|
|
| (30 גרסאות ביניים של 2 משתמשים אינן מוצגות) |
| שורה 1: |
שורה 1: |
| − | {{ערך בבדיקה}}
| + | #הפניה [[רפואה שלמה - חקר המערכת - Inquiring the systems]] |
| − | | |
| − | {{מחלה
| |
| − | |תמונה=
| |
| − | |כיתוב תמונה=
| |
| − | |שם עברי= רפואה שלמה - המשפחה, המטופל והרופא
| |
| − | |שם לועזי=
| |
| − | |שמות נוספים= המטופל, משפחתו וחייו
| |
| − | |ICD-10=
| |
| − | |ICD-9=
| |
| − | |MeSH=
| |
| − | |יוצר הערך= ד"ר אלון מרגלית{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
| |
| − | |אחראי הערך=
| |
| − | }}
| |
| − | | |
| − | זה לא רק הפונה, זו גם משפחתו! המפגש הרפואי בגישה המערכתית, כלים ועזרים ליישום הגישה בקליניקה הראשונית. נראה שהתעניינות בחייהם של מטופלים בתחילתו של המפגש מסייעת להגיע מהר לנושאים חשובים המעסיקים את מטופלינו. לעתים נדמה שעד כה הסתכלנו על הבעיה כשאחת מעינינו מכוסה. משעה שהרחבנו את היריעה והתייחסנו גם למשפחה ולצד הנפשי, כאילו עברנו לראייה תלת מימדית. 53 אחוז מהפונים לרופא המשפחה סובלים מבעיה פסיכוסוציאלית. בעיות אישיות, משפחתיות וחברתיות הן בעלות משקל ביצירת מחלה, ממש כמו חיידקים, הפרעות גנטיות וביוכימיות. אם הקלינאי יאמץ עמדה זו, הוא יוכל למנוע מעצמו חלק מההיתקעויות האופייניות ואובדן זמן יקר.
| |
| − |
| |
| − | התגובה האמפטית לדברי הפונה ולרמזים שהוא ״משחרר״ מאפשרת לרופא לבסס את הקשר הטיפולי - ״ההצטרפות״. משם ממשיך הרופא ללקט רמזים לסיבת הפנייה ומתחיל להתמקד ולבנות השערות עבודה לגבי הבעיה שמעלה בפניו הפונה. בשלב זה של תחילת המפגש (כדקה עד שתיים בממוצע מנסיוני ומבדיקת מאות מפגשים רפואיים מצולמי וידיאו), נפתחת הדרך לחקור בהרחבה את הנושא שלשמו פנה המטופל .
| |
| − | | |
| − | רופא מנוסה יודע שלא אחת לאחר סיום המפגש הטיפולי, המטופל מחליט לפנות לרופא פרטי, למיון, לרופא אחר או חוזר אליו עם תמונה של החמרה בלתי צפויה במחלה פשוטה. האם ניתן לחזות טוב יותר הסתבכות של מצבים פשוטים לכאורה?
| |
| − | | |
| − | ==זהירות! קיבעון סומטי==
| |
| − | | |
| − | הגישה המכוונת למשפחת הפונה מניחה שהפונה הוא פעמים רבות נציגם של בני המשפחה (1982 Fishbein). לפיכך הבעיה שמציג הפונה היא לעתים קרובות רק ״כרטיס כניסה״, ומאחוריה מסתתרת בעיה מורכבת הקשורה למשפחה כולה (1968 satir). התנהגות זו עונה לקודים ולמנהגים חברתיים הנהוגים בתרבותנו. כאשר יש תחושת מצוקה, לרוב מנסים להקל עליה על פי הידע של הסובל ונסיונו הקודם באמצעים אלה ואחרים. לעתים, התגובה הראשונית למצוקה גופנית או נפשית היא הכחשה או הדחקה. בשלב הבא, פונים למקורבים - בני משפחה, חברים וכדומה, ולאחריו פונים לרופא כדי ש״יתקן את הבעיה״, או לפחות שיאתר/ יאבחן את הבעיות בגוף הגורמות לתחושה זו וייתן להן שם. אכן, לא אחת, מילותיו המרגיעות של הרופא, עם או בלי טיפול קונקרטי, עוזרות והבעיה חולפת. יחד עם זאת קורה שההמעטה בחשיבות הממצאים הגופניים מצד הרופא (למשל, אם הרופא יאמר: ״הכל בסדר״ או ״יש קצת אודם בלוע, זה שום דבר״) עלולה להגביר אצל המטופל את חוסר האונים ביכולתו לבטא את תחושת המצוקה הפנימית ובהכרח גם ביכולתו להביא מזור לעצמו. המטופל יתקשה לעכל את הרעיון שהכל בסדר אצלו למרות שהוא מרגיש כל כך רע. המועקה, הקיימת כתוצאה מבעיות נפשיות או מלחץ משפחתי מסוים, עלולה לגרום לתשומת לב מוגברת ולערנות יתרה כלפי הפרעות גופניות מקריות, סף הכאב והסבל יורדים והפונה שב אל הרופא. פעמים רבות ביקור כזה הוא רק התחלה של סדרת ביקורים. לפעמים קיים מקבץ של פניות של בני משפחה והרופא מוצא עצמו תמה ונבוך.
