כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק קווי הנחייה לטיפול בקשיש הסוכרתי
| המדריך לטיפול בסוכרת | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר חוליו וינשטיין, ד"ר דניאלה יעקובוביץ', ד"ר יוספה בר-דיין | |
| שם הפרק | קווי הנחייה לטיפול בקשיש הסוכרתי | |
| מאת | המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות |
|
| מועד הוצאה | עודכן בינואר 2017 | |
| מספר עמודים | 354 | |
המועצה הלאומית לסוכרת, המועצה הלאומית לגריאטריה, איגוד רופאי המשפחה והמועצה הלאומית לבריאות הקהילה חברו יחד, על מנת לנסח קווי הנחייה לטיפול בקשיש הסוכרתי.
על פי נתוני משרד הבריאות והלשכה הישראלית לסטטיסטיקה, כ-200,000 איש, המהווים כרבע מהאוכלוסייה בישראל מעל גיל 65, לוקים בסוכרת. מספר זה אינו כולל קשישים סוכרתיים בלתי מאובחנים, אשר מספרם מוערך בעשרות אלפים. בהתאם לתכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל - דו"ח לשנים 2010-2008, כ-24% מהאוכלוסייה בגילאים 74-65 ו-25% מהאוכלוסייה בגילאים 75 -84, לוקים בסוכרת (ראו גרף מספר 1).
בגרף מסי 2, מתוך מעקב תכנית המדדים של השנים 2007-2005, רואים את המגמה הברורה של עלייה מתמשכת בהיארעות הסוכרת בכלל הגילאים ובקרב קשישים בפרט.
מדובר באוכלוסייה מאד הטרוגנית. חלק מהקשישים הם עצמאיים, מתגוררים בביתם עם בני משפחתם, מתפקדים היטב וחלקם אף עובדים לפרנסתם. בקצה השני של הקשת, קשישים תשושים, בודדים, המתגוררים במוסדות גריאטריים שונים ותלויים תלות מלאה, נפשית וגופנית, במטפלים. בין שני הקצוות מגוון רחב של קשישים עם יכולות שונות. הצורך בכתיבת קווי הנחייה לטיפול בקשיש הסוכרתי נובע מהתחושה, כי הטיפול הניתן כיום אינו משביע רצון ויש צורך לשפרו.
הסיבה העיקרית לתחושה בלתי נוחה זו כרוכה בעובדה שבמרבית המחקרים הקליניים הנערכים בקרב חולי סוכרת, גיל המשתתפים אינו עולה על 65 שנה. כתוצאה מכך, מרבית הטכנולוגיות והתרופות החדישות שהוכנסו לאחרונה לארגז הכלים לטיפול בסוכרת, יעילותן ובטיחותן לא נבדקו בקשישים.
המסקנה כי "אם זה טוב לבני 50-40 אזי גם בני ה-80-70 יוכלו ליהנות", עלולה להתבדות בעתיד. פערי הגיל הגדולים מצביעים על שתי אוכלוסיות בעלות מאפיינים שונים. בניגוד לאוכלוסייה היחסית צעירה ובריאה יותר, שנבדקה במחקרים הקליניים, הרי שבקרב הקשישים קיימת, בדרך כלל, תחלואה נלווית רבה יותר, כמו גם צורך בטיפול תרופתי כרוני נרחב. מחלות לב, מוח, דיכאון, עצירות, נפילות חוזרות, הם רק חלק מתחלואה נלווית זו. הגישה הכללית לטיפול בסוכרת בקרב קשיש סוכרתי, המבוססת על נתונים שנבדקו ונתקבלו מאנשים צעירים יותר, עלולה להטות ולהוביל לתוצאות בלתי רצויות.
בתנאים אלה של מיעוט נתונים בדוקים אשר ניתן להישען עליהם (EBV), מובעות המלצות לטיפול בקשיש הסוכרתי. אחד השינויים הבולטים בהמלצות אלו הוא כי, בניגוד לסוכרתים צעירים יותר, יעדי האיזון הרצויים אליהם יש לשאוף מבחינת רמות הסוכר בדם, גבוהים יותר בקשישים. זאת, על מנת לצמצם סיבוך שכיח ומסוכן בקשישים - היפוגליקמיה, אשר כפי שיוסבר בהמשך, עלולה להזיק יותר בקשישים מאשר בצעירים.
סוכרת מסוג 2 היא מחלה אשר עלולה להתפרץ בכל גיל. אנו עדים בעשור האחרון לתהליך של "הצערת הסוכרת", המופיעה גם בקרב צעירים וילדים, בעיקר עם עודף משקל או שמנים. אולם, סוכרת מסוג 2 היא קודם כל מחלה של מבוגרים. תהליך אובדן תאי ביתא, הן מבחינת מספרם והן מבחינת תפקודם, הוא חלק אינטגרלי מתהליך ההזדקנות. על כן, אין זה מפתיע שסוכרת מסוג 2 מוגדרת כמחלה התלוייה בגיל וככל שתוחלת החיים עולה, כך מספר חולי הסוכרת עולה. בנוסף, הזקנה מלווה בגורמי סיכון נוספים ללקות בסוכרת, ראו תרשים מספר 1.
לרוב, המחלה הנה א-תסמינית והאיבחון נעשה באופן אקראי. מרבית האנשים הלוקים בסוכרת מסוג 2 אינם מודעים לכך, מאחר ואינם חשים כל תסמין. זה הכלל. על רקע נתון זה, יש לתת את הדעת ולהתייחס דווקא למצבים בהם התפרצות הסוכרת מלווה בתסמינים נוספים. אלה הם המקרים היוצאים מן הכלל. למשל: סוכרת חדשה בקשיש המלווה בירידה במשקל עלולה להצביע על צורך בטיפול באינסולין - L.A.D.A. - או סוכרת מסוג 1, מחלה ממארת בלבלב, דיכאון, זיהום כרוני או מחלה סיסטמית אחרת. סוכרת חדשה בקשיש המטופל בתרופות דיאבטוגניות, כגון סטרוידים ותרופות פסיכיאטריות שונות, עשויה להיעלם לחלוטין עם הפסקת הטיפול הדיאבטוגני. התפקוד הכלייתי: על מנת להעריך את התפקוד הכילייתי, רצוי להעריך את ^GFR באמצעות נוסחת MDRD. רמת הקריאטינין בדם משתנים בהתאם לגיל, מין, מסת שריר ותזונה. בקשישים, עם מסת שריש יחסית נמוכה, עלול להיווצר מצב בו ערך הקריאטינין הוא תקין למרות תפקוד כילייתי ירוד ועל כן, הסתמכות על ערך זה בלבד עלולה להטעות.
מטרות איזון הסוכרת
רמות הגלוקוז בדם הרצויות בקרב כלל הקשישים הסוכרתיים, חייבות לעמוד בטווחים הנותנים מענה למספר דרישות, לפי סדר חשיבותן:
- למנוע היפוגליקמיה, בכל דרגת חומרה, לאורך כל היממה אך במיוחד בלילה.
- למנוע מצבי היפרגליקמיה קיצוניים, העלולוים לסכן באופן מיידי את חיי הקשיש, כגון: NON KET-I DKA, HYPEROS, COMA.
- למנוע תסמיני היפרגליקמיה, העלולים לפגוע באיכות חייו של הקשיש, כגון: פוליאוריה, פולידיפסיה, נוקטוריה (המלווה בסיכון יתר לנפילות), נוירופתיה סימטומטית, גרד ואגינלי, הפרעה בראייה.
- למנוע היפרגליקמיה כרונית וממושכת, העלולה להוביל להתפתחות סיבוכי סוכרת, מיקרו ומאקרווסקולריים.
יעדי איזון הסוכרת הרצויים
- קשישים סוכרתיים שאינם תלויים/זקוקים לתמיכה לצורך תפקודם הרגיל ביום יום, אשר תוחלת חייהם הצפוייה היא ארוכה יחסית (10 שנים ויותר), עשויים להרוויח מנורמוגליקמיה. על כן, עבורם, יעדי האיזון המומלצים, אינם שונים מהותית מאלה שמקובלים עבור מבוגרים סוכרתיים שאינם קשישים:
- קשישים סוכרתיים תלויים/זקוקים לתמיכה לצורך תפקודם הרגיל ביום יום, אשר תוחלת חייהם הצפוייה הנה קצרה יחסית, מועמדים לטיפול שמטרתו העיקרית, במניעת מצבי היפרגליקמיה קיצוניים ותסמיניה. על כן, עבורם, יעדי האיזון המומלצים גמישים יותר.
בטרם אנו ניגשים להמליץ על הטיפול הדרוש, חובה עלינו לקבוע את יעדי האיזון הרצויים למטופל שלנו, ולהתאימם אישית וספציפית לו. רצוי מאד לקבוע קביעה זו במשותף עם המטופל ו/או בני משפחתו או מטפליו. כדאי גם להסביר היטב מדוע נקבעו אצלו היעדים שנבחרו.
היפוגליקמיה מסוכנת יותר בקשישים
היפוגליקמיה בקרב קשישים סוכרתיים, במיוחד בסוכרת מסוג 2 ומהווה בעייה בריאותית אשר שכיחותה והיארועתה אינן מוערכות כראוי (underestimated) וכרוכה בתחלואה קשה ואף בתמותה משמעותיות. היפוגליקמיה על רקע שמוש באיסולין ו/או בתרופות היפוגליקמיות פומיות, (מרביתן ממשפחת הסולפוניל-אוראות), נמצאה כגורם לכ-25% מהאשפוזים הדחופים בקרב קשישים.
חלק מהתסמינים של היפוגליקמיה בקרב קשישים מדמים אירועים מוחיים או קרדיווסקולריים, דבר שעלול לבלבל את המטפלים ולהוביל לאבחון מוטעה של ארוע מוחי או לבבי.
ארבעה תהליכים, המתרחשים בעת ובעונה אחת ובשכיחות עולה, מחמירים את הסיכוי, את הסיכון ואת היקף בעיית הקשישים הסוכרתיים, העלולים ללקות בהיפוגליקמיה. ואלו הם:
- שכיחות עולה של סוכרת מסוג 2.
- הארכת תוחלת החיים.
- השאיפה לאיזון מדוקדק.
- המלצה להתחלת טיפול באינסולין מוקדם יותר.
משמעותם של תהליכים אלה היא שככל שהזמן יחלוף יהיו יותר קשישים סוכרתיים, כאשר שיעור המטופלים באינסולין גם הוא יילך ויגדל. על כן, אנו צופים כי היפוגליקמיה בקרב קשישים תמשיך ותהווה בעייה רפואית מהמעלה הראשונה. קשישים פגיעים יותר מצעירים מהתקפי היפוגליקמיה, גם סוכרתיים וגם לא סוכרתיים. הסיבות השונות לכך: הקלירנס של האינסולין מופרע ואיטי יותר בקרב קשישים. מערכת ההורמונים ^counter-regulatory, ובמיוחד התגובה של הגלוקגון לייצור גלוקוז בכבד, משובשות ואיטיות יותר בקרב קשישים, עם ובלי סוכרת. גלוקגון ואפינפרין מופרשים כתגובה להיפוגליקמיה בצעירים עם ערכים של גלוקוז בדם סביב 60 מ"ג/ד"ל ואילו בקשישים ב-50 מ"ג/ד"ל. על כן, הסף הגליקמי בו מתחילים להתפתח תסמיני ההיפוגליקמיה, יורד עם הגיל. בצעירים, תסמינים אלה מתחילים להופיע כאשר רמת הגלוקוז בדם גבוהה בכ-18 מג/ד"ל מהרמה בה התפקודים הקוגניטיביים מתחילים להינזק. על כן, יש לצעירים מספיק זמן אתרעה על מנת לטפל בעצמם, בטרם מופיעים תסמיניה הקשים של הנוירו-גליקופניה. לעומת זאת, בקשישים, ספים אלה קרובים ואף סמוכים יותר זה לזה ועלולים להופיע ביחד, בבת אחת, דבר שמשבש את היכולת לחוש ולהיעזר בתסמינים המבשרים היפוגליקמיה. מצב זה עלול לפגוע ביכולת הטיפול העצמי של הקשיש הסוכרתי ולגרום לכך שהיפוגליקמיה קלה תהפוך לחמורה ומסכנת חיים.
גורמי סיכון להיפוגליקמיה בקרב קשישים, בהם יש להתחשב בטרם מחליטים על טיפול תרופתי בסוכרת, הם: גיל, תפקוד כילייתי, תזונה דלה, משך הסוכרת מעל 10 שנים, ריבוי תרופות, שתיית אלכוהול ומחלות אינטר-קורנטיות. התרופות האנטי-דיאבטיות העקריות העלולות לגרום להיפוגליקמיה, הן: אינסולין אקזוגני ותרופות הגורמות להפרשה אנדוגנית של אינסולין, סולפניל-אוריאות וגלינידים.
לכל סוגי האינסולין קיים פוטנציאל היפוגליקמי אולם האנלוגים החדישים, הן המהירים, (הומלוג, נובוראפיד ואפידרה) והן הבזאליים (לנטוס ולבמיר), גורמים לפחות אירועי היפוגליקמיה, בהשוואה לאינסולין NPH-71 Regular ועל כן, מומלץ להעדיף את האנלוגים בקרב קשישים. בשלבי פיתוח מתקדמים, תכשירי אינסולין ארוכי טווח וחסרי פיק, (Degiudec ואחרים), אשר בפאזה III-I II הראו הפחתה משמעותית נוספת בארועי היפוגליקמיה לילית בקרב קשישים.
החשש מפני היפוגליקמיה אינו מהווה טיעון לאי-מתן טיפול באינסולין עבור קשיש הזקוק לו. יחד עם זאת, שיקולי בחירת המועמד לטיפול זה, חייבים לכלול וידוי הבנת הטיפול והסיכון הכרוך בו, יכולת ניטור גלוקוז קפילרי, יכולת מניעת היפוגליקמיה ויכולת טיפול בה.
על מנת להימנע מהיפוגליקמיה בקשישים מומלץ: לאתר את הקשישים עם גורמי סיכון; להימנע (עד כמה שהדבר ניתן), מטיפול בסולפונילאוריאות, במיוחד ארוכי הטווח, כגון גלובן/גליבטיק; להתחשב בפעולת הגומלין של תרופות נילוות נוספות; לשקול טיפול תרופתי שאינו גורם להיפוגליקמיה; לחנך את החולים, בני משפחותיהם והצוות המטפל, בהקשר לאפשרות של היפוגליקמיה והדרכים לטיפול בה.
טיפול פומי אנטי - דיאבטי
ניתן לחלק את הטיפול התרופתי הפומי העומד לרשותנו לשני סוגים: תרופות אנטי-היפרגליקמיות ותרופות היפוגליקמיות.
- תרופות אנטי-היפרגליקמיות: מתאפיינות בעובדה שהן מונעות את העלייה החריגה של רמת הגלוקוז בדם ומפסיקות לפעול כאשר זו התנרמלה. יש להן סף תחתון, אשר לרוב אינן עוברות אותו. על כן הסיכוי שלהן לגרום להיפוגליקמיה בלתי רצויה, נמוך ונדיר.
- ביגואנידים: מטפורמין, (גלוקופג'/גלוקומין), היא הנציגה היחידה מקבוצה זו, הנמצאת בשמוש נרחב והמומלצת כקו ראשון במרבית קווי ההנחייה עבור חולי סוכרת מסוג 2. מדובר בתרופה בטוחה ויעילה המורידה הן את התנגודת לאינסולין והן את הייצור המיותר של גלוקוז בכבד, המאפיינים סוכרת מסוג 2. קיימת הסכמה רחבה לגבי יתרונותיה על פני תרופות פומיות אחרות, המתבטאים גם בשמירה על משקל הגוף, בהגנה קרדיווסקולרית ואולי גם במניעת ממאירות. תופעת הלוואי השכיחה ביותר, עד כ-20% מהמטופלים, עלולה להופיע במערכת העיכול (שלשול, בחילה, כאב בטן וכדומה). תופעת לוואי נוספת, אומנם נדירה יותר, חמצת לאקטית, עלולה להיות קטלנית. האפשרות של התפתחות חמצת קשה, על רקע טיפול במטפורמין, מונעת מסוכרתיים רבים הלוקים בגורמי סיכון לחמצת, ובעיקר, הלוקים באי-ספיקת כליות, להינות מנטילתה, ומצמצת משמעותית, את יכולתנו להשתמש בה, בעיקר בקשישים.
- מעכבי האנזים אלפא-גלוקוזידאז: אקרבוז היא הנציגה היחידה הנמצאת בשימוש בישראל. היא בעלת פרופיל בטיחותי גבוה ועשויה להוריד A1c בכ-0.8%.
תופעת הלוואי השכיחה ביותר מתבטאת במערכת העיכול, בגזים, כאב בטן ושלשול. (עשויה לסייע לקשישים סוכרתיים עם עצירות קשה). - תיאזולידינדיוניים: הרוזיגליטאזון והפיוגליטאזון, אבנדיה ואקטוס, יעילות מבחינת יכולתן להוריד את רמות הגלוקוז בדם, אולם עלולות לגרום לעלייה משמעותית ובלתי רצויה במשקל הגוף ולאגירת נוזלים, ועל כן, אין לטפל בתרופות אלו באנשים עם אי-ספיקת לב ובצקות/צבירת נוזלים מכל סיבה. תופעות לוואי נוספות הן: בצקת במקולה, שברים בעצמות קטנות ואנמיה. מחקרים שהראו עלייה בתחלואה קרדיווסקולרית עם אבנדיה ובעלייה בסיכון לפתח סרטן בשלפוחית השתן עם אקטוס, גרמו לירידה משמעותית בשמושן עד לכלל הורדתן מהמדפים במדינות רבות.
- מעכבי האנזים DPP-IV - גליפטינים: סיטא-גליפטין, (גינוביה), וילדא-גליפטין, (גאלבוס) וסאקסא-גליפטין, (אונגלייזה), הן הנציגות של קבוצת תרופות חדישה זו בישראל. יעילותן בהורדת רמת גלוקוז מגיעה עד לכ-0.8% AIC. לתרופות אלו פרופיל בטיחותי גבוה. תופעות הלוואי המתוארות מטיפול בתרופות אלו הנן נדירות יחסית, (דומות לאינבו), ומתרכזות בעיקר בזיהומים בדרכי הנשימה העליונות. בניגוד למרבית התרופות האנטי-דיאבטיות האחרות, בקבוצת תרופות אלו, קיימות עבודות מחקר רצנטיות בהן הוכחו יעילותן ובטיחותן של תרופות אלו בקרב קשישים סוכרתיים. יחד עם זאת, בטיחותן לטווח הארוך, טרם נבדקה.
- תרופות היפוגליקמיות: מתאפיינות בעובדה שהן מורידות את רמת הגלוקוז בדם, ופועלות בכל ריכוז של גלוקוז בדם. אין להן סף תחתון ועל רקע זה, עלולות להוביל להיפוגליקמיה בלתי רצויה.
- סולפונילאוראות: גליבנקלאמיד, (גלובן/גליבטיק), גליפיזיד, (גלוקורייט), גלימפריד, (אמריל), הן התרופות הנמצאות בשימוש בישראל. יעילותן מתבטאת בהורדת AIC בכ-1.5%, ואף יותר בחולים חדשים, עם רזרבה לבלבית עדיין מתפקדת. ההיפוגליקמיה העלולה להתפתח משמושן, עלולה להמשך זמן רב, במיוחד עם הגלובן/גליבטיק, פחות עם גליפיזיד.
- גלינידים: הרפגליניד (נובו-נורם), היא הנציגה היחידה של קבוצה זו בישראל. יעילותה מעט פחותה מהקבוצה הקודמת אולם ההיפוגליקמיה משמושה נמשכת זמן יחסית קצר. בנוסף, ניתן לתתה בכל דרגות חומרה של אי ספיקת כליות.
חשוב לזכור - קווי הנחייה לטיפול בקשיש הסוכרתי סיכום המלצה לטיפול פומי בקשיש הסוכרתי
לאור היתרונות והחסרונות של כל התרופות האנטידיאבטיות שהוזכרו כאן, ניתן לסכם כי:
- מטפורמין היא תרופת הבחירה הראשונה, מותנה בהיעדר התוויות נגד ובאי-הופעת תופעות לוואי.
- נראה כי מעכבי האנזים 4-DPP הנם בטוחים ויעילים לטיפול בקשישים, ובשל תכונות אלו מתמקמים במקום השני.
- מעכבי גלוקוזידזות (אקרבוז), במקום השלישי, מותנה בהיעדר תופעות לוואי.
- פיוגליטזון, ("אקטוס"), ובתנאי שאין קונטא-אינדיקציות, מקום רביעי.
- גלינידים, מקום חמישי.
- סולפוניל-אוריאה, רצוי גליפיזיד.
הטיפול באינסולין
- כל הקשישים אשר לקו בסוכרת מסוג 1 בצעירותם, חייבים להמשיך לקבל אינסולין גם בזקנתם.
- כל הקשישים הלוקים בסוכרת מסג 1 בזקנתם (מצב יחסית נדיר אך קיים), חייבים לקבל אינסולין.
- לגבי קשישים הלוקים בסוכרת מסוג 2, אשר נזקקו לטיפול באינסולין עוד בצעירותם/בגרותם, בדרך כלל, יזדקקו לו גם בזקנתם.
- חלק מהקשישים הלוקים בסוכרת מסוג 2 המטופלת תרופתית, עם משך מחלה ארוך, יזדקקו לאינסולין, בדרך כלל כתוספת לטיפול הפומי וכמנה בזאלית חד פעמית.
- המלצה להתחלת טיפול באינסולין בקשיש מחייבת להתחשב במספר תנאים: האם המטופל ערירי ומתגורר בגפו, או במשפחה או במוסד? האם חש תסמיני היפוגליקמיה? האם תנאי מגוריו מאפשרים לו לקבל גלוקגון במידת הצורך? האם יודע להזריק היטב? האם יש גלוקומטר תקין ומקלוני בדיקה בתוקף ומאוחסנים על פי המלצת הייצרן? האם המטופל יודע לעשות שימוש נכון באביזרים אלה? האם הוא מבין את מהות הטיפול? האם מסוגל לבצע טיטור, מעלה או מטה, בהתאם לנסיבות?
- מומלץ לפשט את הטיפול, ולהתחיל בסוג אחד בלבד של אינסולין, רצוי אנלוג בזאלי, בבקר.
- בקשישים אשר המנה הבזאלית היומית אינה מספיקה לאזנם כרצוי, רצוי להוסיף אינסולין אנלוג קצר טווח, בארוחה העיקרית או בזו שגורמת להיפרגליקמיה קיצונית. (שיטת "בזל +"). ניתן גם להשתמש בתערובת מוכנה מראש, פעמיים או שלוש ביום.
ביבליוגרפיה
- I. Standards of Medical Care in Diabetes - 2012. American Diabetes Association. Diabetes Care. Volume Supplement January 2012.S3-S54.
- קווי הנחייה לסוכרת מסוג 2 אי"ל ינואר 2010
- Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes.Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, Zinman B.Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1963-72. Erratum in: Diabetes Care. 2006 Nov;49(11):2816-8.
- Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B; American Diabetes Association; European Association for Study of Diabetes.Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):193-203
- Cryer PE. Hypoglycemia in Diabetes: Pathophysiology, Prevalence and Prevention. Alexandria, VA:American Diabetes As¬sociation, 2009.
- Hypoglycaemia in Clinical Diabetes.Second Edition. Edited by Brian M. Frier & Miles Fisher, 2007. John Wiley & Sons, Ltd.
- Diabetes in Old Age. Edited by Alan J. Sinclair. Third Edition, 2009 John Wiley & Sons, Ltd. Chapter 21; Hypogycaemia, V. McAulay & B. M. Frier, 287-310.
- Budnitz DS, Lovegrove MC, Shehab N, Richards CL. Emergency hospitalizations for adverse drug events in older Americans. N Engl J Med. 2011 Nov 24;365(21):2002-12.
- Levy CJ, Kinsley BT, Bajaj M and Simonson DC (1988). Effect of glycemic control on glucose counter-regulation during hypo-glycaemia in NIDDM. Diabetes Care, 21, 1330-8.
- Shorr RI, Ray WA, Daugherty JR, and Griffin MR (1977). Incidence and risk factors for serious hypoglycemia in older persons using insulin or sulfonylureas. Arch Intern Med. 157, 1681-6.
- Frier BM (1992) Hypoglycaemia-how much harm? Hospital Update, 18, 876-84
- Donnelly LA, Morris AD, Frier BM, Ellis JD, Donnan PT, Durrant R, et al. for the DARTS/MEMO Collaboration (2005). Frequency and predictors of hypoglycaemia in type 1 and insulin-treated type 2 diabetes: a population-based study. Diabet Med 22, 749-55.
- UK Hpoglycaemia Study Group (2007). Risk of hypoglycaemia in types 1 and 2 diabetes: effects of treatment modalities and their duration. Diabetologia, 50, 1140-7.
- Hypoglcaemia in elderly diabetic patients. V Lassmann-Vague. Diabetes Metab, 2005; 31: S53-s57
- תכנית מדדי איכות - משרד הבריאות 2007
- תכנית מדדי איכות - משרד הבריאות 2010
ראו גם
- לנושא הקודם: סוכרת בבני נוער ובצעירים
- לנושא הבא: מגדר וסוכרת
המידע שבדף זה נכתב על ידי
ד"ר חוליו וינשטיין, ד"ר דניאלה יעקובוביץ׳, ד"ר יוספה בר-דיין, היחידה לטיפול בסוכרת, מרכז רפואי ע"ש א. וולפסון, חולון
עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני