כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק קריטריונים לאשפוז ביתי בחולי 19-Covid - נייר עמדה - Home care criteria for Covid-19 patients
הופניתם מהדף קריטריונים לאשפוז ביתי - נייר עמדה לדף הנוכחי.
 | |
|---|---|
| המלצות הוועדה לקביעת קריטריונים לאשפוז ביתי | |
| יוצר הערך | ד"ר ארז כרמון, ד"ר ארנון שחר, ד"ר בת שבע גוטסמן, ד"ר אביבית כהן-גולן, פרופ' רונן בן עמי, ד"ר איל מזרחי, ד"ר הילה פיגל, ד"ר הדר אלעד, ערן זמרן, פרופ' אריה בן יהודה |
| ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים. | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – קורונה
מגפת ה-19-Covid (CoronaVirus Disease 2019) מעמידה בפני מערכת הבריאות אתגרים רבים ובהם היכולת לזהות לבודד במהירות מאומתים וחולים במחלה, והיכולת לטפל בחולים רבים תוך זמן קצר בטווח חולי רחב ביותר - החל מחולים קלים ועד לנזקקים לטיפול נמרץ, בקהילה ובבתי החולים. אתגר נוסף הוא רצונם של חולים שלא להתאשפז ולקבל טיפול עד כמה שניתן בביתם. בנוסף, ככל שהידע והניסיון מצטברים, מתהווה אתגר נוסף והוא הטיפול בחולים שהחלימו אשר בחלקם הלא מבוטל נותרים עם מוגבלויות קשות.
הוועדה התבקשה לדון ולהמליץ על אחת הסוגיות במרקם הרחב של המגפה והיא טיפול בחולי 19-Covid בקהילה ובביתם.
- היתרונות של אשפוז בית לחולים הם
- הליכה לקראת החולים ורצונם במידת האפשר
- הכנה לקראת הרחבה ניכרת של אשפוזים וטיפולים בבית בסוגי חולים/מחלות מגוונים ושונים מ־19-Covid
- החסרונות של אשפוז וטיפול בבית
- חסר תשתית כולל קושי בבידוד חולים
- צורך להעניק לחולה טיפול מקיף של כל מקצועות הבריאות
- אי הזמינות של תרופות מסוימות לטיפול ביתי
- צורך בניטור לעיתים קרובות או ניטור מתמשך וקושי לאבחן התדרדרות המחייבת העברה לבית החולים
אין תפקידו של האשפוז הביתי להקל או להוריד מהעומס האשפוז בבתי החולים.
בבואנו לדון בטיפול הביתי, אנו אמורים לבדוק אם ניתן ליישר קו עם הטיפול בבית החולים כסוג של Standard of care המועד בו נכתב המסמך. הטיפול בבית החולים הוא לחולים אשר הוגדרו כקשים על פי ריויון חמצן (פחות מ-94 אחוזים באוויר חדר) או מספר נשימות (מעל ל-24 לדקה) וגם החמרה במחלות רקע הדורשות אשפוז. הטיפול כולל מתן חמצן, ולחולים קשים עד קריטיים - מתן High Flow Nasal Canula) HFNC), מתן Remdesivir כתכשיר אנטי וירלי (Anti-Viral), מתן Dexamethasone כאימונומודולטור, וכן לטיפול אימונותרפי בפלזמה (Plasma immunotherapy) ממחלימים או היפר אימוני וכן נוגדנים מונוקלונלים (Monoclonal antibodies) (לא בישראל עדיין), ותכשירים נוגדי קרישה [LMWH|LMWH (Low Molecular Weight Heparin) או DOACS (Direct Oral AntiCoagulants)]. חולים המוגדרים כקשים מחוברים למוניטורים ניידים, ומתבצע ביקור יומי של צוות רפואי, טיפול / של צוות סיעודי וכן טיפול בשלבים מוקדמים על ידי פיזיוטרפיסטים במטרה למזער את הנזק התפקודי. מתקיים קשר עם המשפחות לצורך העברת מידע וכן מתאפשרים ביקורים במחלקות הקורונה בתאום מראש. לבסוף - חולים אשר מחלימים מקורונה ואינם יכולים להשתחרר עקב שינוי בסטטוס התפקודי או פעילות מחלות הרקע מועברים לאחת המחלקות הפנימיות.
- טיפול בחולים במסגרת הקהילה צריך לכלול מענה למספר בעיות
- קריטריונים לטיפול בבית
- מרכיבי הטיפול הכוללים הנגשת תרופות, חמצן, תכשירים בסיסיים לווריד כגון אנטיביוטיקה או משתנים
- במקרי צורך בידוד - יצירת תנאי בידוד ביתיים, כלומר לא כל דירה/בית יכולים לשמש לצורך זה ונדרשת אף אספקת ציוד לצורך בידוד
- האתגר החשוב ביותר - היכולת לזהות התדרדרות במצב החולה על מנת לפנות חולה זה/ו לבית החולים הסמוך
- גיוס כח אדם מיומן לצורך ביצוע המשימה
- מיועדים לטיפול בבית
הוועדה ציינה מספר קבוצות חולים בהקשר זה:
- חולים אשר אושפזו במחלקות קורונה, טופלו עד להחלמה או קרוב להחלמה ואשר מחלתם היא מעבר לשיאה: עיקר הסימפטומים חלפו והאשפוז נמשך יותר משבוע אך החולים נותרו היפקוסיים ונזקקים להמשך טיפול בחמצן בזרם נמוך
- חולים אשר הגיעו או הופנו לבית החולים ועברו הערכה בחדר המיון או לאחר מספר ימי אשפוז, והוחלט לשחררם. הערכה זו כוללת בדיקת החולה, צילום חזה, בדיקות מעבדה מקובלות ומעקב אחרי מדדים פיזיולוגיים, ונמצא כי החולה יציב ללא קוצר נשימה, ועם דסטורציה קלה (יותר מ-90 אחוזים באוויר חדר)
- חולים המוגדרים על פי משרד הבריאות כקשים [סטורציה מתחת ל-94 אחוזים] אשר קיימת המלצה לאשפז אותם אך הם מסרבים להתאשפז. לגבי חולים אלו - יש לעשות מאמץ מיוחד לשכנעם לאשפוז כולל מעורבות בני משפחה או אדם בעל סמכות מבחינת החולה. באם חולים אלו עדיין עומדים בסירובם לאשפוז, יש להתוות קווים אדומים המחייבים הגעה לאשפוז (בבחינת פשרה) כפי שמצוין בטבלה 1. כל קופה (קופת חולים) תערוך רישום של חולים אלו אשר לא הגיעו לאשפוז ומטופלים בביתם, כולל את תוצאות האשפוז (החלמה בבית או פינוי לבית החולים)
- חולים ללא זיהום ב-19-Covid אשר הופנו בתאום עם נציגי הקופות, מחדר המיון ומחלקות האשפוז והסובלים ממצבם כגון דלקת ראות שנרכשה בקהילה, זיהום בדרכי השתן, זיהומי עור והחמרה קלה במצבים כרוניים כגון אי ספיקת לב. בכל המקרים הללו החולה צריך להיות יציב, מסכים לטיפול בית, וגר עם בן משפחה המתאים לצורך זה
- מרכיבי הטיפול
מרכיבים אלו כוללים ציוד, נוזלים ותרופות, כולל יכולת לתת תרופות דרך הוריד. בין תרופות אלו ניתן לכלול משתנים, צפלוספורינים מדור ראשון (First generation Cephalosporins) או שני, פניצילינים ואמינוגליקוזידים. חמצן צריך להיות זמין עד ל-FLOW מסוים, וצריכה להתקיים השלמת מלאים קטנים מדי יום.
הציוד הנלווה כולל ציוד למתן עירוי ואספקת חמצן ובמתאר אידיאלי אף ציוד לניטור וציוד אודיו/וידאו ל"רפואה מרחוק".
- בידוד
מומלץ להקצות לחולה חדר מאוורר בביתו, ואפשרות מיגון מלא מחוץ לחדר או אף מחוץ לדירה.
- ניטור
האפשרות לאשפוז בית לחולים במצב בינוני מתקיימת רק אם ניתן לזהות בשלבים מוקדמים התדרדרות במצב החולה המצריכה פינוי לבית חולים קרוב. לצורך כך יש לספק אמצעי ניטור לחדר החולה כגון: מד סטורציה ודופק ואף מד לחץ דם ביתי. בנוסף, במתאר אידיאלי, יתקיים מוקד אשר יצור קשר וידאו עם החולה, בו החולה יראה ותתקיים איתו שיחה לברור מצבו, ואף ינוטרו ברציפות המדדים החיוניים שלו. (בנוסף לביקור יומי רפואי סיעודי לחולים בינוניים).