| |
| − | | |
| − | אחת הבעיות העיקריות המקשות על הרופא העמוס בפרקטיקה היא תופעת הביקורים החוזרים ובעיקר אלה הקשורים להגדרה מעורפלת של הבעיה הרפואית הכרוכה בם או חוסר הצלחת הטיפול שהוצע על ידי הרופא. במאמר הדן בתופעת הסומטיזציה, מביאים Rosen וחבריו (1982) ממצאים המעידים על כך שקבוצת פונים המתאפיינת בריבוי בעיות רגשיות ופסיכוסומטיות מנצלת כ-30 אחוז משירותי המרפאה וכ-50 אחוז מזמנו של הרופא. הם מסבירים זאת בכך שמצד אחד הפונים מגיעים לעתים קרובות ממשפחות ומתרבויות הנותנות פיצוי לבעיה גופנית אך לא לסבל רגשי. מצד שני, הן הרופאים והן המערכת הרפואית כולה מעדיפים לאבחן ולטפל בבעיות גופניות על פני רגשיות כיוון שכביכול קל יותר לטפל בהן.
| |
| − | | |
| − | כאשר בעיות רגשיות או משפחתיות קיימות בבסיס הפנייה לרופא וגורמות לבעיה פשוטה להפוך למורכבת, הרי התייחסות אל הבעיה כגופנית (בלבד) הן על ידי המטופל והן על ידי הרופא מנציחה את חוסר האפשרות לטפל בה. במצב כזה משאבים וזמן רב ויקר מבוזבזים לריק (1983 Mokkink). זו תופעה הידועה בשם ״קיבוע סומטי״ (somatic Fixation). תופעה המתאפיינת בכך שהן המטופל/ המשפחה והן המערכת הרפואית/הרופא מתייחסים תחילה לבעיה הסומטית ומאבדים בהמשך הדרך את ההתייחסות להיבטים הרגשיים והחברתיים של הבעיה. יתר על כן, ההתייחסות להיבט הגופני בלבד ״מלמדת״ את המטופל ומשפחתו שזו ״הדרך הנכונה לקבל התייחסות מהמערכת הרפואית״ ועל כן גם הם מדגישים יותר את הפן הגופני על פני הרגשי-חברתי, מביאים להתייחסות יתר של הרופא להיבטים אלה וחוזר חלילה. McDaniel וחבריה (1989) מדגישים בעניין זה את הצורך לשינוי הגישה במערכת המטפלת, ובראש ובראשונה את הצורך בהתייחסות למשפחה מתחילת המפגש.
