מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

רפואה שלמה - חקר המערכת - Inquiring the systems

מתוך ויקירפואה

MedComplete-120.png

רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.

אנו מתנצלים מראש: מטעמי נוחות הכתיבה בלבד, הטקסט כתוב בלשון זכר, אך פונה לכל המגדרים.

רופא השואל עצמו כיצד לשפר דיוק באבחון וטיפול, לחוש הגשמה עצמית ועשיה משמעותית, יכול להסתמך על "תחנות אל כשל" המובילות להצלחה. התחנה הראשונה היא ההכנה למפגש – שלבי MA (המילייה וההתאמה). התחנה השנייה מבוססת על השילוב JI (ההצטרפות וחקר המערכת). זו תחנה שבסיומה זוכה הרופא הן בקשר טוב עם המטופל וגם בהבנה שלמה של בעיותיו. ההצטרפות וחקר המערכת שלובים זה בזה ושניהם יחדיו מרחיבים את התמונה הקלינית ומאפשרים לרופא לבנות את השערות העבודה לקראת האבחנה השלמה והטיפול המותאם אישית.

לגישה המערכתית ברפואה חשיבות רבה: האדם הסובל מוקף תמיד בחברה ובעיקר במשפחה, איתה הוא מקיים מערכת מורכבת של יחסי גומלין. כל מצוקה הנוצרת אצלו "מהדהדת" באופן זה או אחר בין קרוביו וזוכה לתגובות מסוגים שונים. חלק מתגובות אלו הן בעלות פוטנציאל אמפתי, מרפא, מכיל ומנחם, בעוד שחלק אחר עלול להגביר את הבדידות, החרדה והסבל. כאשר הרופא מודע לתמונה הכללית ולהקשרה, קל לו יותר להבין באיזו קרקע צמחה הבעיה הרפואית, כיצד להתייחס אליה על פי זווית הראיה של המטופל ומשפחתו ובעיקר לנסות לכוון את הטיפול כך שישביע את רצון מערכת המטופל-משפחה ויענה על ציפיותיהם.

התעניינות בחייהם של מטופלים בתחילתו של המפגש מסייעת להגיע במהירות לנושאים חשובים המעסיקים אותם. במפגש הרפואי הקצר והמאתגר, נוטים רופאים לדלג על שלב הכרחי זה. Ospina וחב'[1] מצאו ב 2019, שהזמן החציוני שרופאים מקשיבים לפני שקוטעים את דברי המטופל הוא 11 שניות! זאת אף על פי שמחקרים רבים מדגישים כי הקשבה של כדקה לסיפור המטופל מבלי להפריע, מניבה את מרבית המידע החשוב באנמנזה ומאפשרת להתמקד בנקודות חשובות, בכך מצטמצמת רשימת השאלות הרלוונטיות והמפגש מועיל ומספק יותר.

הקשבה סבלנית ואמפתית לסיפורו של המטופל מניבה את מרבית המידע הנחוץ לאבחנה ומייעלת את המפגש. היא מועילה יותר מסדרת שאלות ארוכות ומשפרת גם את שיתוף הפעולה ושביעות הרצון.

בנוסף לחשיבות ההצטרפות וההקשבה הסבלנית, למדנו שיש חשיבות רבה בהרחבת היריעה והתייחסות גם למשפחה ולצד הנפשי של המטופל. בעיות אישיות, משפחתיות וחברתיות הן בעלות משקל ביצירת מחלה, ממש כמו חיידקים, הפרעות גנטיות וביוכימיות. באימוץ עמדה זו, הקלינאי עשוי למנוע מעצמו חלק מהתקיעויות הנפוצות ואובדן זמן יקר.

תחקור מערכתי מהווה תוספת הכרחית לתשאול ביו-רפואי להבנת סיבת הפניה, כיוון שהמטרה בגישת הרפואה השלמה, היא הבנת המכלול הביו-רפואי, יחד עם הרגשי והחברתי. ממנה נובעת האבחנה השלמה, שממנה נגיע בנקל לטיפול השלם.

בעקבות ההצטרפות, ממשיך הרופא ללקט רמזים לסיבת הפנייה ומתחיל להתמקד ולבנות השערות עבודה לגבי מהות הבעיה שמעלה בפניו הפונה. בשלב זה של תחילת המפגש (כדקה עד שתיים בממוצע), נפתחת הדרך לחקור בהרחבה את הנושא שלשמו פנה המטופל. מדובר בשלב הרביעי ברצף magic-date, המסומן באות האנגלית I שעומדת בשל הביטוי האנגלי לחקר המערכת - inquiring systems. השילוב של תקשורת טיפולית איכותית יחד עם התהליך הרפואי, מביא לדברי Kurtz וחב' (2003)[2] להבנה מעמיקה יותר של צורכי המטופל ולחיזוק הקשר הטיפולי עימו.

ההתייחסות המערכתית במפגש הרפואי אינה גוזלת זמן יקר מהרופא העמוס, אלא מייעלת את השגת האבחנה השלמה הנדרשת לתכנון הטיפול השלם והמותאם אישית לצרכיו המדויקים של הפונה ומשפחתו. באופן זה נפחית את זמן הטיפול הכללי (כולל מפגשים חוזרים מיותרים) ונייעל את הטיפול, במובן של הקלת הסבל והשגת בריאות טובה יותר לאורך זמן.

עץ המשפחה, כמו גם מספר דרכים נוספות שנציע, מסייע לרופא להיות מודע לקיום הנפשות הפועלות בסביבת החיים האינטימית של הפונה. בעזרתן יוכל הרופא להבין את ההקשר הכולל של הבעיה: מיהו המטופל, מהי תפיסת העולם, האמונות, הדעות והתייחסויות אחרות שלו ושל בני המשפחה לתסמין המוצג לפתחו ובהתאם לכך להציע את הטיפול.

טיפול רפואי כוללני מבוסס על הבנת המחלה וחוויית החולי גם יחד. את חוויית החולי ניתן להבין גם באמצעות מודל צמר"ת: ציפיות – מחשבות – רגשות – תפקוד. (מודל FIFE שתואר על ידי Stewart וחב' ב-2013[3].

עץ המשפחה הטבעי

עץ המשפחה (הג'ינוגרם) מהווה "חלון הצצה" יעיל להכרת המשפחה ומאפייניה.

לדעת McGoldrick (1985) וחב'[4], וגם McDaniel וחבריה (1990)‏[5], ניתן בעזרת הג'ינוגרם ללמוד על דפוסי התנהגות בריאותית אופייניים העוברים מדור לדור במשפחה. מניסיונם, מטופלים דיווחו שאמונם ברופא גבר לאחר מילוי הג'ינוגרם. Crouch (1987) וחב'[6] מרחיבים את ההתייחסות לג'ינוגרם הנקרא בפיהם "צילום הרנטגן של המשפחה". הם ממליצים לבצע את רישום פרטי הג'ינוגרם במקרים הבאים:

  • כשמנסים לעשות סדר ולהבין טוב יותר מידע לא מסודר
  • כשמדובר במחלה כרונית
  • אם נראה, שהטיפול שניתן לא עזר
  • כשהמטופל מוגבל מבחינה תפקודית באופן מוגזם לנוכח בעיותיו האורגניות
הג'ינוגרם בשלבים המוקדמים של המפגש מהווה עדשה רחבת זווית המרחיבה את זווית הראיה הקשורה להצגת הבעיה של הפונה מהתחלת המפגש.

רצוי היה שלפני כל מפגש יתאפשר לרופא להעיף מבט בעץ המשפחה כדי להיזכר בתמונה הרחבה ובדמויות המפתח שבמשפחה. לו ניתן היה לשדרג את התיק הרפואי הממוחשב כדי שיאפשר עם פתיחתו את הצגת עץ המשפחה, הייתה איכות המפגש משתפרת.