- כח אדם וחלוקת אחריות
ניהול הטיפול באחריות מומחה ברפואת משפחה או ברפואה פנימית. ביקור פיזי יכול להתבצע גם על ידי רופא שאינו מומחה ממקצועות אלו, אך לכל חולה ימונה גם רופא בכיר אשר ידווח. ההחלטה על התאמת החולה לטיפול ביתי מוטלת על הרופא הבכיר ולאחר ההחלטה על צורך באשפוז בבית חולים. הרופא האחראי יהיה בקשר עם כל הגורמים הנוטלים חלק בטיפול, ועם התייצבות החולה ולקראת סיום הטיפול היעיל בבית יעביר באופן מסודר את פרטי החולה והטיפול לרופא המנהל את הטיפול בחולה/משל"ט (מרכז שליטה)/ממט"ק (מוקד מכבי לטיפול בקורונה).
יש לדאוג לרשומה ממוחשבת המתעדת את הביקורים והטיפולים הן בבית והן במוקד הרפואה מרחוק. בעלי תפקידים נוספים: אחות מוסמכת לאחר הכשרה ייעודית, פיזיוטרפיסט/ית, מרפאים בעיסוק ועובד/ת סוציאלי/ת.
לבסוף, - בעלי מקצוע מטעם הקופה, אשר ידאגו לצד הלוגיסטי כולל ציוד, שינוע חולים, שינוע בדיקות.
בטבלאות הבאות סיכום אפשרי של מיקום ודרכי הטיפול בחולי 19-Covid אך גם בחולים אחרים.
טבלה 1 - טיפול המותאם למצב החולה (נכון למועד כתיבת ההמלצות)
| בית: חולים קלים | בית: משוחררים היפוקסים בהחלמה משוחררים היפוקסים לאחר מעקב מבקשים לקבל טיפול בבית | המלצה להעברה לבית החולים | |
|---|---|---|---|
| קריטריונים | סימפטומים בלבד מחלה של פחות משבוע |
|
|
| מקום טיפול ותנאי אשפוז | בית חדר לבידוד |
חדר לבידוד / בית.
או: אשפוז קהילתי ומטפל בבית. |
בית חולים |
| ברור | CRP (C-Reactive Protein), ספירת דם ומבדלת, תפקודי קרישה תפקודי כליות וכבד. (עבור מאושפזי בית שלא אושפזו בבת החולים) ועל פי שיקול הרופא/ה המטפל/ת | כנזכר למעלה +CT (Computer Tomography) חזה על פי שיקול דעת או US ראות | |
| ניטור | מד סטורציה לבעלי גורמי סיכון (*) קשר טלפוני | מד סטורציה ומד חום לכולם מד/לחץ דם בעתיד - ניטור לביש ושידור למוקד. קשר טלפוני + רפואה מרחוק ביקור פיזי רפואי סיעודי פעם ביום. אשפוז בהתאם לדגלים אדומים (***) |
מלא |
| טיפול | סימפומטי | חמצן ממחולל עד 4 ליטר לדקה נוגדי קרישה לבעלי סיכון גבוה (**) לחולים עם סטורציה 93 אחוזים ומטה מתן דקסמטזון דרך הפה למי שטרם קיבל על פי הנחיות משרד הבריאות ושיקול דעתו של המטפל נוגדנים מונוקלונלים עם אישורם לחולים קלים ובינוניים עם גורמי סיכון טיפול זיהומים נלווים באם התפתחו לשקול נוזלים בהתאם למצב. |
על פי המלצות המתפרסמות מעת לעת על ידי משרד הבריאות |
| צוות ומיגון | רפואי באמצעות מוקדים | רפואי וסיעודי באמצעות מוקדי ניטור רפואי וסיעודי בבתי המטופלים עם מיגון. מקצועני רפואה בהתאם לצורך. |
(***) דגלים אדומים=קריטריונים לאשפז בבית החולים
(**) על פי סולם גורמי סיכון. כעקרון לבעלי סטורציה פחות מ-94 אחוזים עם אימוביליזציה, ממאירות פעילה היסטוריה של קרישיות יתר.
