קרצינומה של החלחולת - טיפול - Rectal carcinoma - treatment

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

קרצינומה של החלחולת - טיפול
Rectal carcinoma - treatment
שמות נוספים	טיפול בשלביה השונים של קרצינומה של החלחולת והגישה הרב תחומית הנדרשת לטיפול
יוצר הערך	ד"ר רוית גבע

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן מעי גס וחלחולת

קרצינומה של המעי הגס (Colon carcinoma) מהווה את הסרטן השלישי בשכיחותו ובגרימת מוות בעולם המערבי. לרוב השימוש במושג מעי הגס כולל בתוכו למעשה את המעי הגס כולו- המעי הגס העולה (Ascending colon), המעי הגס הרוחבי (Transverse colon), המעי הגס היורד (Descending colon) והמעי העקול (Sigmoid colon), ובנוסף גם את החלחולת (Rectum).

הסיכוי לפתח קרצינומה במעי הגס והחלחולת עולה עם הגיל, ו- 90% מהמקרים מאובחנים מעל גיל 50. גורמי סיכון עיקריים נוספים הם מחלות דלקתיות של המעיים, סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס ותסמונות גנטיות גנטיים שהבולטות ביניהן הן פוליפוזיס משפחתית (FAP ,‏Familial Adenomatous Polyposis) וסרטן מעי גס תורשתי ללא פוליפוזיס (HNPCC ‏,Hereditary Non-Polyposis Colon Cancer‏)- תסמונת לינץ' 2 (Lynch syndrome type II).

הקרצינומה של המעי הגס נצפית מעט יותר בנשים וקרצינומה של החלחולת שכיחה יותר בגברים.

הגישה הטיפולית מוכתבת על פי שלב המחלה ושונה בין קרצינומה של המעי הגס לזו של החלחולת בעיקר במחלה מקומית מתקדמת (Locally advanced cancer). אדנוקרצינומה של החלחולת היא מהגידולים המורכבים לטיפול אונקולוגי ומדגימה את חיוניותו הרבה של טיפול רב תחומי. שלב האבחנה כרוך בבדיקות הדמיה מרובות המנתבות את התכנית הטיפולית.

הערכה ראשונית

מספר בדיקות מקובלות מבוצעות בשלב האבחנה כדי להעריך הן את שלב המחלה והן את מיקום הגידול לאורך החלחולת ובכך להכתיב את הגישה הטיפולית.

דיוקן של הבדיקות המקדימות חשוב לעין שיעור כיוון שבנוסף להכתבת שלבי הטיפול הראשונים, מקובל להמשיך בקו הטיפולי שהוכתב על פי שלב המחלה הראשוני ולא על פי זה שהוגדר בפתולוגיה לאחר טיפול נאו-אדגוונטי וניתוח.

1. רקטוסקופיה – חיונית להערכת גובה הגידול. יש לציין שמקובל לטפל בגידולים בחלחולת עליונה, מעל גובה 12 ס"מ, כמעי גס ולא כחלחולת, ולנתח ללא טיפול מקדים.
2. TRUS – אולטרסאונד רקטלי עוזר להעריך את מידת חדירת הגידול המקומי בשכבות דופן החלחולת ומעורבות בלוטות אזוריות.
3. MRI אגן – עוזר להעריך את מידת חדירת הגידול המקומי בשכבות דופן החלחולת ומעורבות בלוטות אזוריות. יתרונו בהערכת מעורבות ה-mesorectal fascia והשוליים ההיקפיים בניתוח. מחליף את ה-TRUS בשנים האחרונות.
4. CT חזה-בטן-אגן – עוזר להעריך את היקף המחלה המקומית אך בעיקר לשלילת מעורבות סיסטמית.
5. PET-CT – אינו מחויב בשימוש רוטיני על פי ההנחיות הבינלאומיות. יתרונו כתוספת ל-CT בשלילת פיזור משני.

גישה טיפולית

שלב I – מוגדר כשלב ראשוני של המחלה שאינו חודר לשומן העוטף את המעי ואינו מערב בלוטות לימפה. הטיפול בשלב הוא ניתוחי בלבד. לא ניכר שטיפול כימותרפי או קרינתי משנים את מהלך המחלה או את סיכויי ההישנות.

שלב II – מוגדר כשלב שבו יש חדירה של הגידול לשומן העוטף את המעי אך אינו מערב בלוטות לימפה אזוריות.

שלב III – מוגדר כשלב שבו יש מעורבות בלוטות לימפה אזוריות, ללא קשר למידת החדירה המקומית לשכבות דופן המעי.

שלב II ושלב III מוגדרים כמחלה מקומית מתקדמת והטיפול הראשוני בהם הוא זהה ומורכב משילוב של קרינה מקומית וכימותרפיה ממושך לאחריהם ניתוח וטיפול מונע כימותרפי נוסף.

מספר דילמות מרכזיות קיימות בשלבי טיפול אלה:

1. שילוב הכימותרפיה הניתן עם הקרינה - מקובל כעת לתת טיפול ב-5 Fluorouracil בצורותיו השונות, עירוי ממושך או כדורים הנקראים capecitabine. אלה ניתנים בכל ימי הקרינה. בוצעו מספר מחקרים שבדקו תוספת של תרופות כימותרפיות מתקדמות יותר כגון oxaliplatin ואף תרופות ביולוגיות. אלו לא הראו יתרון משמעותי ליעילות הטיפול ועל כן לא מומלץ לשלבן.
2. משך הקרינה. קיימות שתי אופציות טיפוליות בקרינה:
   1. קרינה ממושכת של קרינה יומית בפרקציות קטנות למשך כחמישה שבועות. הקרינה ניתנת במשך חמישה ימים כל שבוע. קרינה זו ניתנת בשילוב עם כימותרפיה, שילוב שהראה יתרון ביעילות לעומת קרינה בלבד.
   2. קרינה קצרה הניתנת במשך חמישה ימים ומורכבת מפרקציות קרינה גבוהות.

   עבודה רנדומלית מרכזית שהשוותה בין שתי הגישות הטיפוליות פורסמה לאחרונה ולא הראתה הבדל ביעילות בין שתי השיטות. בניגוד לדעה הרווחת שייחסה לקרינה הקצרה תופעות לוואי קשות יותר, לא נראה הבדל גם בפרופיל תופעות הלוואי. בעבודה נרמז, ללא הבדל סטטיסטי משמעותי, כי בגידולים נמוכים (<5 ס"מ) ייתכן יתרון לקרינה הארוכה בשיעור החזרות המקומיות.

3. מתי לתת את הטיפול הקרינתי - בעבר הייתה דילמה האם יש לתת את הטיפול הכימו-קרינתי לפני או אחרי הניתוח. הוויכוח נפתר כבר לפני כעשור עם מאמר מכונן שהראה ירידה בשיעורי החזרה המקומית כאשר הטיפול ניתן לפני הניתוח.
4. כמה זמן יש להמתין מסיום הטיפול לניתוח.
   1. לאחר טיפול כמו-קרינתי, מקובל כיום להמתין שמונה שבועות (12-6 שבועות). זמן המתנה זה מאפשר תגובה אופטימלית לטיפול, משפר את סיכויי התגובה המלאה ואת שמירת הספינקטר בניתוח.
   2. לאחר טיפול בקרינה קצרה, הפרוטוקול המקורי קבע המתנה של שבוע לפני הניתוח. לאחרונה מצטברות עדויות התומכות בהמתנה ממושכת יותר גם לאחר קרינה קצרה, המשפרת את סיכויי התגובה. נושא זה עדיין לא נבדק במחקרים גדולים אך החל לחלחל לטיפול המעשי.
5. משמעות הגעה לתגובה פתולוגית מלאה - קיימות עדויות משמעותיות ליתרון בזמן ללא מחלה ובשיעורי הישרדות למטופלים שלאחר הוצאת אזור הגידול בניתוח, נמצא שמחלתם נעלמה לחלוטין לאחר הטיפול. שיקול זה מהווה אבן דרך לקו הטיפולי המנחה המתנה ממושכת יותר בין הטיפול לניתוח ובשימוש בטיפול כמו-קרינתי לעומת קרינה קצרה.
6. האם יש משמעות לניתוח לאחר תגובה קלינית מלאה לטיפול כמו-קרינתי.
   1. הסטנדרט הטיפולי המומלץ כיום הוא ניתוח, בעיקר למטופלים שההדמיה הטרום טיפולית הראתה מעורבות בלוטות אזוריות.
   2. קיימות עדויות של מספר קבוצות טיפוליות, עם מעקב ממושך, התומכות באפשרות של מעקב לעומת ניתוח. אחת הקבוצות המרכזיות פרסמה לאחרונה עדכון המראה שלאחר מעקב של חמש שנים 31% מהחולים הדגימו חזרה מקומית. ב-93% מהחוזרים ניתן היה להציע טיפול "מציל" מקומי. גישה זו נחשבת נסיונית בלבד. בנוסף, לא ברור מידת האינטנסיביות ואופי המעקב שיש לבצע לאחר מטופלים אלה.
7. למי יש לתת טיפול כימותרפי מונע ומה.
   1. העדויות ליעילות טיפול כימותרפי במטופלים שקיבלו טיפול כמו-קרינתי טרום ניתוחי הן חלקיות בלבד. ההנחיות הבינלאומיות עדיין תומכות לרוב במתן הטיפול באופן שישלים זמן טיפול כולל של חצי שנה.
   2. הטיפול עם 5 Fluorouracil מקובל כבטיפול במעי גס. במידה שיש בלוטות לימפה אזוריות מעורבות, יש לשלב הטיפול המונע עם אוקסליפלטין. שילוב זה לא נבדק ישירות בתת אוכלוסיה של קרצינומה של החלחולת.

שלב IV - מוגדר כשלב שבו קיים פיזור מרוחק. הטיפול במחלה זו דומה לטיפול במעי גס גרורתי. העיקרון החשוב ביותר הוא לאתר כבר באבחנה מטופלים עם מחלה בעלת פוטנציאל נתיחות כדוגמת גרורות כבדיות נתיחות או גרורה בודדת ריאתית.

1. אבחנת גידול חלחולת מקומי עם מחלה גרורתית כבדית נתיחה. מצב זה הוא מהמורכבים ביותר לתיאום. הטיפול כרוך במתן קרינה מקומית, כימותרפיה סיסטמית, ניתוח הגידול הראשוני וניתוח הגרורות. קיימות אסכולות שונות לסדר הטיפול בחולים אלה, העיקריות הן:
   1. קרינה קצרה >> כימותרפיה סיסטמית 3-2 חודשים >> ניתוח בשלבים או משולב >> השלמת כימותרפיה סיסטמית.
   2. כימותרפיה סיסטמית 3-2 חודשים >> קרינה קצרה >> ניתוח בשלבים או משולב >> השלמת כימותרפיה סיסטמית.
   3. כימותרפיה סיסטמית 3-2 חודשים >> ניתוח בשלבים או משולב >> השלמת כימותרפיה סיסטמית >> קרינה ארוכה משולבת עם כימותרפיה.
2. אבחנת גידול חלחולת עם מחלה מפושטת לא נתיחה.
   1. הטיפולים הסיסטמיים כוללים כימותרפיה: 5-flourouracil, oxaliplatin, irinotecan , נוגדנים: bevacizumab, וanti-EGFRs - cetuximab ,panitumumab לגידולים בעלי RAS wild type. לאחרונה נוספו לארסנל הטיפולים multi-kinase inhibitor – regorafenib, ו-VEGFוtrap- aflibercept - אלה עדיין לא הוכנסו לסל שירותי הבריאות ויש עדיין דיון על מקומם ברצף הטיפולי.
   2. הקרינה המקומית אינה חלק מהטיפול הראשוני אך לעתים נדרשת לטיפול בכאב, בחשש לחסימה או בדמם רקטלי.

ביבליוגרפיה

1. Cancer statistics, 2013. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. CA Cancer J Clin. 2013 Jan;63(1):11-30. Epub 2013 Jan 17.
2. Adjuvant vs. neoadjuvant radiochemotherapy for locally advanced rectal cancer: the German trial CAO/ARO/AIO-94. Sauer R, Fietkau R, Wittekind C, Rödel C, Martus P, Hohenberger W, Tschmelitsch J, Sabitzer H, Karstens JH, Becker H, Hess C, Raab R; German Rectal Cancer Group. Colorectal Dis. 2003 Sep;5(5):406-15.
3. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med. 1997 Apr 3;336(14):980-7.
4. Local Recurrence After Complete Clinical Response and Watch and Wait in Rectal Cancer After Neoadjuvant Chemoradiation: Impact of Salvage Therapy on Local Disease Control. Habr-Gama A, Gama-Rodrigues J, São Julião GP, Proscurshim I, Sabbagh C, Lynn PB, Perez RO. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Feb 1.
5. The Optimal Staging of Rectal Cancer. Geva R, Blachar A, Tulchinsky H. Colorectal Cancer Reports. Volume 9 Number , Published online: 25 January 2013

קישורים חיצוניים

• טיפול בשלביה השונים של קרצינומה של החלחולת והגישה הרב תחומית הנדרשת לטיפול, Medic

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רוית גבע , מנהלת מרכז לגידולי מערכת העיכול, המערך האונקולוגי, המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי

פורסם במגזין הדיגיטלי oncology-digital, אפריל 2014, Medic