במרבית התיקים הממוחשבים ניתן לרשום בשדה "הפתיחה" של התיק, מספר שורות לתיאור מתומצת של המטופל, כולל עיסוקו, פרטים לגבי המשפחה והערות משמעותיות אחרות. מומלץ להפוך זאת להרגל, הרישום המבדל את האדם שלפנינו הופך את העבודה מ"סרט נע" לסדרת מפגשים אנושיים מעניינים ומספקים.

בבית הספר לרפואה מלמדים להתחיל באנמנזה ביו רפואית, המשך בסקירה מערכתית ואת הפרטים הקשורים למשפחה, מבררים בשלב הבא. בגישת הרפואה השלמה, הסדר שונה. אם נרצה למלא את עץ המשפחה בצורה נוחה, הרי שעדיף לבצעו בחלק "החברתי" יותר של תחילת המפגש. רישום הפרטים יתקבל באופן טבעי ובהבנה יותר מאשר בשלבים "הרפואיים". בתהליך זה הרופא מלקט רמזים המלמדים אותו על המשפחה, על תולדותיה, על האינטראקציות שבין חבריה ועל פרטים חשובים נוספים, כמו גורמי סיכון ומחלות תורשתיות במשפחה. עצם מילוי הג'ינוגרם בהתחלת המפגש, ממחיש למטופל, כי הרופא שלפניו מתעניין בנושאים משפחתיים, לא פחות מאשר בנושאים רפואיים. לפונה ניתנת ההזדמנות, לחזור ולהתייחס לנושאים אלו ביתר קלות, כאשר ירגיש שהזמן מתאים לכך. התייחסות לעץ המשפחה הוא תהליך "ביו-סוציאלי" המערב ומחבר באופן טבעי נושאים ביולוגיים-גנטיים עם נושאים דמוגרפיים. ניתן תמיד להוסיף את ההיבט הרגשי-נפשי:

“זה בוודאי נעים לחיות במשפחה שבה אנשים מגיעים לשיבה טובה!”

או

“מעניין, איך זה לגדול כבן לאבא קטוע רגל”.

אופן בנית עץ המשפחה בתחילת המפגש, נעשה כבדרך אגב, תוך כדי שיחה ותגובות אמפתיות לשם ליקוט מידע נוסף: “אני מבין שאתה עוסק בהוראה... במה אשתך עוסקת?...מקצוע מעניין!... כמה ילדים יש לכם?...אתגר מגוון!... באיזה גיל? כאלה קטנים!... יש מי שעוזר לכם עם הילדים... ההורים?..... אהה, אביך נפטר לפני שנים רבות!... ממה?...זה בוודאי לא קל! בן כמה אתה היית אז?... איך התגברת על אסון כזה?...” וכדומה.

בעקבות שאלות כאלו ניתן להמשיך ולשאול על מחלות שונות, על גורמי סיכון, על אירועים בעלי חשיבות מיוחדת למשפחה ועוד.

אנו מכנים נוסח מילוי עץ משפחה זה בשם “ג'ינוגרם טבעי”, כיוון שהמידע מתקבל במהלך שיחה הזורמת באופן טבעי וכחלק ממנה. ניתן להסתפק בדרך כלל בעץ משפחה מקוצר ה"גוזל" בממוצע דקה עד שתיים מהמפגש ומספק את רוב המידע הנחוץ. ניתן להוסיף ולשאול לסיום התהליך, האם יש משהו חשוב נוסף שקשור במשפחה שכדאי שהרופא ידע עליו. השקעה חד פעמית זאת, כאשר היא מתועדת במקום בולט לעין ונגישה במהירות ובקלות בתחילת כל מפגש חוזר, חוסכת זמן יקר, בכך שהיא מאפשרת בהצצה חטופה להיזכר במאפייני המשפחה, בדינמיקה המשפחתית, ב"שדים" ובפחדים המלווים את המשפחה.

נוסח שאלות טבעי במהלך המפגש תוך שיחה ביורפואית יכול להישמע כך:

“... האם היו מקרים נוספים במשפחתך של מחלת ריאות או מחלה אלרגית?...”

לתשובת הפונה על אב אלרגי ישאל הרופא: “אני מבין... אגב, בן כמה אביך?... ואמא בת כמה היא?... איך הם התמודדו עם המחלה?...”

עץ המשפחה מסייע לרופא גם במפגשים אחרים, היות שניתן לחזור ולהיזכר כהרף עין בפרטים חשובים במשפחה. גם רופא מחליף יכול ללמוד רבות על המשפחה ועל בעיותיה דרך כלי זה. Jolly (1980) וחבריה[7] מצאו במחקרם, שג'ינוגרם הוא כלי יעיל לליקוט מידע בתחומים גנטיים ובתחום יחסים בין אישיים, ורופאים יכולים למצוא באמצעותו מעל 90% מהמידע הדרוש להם ללא הבדלים משמעותיים בין רופא למשנהו. Crouch & Roberts (1987) טוענים[6], שגם אם רישום הפרטים בג'ינוגרם גוזל כ 20 דקות בממוצע, ההשקעה החד פעמית, מביאה לחיסכון בזמן ובמאמצים בהמשך ומשפרת את איכות הטיפול בטווח המיידי והארוך.

אנו מסתפקים בדרך כלל בעץ משפחה מקוצר ה“גוזל” בממוצע 1–2 דקות ומספק את רוב המידע הנחוץ. ניתן להוסיף ולשאול לסיום התהליך, האם יש משהו חשוב שקשור במשפחה, וכדאי שהרופא ידע עליו.

התובנה המתקבלת מעץ המשפחה, יכולה לעזור לרופא להבין טוב יותר את הרקע לפניית המטופל אליו ובהקשר זה לתת תשובה מותאמת, ה"תפורה" לצורכי הפונה.
במפגש ראשון עם רינה, מטופלת בת 33 בעלת משקל עודף, תוך התשאול על המשפחה, ענתה בביישנות שלא הכירה את אביה הביולוגי שעזב את אימה כשהייתה הרה. תגובה אמפתית של הרופאה לסיפורה, הביאה לפירוט נוסף ששפך אור על תקופה קשה שעברה בפנימייה ועל הנחמה שמצאה מגיל צעיר באוכל מתוק.

הסיפור שימש לרופאה נורת אזהרה ובלם "הסתערות" על הרגלי אכילה, כפי שנהגה בדרך כלל. בנוסף, סלל דרך לקשר משמעותי שאפשרו לגעת בנושא בעדינות במפגשי ההמשך. כתוצאה מכך הסכימה רינה ברצון לפנות לטיפול רגשי, שהיווה תפנית משמעותית בחייה.

לא כל המלצה או מטרה טיפולית מושגות במפגש אחד, האמנות שבהיותינו רופאים, באה לידי ביטוי באיסוף המידע המשמעותי למטופל ושימוש מושכל ובעיתוי המתאים שעשויים להביא לתוצאות מפתיעות.

שאלות תפקודיות

שאלה תפקודית בוחנת את הקשר בין הבעיה המוצגת לבין המגבלות שהיא יוצרת. חשיבותה של שאלה כזו, בתחילת הריאיון הרפואי רבה. התשובה שופכת אור על התייחסותו הייחודית של המטופל לבעייתו. התייחסותו של פקיד צעיר לצרידות חולפת תהיה שונה לגמרי מזו של זמרת מקצועית. כאב בשורש כף היד יביא לתגובות שונות ולפעמים אפילו הפוכות אצל תלמיד ואצל פסנתרנית.

השאלה התפקודית בודקת את המשמעות הייחודית שיש למגבלה התפקודית על הפונה. האם הוא רואה במצבו מגבלה קבועה או זמנית, מלאה או חלקית; האם, לדעתו, מישהו או משהו אשמים במגבלה זו וכדומה. במשמעות הייחודית הזו טמונים גם הרגשות הכרוכים במגבלה/במחלה. האופן בו נברר את היחס הרגשי הוא באמצעות היגדים אמפתיים. לדוגמה:

"אני מבין שהכאב ביד מטריד אותך וגם גורם לך חששות לגבי המשך עבודתך!"