(*) גיל מעל 60, BMI (Body Mass Index) מעל 30, מחלה כרונית כגון סוכרת, אי ספיקת כליות, יתר לחץ דם, ממאירות ובמיוחד המטולוגית, מחלת כבד כרונית, מחלת ראות כרונית, מחלת לב פעילה
טבלה 2 - טיפולים מוצעים ל-19-Covid (נכון למועד כתיבת ההמלצות)
| טיפול | בית / אשפוז קהילתי | בית חולים |
|---|---|---|
| חמצן | ממחולל עד 4 ליטר בדקה | חמצן ב-Nasal Cannulas HFNC (AIRVO) (VAPOTHERM) |
| רמדסיויר | — | דרך הוריד ל-5–10 ימים לחולים קשים טרום הנשמה |
| דקסמטזון | 6 מיליגרמים דרך הפה מדי יום 7–10 ימים לחולים עם סטורציה -93 אחוזים ומטה | 6 מיליגרמים דרך הוריד מדי יום ל-10 ימים לחולים קשים על HFNC או מונשמים |
| LMWH או NOAC | טיפול מונע לבעלי סיכון עד הכרזת החלמה והארכה בייעוץ המטולוג | טיפול מונע או מלא בהתאם לממצאים וגם עוד שבוע לפחות מתום האשפוז |
| פלזמה ממחלימים | — | בשלבים מוקדמים, תחילת אשפוז |
| סרום היפראימוני (Hyperimmune Serum) | — | בשלבים מוקדמים, תחילת אשפוז |
| נוגדנים מונוקלונלים | לאחר אישור-למתן במוקדים מאושרים לחולים במצב קל / בינוני שחולים פחות משבוע (רצוי לא יותר מ-3 ימים) ובעלי גורמי סיכון להחמרה |
טבלה 3 - חלוקת אחריות בין נותני שרותי בריאות (קופות, בתי חולים)
| חולה היפקוסי בהחלמה | חולה היפוקסי לאחר אשפוז קצר | חולה היפקוסי שלא התאשפז | |
|---|---|---|---|
| בית החולים | ידאג לאספקת חמצן בבית. לידע את הקופה ללא צורך באישור |
ידאג לאספקת חמצן בבית. יקבל את אישור הקופה לשחרור
יקבל את החולה ישירות למח קורונה, ללא מעבר דרך מיון ביולוגי (במקרה של אשפוז חוזר) |
יקבל את החולים לאשפוז לאחר טריאז' הקובע אם הטיפול יהיה במחלקה או בטיפול נמרץ |
| קופות החולים | המשך אספקת חמצן בבית. ניטור חולה מרחוק |
המשך אספקת חמצן בבית ניטור החולה מרחוק והשלמת טיפול תרופתי בדיקות מעבדה בהתאם לצורך. פינוי חוזר לבית החולים בהתאם לדגלים אדומים |
תפנה את החולה לבית החולים בהתאם לקריטריונים בטבלה 1 |
- המלצות והנחיות
- ככלל יש לאשפז את החולים אשר נקבעה עבורם אינדיקציה לאשפז, וטיפול בבית יתבצע רק עבור החולים שמצבם תואר (מי מיועד לטיפול בבית?)
- החולים יקבלו בבית טיפול על ידי צוותים רפואיים וסיעודיים שהוסמכו לכך על ידי הקופה ובאחריותה
- הטיפול בבית יתבצע בהינתן חדר עבור המטופל, וכן מטפל במקרים בהם החולה מקבל טיפול מלכתחילה. יש מקום לדאוג לאזור וציוד מיגון בבית
- אין לטפל בחולים בבית בטיפולים אשר לא אושרו / הומלצו על ידי משרד הבריאות למשל - אין לטפל בתכשירי נוגדי 6-IL (InterLeukin-6), Interferon או Lopinavir, ו-Hydroxychloroquine לעת הזו בה נכתב מסמך זה
- רצוי להתארגן להשגחה וניטור מרחוק על ידי כלי ניטור בסיסים (מד סטורציה, חום) תוך איסוף הנתונים במוקדים, ותיעוד הביקורים במערכות המידע. בעתיד מומלץ להוסיף ניטור וידאו וניטור רציף של סימנים חיוניים
- אסוף המידע רישום ואיתור כל חולי ה-Covid החולים המקבלים חמצן בבית וטיפול בהם
- בנוסף למוקד קשר בין רופאי הקופה למטופלים בבית, רצוי לקיים מוקד עבור רופאים המטפלים בחולים בבית. יש לעודד התקשרות למוקד זה לצורך דווח ורישום של חולים חדשים, חלוקת אחריות וייעוץ לרופאים המטפלים
- ללא קשר למגפת ה-19-Covid, מומלץ להקים ועדה בהשתתפות האיגודים לרפואה פנימית ורפואת המשפחה, נציגי ה"רי ומשרד הבריאות לצורך הסדרה ואסדרה של טיפולי בית חולים בבית (הכשרה, חלוקת אחריות, כח אדם, תקצוב וכדומה)
ביבליוגרפיה והערות שוליים
- טיוטת המלצות של האיגוד לרפואה פנימית עם רפואת המשפחה והר"י -ד"ר גדי סגל
- NEJM-oct-29-2020
Mild or Moderate Covid-19 - Annals of Int. Med. Dec.17.2019
Hospital-Level Care at Home for acutely ill adults - American Family Physician -Sep.22-2020
Outpatient Management of Covid-19.