric Oxygen Therapy in Patients with Severe to Profound Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss: A Randomized Controlled Trial. Audiol Neurootol. 2018;23)4(:199-207.
  8. ↑ 8.0 8.1 Khater A, El-Anwar MW, Nofal AA, Elbahrawy AT. Sudden Sensorineural Hearing Loss: Comparative Study of Different Treatment Modalities. Int Arch Otorhinolaryngol. 2018 Jul;22)3(:245-249.
  9. ↑ 9.0 9.1 Krajcovicova Z, Melus V, Zigo R, Matisakova I, Vecera J, Kasllkova K. Efficacy of hyperbaric oxygen therapy as a supplementary therapy of sudden sensorineural hearing loss in the Slovak Republic. Undersea Hyperb Med. 2018 May-Jun;45)3(:363-370.
  10. ↑ Yildirim E, Murat Ozcan K, Palali M, Cetin MA, Ensari S, Dere H. Prognostic effect of hyperbaric oxygen therapy starting time for sudden sensorineural hearing loss. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015;272:23-28.
  11. ↑ 11.0 11.1 Bennett MH, Kertesz T, Perleth M, Yeung P, Lehm JP. Hyperbaric oxygen for idiopathic sudden sensorineural hearing loss and tinnitus. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD004739
  12. ↑ 12.0 12.1 Kim H, Kong SK, Kim J, Lee HM, Choi SW, Lee IW, Oh SJ. The Optimized Protocol of Hyperbaric Oxygen Therapy For Sudden Sensorineural Hearing Loss. Laryngoscope. 2023 Feb;133)2(:383-388.
  13. ↑ 13.0 13.1 Krajcovicova Z, Melus V, Zigo R, Matisakova I, Vecera J, Kralova E. Hyperbaric oxygen therapy in treatment of sudden sensorineural hearing loss: finding for the maximal therapeutic benefit of different applied pressures. Undersea Hyperb Med. 2019 Sep - Dec - Fourth Quarter;46)5(:665-672.
  14. ↑ Moody-Antonio SA, Chandrasekhar SS, Derebery MJ. Is It Time to Encourage Hyperbaric Oxygen Therapy in Combination With Medical Treatment for Sudden Sensorineural Hearing Loss? JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2022 Jan 1;148)1(:11-12.
  15. ↑ Lammers MJ, Lea J, Westerberg BD. Extensive Heterogeneity in the Meta-analysis of Hyperbaric Oxygen Therapy for Idiopathic Sudden Sensorineural Hearing Loss. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 May 1;145)5(:483-484.



המידע שבדף זה נכתב על ידי
פרופ' אבי שצ'ופק, מנהל היחידה לאוטונוירולוגיה מרכזים רפואיים כרמל ולין, הפקולטה לרפואה, הטכניון, הפקולטה למדעי הרווחה והבריאות, אוניברסיטת חיפה, מזכיר מדעי, החברה הישראלית לאוטונוירולוגיה.
פרופ' יהב אורון, מנהל מרפאת אף, אוזן וגרון; מנהל היחידה לשמיעה ודיבור מערך אאג, ניתוחי ראש וצוואר, פה ולסתות - המרכז הרפואי תל-אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב) ביה"ס לרפואה, הפקולטה למדעי הרפואה והבריאות, אוניברסיטת תל-אביב.
פרופ׳ רונן פרץ, מנהל היחידה לאוטולוגיה ומרכז שתל השבלול, המרכז הרפואי שערי צדק הפקולטה לרפואה, האוניברסיטה העברית בירושלים, יו"ר החברה הישראלית לאוטונוירולוגיה, סגן נשיא/נשיא נבחר החברה הים תיכונית לאוטולוגיה ואודיולוגיה