"לבטח השבר באגן מגבירה את ההרגשה הקשה שהגוף לא מתפקד כנדרש ממנו!"

בורקן (Borkan) ושותפיו[8] השוו בשנת 1991 בין שתי קבוצות קשישים ששברו את עצם הירך. הם מצאו, שאחד המשתנים שהשפיעו יותר מכל על חזרתם של הקשישים לתפקוד בחודשים שלאחר האירוע, הייתה התייחסותם למשמעות השבר שבירך. אלה שהאמינו שזו פשוט "תקלה טכנית" שיש לטפל בה ולתקנה, חזרו לתפקוד טוב יותר מאלה שראו בשבר הירך עדות ל"התפרקות הגוף" ולחוסר יכולת לעמוד בקשיי החיים.

שאלות תפקודיות נותנות לפונה, בדרך כלל, תחושה חיובית של התעניינות והבנה מצד הרופא. באמצעות השאלה הרופא לומד פרטים על המרקם המשפחתי-חברתי הסובב את המטופל.

על מנת לקבל מידע על השלכות הבעיה על תפקוד המטופל, יכול הרופא למצוא שימוש בשאלות תפקודיות שונות, לדוגמה:

  • על מנת לדעת עד כמה חולשת התלונה על תחומי חייו של הפונה:
"באילו מצבים הרגשה המחנק מפריעה במיוחד?"

"איך הבעיה משפיעה על החיים שלך? איך היא מגבילה אותך?"

  • על מנת לדעת מהו הפער בין התפקוד לפני הפגיעה ואחרי:

" אילו דברים שהיית יכול לבצע בעבר אתה מתקשה לבצע עתה?"

"על מה נאלצת לוותר?"

  • על מנת לברר כיצד הוא מתמודד עם מצבו:

"מה אתה מצליח לבצע למרות הקושי/הכאב?"

"מהו הדבר הראשון שתעשי כאשר מצבך יאפשר זאת?"

גילה בת ה-54 פנתה בשל עייפות קשה. בירור גופני שעברה אצל קרדיולוג ואנדוקרינולוג שאליהם הופנתה על ידי רופאה הקודם, היה תקין. היא פנתה לאחר "שהתייאשה מכולם". למרות הקושי המתואר, המשיכה להכין עוגיות מתוקות למשפחה לפחות פעמיים בשבוע, מה שחייב עמידה ממושכת וגרם כאבי רגליים והפרעה בתפקוד יומיומי. שיחה על הנושא, תוך שיקופים אמפתיים ובחינה משותפת של המחיר שהיא משלמת, איפשר לה לקבל את ההצעה להחליף את העמידה הממושכת בהליכה עם בעלה. נבנתה תוכנית הדרגתית ומפורטת וכעבור חודשיים שבה למרפאה ודיווחה כי היא מרגישה פחות עייפה ומסוגלת לחזור לעוד פעילויות מהנות.

בשלב הזה נבנה אמון מספיק, כדי לגעת בעדינות בתופעות דיכאוניות שליוו את גיל המעבר, נושא שבעבר הגיבה לגביו בתוקפנות וכעת נפתחה הדרך לשלב נוסף בטיפול.

שאלות תפקודיות, כמו כלים אחרים מתחום חקר המערכת, פותחות פתח להבנת עולמו של המטופל, הבנה המאפשרת להתקדם בזהירות צעד אחר צעד לכיוון שיפור אורחות חיים או טיפול יעיל אחר.

שאלות מעגליות

שאלות מעגליות מרחיבות את זווית הראיה של הרופא ושופכות אור על הרקע החברתי המקיף את הבעיה המוצגת ואת השפעת הבעיה על המשפחה ועל קרובים אחרים. הן מרחיבות את הבנתינו לגבי היחסים והעמדות של בני משפחה ואנשים משמעותיים בחיי המטופל. השאלות המעגליות פותחו על ידי אסכולת טיפול משפחתי במילאנו, איטליה[9].

באמצעות שאלה מעגלית מבקש הרופא לדעת מן הנשאל על אודות מחשבותיו, רגשותיו או פעולותיו של אדם אחר המשמעותי למטופל. כך גם נלמד עלי גורמי תמיכה אפשריים בשינוי ובטיפול שנציע, כמו גם על חסמים צפויים.

לדוגמה:

  • "מה, לדעתך, חושבת אשתך על כאבי הגב שלך?"
  • "מה יגיד אחיך הרופא על הטיפול שהמלצתי לך?"
  • "מי במשפחתך יתמוך בך יותר מכולם בהפסקת העישון?"
  • מה ירגיש אביך, אם תספר לו על נטיותיך המיניות?"

סאווא (Sawa) וחבריו[10] ו-Baird ‏[11] הציעו ב־1988 שימושים שונים לשאלות מעגליות בזמן הריאיון הרפואי, וזאת במצבים הבאים:

  • שאלות על עמדות, רגשות והתנהגות אחרות כלפי הפונה וכלפי בעייתו:

"מה אבא עושה בזמן ההתקף שלך?", "איך אחיך מתנהג בזמן ההתקף שלך?", "ממה אמך חוששת?", "מה אחותך חושבת על מצבך?"

  • הגדרת בעיה:

"איך, לדעתך, מגדיר בעלך את התלונות שלך על כאבי הצוואר החוזרים?"

  • שאלות הסבר:

"מה ההסבר של אמך לכך שאת אינך עולה במשקל? למי יש הסבר אחר?"

  • מידע השוואתי בהקשר לבעיה המוצגת:
"על מי במשפחה העייפות והסחרחורת שלך משפיעות יותר? איך מתבטאת השפעה זו? מה חושבים על כך האחרים?"
  • בירור קרבה במשפחה:
"מי הכי מקורב לסבתא כעת כשהיא סובלת משיטיון? מה מקרב ביניהם? מי עוד מקורב אליה?

העיתוי, התזמון ואופן התשאול של השאלות המעגליות מחייבים רגישות רבה, כיוון שגם הרופאים וגם המטופלים אינם רגילים לסוג זה של שאלות. עם זאת, לשאלות המעגליות יש ערך טיפולי, היות שהן מביאות מידע חדש לא רק למטפל, אלא גם לפונה עצמו. לא אחת מתברר, שעצם הדיון בשאלה מעלה בפני הפונה היבט חדש לגבי הבעיה בהקשר של המערכת המשפחתית. ייתכן שיתברר, שחברי משפחה מוכנים לסייע יותר, או שעמדתם שונה מההנחה הראשונית של המטופל או של הרופא.

יוסי, נהג מונית בן 47 הגיע למפגש ראשון עם רופאה חדשה, כדי לחדש מרשם לתרופה ליתר לחץ דם. הוא ומשפחתו עברו לשכונה, לאחר שנאלץ למכור בית שבו גרו ולעבור לשכירות כיוון שלא עמדו בתשלומי המשכנתא. פרטים אלו עלו מתוך תגובות אמפתיות בסיסיות של תחילת השיחה.

כשציין שהם חדשים ביישוב, הגיב בעצב לברכת ברוכים הבאים. משם התגלגלה השיחה לסיבת המעבר.

כשנשאל אם יש לדעתו קשר בין עודף המשקל שלו לערכי לחץ הדם והסוכר הלא מאוזנים, ענה בעצב שהוא יודע, אבל חייב לעבוד משמרות כפולות...

"הייתי שמח לעשות הליכות כבעבר כי זה גרם לי להרגיש רגוע יותר ולשלוט גם באכילת היתר".

"מי במשפחה מבין אותך? מי הכי מרגיע? עם מי אתה חושב שאפשר לדבר כדי שתתחילו ללכת יחד בסופי שבוע?"

יוסי הרהר רגע ואז ענה: "הבן שלי בן ה-17! היו לנו יחסים מצוינים וכעת הוא קצת עצוב, גם לו יש בעיה של עודף משקל..."

בסוף השיחה נקבע שיוסי ינהל שיחה עם בנו ויסכם איתו על פעילות משותפת. עוד סוכם כי יגיע לפגישה נוספת כעבור כחודש לדווח על התוצאות. כעבור חודש הגיע ודיווח בשמחה כי הוא ובנו הולכים יחד פעמיים בשבוע וכי בתו החליטה להצטרף אליהם.

זה היה הפתח לצעד הבא: הזמנה שלו יחד עם אשתו לשיחה על הרגלי האכילה וגיוסה לשינוי אורחות חיים במשפחה שבה לדבריו כולם בעלי עודף משקל.

חשיפת העלילה והמודל ההסברי

על פי סמית והופ (Smith and Hoope) ‏[12], חשיבות התסמין ומשמעותו מצויים ב"סיפור העלילה" - הנרטיב של הבעיה המוצגת לרופא[13]. לדברי קליינמן (Kleinman) ‏[14], סיפור החולי, הוא הסיפור שהפונה ואנשים משמעותיים בחייו חוזרים ומספרים כדי לתת הסבר למאורעות רפואיים מסוימים ולסבל הכרוך בהם. סבך הקורים, המטאפורות העיקריות והשפה, המרכיבים את הסיפור, נובעים משורשים תרבותיים ואישיים על מנת לתת לחוויות משמעות ולהעביר לאחרים משמעות זו.

נקודת הראות והניסיון של הפונה, משפחתו ורופאו יכולה לשנות את התנהלות המפגש הרפואי. לדוגמה, חשוב שנדע שמטופלת חוששת שלא תוכל להיכנס להיריון עקב הפלות חוזרות במשפחתה. כמו גם שרופא ששולח מטופל עם כאבי ראש פשוטים לבדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) יהיה מודע לכך שההפניה בוצעה בעקבות גילוי אקראי של גידול מוחי אצל מטופל אחר.

סביב הפנייה לרופא, נוצר סיפור עלילה שאותו רוקמים במשותף הפונה, המשפחה והרופא. אצל כולם הסיפור החל בעבר, נמשך בזמן המפגש, מעורר חשש וציפיות ומשפיע על הטיפול ועל תוצאותיו. לעיתים, ישנה התעלמות מצד הרופא כלפי חלקם של הפונה ושל משפחתו בעלילה, והאבחנה והטיפול מתאימים לסיפור של הרופא בלבד, כפי שהוא מבין אותו – מצב שעלול ליצור קושי בטיפול.

לדברי באלינט (Balint) ‏[15], "אם תסתפק רק בשאלות, תקבל רק תשובות", ובכך העיקר עלול להיות מוחמץ. ג'אבר (Jaber) ושותפיה[16],, טענו שמהר מדי בהתחלה הריאיון הרפואי ישנה נטייה מצד הרופא לקטוע את דברי המטופל בשאלות והכוונות ביו-רפואיות, ובכך הסיפורים המיוחדים של הפונים מתפספסים. במחקר שבוצע על ידם הם שאלו את המטופלים שאלות רחבות יותר שהוצעו על ידי קליינמן ב־1988‏[14], לדוגמה:

  • מהי הסיבה, לדעת המטופלים, להופעת הבעיה דווקא כעת?
  • מהי המגבלה העיקרית שבעיה זו יוצרת (שאלה תפקודית)? מה עלול לקרות, אם לא יטפלו בה? ממה חוששת המשפחה בהקשר זה?
  • מהו, לדעת המטופלים, הטיפול האפשרי בבעיה זו, ובתוך כמה זמן, לדעתם, היא תחלוף?

שאלות נוספות שהוצעו ב־1981 על ידי גוד וגוד (Good and Good) הן[17]:

  • מתי החלה הבעיה? מה עוד קרה באותו זמן בחיים?
  • מהו הניסיון הקודם בבעיה מסוג זה?
  • האם ישנה היכרות עם אחרים שסבלו מבעיה דומה? מה קרה להם?
  • מה אחרים חושבים על הבעיה? מה תגובתם? מה הרגשת המטופל לגבי תגובת הסביבה?

לעיתים, המטופל מגיב בתמיהה על שאלות אלו. הרופא יכול להסביר, שחשוב לו לדעת מה הפונה חושב, על מנת שיוכל להבין טוב יותר את השאלות המטרידות אותו ויתאים את ההסבר והטיפול למטופל.

בדרך זו הרופא מציג את ה"מודל ההסברי" שלו למטופל ולמשפחתו. הכרת המודל ההסברי של הרופא מאפשרת למטופל להחליט לאיזה רופא לפנות, לאיזה צורך ובאילו מקרים. רופא שהמודל שלו נוטה להיות פסיכוסוציאלי בעיקרו, ייתכן שלא יתאים לפונים המעדיפים מודל הסברי ביו-רפואי ולהפך.

תוצאות מחקרם של ג׳אבר ושותפיה הראו כי 80 אחוזים מהחולים במחלה חריפה השתמשו במודל ביו-רפואי כדי להסביר את האטיולוגיה של מחלתם. לעומתם, רק 40 אחוזים השתמשו במודל ביו-רפואי כאשר מחלתם הייתה כרונית. השאר האמינו בסיבה פסיכוסוציאלית כקשורה באופן מלא או חלקי באטיולוגית מחלתם. במחצית המקרים הייתה גם התייחסות משפחתית או חברתית לבעיה המוצגת, כמו דמיון מחלתם למחלה אחרת בסביבתם.

כלומר שבמחלות כרוניות יש חשיבות גדולה אף יותר למודל ההסברי ולהתייחסות כוללנית.

לדעתו של קליינמן[14], הפקת מידע זה מהפונה וממשפחתו תורמת במספר תחומים:

  • שיפור תוצאות הטיפול, מבחינה המטרות שהציב לעצמו הרופא
  • שיתוף הפעולה עם הפונה ועם משפחתו
  • שביעות הרצון מהטיפול
  • הורדת מספר הבעיות המדיקולגליות המתעוררות ברפואה ראשונית

בספרו "אמפתיה קלינית" מ־1987 מציע ברגר (Berger) ‏[18] לראות במטפל לא רק "קורא בספר של הפונה ומשפחתו", אלא גם "עורך סיפור חייו". במהלך המפגש מבליט הרופא בעזרת הפונה סיפורים מסוימים בחייו כדי לתתן להם משמעות ולצרף הערות הבאות להדגיש דרכי התמודדות אפשריות.

כדוגמה, למטופל הסובל מחולשה המעלה חשש ופחד מפני מחלה קשה, ניתן להציע בדיקות, ולהציע, שעד שתגענה התשובות, כדאי לנקוט בדרכים שתסייענה להתחזק ולהתגבר על החולשה. זאת בעיקר, כאשר לפי בדיקה הרופא, מקור החולשה בשחיקה, בחוסר פעילות גופנית או בהרגלי אכילה לקויים. באופן זה, הרופא מציע לצד בדיקות שמטרתן הרגעת פחדי המטופל, גם אבחנה אלטרנטיבית, ומציע שינוי לסיפור שטווה הפונה במוחו.

"מה לדעתך הסיבה להתקפים החוזרים של כאבי הגב שלך" שאלתי את גבריאל, מטופל חביב בן 68.

לאחר הרהור קצר השיב: "אולי זה קשור בכך שאני עוזר לבני הנכה לקום לעמידה. כבר שנים שאנו מטופלים בו והוא מסרב לעזרה מזרים, לאחרונה אשתי נחלשה והכל על הגב שלי" .

"אתה סוחב הרבה על גבך מזה שנים ארוכות, בנאמנות והתמדה, אבל הגב מתחיל לאותת שייתכן והגיע הזמן לשינוי..."

מדובר במפגש שהיה יכול להסתיים בעוד סבב של דיקור יבש עם או בלי הפניה לפיזיותרפיה עם או בלי טיפול תרופתי. אבל לאחר שניתנה תשומת לב לרקע, התחלנו לגעת בשורש הבעיה ובהמשך קיימנו מפגש משפחתי עם עובדת סוציאלית והבן השתכנע בצורך לשלב עובד זר בטיפול.

התקפי כאב הגב התחתון של גבריאל לא נעלמו אך תדירותם ומשכם פחתו ביותר מ-50%.

קיבוע סומטי והשלכותיו

אחת הבעיות העיקריות המקשות על הרופא העמוס בפרקטיקה, היא תופעת הביקורים החוזרים. בעיקר אלו הקשורים להגדרה מעורפלת של הבעיה הרפואית הכרוכה בהם או בחוסר הצלחת הטיפול שהוצע על ידי הרופא. הבנה והכרות עם תופעת הסומטיזציה והקבעון הסומטי, יכולה להוביל לפתרון ולהפחתת ביקורים חוזרים מיותרים.

פישביין (Fishbein)‏[19] תיאר גישה, הגורסת ששכיח למצוא שהפונה הוא פעמים רבות נציגם של בני המשפחה. לפי סאטיר (Satir) ‏[20], הבעיה שמציג הפונה היא לעיתים קרובות רק "כרטיס כניסה", ומאחוריה מסתתרת בעיה מורכבת הקשורה למשפחה כולה ולאופן התייחסותה המסורתי לבעיה רפואית כזו. כדי "לפצח" את חידת הביקורים החוזרים או אלו המעורפלים בטיבם, עלינו לחקור מה מאחורי "כרטיס הכניסה" המוצג[21]

כאשר קיימת תחושת מצוקה, לרוב מתלווה אליה ניסיון להקל על המצוקה, על פי הידע של הסובל וניסיונו הקודם באמצעים אלה ואחרים. לעיתים, התגובה הראשונית למצוקה גופנית או נפשית היא הכחשה או הדחקה. באם תגובות הגנה אלו לא הקלו, נעשית פניה למקורבים - בני משפחה, חברים וכדומה. לאחריו לרוב פונים לרופא כדי שיפתור את הבעיה הגופנית, או לפחות שייתן לה שם.

לא אחת, שיום הבעיה עם או בלי טיפול קונקרטי, עוזר והבעיה חולפת.

המעטה בחשיבות הבעיה או הממצאים הגופניים, מצד הרופא, עלולה להגביר אצל המטופל את חוסר האונים ביכולתו לבטא את תחושת המצוקה הפנימית ובהכרח גם ביכולתו להביא מזור לעצמו.

אמירות כגון: "לא מצאתי כלום, הכול בסדר! אין מה לדאוג!" עלולות להקשות על המטופל לקבל את הרעיון, שהכול בסדר אצלו, על אף שהוא מרגיש כל כך רע. כתוצאה מכך עלול להיפגע האמון של המטופל ומשפחתו ברופא.

המועקה, הקיימת כתוצאה מבעיות נפשיות מתמשכות או מלחץ משפחתי מסוים, עלולה לגרום לתשומת לב מוגברת של הפונה כלפי הפרעות גופניות מקריות. באופן זה, סף הכאב והסבל יורדים והפונה שב אל הרופא. אם בפעם הקודמת נענה "שהכול בסדר", הוא עלול בפעם הבאה, להגזים בתיאור הבעיה, כדי לקבל התייחסות מעמיקה יותר של הרופא. אם המטופל למד שרופאו מתייחס בקלות ראש לדאגותיו, הוא עלול להדגיש תופעות גופניות, תופעה הנקראת סומטיזציה. פעמים רבות ביקור כזה הוא רק התחלה של סדרת ביקורים. במאמרם משנת 2005 טוענים Barski וחבריו[22], שהסובלים מסומטיזציה מדגימים צריכה כפולה של שירותי רפואה ועלות כוללת כפולה של השירות לעומת מטופלים אחרים.

במאמר הדן בתופעת הסומטיזציה, מביאים רוזן (Rosen) וחבריו[23]ממצאים המעידים על כך שקבוצת פונים המתאפיינת בריבוי בעיות רגשיות ופסיכוסומטיות מנצלת כ־30 אחוזים משירותי המרפאה וכ־50 אחוזים מזמנו של הרופא. הם מסבירים זאת בכך, שהפונים מגיעים לעיתים קרובות ממשפחות ומתרבויות הנותנות לגיטימציה ופיצוי לבעיה גופנית יותר מאשר לסבל רגשי. אלוש וחב' (2020)‏[24] מתארים במאמרם "כאב טוב, כאב רע", כיצד מחלה כמו דלקת מיפרקים שיגרונית זוכה בקרב ראומטולוגים, ליתר אהדה והשקעת זמן מאשר פיברומיאלגיה, זאת מפני שהאחרונה משופעת יותר בתכנים פסיכוסוציאליים הדורשים מהרופא התמודדות מיוחדת.

הרופאים לרוב מעדיפים לאבחן ולטפל בבעיות גופניות על פני רגשיות, משום שהם מיומנים יותר באבחון ובטיפול בהן.

כפי שהודגש בנושא ההתאמה, הידע והמיומנות שהרופא רוכש בלימוד דרכי ההצטרפות וחקר המערכת משפרים את התוצאות, אך אינם אמורים להיות לו לרועץ בכך שתידרש ממנו השקעת משאבים נוספים כאשר הוא שחוק ועמוס. זכותו (ולא חובתו) של הרופא לשדרג את ניהול המפגש בעזרת הכלים שהוזכרו, כאשר מתאים לו. בדיוק כפי שזכותו "להקטין ראש" ולנהל את המפגש בצורה מצומצמת, כאשר זמנו דחוק או כאשר מצבו המנטלי מקשה עליו. כלומר, במציאות היומיומית העמוסה, בוחר הרופא בהתאם למיליה הרגעי את המטופלים והמצבים בם יבחר להרחיב בירור מערכתי מעבר לשאלות בסיסיות ובכך מתאפשרות לו שליטה על זמנו ומשאביו, בצד היכולת לגוון את יומו ולהצליח בפתרון יצירתי של בעיות.

מוקינק (Mokkink) הסביר[25] שכאשר בעיות רגשיות או משפחתיות קיימות בבסיס הפנייה לרופא וגורמות לבעיה פשוטה להפוך למורכבת, הרי התייחסות אל הבעיה כגופנית (בלבד) הן על ידי המטופל והן על ידי הרופא, מנציחה את חוסר האפשרות לטפל בה.

במצב כזה, משאבים וזמן רב ויקר מבוזבזים לריק. זו תופעה הידועה בשם "קיבוע סומטי" (Somatic fixation). תופעה, המתאפיינת בכך שהן המטופל/המשפחה והן המערכת הרפואית/הרופא מתייחסים תחילה לבעיה הגופנית ומאבדים בהמשך הדרך את ההתייחסות להיבטים הרגשיים והחברתיים של הבעיה. יתר על כן, ההתייחסות להיבט הגופני בלבד עלולה ללמד את המטופל ומשפחתו שזו הדרך העדיפה לקבל התייחסות מהמערכת הרפואית. לכן, הם מדגישים יותר את הפן הגופני על פני הרגשי-חברתי, ומביאים להתייחסות יתרה של הרופא להיבטים אלו וחוזר חלילה.

מקדניאל (McDaniel) וחבריה[26][27] מדגישים את הצורך לשינוי הגישה במערכת הרפואית כדי למנוע קיבוע סומטי, ובראש ובראשונה את הצורך בהתייחסות למשפחה מתחילת המפגש.

ניתן למנוע קיבוע סומטי, אם במפגש הרפואי מתייחסים במקביל להיבטים הביו -רפואיים וגם לרגשיים ולמשפחתיים/מערכתיים.

חשיבות חקר הקשר בין המשפחה למחלה

לפי מארינקר (Marinker)‏[28], הגישה המשפחתית מסתמכת על בסיס ידע רחב הדן בחשיבות המשפחה, במצבי בריאות וחולי ובתפקיד הרופא בנושא זה. ספרו של מדאלי (Medalie) מ־1978‏[29], שהיה מחלוצי רפואת המשפחה האקדמית בישראל, ביסס בזמנו את יסודות רפואת המשפחה על הבנת תהליכים אישיים ומשפחתיים כרקע להתפתחות מחלות, במקביל להבנת תהליכים אפידמיולוגיים וגנטיים. הוא הדגיש בספרו, את המשמעות השונה הניתנת לאותה מחלה בקרב משפחות שונות ובתקופות שונות אצל אותה משפחה. מחקר, שבוצע על ידו בישראל ופורסם ב־1973 וב־1976, הבליט כיצד אירוע של תעוקת לב קשור בנוסף לגורמי סיכון ביו-רפואיים, גם לרמת חרדה ולמתח נפשי, בעיקר ממקור משפחתי. מנגד, הציג כיצד תמיכתה של בת הזוג ואהבתה מסייעות "לחסן" גברים מחולי זה, אפילו בנוכחות גורמי סיכון ביולוגיים.

במאמר שפרסם לאחר מכן הדגיש מדאלי[30] את ההשלכות המעשיות של שלבי התפתחות המשפחה על הפרקטיקה של רופא המשפחה. למשל, משבר משפחתי או משבר אישי, שאינו מוכל במסגרת המשפחה, עלול להתבטא בתסמינים גופניים ואף לגרום להחמרת מחלות. מאידך, מערכת משפחתית בריאה ותומכת מקלה על האדם להתמודד גם עם תסמינים גופניים עד לשלב של ריפוי טבעי או לחלופין, מסייעת להתמודדות יעילה יותר עם מחלה כרונית.

רופא המצויד במיומנויות מערכתיות מברר פרטים על ההקשר שבו מופיע תסמין, כיצד מתייחסים לכך במשפחה (ההתייחסות עלולה להיות הגורם המנציח או הפותר בעיה) וכיצד התסמין משפיע על משאביה של משפחה זו. בנוסף לחקר התעסוקה ואורחות החיים, המהווים חלק מהאבחנה השלמה.

מסוף המאה ה-20, הופיעה ספרות ענפה הדנה בקשר בין המשפחה למחלה ולחוויית החולי. בין הספרים הידועים: ‏[31],‏ סאווא (Sawa) ‏[32] ואחרים, פרקים בספרי לימוד, כגון בירד ומרגלית (Baird and Margalit) ‏[33] או רמזי[34] ומאמרי סקירה כמו של קמפבל (Campbell)‏[35],, כולם ממשיכים לדון בקשר המדעי שבין המערכת המשפחתית והחולי.

הגישה ההקשרית – המערכתית ברפואה

הגישה המערכתית קושרת מעגלי היזון חוזר שבין המערכת המטפלת, המערכת המטופלת והקהילה שסביבה.

נייבור וטומסון (Neighbour and Tomson) הדגישו[36] שהראייה הכוללנית של הרופא אינה חייבת להצטמצם רק למשפחת הפונה. פעמים רבות חברים, מקום עבודה, השתייכות מפלגתית אופנות וגורמים חברתיים אחרים יכולים להיות בעלי חשיבות לא פחותה מזו של המשפחה. הם מציעים, על כן, להחליף את השם "גישה משפחתית" ל"גישה ההקשרית" (קונטקסטואלית).

המודל הביופסיכוסוציאלי של אנגל (Engel)[37][38] הוא הביטוי המתאים ביותר של הגישה המערכתית ברפואה, כפי שהדגישו דוהרטי (Doherty) וחבריו[39]. מודל זה מאפשר את המעבר ההמשכי מרמת הפרט על איבריו ומערכות גופו אל רמת המשפחה, אל הקהילה, המדינה ומשם אפילו אל היקום והלאה. מודל זה במלואו אמנם מציג השקפה פילוסופית המזכירה את גישתו של ברוך שפינוזה (Bento de Spinoza), אך ניתן לגזור ממנה התייחסות פרקטית במרפאה.

חשיבות השימוש בגישה המשפחתית-מערכתית עולה ככל שמתרבים מחקרים המדגימים קשר ישיר בין רמת השימוש בגישה זו ובין רמת שביעות הרצון של המטופלים, כפי שתואר במחקר של ברטקיס (Bertakis) ושותפיו[40] מ־1991, או מחקרים הקושרים יחסים במשפחה להצלחת הטיפול הרפואי, כמתואר במחקרם של אופנהיימר ורויקר (Oppenheimer and Ruicker)[41] מ־1980. כדוגמה, גיוס בת הזוג לשמירת בריאותו של בן הזוג הסובל מסוכרת, יכול להוביל לתוצאות משמעותיות דרך שינוי אורחות חיים: פעילות גופנית משותפת, הכנת ארוחות דיאטטיות ועוד.

יישום הגישה המשפחתית-מערכתית החל מתחילת המפגש הרפואי

קרוץ ורוברטס (Crouch and Roberts) טענו ב־1987‏[6] ש- 53 אחוזים מהפונים לרופא המשפחה סובלים מבעיה פסיכוסוציאלית והדגישו לפיכך את הצורך במהפכה בחשיבה הרפואית: בעיות אישיות, משפחתיות וחברתיות הן בעלות משקל ביצירת מחלה.

מחברים רבים מסתמכים על מאמרם החשוב של דוהרטי ובירד מ־1986‏[39] על אודות שלבי התפתחותו של הרופא בטיפול הרפואי המתרכז במשפחה. בספרו של סאווא (1992)‏[32] מצוטט בירד, המציע להעביר מהלכים בין שלוש צורות התייחסות בפרקטיקה:

  1. הגישה "הטכנית", הביו-רפואית
  2. ההתייחסות האישית-פרטנית, המתייחסת למצבו הרגשי-נפשי של המטופל
  3. ההתייחסות המשולבת - המערכתית, הביופסיכוסוציאלית

ויליאמס (Williams) ב־1988‏[42] הציע לזכור שקיימים בני משפחה נוספים או דמויות מפתח בחייו של המטופל המשפיעים ומושפעים ממצבו ולכן יש לברר אודותיהם ואף למצוא דרך להזמינם למפגש. לא אחת מוצאים שפניות תמימות ושגרתיות לכאורה למרפאה מסתירות מאחוריהן סיפורי חיים ובעיות משפחתיות קשות. בעיות אלו אינן עולות לדיון אלא ביוזמת הרופא במהלך החקר המערכתי במשפחתו של המטופל ובחייו. עם זאת, ברור שבתנאי עומס במרפאה, לא תמיד ניתן לבצע תחקור מערכתי נרחב לכל פונה. הפתרון טמון בהתאמתו של הרופא לעצמו ולמטופליו:

  • ההתאמה העצמית: התעניינות בחיי המשפחה של המטופלים עשויה להציב את הרופא, לא אחת, בתחושה של צורך להיות יותר מעורב ואף לקבל אחריות נוספת ולהציע פתרונות יצירתיים בנושאים פסיכוסוציאליים. יש לעיתים במעורבות כזו עומס רגשי נוסף על זה הקיים בלאו הכי במרפאה. ייתכנו מצבים שבהם, אף על פי שחש בקיומן של בעיות פסיכוסוציאליות, יעדיף הרופא באותו רגע/מפגש להתמקד בפן של בעיות ביו-רפואיות, כדי לשמור על עצמו ממעורבות שוחקת. ניתן להניח, שבעיות בעלות משמעות רבה תופענה מחדש בפעם אחרת, ואולי אז יהיה הרופא פנוי רגשית להתמודד עמן.
    אפשרות אחרת היא ליזום מפגש המשך בזמן נוח יותר, שבו יורחבו ההיבטים המערכתיים/משפחתיים.
  • התאמה למטופלים ולסיפור: ידע מוקדם של הרופא לגבי בעיות נפשיות או משפחתיות של המטופל (כפי שנודע מבן משפחה בביקור אחר או מהצוות הרפואי) מכוון אותו מראש לגישה מערכתית. רמזים הנמסרים מהמטופל עצמו במהלך המפגש יכולים להוות סיבות נוספות למעורבות כזו. הרופא עשוי להיות מופתע, כאשר התעניינותו המלווה תגובה אמפתית לרמזים כאלו עשויה לחשוף סיפור חיים ששופך אור חדש על סיבת הפנייה ומורכבותה.
מעורבות פסיכוסוציאלית היא השקעה צורכת אנרגיה, אך לעיתים קרובות מצדיקה עצמה בהמשך היחסים עם המטופלים הן מבחינה טיפולית והן מבחינה מניעתית. התאמתו של הרופא לעצמו ולמטופליו יכולה לכוון אותו לרמת המעורבות הפסיכוסוציאלית הנדרשת באמצעות התאמה בכל רגע ובכל מפגש.

תחקור מערכתי בא כתוספת הכרחית לתחקור אנמנזת סיבת הפנייה וציפיות הפונה. אין כוונה להציב את הנושא הקליני, הביורפואי, כמשני לנושאים הפסיכוסוציאליים. ההסתכלות הקלינית בגישת הרפואה השלמה היא להבין את כל המכלול - הביו-רפואי, יחד עם הרגשי והחברתי. הבנה זו, מאפשרת את בניית האבחנה השלמה, וממנה ניתן להגיע בנקל לטיפול השלם. רופא העובד בגישת הרפואה השלמה אמור לדעת יותר, להבין יותר ולהיות מצויד במיומנויות שמעבר למיומנויות הבסיס אותן רכש בבית הספר לרפואה.

כדי לאפשר את שילוב הגורמים השונים לתוך מפגש ממוצע (מבלי להביא בחשבון עבודת מחשב, טלפונים, התייחסות למדדי איכות וכדומה), יש צורך בטקטיקת פעולה.

בתחילת המפגש עדיין נמצאים הרופא והמטופל בשלב ההיכרות החברתית, שלב שנוח בו להתעניין בנושאים אישיים ומשפחתיים. ככל שהמפגש נכנס לעובי הקורה הביו-רפואית, עלולות שאלות המכוונות למשפחה להיות בעלות משמעות פוגעת ולא מובנת לפונה. פונים רבים מתקשים להבין, מדוע אחרי סדרת שאלות ובדיקה גופנית, שואל הרופא על המצב המשפחתי.

יעקב נכנס לחדרי, "רק לקבל מרשמים לתרופות שנגמרו". הרופא הקודם שלו עזב והוא מבקש כרגע "רק מרשמים" העפתי מבט אחד ברשימת תרופות אינסופית וראיתי לפני אור אדום מהבהב. כיוון שהיה מדובר בסוף יום עבודה, ביקשתי שיספר מעט על עצמו ויצרתי קשר טיפולי, הזמנתי אותו עם יומנים שהוא ממלא בקפידה למרפאות שמהן קיבל את התרופות השונות. יעקב ציין בעצב שלמרות הכמות העצומה של התרופות, לחץ הדם בלתי יציב וערכי הסוכר הכאוטיים נעים בין היפוגליקמיה ל-400(!)

במפגש הבא, ציינתי בפניו מספר אירועי היפוגליקמיה משמעותית שאחריהם נמדדו ערכי סוכר גבוהים. הסתבר כי עקב החרדה שאליה נכנס כתוצאה מתופעות ההיפוגליקמיה נהג לאכול דבש ושוקולד שהעלו את רמות הסוכר ואז הזריק אינסולין בכמות גדולה. יעקב טופל באותה עת ב-242 יחידות אינסולין ביממה! ערכי ההמוגלובין המסוכרר נעו בין 9 ל-10.

גם ערכי לחץ הדם נעו בין ערכים נמוכים מהנורמה לגבוהים מאוד. זאת, לאחר בירור מלא לסיבות ליתר לחץ דם שניוני.

עיקר התנודות בערכי הסוכר ולחץ הדם היו סביב ששי בערב ובשבת, כשנשאל על כך, ציין בעצב כי בנו המתגורר בנפרד מגיע בסופי שבוע והמריבות התכופות המתעוררות הופכות את החיים לגיהנום.

תיחקור מערכתי קצר העלה תסמיני חרדה, הפרעת שינה ודיכאון. יעקב הסכים בחפץ לב לטיפול, הוא הרי אהב תרופות...

במקביל להפחתה הדרגתית בתרופות ליתר לחץ דם ובאינסולין, הוחל טיפול נוגד דיכאון.

במהלך החודש שאחרי פגישתנו, פגשתי גם את אשתו ושני בניו והתקבלה תמונה של קשיי תקשורת משמעותיים בתוך המשפחה.

הבן הופנה לטיפול פסיכותרפי ויעקב המשיך בסדרת מפגשים אצלי שבהמשכם הופנו לטיפול משפחתי.

בתום ששה חודשים ירד 13 ק"ג במשקל, מינון האינסולין הופחת ל-47 יחידות, תוך איזון מלא של רמות סוכר בהתאם לקווי הנחיה. כמות התרופות ללחץ דם הופחתה ב-מעל 80% עם איזון משביע רצון.

יעקב ואשתו החלו לצעוד מדי יום, השתלבו בטיפול משפחתי וכעבור 5 שנים עדיין ערכי לחץ הדם והסוכר מאוזנים, ההמוגלובין המסוכרר סביב 6.7.

סיפור זה הוא דוגמה להשלכות של עקה על רקע קשרים לקויים במשפחה, שום תרופה ללחץ דם או לסוכר אינה מרפאת את הפגיעה הרגשית הנגרמת ממריבות חוזרות ונשנות עם ילד אהוב אך פוגעני.

מכל שנכתב, עלול להיווצר הרושם של השקעת זמן רבה בתחילת המפגש, דבר שעלול להרתיע רופאים עמוסים. הצטרפות אמפתית והקשבה בתחילת המפגש אינן גוזלות יותר מדקה וחצי בממוצע, מילוי עץ משפחה טבעי עלול לגזול דקה או שתיים, אך זו השקעה חד פעמית לטווח ארוך. לעומת זאת שאלות תפקודיות, מעגליות והבנת הנרטיב ומעורבות המשפחה הם נושאים המשתלבים בתשאול הסובב את התלונה העיקרית מניסיוננו אינו גוזל יותר משתי דקות נוספות.

כדאי להבדיל בין יעילות (מפגש קצר וענייני עם זווית צרה וממוקדת העלול להניב סדרת בדיקות והפניות מיותרות, וביקורים חוזרים) לבין מועילות (מפגש נינוח ומקצועי, המרחיב זווית ראייה ומאפשר התאמת בירור וטיפול לבעיה הכוללנית, כזה שאחריו סביר יותר שהבעיה תיפתר), מעניין לבחון ולהשוות בין שתי הגישות במרפאה ולהסיק מסקנות.

נייבור וטומסון ב־1988‏[36] הציעו לרופאי משפחה הנתונים בעומס רב להשתמש בעזרים שיאפשרו להם לקבל את התמונה הרחבה בכל עת ושיזכירו להם את ההיבט המשפחתי. בין היתר, הם מציעים:

  • עץ משפחה בכל תיק
  • להיעזר במחשב כדי לאסוף מידע עדכני הקשור לבעיות ולפניות בני משפחה לרופאים שונים בתקופת זמן נתונה (דבר הדורש הסכמת כל בן משפחה לכך)
  • עריכת רשימת אבחנות משפחתית שבה נרשמות אבחנות כמו התמכרויות, גירושין, בדידות, הגנת יתר אימהית והגירה. סמילקשטיין (Smilkstein) ‏[43] ב־1975 אף הציע לרשום אבחנות כאלו לפי חומרה או חשיבות
  • יומן ביקורים משפחתי, שבו מצוין מי מבני המשפחה ביקר במרפאה ומתי. מידע זה מעורר את תשומת לב הרופא עוד לפני המפגש לגבי ריבוי הפניות של בני המשפחה למרפאה כרמז וכביטוי אפשרי למצוקה משפחתית.

ברור שבמערכות המידע הרפואי הנוכחיות קשה ליישם המלצות כאלו וככל הנראה גם יעבור לא מעט זמן עד שיושקעו משאבים בשינוי המערכת הקיימת.

לסיכום:

הרחבת היריעה לגבי חקר המערכת נמשכת כשתי דקות בממוצע במפגש עם הפונה, וכשש דקות במפגש המשפחתי. תשאול זה מתבצע במקביל לתשאול הביו-רפואי הדן בתסמין או במחלה. בסיום שלב זה חוברות השערות ביורפואיות להשערות פסיכוסוציאליות בתבנית משולבת של גוף-נפש ומשפחה. בשלב הבא במפגש, יבחן הרופא את השערות העבודה שלו באמצעות הבדיקה הגופנית.

ביבליוגרפיה

  1. Ospina NS, et al: "Eliciting the Patient's Agenda- Secondary Analysis of Recorded Clinical Encounters" Journal of General Internal Medicine 34, 36-40, 2019
  2. Kurtz S, et al: "Marrying Content and Process in Clinical Method Teaching: Enhancing the Calgary-Cambridge Guides". Acad. Med. 78: 802-809. 2003.
  3. Stewart M. et al: "THE CALGARY CAMBRIDGE model, in Patient-Centered Medicine: Transforming the Clinical Method (Patient-Centered Care". 2013
  4. McGoldrick M., Gerson R.: "Genograms in Family Assessment". W.W. Norton, NY, 1985.
  5. McDaniel S., Campbell T.L., Seaburn D.B.: "Family Oriented Primery Care". Spring er-Verlag, NY, 1990
  6. 6.0 6.1 6.2 Crouch M.A., Roberts L.: "The Family in Medical Practice". Springer-Verlag NY, 1987.
  7. Jolly W., Froom J, Rosen M.G.: “The Genogram”. The Journal of Family Practice; 10: 2:251-255, 1980.
  8. Borkan J.M., Quirk M., Sullivan M.: "Finding Meaning after the Fall: Injury Narratives from Elderly Hip Fracture Patients". Soc. Scien.& Med.; 33:947-957,1991.
  9. Selvini - Palazzoli M., Boscolo L, Cechin G., Prata G.: "Hypothesizing- Circularity-Neutrality: Three Guideline; for the Conductor of the Session". Fam. Process; 19:3-12,1980.
  10. Sawa R.J.: "Incorporating the Family into Medical Care". Can. Fam. Physician; Vol 34; 87-93,1988.
  11. Baird M.A,:"Care of Family Members and Other Affected Persons", in Fleming M., Kirsten B.: "Addictive Disorders". Mosby Year Book, St. Louis, 1992.
  12. Smith R.C., Hoope R.B.: "The Patient Story". Ann Intern Med; 115:470-477,1991.
  13. Charlton B.G.: Stories of Sickness. Br. J. Gen. Pract.; 222-223,1991.
  14. 14.0 14.1 14.2 Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
  15. Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Pressjnc. Madison, 1964.
  16. Jaber R., Steinhardt N., Trilling J.: "Explanatory Models of Illness: A Pilot Study". Fam. Syst.;Med.9:39-51,1991
  17. Good B.J., Good M.J.D.: "The Meaning of Symptoms: A Cultural Hermeneutic Model for Clinical Practice", in Eisenberg L. & Kleinman A.: "The Relevance of Social Science for Medicine". Reidel Amsterdam, 1981
  18. Berger D.M.: "Clinical Empathy". Jason Aronson Inc. London, 1987.
  19. Fishbein H.D.: "The Identified Patient and Stage of Family Development". J. Marital and Family Therapy; 8:57-61, 1982
  20. Satir V.: "Symptomatology: A Family Production" in Howells J.G.: "Theory and Practice of Family Psychiatry" Oliver & Boyd Edinburgh, 1968.
  21. Matalon A. et al: "A short-term intervention in a multidisciplinary referral clinic for primary care frequent attenders" Fam Pract. Jun;19(3):251-6. 2002
  22. Barsky A.J et al: "Somatization Increases Medical Utilization and Costs Independent of Psychiatric and Medical Comorbidity" Arch Gen Psychiatry. 62: 903-910. 2005
  23. Rosen G., Kleinman A., Katon W.: "Somatization in Family Practice: A Biopsychosocial Approach".The J. of Family Practice; vol 14: 3: 493-502, 1982.
  24. Aloush V et al: "Good pain, Bad pain: Illness perception and physician attitudes towards RA and Fibromyalgia patients" Clinical and Experimental Reumatology, Oct 2020.
  25. Mokkink, H. & Smits, A. The Family Doctor and the Prevention of Somatic Fixation. Family Systems Medicine 1: 5-15, 1983.
  26. McDaniel S.H., Campbell T.L., Seaburn D.B.: "Somatic Fixation in Patients and Physicians: A Biopsychosocial Approach". Family Systems Medicine; Vol 7: 1: 5-16, 1989.
  27. McDaniel S.H., Hepworth J., Doherty W.J.: "Medical Family Therapy: A Biopsychosocial Approach to Families with Health Problems". BasicBooks NY, 1992
  28. Marinker, M. L.: The General Practitioner as Family Doctor. J. roy. Coll. gen. Pract. 17: 227-236, 1969
  29. Medalie J.H.: "Family Medicine - Principles and Applications". The Williams & Wilkins Comp. Baltimore, 1978.
  30. Medalie J.H.: "the Family Life Cycle and its Implications for Family Practice". The J. of Family Practice; Vol 9: 1: 47-56, 1979
  31. McWhinney I..R.: "A Textbook of Family Medicine". Oxford NY, 1989.
  32. 32.0 32.1 Sawa R.J.: "Family Health Care". Sage London, 1992
  33. Macaran A. Baird, MD, MS & Alon A.P. Margalit, MD, PhD: "Family Interviewing and Assessment" Chapter 9.3 Vol. 1 In: Oxford Textbook of Primary Medical Care- Eds. Jones, Britten, Culpepper, Gass, Grol, Mant and Silagy. Oxford University Press inc., New York 2004.
  34. Ramsey C. N. Jr.: "Family Systems in Medicine". Guilford NY, 1989.
  35. Campbell T.L.: "Family's Impact on Health: A Critical Review". Fam. Sys. Medicine; 4: 135-201, 1986.
  36. 36.0 36.1 Neighbour R., Tomson P.R.V.: "A Dialog on Family Health Care". RCGP-Year Book, 1988.
  37. Engel G.L.: "The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine". Science; 196: 129-36, 1977.
  38. Engel G.L.: "The Clinical Application of the Biopsychosocial Model". Am J Psychiatry;137: 535-44, 1980
  39. 39.0 39.1 Doherty W.J., Baird M.A., Becker L.A.: "Family Medicine and the Biopsychosocial Model: The Road Toward Integration". Advances; Vol 3:3: 17-28, 1986.
  40. Bertakis K.D., Roter, D., Putnam, S.M.: "The Relationship of Physician Interview Style to Patient Satisfaction" J. Fam Pract ; 32:175-181, 1991.
  41. Oppenheimer, J.R. and Ruicker, R.W.: "The Effect of Parental Relationships or the Management of Cystic Fibrosis and Guidellnes for Social Work Intervention" Social Work in Health Care, 5(4): 409-19, 1980.
  42. Williams P.: "Assessing Family Problems in General Practice". The Practitioner; 232: 1373-1376, 1988
  43. Smilkstein G.: "The Family in Trouble - How to Tell".The J. of Family Practice; 2: 1: 19-25, 1975.



המידע שבדף זה נכתב על ידי :

  • ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc
  • ד"ר אביבה אלעד MD, מומחית ברפואת המשפחה, מנהלת מכון אופק להדרכת רפואה שלמה לצוותי רפואה, רכזת פיתוח סגל במחלקה הצפונית לרפואת משפחה קופת חולים מאוחדת ומנהלת מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים בקופת החולים מאוחדת

(יוצרי הערך)