מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

רפואה שלמה - השילוב האקלקטי בטיפול השלם - Eclectic intervention in the holistic therapy

מתוך ויקירפואה

MedComplete-120.png

רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.

אנו מתנצלים מראש: מטעמי נוחות הכתיבה בלבד, הטקסט כתוב בלשון זכר, אך פונה לכל המגדרים.

הגישה האקלקטית

גישה אקלקטית (Eclectic), ברפואה שלמה פרושה מפגש שבו מופעלות טכניקות טיפוליות מגישות שונות ויוצרות מקשה אחת, המותאמת בזמן מסוים ובהקשר מסוים למטופל, למשפחתו ולרופא המטפל. Keeney טוען[1], שהמטפל אינו יודע בוודאות, מה יאמר לו הפונה ועם איזה מצב ייאלץ להתמודד, לכן עליו להסתמך על ידיעותיו ועל תחושתו ולבנות את ההתייחסות הטיפולית באותו רגע. במצב זה הוא משתמש בכל כלי העומד לרשותו מבלי לנסות להיות נאמן לגישה טיפולית שרירותית.

מבחינה זו מתרחק הרופא מהבסיס השיטתי המדעי ומתקרב לאופן עבודתו של האומן: הוא יוצר את הסגנון היצירתי, הנובע מתוכו והמתאים לו באופן מיוחד ולעיתים באופן בלעדי.

רפואה שלמה כגישה קלינית המתמקדת במפגש הרפואי, משלבת את הגישות העיקריות לקשר בין הרופא לפונה, כפי שמוצגות במאמרם של Epstein וחבריו[2], דהיינו:

  • מודל "שלושת התפקידים" של Bird & Cohen-Cole[3]
  • "הגישה המתרכזת בפונה"[4][5]
  • "הגישה המשפחתית-מערכתית"
  • הגישה המדגישה את מודעותו העצמית של הרופא שמקורה בעבודתו של Balint ‏[6]
שילוב זה נותן ביטוי לרעיונות החשובים בכל מודל תוך כדי הדגשה מרבית של אפשרות היישום במפגש הקצר.

ככל מומחיות, מדובר בתהליך המתחיל בלימוד ורכישת כלים שיטתית. בהמשך, תוך כדי התנסות ותרגול מיומנויות, מתפתחת המומחיות/אומנות בכל אחת ואחד מאיתנו ומאפשרת לנו להתאים את ההתערבות המתאימה, ברגע המתאים למטופל שלפנינו.

"מודל האשכולות" המוצע על ידי Ezra וחבריו[7] שימושי לרופאי המשפחה המתחילים את דרכם בהתמודדות מול מטופלים מורכבים. בהדרגה ילמד הרופא לזהות מוקדם את המטופלים המורכבים ולהיעזר בייעוץ מתאים בתחום. למטופלים רגישים במיוחד – אלו המכונים על ידי אותו מחבר במאמר מ-2010‏[8] "בעלי סף נמוך", תותאמנה טכניקות שיח וטיפול המבוססות על השאות והעצמה ופחות על תרופות, ואילו לאחרים יינתנו שילובים מותאמים אישית של הקשבה, הערכה והתאמות טיפוליות.

בהמשך, צפויים הרופאים המתרגלים את הטכניקות השונות שהוצעו, להתרחק יותר ויותר מתיוג המטופלים ולהרגיש ביטחון הולך וגובר ביכולתם להתאים טיפול אישי מיטבי וכוללני לכל מטופל.

ההתערבות הטיפולית עצמה היא אקלקטית וניזונה מכל אותן טכניקות טיפוליות שהוזכרו עד כאן. שיטות טיפוליות אחרות הנלמדות על ידי רופאים יכולות להיות מיושמות אף הן במפגשי רופא-פונה. לא הוזכרו כאן מפאת קוצר היריעה, למשל, גישות טיפוליות שמקורן בתרפיה פסיכודינמית (Psychodynamic) והשתרשו זה מכבר במסורת הרפואית הכללית, לדוגמה, השפעת תהליכים לא מודעים על התנהגות חולי ובריאות של מטופלים והשפעת "העברה-נגדית" על יחסי רופא-פונה[9].

רעיון האינטגרציה האקלקטית (Eclectic integration) אינו זר לרופא המשפחה. ברפואת-המשפחה, מקבלים הרופאים מידע בנושאי אבחון וטיפול ממקורות רבים ושונים ולבסוף מאמצים לעצמם אותה הדרך המתאימה להם. לדוגמה:

מחלקת אף-אוזן-גרון בבית החולים הגדירה דלקת אוזן תיכונה כאודם בתופית, חום וכאבים. המלצתה הייתה לטיפול באנטיביוטיקה ממשפחת הצפלוספורינים (Cephalosporins) מהדור השלישי. יועץ אף אוזן וגרון שמבקר במרפאה הגדיר אותה בעיה "כעמימות ונפיחות של התופית גם ללא חום" והמליץ על טיפול ב-Erythromycin ו-Trimethoprim. מחקר נרחב מעיתונות רפואת-המשפחה הוסיף להגדרה גם אפשרות של נוזל באוזן תיכונה והעלה ספק לגבי הצורך לטפול אנטיביוטי כלשהו. רופא המשפחה שנחשף לשלוש גישות אלו יכול לבחור באחת ההגדרות, להוסיף חדשה או לשלב ביניהן בכל צירוף שנראה לו מתאים. לעיתים ההחלטה לטפל בסוג מסוים של אנטיביוטיקה נובעת מהיכרותו הממושכת את המטופל, את התגובות לטיפול זה בקרב קהילתו, ואינה קשורה בהכרח עם הגדרה רפואית כלשהי.

הרופא גם יודע, שאם לא ייענה לדרישה כלשהי של המטופל, יפנה האחרון לבית החולים או לרופא אחר שייעתר לרצונו. שיקולים נוספים יכולים להשפיע על הרופא במצב דומה, כמו מחיר התרופה, ניסיונו האישי עם מטופלים אחרים ועוד. ההחלטה הסופית בדרך שבה יבחר תהיה תלויה לרוב "במילייה" (Milieu), בסגנונו האישי, בתנאים סביבתיים שונים (כמו: זמן נתון לפונה, נגישות לבדיקות ולאמצעי טיפול שונים וכדומה) במאפייניו של הפונה וכדומה.

גם כאשר מתפרסמים קווי הנחיה לאבחון ולטיפול במצבים שכיחים ברפואה-ראשונית, עדיין ממשיכה גישתו של הרופא להיות אקלקטית עקב שפע המצבים השונים שבהם הוא נתקל. הרופא הראשוני עוסק בטווח רחב מאוד של רפואה. הצורך ללמוד ולהתעדכן בשיטות אבחון וריפוי בכל שטחי הרפואה הוא צורך הכרחי לשמירת איכות הטיפול שלו.

מארכיטקטורה של קווים נקיים וחלקים ומצורות מופשטות בציור ובפיסול, עוברים באומנות ליצירות המערבבות חומרים שונים ביצירה אחת. מחיפוש אחר אמיתות כוללניות חד-משמעיות בשטח הטיפולי, שאפיין את הסטרוקטוריאליזם (Structuralism) (למשל מבנה המשפחה לפי Minuchin), עוברים לאקלקטיזם (Eclecticism) חופשי ולאמיתות יחסיות. בנטייה זו מחברים גישות פסיכואנליטיות (Psychoanalytic) פרטניות עם טיפול משפחתי ומדגישים את חשיבות הביולוגיה והפיזיולוגיה. המטפל האקלקטי רואה את עצמו לא כצופה אובייקטיבי, אלא כחלק מהמערכת שבה הוא מטפל, ולכן עליו לבנות מחדש את משמעות הטיפול יחד עם מטופליו. הריפוי מתבצע בזמן החיפוש אחר משמעות, ולא בתשובה ("האמת") עצמה. המטפל זנח את הדמות הסמכותית הכול-יכולה והכול-יודעת שתפקידה לעזור לפרט או למשפחה "החולה". המטפל האקלקטי הוא חלק ממערכת שמחפשת משמעות ויוצרת סיפורי חיים המתאימים למציאות. "אין עוד צורך לחקות "כוכבי טיפול", כמו Minuchin‏, Haley או Satir", אומרת Wylie‏[10], כל מטפל יכול להמציא את דרכו הטיפולית, לטעות בדרכו ולהיות יותר ספונטני.

גישה זו מתכתבת עם תפיסות חדשות העולות מעולם הביולוגיה של התא ולפיהן תאים משתנים בתגובה לסביבתם. האפיגנטיקה (Epigenetics) מלמדת אותנו כי תפקוד מיטבי הוא תולדה של תקשורת עם הסביבה[11]. כדי להבין בריאות מרמת המולקולה ועד הקהילה – יש להרחיב את זווית הראיה לראיה מערכתית.

כשם שהטיפול באי ספיקת הלב אחרי אוטם אינו ממוקד בראיה הצרה של תפקוד הלב כמשאבה, אלא כרופאים, אנו מביאים בחשבון היבטים ממערכות אחרות החל בהורמונים המווסתים קצב, עוצמה ונפח פעימה, דרך רמת המוגלובין ועד להשפעת המתח או תפקודי הכליה והתירואיד. איזון מיטבי מחייב התייחסות לגורמים אלו ונוספים כגון מצבו הרגשי של המטופל, מצבו המשפחתי ועוד, המשפיעים יחדיו על הפרוגנוזה שלו ועל נכונותו לבצע פעילות גופנית, או כל פעילות טיפולית ומניעתית.

הגישה הפוסטמודרניסטית, טוען Weston‏[12], מאפשרת לרופא גישה אקלקטית, מכיוון שהוא מגלה שאין גישה המתאימה לכל הפונים. לדעתו, אחד מהיתרונות הגדולים של רופא המשפחה, הוא חוסר מחויבותו לפרוטוקולים אבחנתיים וטיפוליים נוקשים שהופקו בשטחי טיפול אחרים. הרפואה יכולה לפתח פרוטוקולים אבחנתיים וטיפולים משלה, מכיוון שהיא שטח העומד בפני עצמו. כאשר אנו מוסיפים שלל טיפולים פסיכוסוציאליים (Psychosocial) לטיפולים הביורפואיים, אנו מעשירים את הרופא במצבור כלים חדש ובמצבור אפשרויות בחירה הנגזרות מכל זוויות הראייה החדשות. Doherty מדגים[13][14], כיצד ניתן ליישם תאוריות שונות בתחום הטיפול המשפחתי לשלבים מיוחדים בתחום מעגל החולי והבריאות של המשפחה. למשל, לשם קידום הבריאות והפחתת גורמי סיכון הוא מציע להשתמש בגישה המערכתית[15] יחד עם הגישה ההתפתחותית[16].

Omer‏[17] מציע להשתמש בגישה פלורליסטית, ולא להיצמד באדיקות לגישה אחת כדרך להימנע ממבוי סתום בטיפול.

משה הגיע למרפאת חולים מורכבים בעקבות אשפוזים חוזרים (בממוצע 5 בשנה) על רקע אי ספיקת לב, עודף משקל וסוכרת בלתי מאוזנת. הוא הוזמן לביקור יחד עם אשתו שלומית, ברכה הרופאה התפלאה לגלות כי האישה לא קיבלה הדרכה תזונתית המותאמת למטופל וכי היא נוהגת להמליח את תבשיליה בבית ולהיענות לבקשתו "להמתיק את מה שנותר מחייו" בעוגות שהיא מפליאה לאפות.

במהלך השיחה עלתה גם דאגתם של בני הזוג לבנם בן העשר והרופאה השתמשה במיומנות הריאיון המניע על מנת להפוך את הדאגה ורגשי האשם של משה לכוח מניע לשינוי.

שלומית קיבלה הדרכה לגבי הפחתת מלח וסוכר באוכל, עם הפניה לסדנת בישול בריא. הזוג הוזמן למפגש נוסף יחד עם הבן. במהלך המפגש השני, עלה הצורך של הילד לבלות זמן בחוץ עם אביו וסוכם בחוזה טיפולי כי ייצאו מדי יום להליכה קצרה שתלך ותתארך מדי שבוע.

במקביל פגשה הרופאה את משה ושכנעה אותו ליטול טיפול נוגד דיכאון.

בחודשים שלאחר מכן, ירד משה במשקל, הסוכר ולחץ הדם התאזנו, הוא דיווח על שיפור בהרגשתו הכללית ולשמחת כל המעורבים לא אושפז ולו פעם אחת בשנה שאחרי ההתערבות.

Brown-Standridge מציגה[18] מודל טיפולי אקלקטי בשטח הטיפול המשפחתי, בהסתמכה על תורות טיפוליות שונות, כמו גישת מילנו, גישותיהם של Minuchin‏, Haley ואחרים. המודל מציג צירופים אפשריים רבים של גישה טיפולית ישירה ולא ישירה, של גישה התנהגותית ולא התנהגותית ושל גישה פרדוקסלית ולא-פרדוקסלית. הצירוף נקבע לפי המקרה הנידון.

למשל, במקרה של אישה הסובלת מדאגה באופן כפייתי, היא בחרה בצירוף טיפולי "ישיר, התנהגותי ופרדוקסלי" והציעה לאשה בהתאם לכך: "אפשרי לעצמך בכל ערב כחצי שעה להתרכז באופן עמוק בדאגותייך ולנסות לא לברוח מהן. בשאר היום תוכלי לדחות את הדאגות על ידי שתזכרי, שהקצבת לעצמך זמן בכל ערב להתמודדות איתן".

במקרה אחר של קשיש שדרש מהסובבים אותו לבצע עבורו דברים שנראה, כי יכול היה לעשותם בעצמו, היא בחרה במסר טיפולי "לא-ישיר, לא-התנהגותי ולא-פרדוקסלי" לקשיש ולסביבה:

"במוקדם או במאוחר אנשים לומדים לאהוב את עצמם ואת זולתם, בעיקר כאשר כולם מבצעים דברים בעצמם או כאשר הם עוזרים לאחרים".
גישה אקלקטית מחייבת סקרנות ויצירתיות. עם זאת, כדאי ללמוד להכיר מגוון רחב של התערבויות ולהשתמש בכל האפשרויות של מגוון זה. מידת השליטה בכל טכניקה מותנית ברמת השימוש בטכניקה זו. כאשר מדובר בבעיה קלה ובכזו שהחלה בזמן הסמוך לטיפול, יש צורך ברמת ידע נמוכה יותר מזו הדרושה לטפול בבעיה קשה וכרונית.
מינה הגיעה למרפאתה של רונית - רופאה חדשה והגישה רשימה של 27(!) תרופות כרוניות לצורך חידוש מרשמים. הרופאה התפלאה לראות 4 תכשירים לטיפול ביתר לחץ דם במינונים שמעל למקובל ו-242 יחידות אינסולין (רמה גבוהה ולא מקובלת לרוב) בנוסף לתרופות נוגדות סוכרת. היא הציעה למינה להישאר למפגש היכרות ולמדה ממנה כי עברה אוטם בגיל 48 ומאז הסוכרת ויתר לחץ הדם "משתוללים" והיא מטופלת במרפאות ייעודיות ללחץ דם, סוכרת וקרדיולוגיה בבית חולים שלישוני.

הרופאה התענינה לגבי משפחתה של מינה: "מה עוד משתולל אצלך פרט ללחץ הדם ולסוכרת?" להפתעתה פרצה מינה בבכי וסיפרה שבנה בן ה-25 ממרר את חייה וחיי בעלה בהתפרצויות בלתי נשלטות.

רונית הגיבה באמפתיה: "אני מבינה שהחיים שלך קשים ומאתגרים אותך נפשית וגופנית גם יחד!" לאחר הנהון קצר ופרץ בכי נוסף, הזמינה אותה לשוב עם בעלה למפגש ממושך יותר. עד למפגש הבא ביקשה ממנה למלא בפירוט ערכי לחץ דם וסוכר בדפי רישום שניתנו לה במרפאות בית החולים.

שבוע לאחר מכן, הגיעו מינה ובעלה בסוף יום העבודה למפגש מורחב. רונית בירכה על הצטרפותו של הבעל יוסף. היא שאלה מה השתנה בשבוע האחרון ושמחה לשמוע ממינה כי הרגישה "שבפעם הראשונה מקשיבים לה וזה מרגיע! היא ציפתה כל השבוע לפגישה..." היא הגישה בביישנות את יומני התסמינים המפורטים לרופאה שנדהמה לראות ערכי סוכר קיצוניים, הנעים בין 50 מיליגרמים אחוז ועד 400 מיליגרמים אחוז. לשאלתה, ענה יוסף, שלפחות 3–4 פעמים ביממה מפתחת מינה היפוגליקמיה והוא ממהר להביא לה סוכר ושוקולד.

ערכי לחץ הדם היו מעניינים לא פחות: מ-90/60 ועד 190/70, בעיקר בסופי שבוע. כששאלה רונית מה לדעתם הסיבה לכך אמר יוסף כי הבן מבקר בבית בסופי שבוע והופך את החיים לגיהנום.

הרופאה חיזקה קשר של אמון באמצעות אמפתיה ושיקפה לזוג את הקשר בין תנודות הסוכר לתגובתם לאירועי ההיפוגליקמיה. היא הציעה להפחית במינון האינסולין, עברה איתם על אופן הנטילה של התרופות והפחיתה את הטיפול ביתר לחץ דם במשך ימות השבוע.

הזוג הבטיח להתחיל בהליכות יומיות באופן הדרגתי ומינה הוזמנה לבוא ללמוד ולתרגל טכניקות הרפיה. כמו כן, קיבלה תרופת הרגעה המיועדת לשימושה באירועי סוף השבוע. באופן מפליא ותואם, ערכי לחץ הדם בסוף השבוע שלאחר המפגש עלו פחות מהרגיל.

במהלך החודשים שאחרי כן נפגשו רונית ומינה על בסיס שבועי. לעיתים קרובות עם יוסף. הדיכאון החרדתי של מינה אובחן וטופל באמצעות הפניה לפסיכותרפיה והתאמת תרופה.

התקיימו גם 2 מפגשים שכללו את הבן שהופנה אף הוא לטיפול פסיכולוגי. במפגשים אלו הוגדרו גבולות מקובלים על הצדדים להמשך התנהלות. בתוך חצי שנה ירדה מינה 14 קילוגרמים במשקלה, האינסולין הופחת מ-242 יחידת ל-47 ביממה, הטיפול ליתר לחץ דם הופחת ב-85 אחוזים במקביל לאיזון לחץ דם בערכים שלא עלו על 125/80 וההמוגלובין המסוכרר ירד מ-13 ל-6.8.

במהלך השנים שחלפו מאז חלו עליות וירידות בהתאם לאירועי החיים. הבן שסבל מהפרעת אישיות קשה עזב את הבית ולאחר משבר, השתפר מצבה של האם באופן משמעותי.

ארבע שנים לאחר מכן אמרה מינה לרונית: "פגשתי אחות ממרפאתו של יועץ לחץ הדם שפערה עיניים וסיפרה לי כי בזמנו הדוקטור הספיד אותי ואמר לה שלדעתו נותרו לי חודשים ספורים לחיות".

זה הקסם שבגישת הרפואה השלמה והאקלקטית, אין התערבות שתשווה לה.

פיתוח גישה אקלקטית ברפואה

גישה אקלקטית מדעית-שיטתית מתפתחת על מצע של סקרנות, יכולת יצירתית, גמישות בין-אישית ורגישות, המאפשרת התאמות לפונה ולמשפחתו.

סקרנות

ניתן לראות בפונה הסובל מכאב גרון "עוד מקרה של שפעת שגרתית" או לחלופין לנסות לברר, מה מבדיל פונה זה מעשרות פונים אחרים הסובלים מבעיה גופנית דומה. האם שני אנשים האומרים "כואב לי הגרון" מתכוונים לאותו דבר? כדי לגלות את התשובה יש לחקור ולברר. בתהליך החקירה מתברר לא אחת, שעצם התהליך מוסיף לנו יותר מהתשובה עצמה. הסקרנות, הגורמת להתפתחות האינטלקטואלית, מביאה לשינויים בתפיסתנו, בידיעותינו, בדעותינו ובהתנהגותנו. סקרנות הרופא כלפי הפונים אליו, שפתם, אמונותיהם ואורח חייהם מפיקה ממנו יחס אנושי ואיכותי. סקרנות יכולה להיות לא רק למטופלים, אלא גם לשיטות טיפול. המטפל המנוסה לומד עם השנים להיות ספקן לגבי בלעדיותה של שיטה טיפולית זו או אחרת וסקרן להכיר גישות וטכניקות טיפוליות נוספות ובכך להעשיר את "ארגז הטיפולים" שלו. היכרות עם מספר גישות מאפשר גמישות והתאמה טובה יותר של הטיפול לפונים. העולם המתגלה בעקבות תחקור המטפל הסקרן מגוון, מעשיר ומהווה "בלם נוגד שחיקה".

הצלחתו של הרופא בהתנסות חדשה יכולה להגביר את המוטיבציה שלו להמשיך ולהתנסות בטכניקות דומות או חדשות במצבים נוספים בעתיד.

יכולת יצירתית

Gough מצא[19], שסטודנטים לרפואה בעלי יצירתיות מפותחת פונים לרוב לרפואת-משפחה, לרפואה-פנימית ולפסיכיאטריה. השאלה היא כיצד ניתן להמשיך ולפתח יצירתיות אצל רופא המשפחה ולרתום אותה לטובתו ולטובת מטופליו.

פיתוח היצירתיות יכול להתבצע על ידי תרגול והתנסות במרכיבי תכונה זו. בין השאר מדובר במרכיבים הבאים, לפי Guilford‏[20]:

  • שטף חשיבתי- Fluency: יכולת להיזכר במידע רלוונטי ברגע הנכון (יכולת הזוכה לעידוד ולפיתוח עוד בבית הספר לרפואה)
  • גמישות: יכולת לעבור מגישה לגישה
  • מקוריות: נכונות לראות את הדברים בדרך שונה
  • עיבוד: יכולת לבנות מבנה חדש ולפתח רעיונות
  • רגישות: הכושר לתפוס ולהבחין בין דקויות
  • פתיחות: יכולת לקלוט רעיונות חדשים
  • הגדרה מחדש: הכושר לפרש דבר באורח שונה ובלתי מקובל
אנו נוסיף גם "חיפוש הרמזים/פערים" או זיהוי נקודות אי התאמה. במקום להכניס סדרת תסמינים לתבנית מקובלת ו"לקפל" פינות, עדיף לחפש את מה שלא מתאים לתמונה הנפוצה ולבדוק לאן הפער מכוון אותנו.

תחום אחר שההתנסות בו מגבירה את היכולת היצירתית הוא, לפי Barron‏[21], "הבחירה במורכבות", כלומר מידת הנכונות להתמודד עם אי-ודאות, עם יחסים בין-אישיים המשפיעים על הטיפול ועם קשרים בין הגוף לנפש. ככל שיכולתו היצירתית של הרופא גוברת, כך משתפרת איכות עבודתו, ובעיקר במובן של ההתמודדות עם מורכבות ביופסיכוסוציאלית הקשורה לבעיה המוצגת לפניו[22].

Morrison טוען[23], שיכולתו היצירתית של הרופא הראשוני ומודעותו לגבי אפשרויות יצירתיות בעבודתו היום-יומית במרפאה נמצאות ביחס ישר למידת הסיפוק המקצועי שלו.

יצירתיות מתגלית באווירה מתאימה. ללא מרחב רגשי מתאים, לא ניתן להמריא מהמוכר אל החדש והמקורי[24]. מצב יציב מבחינת חייו הפרטיים והמקצועיים של הרופא בשילוב עם פתיחות לזולת[25] מאפשרים ברגע המתאים לכוחות היצירתיים לבוא לידי ביטוי. מצבים של מצוקה ולחץ זמן המוכרים לנו היטב, עלולים להביא לצמצום ולחיפוש פתרונות פשוטים ומהירים, אך מאידך יכולים גם הם להכשיר את הקרקע לנביעת רעיונות חדשים כצורך והכרח לשיפור המצב הנתון[26]. באמצעות פעילות יצירתית יכול הרופא להגיע למה ש- Maslow כינה[27] "חווית שיא" או התעלות. חוויה כזו דוחפת לניסיונות יצירתיים נוספים.

גמישות בין-אישית

הטיפול באנשים נמשל פעמים רבות לריקוד: צעד קדימה או אחורה של בן הזוג האחד מביא לתגובה מתאימה של השני. כאשר רקדן אחד מנסה לכפות צעדים או קצב לא מתאים, מתחילים לדרוך על האצבעות, וההנאה שבריקוד הופכת לסבל... בכל רגע נתון, הרופא מגיב בהתאמה לצורכי הפונה ולצרכיו שלו מתוך מגוון אפשרויות תגובה קיימות. תגובה זו מתאפשרת בזכות יכולת הגמישות של הקלינאי.

רגישות מאפשרת התאמות

יכולתו של הרופא להבין לא רק בהגיון, אלא גם ברגש ובחושים[28] היא ישות נלמדת ומתפתחת. כמו שטועם היינות לומד להכיר עם השנים את ההבדל שבין יין מבציר 1891 לעומת בציר 1899, כך גם רופא לומד להכיר עם השנים את מצבי הרוח, את הפחדים, את החששות ואת הצרכים של מטופליו. הוא יבחין לעיתים לפי הדרך שבה אדם מתלונן על כאב הראש ולפי טון דיבור מיוחד, אם מקור הבעיה מרמז לכיוון של גידול מוחי או של לחץ נפשי וכדומה. הרגישות להבחין בין מצב למצב אצל אותו אדם ולפרש נכון את משמעות הדברים מאפשרים לקלינאי להתאים במצבי "כאן ועכשיו" את הטיפול הנכון למטופל.

התפתחות התייחסות אקלקטית

מבנה מוגדר של הצעת טיפול הולך ונוצר מסך כל הפריטים התחושתיים והשכליים הנקלטים אצל הרופא מהעולם החיצוני ומעולמו הפנימי. כל אותם מרכיבים שהוגדרו בפרק "המילייה" - הסביבה הפיזיקלית והתרבותית שאליה משתייכים הרופא והמטופל, המידע הביופסיכוסוציאלי הרלוונטי לבעיה המוצגת על ידי הפונה: תחושותיו, רגשותיו, עמדותיו ומצבו הנפשי והגופני של הרופא.

למשל בסיפורה של מינה: הרופאה מזהה "פער" דהיינו כמות בלתי סבירה של תרופות. היא משתמשת בכלי של 'הצטרפות', יוצרת אמון ולאחר תחקור מערכתי קצר, מתאימה עצמה למילייה בו היא עובדת ומזמינה את המטופלת למפגש ממושך יותר עם בן הזוג (ברגע שמדובר בבעיה חריגה ומורכבת, אינטואיטיבית הבינה כי כדאי להיעזר בבן ברית במשפחה). כבר במפגש הראשון התרחש טיפול, בעצם השינוי בגישתה של המטופלת והתקווה שהתעוררה בה ובהמלצות ההתנהגותיות (ניהול יומן).

המפגש השני התקיים במילייה מותאם נינוח ומרווח יותר מבחינת זמן, מה שאיפשר הצטרפות לשני בני הזוג, יצירת ברית טיפולית והרחבת התחקור המערכתי. המידע שעלה מהיומנים היה בעל ערך רב ושפך אור על חלק משורשי הבעיה.

בהמשך התנהל הטיפול תוך שימוש בכלים אקלקטיים מותאמים לעיתוי ולמצב המטופלת כולל הפחתה משמעותית בתרופות תוך איזון שניים ממקורותיו של חוסר האיזון הקיצוני: המתח במשפחה והדיכאון הלא מטופל.

תאוריית הגשטאלט[29] גורסת, ששלל מרכיבים אישיים ואישיותיים מהווה רקע לתהליך יצירה חדש - תהליך השואף להגיע לידי סיום. תהליך זה מגייס לטובתו כשרים שונים של הקלינאי כמו: העזה, דמיון, תושייה, ניסיון, אמונה, ביטחון וכדומה. בעזרת אלו הוא בא לידי מיצוי בהצעות הטיפול שלו.

Neighbour מוסיף[28] את תורת הזן מהמזרח הרחוק אל שטח הרפואה-הראשונית. על פי תורת הזן, לאחר שאתה לומד נושא מסוים ורוכש בו מיומנות טובה, אתה עשוי להתעלות מעל רצונך ומעל שאיפותיך האישיות ולתת לתהליך עצמו שאתה חלק ממנו להניע את מעשה ידיך. ברפואה, לאחר שאתה רוכש את הידע והמיומנות הדרושים לעבודתך כרופא, ניתן לתת לאבחנה ולטיפול לנבוע באופן ספונטני וטבעי ללא מאמץ מיוחד. באופן דומה Jung הציע[30] טכניקה לניתוק התודעה כדרך לאפשר לתכנים תת-מודעים להתפתח ולאפשר את התפתחות התהליך היצירתי מתוך האדם "כהתפתחות התינוק מאימו". Friedman & Fanger מציינים[31], שמצב של "Free-floating attention", המלווה בפתיחות, בגמישות ובנכונות להגיב לרמזים, מאפשר למטפל לבחור בכיוון המתאים לפתרון. גם הם מצטטים את חוכמת הזן שבה, כאשר התודעה "ריקה", היא מוכנה ופתוחה. "במוחו של הטירון קיימות אפשרויות טיפוליות רבות, אך במוחו של המומחה ישנן אך מעט. כדי להגיע לדרגת טירון יש לרכוש תחילה ידע, שליטה בטכניקות וביטחון עצמי"[32]. המעבר המוזר מדרגת מומחה לדרגה "גבוהה" יותר של טירון, משמעותה היכולת להסתדר במצב של אי-ודאות.

אין יוצרים גישה אקלקטית, אלא מאפשרים לה לשגשג ולצמוח מעצמה. תהליך זה אפשרי, כאשר הידע והניסיון נרחבים וכאשר הנפש מוכנה לקראתו.

בחברה המערבית, שגידלה אותנו על ברכי ההישגיות והתחרותיות, קיים קושי לאמץ גישה זו. עם זאת אנו לומדים להכיר במשך שנות עבודתנו, אותם רגעים, שבהם מבלי לדעת מדוע וכיצד יצרנו דרך חדשה, שהובילה אותנו אל פתרון טוב יותר - גם עבורנו וגם עבור המטופלים.

התערבויות אקלקטיות משולבות הלכה למעשה

"ארגז כלים" ובו מערכות כלים ביורפואיות, פסיכולוגיות וחברתיות עומד מוכן וזמין, לרגע שבו יהיה בהם צורך. במרפאה עמוסה או רגועה, במצב של מתח והתרגשות, במצב של שקט נפשי ובדיחות הדעת, בטיפולים ביחיד או במשפחה, בטיפול בילד או בזקן. הרופא קשוב לפונה, למצוקתו, למחשבותיו ולרצונו. בו בזמן הוא גם קשוב לעצמו ובוחן מה ביכולתו וברצונו לעשות באותו רגע. "הסורק הפנימי" עובר באופן חצי מודע על המיומנות הטיפולית שרכש, בתגובה להקשבה לדברי המטופלים ולתיאור סבלם או שאלתם. התרשמות מסוימת, אסוציאציה חופשית או מחשבה שיטתית גורמים למידע רלוונטי לעלות להכרתו, והוא שוקל את ההתערבות הרצויה. רמזים ביורפואיים מתאימים מעלים אפשרויות טיפוליות אחדות, אילוצים משפחתיים ופסיכולוגיים מסוימים מתחברים לנתונים הפיזיולוגיים. הרופא שוקל באופן אוטומטי כמעט: "התערבות משפחתית? היפנוטית? התנהגותית? הסבר? אמפתיה רגשית?" וכן הלאה. הבחירה המהירה נעשית מאליה ומביאה להתגבשות אקלקטית במוחו של הרופא. משא ומתן עם הפונה או עם המשפחה לגבי קביעת "האבחנה" או "החוזה הטיפולי" מכוונים את הקלינאי להציע אפשרות טיפולית לפונה. הסכמתם של הפונים תאפשר הפעלת התוכנית המתגבשת.

נראה, שמה שמתואר בפילוסופית הגשטאלט ובאמנות הזן, אכן מתקיים אצל הרופא תוך כדי ההיווצרות האקלקטית של הטיפול.

איש אינו יכול להסביר, מדוע לפתע החליט הרופא להציע לילד האסתמטי ולאחד ההורים משחק כדור רגל נשיפות. כדור פינג פונג קל, משטח עץ בעל דפנות נמוכים, שני שערים ומספר מכשולים במגרש, זה המשחק. נוסף למשחק המליץ הרופא על שאיפת Ventolin לפני המשחק ומעקב אחת לחודש במרפאה.
מרכיבי ההתייחסות האקלקטית בהתערבות זו היו
  1. הצורך בהגברת לחץ תוך-ריאתי
  2. שעשוע משותף עם ההורים להפגת מתחים
  3. הגברת ביטחון ההורים ביכולתו של בנם להפעיל ריאותיו באופן מספק
  4. שאיפת Ventolin לפני משחק
  5. טיפול מונע מוגבל בזמן
  6. מעקב אחת לחודש
התערבות אקלקטית מבוססת על הידע ועל המיומנויות שרוכש הרופא בלימודיו ובניסיונו. היא מבוססת עוד יותר על רגישותו, על פתיחותו ועל גמישותו של הקלינאי המתעניין בסקרנות מחודשת בכל פונה ופונה ומשתדל "לתפור" לכל אחד את הטיפול המתאים לו.

בדרך דומה יכול גם הרופא לבחור בצרופים בפ"ס שונים מגישות שונות כדי להתאים את ההתערבות למטופלים:

עצם בואן של האם ובנותיה מרמז מבחינתו של הרופא על הקשר פסיכוסוציאלי כלשהו, ולכן הוא זורק את החכה למים בדמות הביטוי "ביקור הנסיכות לבית לוי". ריקי הבת הבכורה מגיבה מיד בהבליטה את ייחודיותה. היא מעוניינת שיתייחסו אליה כאל בוגרת הנוטלת אחריות ומייעצת לאחרים. עם זאת היא מסמנת גבול ברור: "אני כאן בגללן ולא בגללי!" לרופא ניתנת הזדמנות, בשל גישת "אדם לאדם" שבה פתח, לשרטט מפה משפחתית חלקית. במהלך הבא יוצאת האם נגד "השטויות" הן של ריקי המתבלטת בהתנהגותה והן של חני - הצעירה בעלת הסימפטום המייצג. דר‘ שפר שואל עצמו האם הביטוי "לי כבר אין כוח" מרמז על בידודה של האם, ומהו חלקו של בן זוגה במאבקי מתבגרות-אם אלו. סקרנותו גברה ובהגיבו באמפתיה למצוקתה של האם, הצליח להעביר את השיחה מפסי "רשימת המאכלים המתאימים לסוכרת של האם" לפסים רגשיים. הוא ידע, שמעבר זה דורש מבחינתו שינוי "מהלך" והשקעה נוספת, ולכן דאג לרווחתו הגופנית בהשעינו את גוו הדואב בהרפיה אל מול הריפוד הרך של הכיסא.

האמפתיה שנקט בה הביאה לשינוי התסריט. במקום להיגרר למאבקי שליטה בנושאי אוכל, בית ספר והתבגרות קיבל הרופא תמונה רחבה יותר על המשפחה ועל קשייה של האם. הוא שיער, שהאם עלולה להרגיש רגשי אשם עקב עיסוקיה, המגבילים אותה בטיפולה בבנותיה. רגשות אלו עלולים היו להחמיר בעקבות מעורבות היועצת בבית הספר. בשלב זה מחליט ד"ר שפר להתמקד בנושא שלשמו פנתה האם. הוא פונה ברכות לחני אך נפגע משהו מתגובתה: "לא רוצה שתתערבו בענייניי". במוחו חלפה תמונת יחסיו שלו עם בתו. תהליך "ההעברה הנגדית" החל לפעול. מודעותו לתהליך זה גרמה לו לחפש דרך לשנות את תגובתו, והוא עושה זאת באמצעות שאלה מעגלית על-מנת לברר זווית ראייה נוספת במפה המשפחתית: "מי במשפחה מבין את מה שעובר עלייך?"

תגובת האם חידדה את תחושת המאבק בבית על "קולות הבנות". היא החליטה, שלא לחשוף את הקונפליקט הזוגי והרופא קלט שהוא נכנס "לשדה מוקשים".

דר‘ שפר הציע להיפגש "בארבע עיניים" עם חני כדרך "להצטרפות" ולסיוע "התפור" למידתה האמיתית של חני. הוא הניח, שבכך יוכל גם לעזור לה לפתור ביתר קלות ובכוחות עצמה בעיות שבהן תיתקל בעתיד.

המפגש ביניהם החל בשתיקה אינטימית. הוא נתן לרגשותיו לצוף ולהתחבר למשפטי פתיחה אפשריים שבחן. לבסוף בחר להגיב באמפתיה לעובדה שהיא בודדה: "זה לא קל להרגיש שכולם נגדך!" חני פרצה בבכי כאשר נגע בכאב פנימי. ניסיונו להרגיעה במגע קל על כתפה מתקבל לתדהמתו ברתיעה עצומה שחשפה את סודה.

הרופא נרגש ונבהל, נזקק לזמן מה על מנת להחזיר לעצמו את השליטה. המילים שלו נאמרו מעצמן: "הבנתי שנגעו בך באופן קשה וכואב". הדילמה שניצבה בפניו - כיצד לקבל מידע נוסף על מה שקרה מבלי לשאול שאלות, נפתרה באמצעות היגדים אמפתיים שהובילו באופן טבעי לגילוי שיש לה סיוטים ולצפות לתגובתה.

בעקבות סיפור האונס, ידע ד"ר שפר, שמוטלות עליו אחריות ומחויבות כפולות: מצד אחד עליו להפנות את חני לטיפול מקצועי ולרשויות החוק. מצד שני דרשה ממנו המטופלת הצעירה חובת סודיות. הוא הרגיש לכוד בין המצב המחמיא והאינטימי של "בן ברית סודי" לנערה צעירה, לבין הצורך לסיים בקרוב את המפגש ולהתפנות מבחינת זמן ורגש לפונים אחרים. הצעת "החוזה" למספר מפגשים איפשרה לו להתקדם למילוי חובתו הרפואית בכך שהציע בדיקה להיריון.

חני הבהירה לו שוב עד כמה מצבה הרגשי קשה, והרופא חשש להחמיץ את הנורא מכל - דיכאון המלווה תכנון אובדני. שוב נעזר באמפתיה לברר נקודה זו והצליח לוודא, שהנערה במצב פחות קשה משסבר. קשייה המילוליים הביאו להצעתו לביטוי רגשי באמצעות אומנות.

ברגע שחני הסכימה, ידע ד"ר שפר שעיקר הטיפול מאחוריו במפגש זה. עם זאת הרגיש מחויבות להתייחס לבעיות הגופניות שהועלו על ידי הנערה ואמה. שילוב טיפול התנהגותי ותרופתי, נראה לו מתאים כתוספת לשיחות המתוכננות ביניהם. בהניחו, שחני תהיה מסויגת מטיפול תרופתי כפי שהכיר מתבגרות אחרות, הוא צרף אפקט פלצבו (Placebo effect) אומנותי: "לכדור הזה יש צבע של שלווה וברכה - הצבע הלבן".

סוגסטיית (Suggestion) "הרעל שבסיגריות" והנחיה התנהגותית להפחתת העישון סייעו לשניהם לחזור "לעסקים כרגיל" ולהרפות במקצת את המתח.

ההתייחסות האקלקטית יצרה במקרה זה טיפול "תפור" למידותיה של חני ולצרכיו וליכולתו של הרופא. סדרת המפגשים שבאה בעקבות הראשון כללה התייחסות לטראומה באמצעות שיחות ועבודה השלכתית על דמויות החימר שהביאה חני לפגישות. בהמשך שותפו ההורים בטיפול מבלי לחשוף את הסוד. הקושי לטפל במקרה זה במסגרת המרפאה היה גדול, אך לא הייתה ברירה אחרת, היות שחני לא הייתה פונה לגורם אחר. הרופא נעזר בעו"ס לתכנון מהלכי הטיפול. הייתה זו עבורו התנסות מלמדת מבחינות רבות.

שילוב ההתערבויות במסגרת מפגש רופא, פונה ומשפחה נתן בידיו שפע של אפשרויות תגובה. יכולתו האמפתית, התייחסותו המערכתית ומודעותו לרגשותיו אפשרו לו תוך שלבי המפגש השונים למצוא את "שפת" המתבגרת ומשפחתה ובכך ליצור קשר טיפולי משמעותי.

התערבות אקלקטית מבוססת על ידע ומיומנויות שרוכש הרופא בלימודיו ובניסיונו. היא מבוססת עוד יותר על רגישותו, פתיחותו וגמישותו של הקלינאי המתעניין בסקרנות מחודשת בכל פונה ופונה וכך "תופר" לכל אחד את הטיפול המתאים לו.

הגישה האקלקטית, מאפשרת טיפול אישי רב ממדי. היא תופסת את הסימפטום או התלונה כבעיה שצמחה מתוך מצב גופני ונפשי מסוים. מצבים מקריים ונסיבתיים כאלו צומחים ומקבלים חיזוקים מהמערכת החברתית, מדרכי התנהגות וחשיבה וממצבי שכנוע עצמי (היפנוזה עצמית), שנוקט בהם המטופל לעיתים מבלי משים.

ההתערבות האקלקטית בגישת הרפואה השלמה, מתאפשרת, בעיקר כאשר הרופא מודע לעצמו ומסוגל להתאים עצמו "למילייה" בו הוא עובד, כך שיהיה במיטבו מבחינה יצירתית וטיפולית.

לאחר שלמדת כעת טכניקות וגישות,

הרפה עצמך,

תן למה שלמדת להיקוות במאגרי ידע וניסיון,

היה עם הווית הפונה שמולך,

היה עם עצמך,

רגשות, מחשבות ורעיונות נובעים מפנימיותך העמוקה,

היגדים ושאלות יהיו של ריפוי, ניחום ותקווה.

ביבליוגרפיה

  1. Keeney B.P.: "Improvisational Therapy: A Practical Guide for Creative Clinical Strategies". The Guilford Press NY, 1991.
  2. Epstein R.M., Campbell T.L., Cohen-Cole S.A., McWhinney I.R., Smilkstein G.: "Perspectives on Patient-Doctor Communication" J. Fam. Practice; 37: 377-389, 1993.
  3. Bird J., Cohen-Cole S.A.: "The Three Function Model of the Medical Interview" in Hale M.S.: "Methods in Teaching Consultation-Liaison Psychiatry". Karger Basel , 1990.
  4. Levenstein J.H. et al: The Patient Centred Clinical Method: A Model for the Doctor-Patient Interaction in Family Medicine. Fam. Prac. 3: 24-30, 1986.
  5. Stewart M.A., Brown J.B., Levenstein J.: "The Patient-Centered Clinical Method". Fam. Practice; 3: 164-167, 1986.
  6. Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964.
  7. Ezra Y. et al: "The four-cluster spectrum of mind-body interrelationships: An integrative model". Frontiers in Psychiatry, 10;39, 2019.
  8. Ezra Y, Orion E, Rigel O & Ben-Hur T.: "Managing patients with unexplained medical complaints: How to diagnose and treat "Low Threshold Syndromes". O. Sarid, D. Segal - Engelchin, J. Cwikel in Mind body mosaic: Women's health in Israel. (455-481) Ben -Gurion university of the Negev press. 2010.
  9. Stein H.F.: "The Psychodynamics of Medical Practice". University of California Press Berkeley, 1985.
  10. Wylie M.S.: "The Evolution of a Revolution". Networker feb., 1992.
  11. Lipton B.H.: "The Biology of Belief – Unleashing the Power of Consciousness, Matter & Miracles". Hay House Inc 2004.
  12. Weston W.W.: "Family Therapy and the Family Physician: Reflections after 15 Years". Fam. Sys. Med.; 5: 357-366, 1987.
  13. Doherty W.J.: "Family Therapy Goes Postmodern". Networker Oct., 1991.
  14. Doherty W.J.: "Linkages between Family Theories and Primary Health Care" in Sawa R.J.: "Family Health Care" Sage London, 1992.
  15. Bowen M.: "Family Therapy in Clinical Practice". Aronson NY, 1978.
  16. Aldous J.: "Family Careers: Developmental Change in Families". .John Wiley NY, 1978.
  17. Omer H., Alon N.: "Principles of Strategic Therapy". Sihot(hebrew); 4: 96-109, 1990.
  18. Brown-Standridge M.D.: "A Paradigm for Construction of Family Therapy Tasks". Family Process; 28 :471-489, 1989.
  19. Gough G.: "What Happens to Creative Medical Students". J. Med. Educ; 51: 462, 1976.
  20. Guilford J.P..: "Creativity: Its Measurement and Development" in Harding P.A.: "A Source Book of Creative Thinking". Scribners Sons NY, 1962.
  21. Barron F.: "Creativity and Psychological Health". Van Nostrand Princeton NJ, 1967.
  22. Stephenson M.J., Bass M.J.: "Creativity in Management in Family Medicine". J. Fam. Practice; 16: 347-350, 1983.
  23. Morrison J.: "Satisfaction and Creative Inclination in a Group of British General Practitioner". Med. Care; 12: 399, 1974.
  24. Landau E.: "Creativity" Gome’ Tel-Aviv, 1973.
  25. Whitman N.: "Creative Medical Teaching". Univ. of Utah School of Medicine, 1990.
  26. Stein M.: "Stimulating Creativity: Group Procedures". Academic Press NY, 1975.
  27. Maslow A.H.: "Self-Actualizing People". Personality, Symposium 1, 11-34, .
  28. 28.0 28.1 Neighbour R.: "The Inner Consultation". M.T.P, Lancaster, 1987.
  29. Perls F., Hefferline R., Goodman P.: "Gestalt Therapy". Dell NY, 1951.
  30. Jung C.G.: "Psyche and Symbol" Doubleday NY, 1958.
  31. Friedman S., Fanger M.T.: "Expanding Therapeutic Possibilities-Getting Results in Brief Psychotherapy". Lexington Books, Toronto, 1991.
  32. Suzuki S.: "Zen Mind, Beginner’s Mind". Weather Hill NY, 1970.



המידע שבדף זה נכתב על ידי :

  • ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc
  • ד"ר אביבה אלעד MD, מומחית ברפואת המשפחה, מנהלת מכון אופק להדרכת רפואה שלמה לצוותי רפואה, רכזת פיתוח סגל במחלקה הצפונית לרפואת משפחה קופת חולים מאוחדת ומנהלת מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים בקופת החולים מאוחדת

(יוצרי הערך)