| |
| − | | |
| − | ==הקשר בין המשפחה למחלה==
| |
| − | | |
| − | הגישה המשפחתית מסתמכת על בסיס ידע רחב הדן בחשיבות המשפחה, במצבי בריאות וחולי ובתפקיד הרופא בנושא זה (1969 Marinker). ספרו החשוב של Medalie{{כ}} (1978), שהיה מחלוצי רפואת המשפחה האקדמית בישראל, ביסס בזמנו את יסודות רפואת המשפחה על הבנת תהליכים אישיים ומשפחתיים כרקע להתפתחות מחלות, במקביל לידע ולהבנת תהליכים אפידמיולוגיים וגנטיים. הוא הדגיש בספרו את המשמעות המשתנה הניתנת לאותה מחלה בקרב משפחות שונות ובתקופות שונות אצל אותה משפחה. מחקר, שבוצע על ידו בישראל ופורסם ב-1973 וב-1976, הבליט כיצד אירוע של תעוקת לב קשור בנוסף לגורמי סיכון ביורפואיים, גם לרמת חרדה ולמתח נפשי, בעיקר ממקור משפחתי. מנגד, הציג כיצד תמיכתה של בת הזוג ואהבתה מסייעות ל״חסן״ גברים מחולי זה, אפילו בנוכחות גורמי סיכון ביולוגיים.
| |
| − | | |
| − | במאמר שפרסם לאחר מכן הדגיש Medalie{{כ}} (1979) את ההשלכות המעשיות של שלבי התפתחות המשפחה על הפרקטיקה של רופא המשפחה. למשל, משבר משפחתי או משבר אישי, שאינו מוכל במסגרת המשפחה, עלול להתבטא בסימפטומים גופניים ועלול אף לגרום להחמרת מחלות. מאידך, מערכת משפחתית בריאה ותומכת מקלה על האדם להתמודד גם עם תסמינים גופניים עד לשלב של ריפוי טבעי או לחלופין, מסייעת להתמודדות יעילה יותר עם מחלה כרונית. רופא המצויד במיומנויות מערכתיות מברר פרטים על ההקשר שבו מופיע תסמין, כיצד מתייחסים לכך במשפחה (ההתייחסות עלולה להיות הגורם המנציח או הפותר בעיה) וכיצד התסמין משפיע על משאביה של משפחה זו. בנוסף למידע על התעסוקה ואורחות החיים, מובאים גם הפרטים הללו בחשבון כחלק מהאבחנה הכוללת.
| |
| − | | |
| − | בעשרות השנים האחרונות חלה התפתחות רבה בכיוון ה״משפחתי״ ברפואת המשפחה. ספרים כמו של McWhinney {{כ}} (1989), {{כ}} sawa {{כ}}(1992) ואחרים, פרקים בספרי לימוד (כגון Baird & Margalit 2004) ומאמרי סקירה כמו של Campbell{{כ}} (1986), שהתפרסם בעיתון Family systems Medicine (שיוצא לאור במיוחד כדי להתמקד בנושאים אלה ולהרחיבם), ממשיכים לדון בקשר המדעי שבין המערכת המשפחתית והחולי.
| |
| − | | |
| − | ==הגישה הקונטקסטואלית==
| |
| − | | |
| − | הגישה המערכתית קושרת מעגלי היזון חוזר שבין המערכת המטפלת, המערכת המטופלת והקהילה שסביבה (McDaniel et al ,1989 Ramsey 1992, ואחרים).
| |
| − | | |
| − | Neighbour & Tomson {{כ}}(1988) מדגישים שהראייה הכוללנית של הרופא אינה חייבת להצטמצם רק למשפחת הפונה. פעמים רבות חברים, מקום עבודה, השתייכות מפלגתית או גורמים חברתיים אחרים יכולים להיות בעלי חשיבות לא פחותה מזו של המשפחה. הם מציעים, על כן, להחליף את השם ״גישה משפחתית״ ל״גישה ההקשרית״ (קונטקסטואלית).
| |
| − | | |
| − | המודל הביופסיכוסוציאלי של Engel{{כ}}(1980 ,1977) הוא הביטוי המתאים ביותר של הגישה המערכתית ברפואה, כפי שהדגישו Doherty וחבריו (1986) . מודל זה מאפשר את המעבר ההמשכי מרמת הפרט על איבריו ומערכות גופו אל רמת המשפחה, אל הקהילה, המדינה ומשם אל היקום והלאה. נכון שמודל זה במלואו מציב השקפה פילוסופית המזכירה את גישתו של ברוך שפינוזה, אך נוכל לגזור ממנה התייחסות פרקטית במרפאה, שמנסיוני מרחיבה כל פעם מחדש את אופקיי כרופא וכאדם. חשיבות השימוש בגישה המשפחתית-מערכתית עולה ככל שמתרבים מחקרים המדגימים קשר ישיר בין רמת השימוש בגישה זו ובין רמת שביעות הרצון של המטופלים (1991 Bertakis et al) או מחקרים הקושרים יחסים במשפחה להצלחת הטיפול הרפואי (1980 Oppenheimer & Ruicker) . השינוי שנגרום למשל, כאשר נגייס את האישה לשמירת בריאותו של בעלה הסובל מסוכרת, דרך שינוי אורחות חיים: החל בפעילות גופנית משותפת, המשך בהכנת ארוחות דיאטטיות שייקח איתו לעבודה ועד לבילוי משותף ״מכספים שנחסכו מחשבון הפסקת העישון״.
| |
| − | | |
| − | ==יישום הגישה המשפחתית-מערכתית במהלך המפגש הרפואי==
| |
| − | | |
| − | Crouch & Roberts{{כ}} (1987) טוענים ש-53 אחוז מהפונים לרופא המשפחה סובלים מבעיה פסיכוסוציאלית ומדגישים לפיכך את הצורך במהפכה בחשיבה הרפואית: בעיות אישיות, משפחתיות וחברתיות הן בעלות משקל ביצירת מחלה, ממש כמו חיידקים, הפרעות גנטיות וביוכימיות. אם הקלינאי יאמץ עמדה זו, הוא יוכל, לדעתם, למנוע מעצמו חלק מההיתקעויות האופייניות ואובדן זמן יקר.
| |
| − | | |
| − | מחברים רבים מסתמכים על מאמרם החשוב של Doherty & Baird{{כ}} (1986) על אודות שלבי התפתחותו של הרופא בטיפול הרפואי המתרכז במשפחה. בספרו של sawa {{כ}}(1992) מצוטט Baird, המציע להעביר מהלכים בין שלוש צורות התייחסות בפרקטיקה:
| |
| − | #הגישה ״הטכנית״, הביורפואית.
| |
| − | #ההתייחסות האישית-פרטנית, המתייחסת למצבו הרגשי-נפשי.
| |
| − | #ההתייחסות המשולבת - המערכתית הביופסיכוסוציאלית .
| |
| − | | |
| − | Williams{{כ}} (1988) מציע לזכור שקיימים בני משפחה נוספים או דמויות מפתח בחייו של המטופל המשפיעים ומושפעים ממצבו ולכן יש לברר אודותיהם ולמצוא דרך להזמינם למפגש. לא אחת מצאנו שפניות תמימות ושגרתיות לכאורה למרפאה הסתירו מאחוריהן סיפורי חיים ובעיות משפחתיות קשות. בעיות אלו לא היו עולות לדיון אלמלא יוזמת הרופא שהתעניין במשפחתו של המטופל ובחייו. יחד עם זאת ברור שבתנאי עומס במרפאה, אין אפשרות לבצע תחקור מערכתי לכל פונה. הפתרון יכול להיות טמון בהתאמתו של הרופא לעצמו ולמטופלים:
| |
| − | *'''ההתאמה העצמית''' - כרופא, אני מודע לכך שהתעניינות בחיי המשפחה של מטופלי תציב אותי, לא אחת, בתחושה של צורך להיות מעורב ואף לקבל אחריות ולהציע פתרונות בנושאים פסיכוסוציאליים. יש במעורבות כזו עומס רגשי מסוים ולא תמיד אני מוכן לעומס נוסף על זה הקיים בלאו הכי במרפאה. ייתכנו מצבים שבהם, אף על פי שאני חש בקיומן של בעיות פסיכוסוציאליות, אעדיף באותו רגע/ מפגש להתמקד בפתרון בעיות רפואיות כדי לשמור על עצמי ממעורבות שוחקת. אני יכול להניח, שבעיות בעלות משמעות רבה תופענה מחדש בפעם אחרת, ואולי אז אהיה פנוי רגשית להתמודד עימן. אפשרות אחרת היא ליזום מפגש המשך בזמן נוח יותר שבו ארחיב בהיבטים המערכתיים.
| |
| − | *'''התאמה למטופלים ולסיפור''' - הנרטיבה - שלהם - ידע מוקדם של הרופא לגבי בעיות נפשיות או משפחתיות של המטופל (כפי שנודע מבן משפחה בביקור אחר או מהאחות או עו"ס) מכוון אותו מראש להתייחס לבעיות אלו. לחלופין, מטופלים המציגים בעיות התנהגותיות, רגשיות או נפשיות, סימפטומים אופייניים כמו עייפות, סחרחורת, כאבים חוזרים או ממושכים מסיבה לא ברורה, סימפטומים מעורפלים (״אני פשוט לא מרגיש טוב!״), או העדר תגובה בלתי מוסבר לטיפול שהוצע - אלה הם המצבים המכוונים לגישה מערכתית. רמזים הנמסרים מהמטופל עצמו במהלך המפגש יכולים להוות סיבות נוספות למעורבות כזו. פעמים רבות מצאנו עצמנו מופתעים, כיוון שהתעניינות ותגובה אמפטית לרמזים כאלה חשפו סיפור חיים ששפך אור חדש על סיבת הפנייה ומורכבותה.
| |
| − | | |
| − | מעורבות פסיכוסוציאלית היא השקעה צורכת אנרגיה, אך לעתים קרובות מצדיקה עצמה בהמשך היחסים עם המטופלים הן מבחינה מניעתית והן מבחינה טיפולית. התאמתו של הרופא לעצמו ולמטופליו יכולה לכוון אותו לרמת המעורבות הפסיכוסוציאלית הנדרשת והמתאימה בכל רגע ובכל מפגש.
| |
| − | | |
| − | כאן המקום להדגיש, שהכוונה אינה, חלילה, להציב את הנושא הקליני, הביורפואי, כמשני לנושאים הפסיכוסוציאליים. תחקור מערכתי בא כתוספת הכרחית לתחקור אנמנזת סיבת הפנייה, כיוון שההסתכלות הקלינית בגישת הרפואה השלמה היא להבין את כל המכלול - הביורפואי, יחד עם הרגשי והחברתי. מהבנה זו, המאפשרת את האבחנה השלמה, ניתן להגיע בנקל לטיפול השלם. משמע, שרופא העובד בגישת הרפואה השלמה אמור לדעת יותר, להבין יותר ולהיות מצויד במיומנויות שאותן לא קיבלנו, לצערי, בבית הספר לרפואה. ההצעות המובאות כאן הן בגדר המלצה טקטית, כדי לאפשר את שילוב הגורמים השונים לתוך מפגש ממוצע של עשר דקות בלבד (מבלי להביא בחשבון עבודת מחשב, טלפונים, התייחסות למדדי איכות וכדומה) . אנו מוצאים יתרונות רבים בהכנסת התייחסות למשפחה בשלבים הראשונים של המפגש. כפי שהוצע בפרק הקודם, בתחילת המפגש עדיין נמצאים הרופא והמטופל בשלב ההיכרות החברתית. שלב שנוח בו להתעניין בנושאים אישיים ומשפחתיים. ככל שהמפגש נכנס לעובי הקורה הביורפואית, עלולות שאלות המכוונות למשפחה להיות בעלות משמעות פוגעת ולא מובנת לפונה. פונים רבים מתקשים להבין, מדוע אחרי סדרת שאלות ובדיקה גופנית של כאבי הגב, הרופא שואל פתאום שאלה כגון ״האם יש בעיות בבית?״.
| |
| − | | |
| − | ==תיאור מקרה==
| |
| − | | |
| − | אורה התנסתה במרפאה ראשונית במסגרת חודש התנסות ברפואת משפחה במהלך לימודי השנה השישית ברפואה. על מנת להיחשף לגישה המשפחתית, נתבקשה אורה להתעניין במשפחתו של פונה תוך כדי ראיון רפואי. בסיום אחד המפגשים ביקשה אורה לברר פרטים על אודות משפחתה של הפונה. היא אמרה לפונה, שידוע לה על אודות בעלה העיוור ועל שני בניה המובטלים והציעה לאישה לשוחח על נושאים אלה. הפונה סירבה והסטודנטית, פגועה במקצת, סיפרה למדריך על המקרה.
| |
| − | | |
| − | במפגש הבא עם מטופלת אחרת, על פי עצת המדריך, נטלה אורה יוזמה, הציגה עצמה כחדשה במרפאה וביקשה מהפונה לספר על משפחתה ועל חייה עוד לפני תיאור התלונה הגופנית. הפונה הגיבה להתעניינות הסטודנטית וסיפרה על חייה הקשים ועל התמודדותה כאם צעירה לשני תינוקות וכאחראית על משק הבית. בעלה מגיע מאוחר מאוד מהעבודה, כאשר שניהם כבר עייפים ומתוחים, ודורש ממנה לקיים יחסי מין. אורה הגיבה בהשתתפות אמפטית ובתמיכה והמשיכה בתחקור ובבדיקה. הפונה סיפרה על כאבים ועל צריבה בזמן מתן שתן. המפגש התנהל כמפגש שגרתי. האישה נבדקה וקיבלה המלצה לטיפול מתאים. בסיום המפגש, הפונה שאלה אותה אם אינה במקרה גם פסיכולוגית... לפני שיצאה, ממש על מפתן החדר, הודתה הפונה לסטודנטית הצעירה על הקשבתה ואמרה: ״אני כבר מרגישה יותר טוב!״. לימים, לאחר שהסטודנטית הפכה למומחית מנוסה ברפואת המשפחה, היא סיפרה שמפגש זה שינה בתכלית את התייחסותה למטופלים .
| |
| − | | |
| − | נראה שהתעניינות בחייהם של מטופלים בתחילתו של המפגש מסייעת להגיע מהר לנושאים חשובים המעסיקים את מטופלינו. לעתים נדמה שעד כה הסתכלנו על הבעיה כשאחת מעינינו מכוסה. משעה שהרחבנו את היריעה והתייחסנו גם למשפחה ולצד הנפשי, כאילו עברנו לראייה תלת מימדית.
| |
| − | | |
| − | ==עזרים וכלי העבודה==
| |
| − | | |
| − | יישום הגישה המשפחתית בקליניקה הראשונית יכול להתחיל באמצעים פשוטים. Neighbour & Tomson{{כ}} (1988) מציעים לרופאי משפחה הנתונים בעומס רב להשתמש בעזרים שיאפשרו להם לקבל את התמונה הרחבה בכל עת ושיזכירו להם את ההיבט המשפחתי. בין היתר, הם מציעים:
| |
| − | *עץ משפחה בכל תיק.
| |
| − | *להיעזר במחשב כדי לאסוף מידע עדכני הקשור לבעיות ולפניות בני משפחה לרופאים שונים בתקופת זמן נתונה (דבר הדורש, כמובן, הסכמת כל בן משפחה לכך).
| |
| − | *עריכת רשימת אבחנות משפחתית שבה נרשמות אבחנות כמו התמכרויות, גירושין, בדידות, הגנת יתר אימהית והגירה. smilkstein{{כ}} (1975) אף מציע לרשום אבחנות כאלו לפי חומרה או חשיבות.
| |
| − | *יומן ביקורים משפחתי, שבו מצוין מי מבני המשפחה ביקר במרפאה ומתי. מידע זה מעורר את תשומת לב הרופא עוד לפני המפגש לגבי ריבוי הפניות של בני המשפחה למרפאה כרמז וכביטוי אפשרי למצוקה משפחתית.
| |
| − | | |
| − | ברור שבמערכות המידע הרפואי הנוכחיות קשה ליישם המלצות כאלו וככל הנראה גם יעבור לא מעט זמן עד שנותני השירות יסכימו להשקיע משאבים בשינוי המערכת הקיימת. יחד עם זאת, יש דברים שניתן לבצע כבר היום במפגש הרגיל. כאן יוצג מושג עץ המשפחה הטבעי ובגיליון הבא נמשיך בנושא זה דרך השאלה התפקודית, השאלה המעגלית וההתייחסות לאמונות הבריאות של המטופל ומשפחתו.
| |
| − | | |
| − | ==ביבליוגרפיה==
| |
| − |
| |
| − | <blockquote>
| |
| − | <div style="text-align: left; direction: ltr">
| |
| − | {{הערות שוליים}}
| |
| − | </div>
| |
| − | </blockquote>
| |
| − | | |
| − | | |
| − | {{ייחוס| ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc }}
| |
| − | | |
| − | [[קטגוריה:משפחה]]
| |
| − | [[קטגוריה:Themedical|*]]
| |
כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק