מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

רפואה שלמה - התערבות מערכתית-מבנית בטיפול השלם - Systems oriented interventions in structured holistic therapy

מתוך ויקירפואה

MedComplete-120.png

רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.

אנו מתנצלים מראש: מטעמי נוחות הכתיבה בלבד, הטקסט כתוב בלשון זכר, אך פונה לכל המגדרים.

רקע כללי

אסכולת הטיפול המערכתי-מבני רואה את היחיד בתוך ההקשר החברתי שלו בכלל ובהקשר המשפחתי בפרט. גישת זו גורסת, ששינוי בקבוצה חברתית משפיע על כל אחד מחברי הקבוצה. המטפל רואה את האדם לא רק כפרט העומד בפני עצמו, אלא כיחיד המעורב בנעשה בסביבתו, משפיע ומושפע ממנה. על ידי כך, הוא והמערכת בכללותה מאזנים עצמם ללא הרף ומביאים את המערכת למצבים שבהם היא יכולה לתפקד ולהתפתח.

הטיפול המשפחתי-מבני הוא מקרה פרטי של הגישה המערכתית הכללית.

הטיפול המערכתי-משפחתי, התפתח כמעט במקביל לגישה שדגלה בטיפול קצר מועד[1][2][3]. (פחות מפגשים לעומת המקובל בפסיכו-אנאליזה ופסיכותרפיה מסורתית), גישה זו התפתחה כבר בתחילת המאה ה-20 ובמחקר מ-1988 הוכחה כיעילה לא פחות מטיפול ממושך[4]. וכעונה על ציפיותיהם של הפונים לטיפול, המקווים להיווכח בתוצאות כלשהן אחרי 6–8 מפגשים.

חלק מהגישות לטיפול משפחתי ולטיפול קצר מועד, מתבססות על טכניקות היפנוטיות משנות ה-70 ועד סוף המאה ה-20[5][6][7][8][9][10][11][12][13][14][15][16][17][18].

טיפולים קצרי מועד ממוקדי פתרון (Brief, Solution-Focused Therapy) בין אם הם משפחתיים, זוגיים או פרטניים נמצאו לרוב יעילים אף בפחות מחמישה מפגשים[11].

גישות אלה מתמקדות באופן מעשי בהווה במקום בעבר, מסתמכות על יכולתו ועל משאביו של הפונה במקום לנסות לשנותו ומציבות מטרות מוגדרות נראות לעין ובנות-השגה על פי ניסיונו, ידיעותיו ומידת המוטיבציה שלו. בהיבטים אלו של הפסיכותרפיה ניתן למצוא קווים מקבילים ומתקרבים לגישה הרפואית.

הגישה המערכתית-מבנית, מציעה שחברי המשפחה מתייחסים זה לזה על פי דפוסי התנהגות, חוקים, נורמות ותפקידים המתפתחים תוך כדי מהלך החיים המשותפים. נוצרת מערכת בעלת גבולות וחוקים, מסורת, הווי וציפייה לעתיד. ערכה של המערכת רב מצירוף מקרי של סך כל הפרטים שלה. המערכת המשפחתית עוברת תהליכי שינוי והתפתחות, המחייבים את חבריה להשתנות ולהתאים עצמם למצבים החדשים. אירועים חוץ ותוך משפחתיים מחייבים אף הם הסתגלות והתאמה. החל מאירועי 'מעגל החיים' – נישואין, הולדת ילד נוסף למשפחה, דרך פיטורי האב, מחלות או פגיעות גופניות ועד לאסונות טבע, או מלחמה.

בזמן מלחמת המפרץ הזמינה נחמה את בעלה לשעבר עמוס לשהות יחדיו בחדר האטום ולסייע בהתגוננות לבנם המשותף הסובל מפיגור קשה. בסיום המלחמה שבו ונפרדו בני הזוג איש איש לדרכו בתחושת אחריות והישג אישי. נחמה מצאה דרכים לשלב את עמוס במערכת המשפחתית החדשה שיצרה אחרי גירושיהם. היא ובנה הסתגלו לחיים ללא אב והתמודדו יפה עם משימות החיים. המלחמה יצרה מצב קיצוני, האב הוזמן להצטרף למערכת במטרה ברורה לסייע לה לשרוד. עמוס עצמו מסתדר יפה כגרוש, אך בזמן המלחמה התקשה להתמודד עם הבדידות של לילות בחדר אטום. המערכת החדשה שהם יצרו ענתה על הצרכים. עם סיום המלחמה לא היה עוד צורך במערכת, והם שבו ונפרדו כמקודם.

גישת הטיפול המבני שונה מגישות העוסקות בארגון מחודש קוגניטיבי ורגשי של עולמו הפנימי של המטופל כדרך להתמודדות עם הבעיה שהציג. בגישת הטיפול המשפחתי-מבני יש דגש רב על סיוע למשפחה להתארגן מחדש כך שפוטנציאל ההתפתחות של כל אחד מחבריה ימוצה בצורה המיטבית. הדגש הוא על עיצוב ההווה והעתיד ופחות חקירה של העבר.

הסובל מסימפטום מופנה על ידי המשפחה או מקבל את ברכת הדרך של חבריה. הסימפטום או ההתנהגות החריגה יוצרים מתח וקשיים במשפחה. חברי המשפחה מאמינים שכאשר הפונה "יבריא”, המתח המשפחתי יתפוגג. לעומתם, המטפל בטיפול משפחתי-מבני, מאמין שעל ידי התערבויות שישנו מרכיבים במבנה המשפחה, מצב הפונה יוטב והמתח ירד. ההשערה היא שהפונה מגיב למתחים וללחצים משפחתיים ומפתח סימפטום או התנהגות חריגה. בדרך כלל מגיב החלש יותר או זה שיש לו נקודות תורפה פיזיות ונפשיות הקשורות לבעיה המשפחתית הנדונה. פתרון המתח המשפחתי, יקל ולעיתים אף יספיק לריפוי הסימפטום.

הפסיכיאטר Minuchin ‏[19][20][21] היה מראשוני החוקרים שעיצב את הטיפול המבני. הוא התבסס על עבודת חוקרים אחרים לפניו[22][23] ובתקופתו[24][25][26][17][27] שגילו את השפעתה של המשפחה על הבעיות המוצגות למטפל. בספריו הוא מתאר את תהליך העבודה עם משפחות. איתור הבעיה נעשה באמצעות ה"הצטרפות” (Joining) למשפחה וסקירת המערכת בין היתר באמצעות עץ משפחה, שאלות מעגליות וצפייה באינטראקציות בזמן המפגש עם המשפחה. בפגישה נוהגים מטפלים להציע לחברי המשפחה תפקידים שונים ומשימות, כמו לשוחח זה עם זה, לבנות תוכנית מסוימת או אפילו להדגים בחדר הטיפול מריבה משפחתית. באמצעות פעולות אלה המטפל לומד על המשפחה את הנדרש לקראת תכנון התערבות לשינוי דפוסי מבנה והתנהגות במשפחה. חלק מההתערבויות מתבצע גם "כשיעורי בית” - אלו הם משימות לביצוע בין מפגש למפגש.

להלן נציע שילוב פרקטי של התערבויות מבניות ברפואה-ראשונית במפגש הקצר בגישת הרפואה השלמה.

מילון מונחים

מבנה המשפחה - המערכת המורכבת מדרישות תפקודיות המכוונות את אופי הקשרים בין בני המשפחה. למבנה יש גבולות חיצוניים. הוא מכיל דפוסי התנהגות, סוגי קשרים ותת-מערכות שביניהן גבולות. מבנה המשפחה מתפתח לפי שלבים ומסתגל בכל פעם מחדש לסביבתו.

תת-מערכת - כל מערכת מורכבת מתת-מערכות או תת-קבוצות. תת-הקבוצות במשפחה הם הילדים, ההורים, הבנות, הספורטאים וכדומה.

תת-מערכת הזוג - תת-מערכת חשובה שאמורה לנהל את חיי המשפחה. זוג המבוגרים חייבים ללמוד לשתף פעולה, לתמוך זה בזה ולשמור על היחד ועל האינטימיות שלהם על מנת לנהל את המשפחה.

תת-מערכת ההורים - זוג ההורים שנוטל על עצמו אחריות באמצעות המעמד ההיררכי הגבוה ביותר ומשיג כוח וסמכות הכרחיים לגידול הילדים.

גבולות חיצוניים ופנימיים - גבולות חיצוניים הם החוקים המגדירים את ההבדל בין המשפחה לבין מערכות אחרות (למשל בית ספר, לשכת רווחה, מרפאה וכדומה). גבולות פנימיים מבדילים בין תת-מערכות בתוך המשפחה, למשל בין הורים לילדים, בין בנים לבנות וכדומה.

Enmeshment - מעורבות יתר - מושג המתאר מצב, שבו טשטוש הגבולות בין תת- קבוצות במערכת יוצר חוסר הפרדה בין הקבוצות והפרטים במשפחה, עקב כך אנשים מרשים לעצמם להתערב זה בחיי זה, ללא גבולות ברורים וללא שמירה על פרטיות.

Disengagement - ריחוק וניתוק - מושג המתאר גבולות נוקשים בין תת-קבוצות וחברים במערכת, היוצרים ניכור ביניהם. במצב הזה הקשרים בין האנשים דלים, ואין הם מאפשרים זה לזה קרבה ומעורבות. פעמים רבות אנו רואים לדוגמה מצד אחד מעורבות יתר של האם ובתה ומצד שני - מצב של ניכור בין האב לבין שתי הנשים, האם ובתה.

Triangulation - מצב הקיים, כאשר שלושה אנשים מקיימים ביניהם מערכת יחסים אשר בה שני משתתפים יוצרים קשר מיוחד ביניהם הפוגע בשלישי. טריאנגולציה בעייתית אחת היא, לדוגמה, המצב שבו אחד ההורים יוצר ברית עם אחד הילדים נגד ההורה השני. מטרת קשר כזה היא לרוב להימנע מקונפליקט ישיר בין שני אנשים[28]..

דפוסי ההתנהגות במשפחה - מערכת התנהגויות קבועה וחוזרת על עצמה. מבוססת על ציפיות הדדיות של חברי המשפחה. מערכת התנהגויות זו נבנית במשך שנים רבות של חיים ביחד ועל היכרות עמוקה.

"תסריט” - תגובת שרשרת - שרשרת תגובות ופעולות החוזרות על עצמן. אחד מבני המשפחה עושה או אומר משהו הגורם לאחר להגיב, ומביא לתגובתו של שלישי המפעיל את הראשון וכדומה. תסריט נוטה לחזור על עצמו בדרך שניתן לצפות אותה מראש במשפחה מסוימת. הבעל דורש ניקיון מאשתו, האישה מנקה, הבעל אינו מסופק ודורש יותר. האישה נשברת ומתלוננת על כאבים. הבעל מציע לה ללכת לרופא ולקבל כדורים וחוזר חלילה.

מסר-כפול - אדם אחד נותן לאחר שני מסרים הנוגדים זה את זה. המסרים יכולים להיות מילוליים או לא מילוליים. למשל, אם האומרת לבנה שהיא אוהבת אותו, כאשר יש הבעת סלידה על פניה, או אב האומר לבתו שהוא כועס עליה ובאותו זמן מלטף אותה וכדומה. Bateson וחבריו[29] טענו, שמסר כפול יכול להסביר התפתחות סכיזופרניה במשפחה.

שלבי מעבר - שלבים אלו מתרחשים בזמן השינויים ההתפתחותיים של המשפחה, כגון יציאת ילד מן הבית, יציאת האב לפנסיה וכדומה או בזמן שינוי בהרכב המשפחה - הולדת ילד, מות אחד ההורים וכדומה.

הסתגלות - הצורך בהתאמת ההתייחסות התוך-משפחתית והחוץ-משפחתית על מנת לשמור על המשכיות המערכת. בכל רגע נתון בחיי המערכת היא חייבת להתאים עצמה לסביבה החיצונית, ובכל רגע נתון כל אחד מחברי המערכת חייב להתאים עצמו למערכת שבה הוא חי. מיתוס משפחתי - אמונה הרווחת במשפחה ומתייחסת לפירוש אירועים מהעבר. מיתוס עלול לגרום לדימוי עצמי (משפחתי או פרטני) מסוים שימנע התמודדות יעילה עם נושאים בעייתיים. למשל, משפחה המאמינה שהגברים בה אינם מצליחים להגיע לגיל 80.

סוד משפחתי - נושא שהמשפחה נמנעת מלשוחח עליו. לעיתים הסוד ידוע רק לחלק מהמשפחה ולעיתים ידוע לכולם, אך חלק מתנהג כאילו אינו יודע. למשל, אסור לגלות, שסבא ניסה להתאבד.

שילוב התערבות מערכתית – מבנית במפגש הרפואי

הדמיון הרעיוני בין הטיפול המשפחתי-מבני (בעיקר בזרם האסטרטגי שלו) ובין רפואת המשפחה בולט למי שנחשף לשניהם. בשניהם מטרת הטיפול היא לשחרר את המטופל מסימפטומים וללמד את המשפחה דרכי התמודדות יעילים יותר לפתרון בעיותיהם.

Balint‏[30], שהדגיש את יכולתו של רופא המשפחה לעזור למצוקות הפסיכולוגיות של הפונים, היה פסיכיאטר שהתחנך על ברכי הפסיכותרפיה האנאליטית-דינמית. דעתו הייתה שיש צורך במפגש ארוך על מנת לסייע למטופל בדרך פסיכותרפויטית.

אצל Henao‏[31] מדגיש Minuchin, שבניגוד לשיטות הריפוי המסורתיות, שבהן הייתה מושגת ההחלמה באמצעות מגע ובאמצעות נוכחות פיזית, בטיפול המבני ההתייחסות למשפחה היא כאל מערכת בעלת כוחות ריפוי, והתהליך שהוחל בו עם המטפל יימשך גם בלעדיו. התייחסות דומה, לדבריו, לשיטת הטיפול הקיימת ברפואה-ראשונית. הרופא מביא את המשפחה לרמה בריאותית מסוימת, ונמצא בהמתנה למקרה שיידרש שוב לעזור.

Doherty & Baird 1983‏[32] בדקו באופן יסודי את שאלת השימוש בטיפול המשפחתי על כל גווניו השונים על ידי רופאי המשפחה. בספרם השני (1987)‏[33], הם מתארים התערבויות משפחתיות במצבים רפואיים שונים כמו: בסוכרת נעורים חדשה, ילד היפראקטיבי, פרכוסים, ניסיון התאבדות, כאבי בטן וראש, אפזיה.

בכנס האגודה לטיפול משפחתי (American Association for Marriage and Family Therapy, AAMFT) שנערך ב-1990 אמר Doherty, שלאחר שנים רבות של ניסיון בפסיכותרפיה משפחתית, הוא גילה לפתע, שלנפש יש גוף; ולגוף יש סבל ומכאובים, ולא רק מטפורות והשלכות. תוך כדי ההתנסות בחשיבה מערכתית, גילו כמוהו מטפלים משפחתיים, פסיכולוגים ועובדים סוציאליים התעניינות הולכת וגוברת בנושאי בריאות ורפואה. התעניינות זו מתבטאת במאמרים שהתרבו החל משנות השמונים של המאה העשרים בעיתונים כמו "Families Systems & Health" ובאחרים. "גשר" מוקם גם מהעבר השני של "הנהר" - מהרפואה לכיוון הפסיכותרפיה והטיפול המשפחתי. הדגשת נושא המשפחה ברפואת המשפחה מבליט את חשיבות ההיבט המערכתי של החולי ואת התפקיד שממלא הסימפטום בחיי המשפחה. על בסיס זה, התפתחה האינטגרציה של הטיפול המשפחתי לתוך הרפואה הראשונית, כפי שמתואר בספרים רבים[34][32][33][35][36][37][38][39][40][41].

עם זאת הייתה מקובלת הדעה שלא ניתן לשלב באופן שגרתי במרפאה את שני סוגי הטיפול, ויש להפריד ביניהם [36].

ההיסוס לגבי אפשרות שילוב הגישות נובע בין השאר מההיבטים הבאים:

  • מטופלים פונים לרופא המשפחה כדי לקבל "טיפול רפואי", בעוד שהפנייה לטיפול משפחתי, נעשית כדי לקבל סיוע נפשי ועזרה בהתמודדות עם קונפליקטים ועם משברים
  • חוסר ההכשרה של רופאים כמוסמכים בטיפול משפחתי
  • לטיפול משפחתי נחוץ זמן ארוך מהמפגש הרפואי הממוצע

נעשו ניסיונות שונים להתמודד עם בעיות אלו. העזרה של רופא המשפחה בתחום הפסיכוסוציאלי הוגדרה [32] כ"ייעוץ" (Counseling) ונבדלה בזאת מהטיפול המשפחתי הפורמלי.‏ Baird[42] (רופא משפחה ומנהל מחלקה גדולה ברפואת המשפחה וגם מטפל משפחתי) אף תיאר את הבעיות שהתעוררו בפרקטיקה שלו, כאשר ניסה לבצע טיפול משפחתי תוך כדי העבודה השגרתית במרפאה. מחברים אחרים, כמו Huygen‏[34] ואחריו גם Graham וחבריו[43], ניסו לשלב את הטיפול המשפחתי ברפואה ראשונית, בכך שנתנו למטפלים משפחתיים לשבת באותו בניין או במקום קרוב לקליניקה ולייעץ למטופלים ולרופאיהם. הם אכן דווחו על הצלחה רבה המתבטאת בייעול הטיפול ובהגברת שביעות הרצון של הפונים מדרך זו. Bloch‏[44] הציע לבנות מודל עבודה שבו רופאים ראשוניים יעבדו יחד עם אנשי מדעי ההתנהגות ויראו פונים בשיטת ה-"Full Service" שהיא אומנם יקרה, אך לטענתו משתלמת.

גישת הרפואה השלמה פותחה על מנת להציע תשובה מעשית וחסכונית לצורך בשילוב התערבויות פסיכוסוציאליות בעבודת הרופא.

ניתן לטעון, שבעצם הרופא מבצע פעמים רבות טיפול משפחתי מבלי להיות מודע לכך ומבלי שהוכשר לטיפול משפחתי פורמלי. הצעתנו להתייחס להתערבויות משפחתיות חוזרות, המבוצעות במספר מפגשים רפואיים קצרים לאורך תקופה ממושכת - חודשים ושנים. התערבות כזו, סובבת בעיה רפואית ומכוונת לעזור למשפחה להתמודד או לפתור בעיות שונות ולהשפיע על אורחות חייה ועמדותיה בנושאי בריאות. היות שלנושאים בריאותיים יש קשר חזק להווי חיים, מעורב הרופא לא אחת בנושאים של יחסים בין בני המשפחה תוך כדי העיסוק בנושאי בריאות ורפואה.

נראה, שאם הוא כבר מעורב, רצוי שיפעל באופן מודע בגישת הפסיכותרפיה המשפחתית כדי "ראשית - לא להזיק" ואם אפשר, גם כדי לתרום למשפחה הנמצאת בשלב התפתחותי זה או אחר בחייה. הפנייה אל הרופא בעת משבר נותנת לו הזדמנות מיוחדת לעזור בשלב ראשוני ביותר של בעיה פסיכוסוציאלית - בשלב שהמשפחה עצמה עדיין אינה מודעת לאפשרות היווצרות בעיה שכזאת. המשפחה בוחרת לרוב בפתרון המתאים לה ביותר באותו מצב וזמן. פתרון זה כולל לעיתים קרובות את הפנייה לרופא, ומאותו רגע הוא נעשה שותף לבעיה משפחתית ולפתרונה. לא אחת יכול הרופא לזהות מצב שבו הפנייה אליו נקבעה על מנת להימנע מקונפליקט משפחתי, או על מנת לטפל בגוף בעוד שהנפש היא זו שסובלת. אם ינסה להגיע לשורש הבעיה תוך כדי רכישת אמון המטופלים, ייתכן, שיוכל להציע עזרה משמעותית יותר ממתן תרופה או הפניה נוספת. עזרה במקום שבו המשפחה לא ציפתה לה, ואשר יכולה לסייע לה להתמודד בדרך טובה יותר גם עם בעיותיה הפסיכוסוציאליות.

מחקרים שונים תומכים ברעיון שאין לשום גישה של טיפול משפחתי יתרון משמעותי על שיטה אחרת בהתייחס לתוצאות הטיפול[45][46][47][48]. יתר על כן, ישנם מחקרים המציעים, שתוצאות התערבותם של "בלתי מקצועיים" ושל שיטות פלצבו שונות שוות בערכן הטיפולי (לפי התוצאות) לאלו של המומחים במקצוע[49][50]. מדוע, אם כן, לא להביא בחשבון את האפשרות של שימוש בטכניקות הטיפול המשפחתי שיינתן על ידי הרופא שילמד אותן באופן שיטתי?

בהנחה שלסימפטום יש תפקיד בקשרים המשפחתיים, ושהרופא "מצטרף" למשפחה כדי לעזור לה להתמודד עם בעיה מסוימת, הרי שכל טיפול שיציע הרופא בהקשר זה, יכול להיות, לדעתנו, בעל משמעות של "התערבות משפחתית".

נראה, שקיימים ארבעה גורמים חשובים המסייעים לרופא בביצוע התערבות מערכתית משפחתית:

  • בעיה גופנית יכולה להחמיר עקב מצב פסיכוסוציאלי מסוים (כפי שהודגם על ידי Cohen‏[51] בנושא של שפעת), ולהפך
המענה לסימפטום הוא לרוב ביורפואי (Biomedical), אך התייחסות לרקע הפסיכוסוציאלי ולמשמעות שניתנה לסימפטום יכולה להיות הבסיס להתערבות מערכתית, בעיקר כאשר נראה שטיפול סימפטומטי לא עזר כיאות.
במקרים כאלו משימת ההתערבות המשפחתית יכולה להיות קלה לאין שיעור מזו הניצבת לרוב בפני המטפל המשפחתי; אנשים הפונים לטיפול המשפחתי עושים זאת פעמים רבות לאחר ניסיונות לא מוצלחים לפתור את הבעיות הפסיכוסוציאליות בכוחות עצמם ולעיתים גם בכוחות מטפלים אחרים. Stuart וחבריו טוענים[52], שהרופא פוגש את הפונה כאשר הבעיה הפסיכוסוציאלית עדיין "נזילה" ואינה מקובעת. בשלב זה קל יחסית למנוע הפרעות גופניות ותפקודיות העלולות להיגרם מבעיה זו (מניעה ראשונית), או להפחית את חומרת ההפרעה (מניעה שניונית) או לפחות למנוע סיבוכים נוספים (מניעה שלישונית).
חלק מהפונים לרופא אינו מודע דיו למצוקה הפסיכוסוציאלית שבה הוא שרוי. ההתייחסות למצוקה זו מצד הרופא יכולה לעיתים לעזור יותר מההפניה לייעוץ מקצועי של איש מדעי ההתנהגות (ומניסיוננו, רבים אינם פונים גם לאחר שניסינו דרכים להפניה שהוצעו על ידי McDaniel וחבריו [40] וסופרים אחרים. המטופלים חוזרים ופונים לרופא הראשוני). פונים רבים עדיין מעדיפים לרוב לקבל טיפול כוללני מרופא המשפחה, שכולל בתוכו גם מרכיבים של התערבות פסיכוסוציאלית[53]. לשם ההתמודדות של הרופא עם בעיות פסיכוסוציאליות המתלוות לבעיות גופניות, אין צורך לדעתנו, בלימוד קורס מלא בטיפול משפחתי וניתן להסתפק בקורסים, שיספקו ידע ומיומנות בהפעלת כלים טיפוליים ועקרונות מנחים כדוגמת אלו הניתנים בספר זה. Weston טוען[54], שאין טעם ללמד רופאי משפחה, איך לבצע טיפול משפחתי במסגרת הקליניקה, אלא יש לחשוף אותם לגוף הידע של הטיפול המשפחתי ולתת להם לבצע את תפקידם כרופאי משפחה בדרך שבה הידע החדש פושט צורה ולובש צורה חדשה המתאימה לאותו רופא ול"מילייה" (Milieu) של הרפואה-הראשונית.
  • כוחו המסורתי של הרופא מאפשר לו השפעה רבה לא רק בתחום הביורפואי, אלא גם במישור הפסיכוסוציאלי. זו השפעה סוגסטיבית הדומה בהשפעתה לאינדוקציה היפנוטית (Hypnotic induction). בדרך דומה לזו, שבה הגישה האריקסוניאנית העלתה ממצאים פתולוגיים תרמה לקיצור משך זמן הטיפול המשפחתי[55], יכול גם הרופא להשיג בתחום הביופסיכוסוציאלי תוצאות בזמן קצר. יכולתו של הרופא, כדברי Christie-Seely‏[56], לראות את המערכת ולהתייחס אליה בטיפול, אינה דורשת שישנה את הפרקטיקה ויראה יותר משפחות מאשר יחידים. הרופא יכול להשפיע על המערכת כולה פעמים רבות, גם כאשר הוא נפגש רק עם הפונה הבודד. לדבריו של Kleinman‏[57], התמיכה, תשומת הלב לצרכים הרגשיים והיחסים האותנטיים של הרופא עם הפונה, מסלקים את השאלה: "איך לעשות פסיכותרפיה רפואית?" מכיוון שזו היא הפסיכותרפיה
  • בפרק הזמן, שבו פוגש המטפל המשפחתי אדם אחד, נפגש הרופא עם מספר אנשים. לאורך שנים צובר הרופא ניסיון עשיר ביותר בטיפול באנשים בזמן קצר. הוא צובר ידע רב בהתייחסויות למצוקות. ידע זה מהווה בסיס איתן להפעלת התערבויות פסיכוסוציאליות
  • ההיכרות ההמשכית ורבת הממדים של רופא המשפחה עם המשפחה ועם הקהילה מאפשרת לרופא, להכיר את השפה ואת התרבות של מטופליו ולפגוש את בני המשפחה בבואם עקב בעיות מסוגים שונים. כל פנייה כזו תורמת ממד נוסף להיכרותו את המשפחה, את דרכי התמודדותה, את משאביה ואת קשייה

התצפית של המחברים, בדומה לתצפית של מחברים אחרים[58][59][60] היא, שאכן בעיות פסיכוסוציאליות מלוות את רוב התלונות הגופניות, ואם הרופא מתייחס אליהן בעת ההתערבות הטיפולית, הוא משפר את תוצאות הטיפול. השיפור מתבטא לא רק בפתרון הבעיה או בהקלת חומרתה, אלא גם בהגברת יכולת המשפחה לפתור בעצמה בעיות דומות בעתיד. התרשמותנו מחזקת מחקרים בטיפול משפחתי שהדגימו ירידה בפניות למערכת הרפואית בעקבות הטיפול המשפחתי[61][62].

מטרת ההתערבויות במבנה המשפחה היא להציע שינוי ארגוני המאפשר לבני המשפחה התנסות חדשה. זו תוכל בתורה להוות בסיס לשינוי התנהגותי שיפתור למשפחה בעיה שבה היא נתקלת ומתקשה להתמודד איתה. הרופא רואה את הפונה כחלק מן המערכת המשפחתית ומניח, שהסימפטום המוצג לפניו זוכה לתגובה מצד חברי המשפחה. תגובה זו, בסופו של דבר, גם קובעת את החשיבות הניתנת לסימפטום.

דרך ההתייחסות תשלב טיפול ביורפואי עם שינויים בהתייחסות ההדדית שבין חברי המשפחה והפונה "בעל הסימפטום" באמצעות התערבות מבנית המוצעת על ידי הרופא בגישת הרפואה השלמה.

Caplan מציין במאמרו ב-JAMA‏ (Journal of the American Medical Association) ‏[63], שההזדמנות המיוחדת הניתנת לרופא המשפחה היא היכולת להפעיל התערבות פסיכוסוציאלית בזמן "משבר" - לטענתו, כל מצב מחלה או בעיה גופנית הוא משברי. הוא מציע, למשל, לרופא המשפחה לדאוג לשלמות ולהרמוניה במשפחה, גם אם אחד מחבריה מאושפז, או לדאוג לכך שאחיו של ילד חולה לא יקופחו ויוזנחו רגשית על ידי ההורים בתקופת המחלה.

הרופא מציע שינויים מבניים בהתייחסו למתרחש בהווה ולפי הצורך גם לאור ניתוח העבר האישי והמשפחתי של בני המשפחה. הוא מעריך פעמים רבות, שדרך תגובת המשפחה להתעוררות הסימפטום יכולה גם להיות אחרת ובכך גם לשנות את חומרת הסימפטום או את חשיבותו. כמו כן הרופא מביא בחשבון אפשרות שבתוך המשפחה תהיה תמיכה, עבודת צוות, יעילות ואווירה טובה ומנסה לגלותם ולהגבירם על מנת לסייע לריפוי.

עיסוי לאצבע פגועה יכולה לעשות גם בת 10 לאמה התופרת, המעוניינת בהחלמה מהירה יותר ובתמיכה רבה יותר מצד משפחתה. הרופא אומר לילדה בנוכחות אימה: "את רואה עד כמה האצבע של אמא כואבת? אם את רואה שכואב לה, הביאי לה מטפחת ספוגה במים חמים ועטפי לה את האצבע תוך כדי עיסוי קל. אחר כך תוכלי גם להביא לה כוס תה חם".

גם זו התערבות משפחתית שיכולה להיות משמעותית למשפחה זו יותר מטיפול בתרופה. הבת מקבלת תפקיד זמני של "מטפלת באמה", ומתנסה תוך כך בשינוי היררכי ותפקודי במשפחה.

שינוי מבני מהווה במקרים מסוימים דרך לשחרר את הפונה ממעמד של חולה מוצהר שלא אחת הוא תפקיד שקשה להשתחרר ממנו. השינוי המבני מהווה אמצעי למניעה אפשרית של התפתחות בעיות בעתיד, ועשוי לאפשר למשפחה לפתח כלים יעילים יותר להתמודדות. מהלך זה עשוי להיות ריפוי של הבעיה וגם טיפול מונע למצבים דומים בעתיד.
חגית בת ה-14 סבלה במשך כחצי שנה מהתקפי כאבי ראש, עד שהוחלט במשפחתה, שמדובר בתהליך המחייב התערבות רפואית. במקרה הנידון סדרת הבדיקות לא העלתה ממצאים פתולוגיים. הוחלט להמשיך ולהיעזר במערכת המטפלת כדי להפחית את הסיבות לכאבי הראש וכדי לטפל בהם ביתר הצלחה. תוך כדי תהליך ביצוע הבדיקות המתחייבות מהאפשרויות האבחוניות השונות, מבקש הרופא מהמשפחה כולה לברר, מה מאפיין את זמן התפרצות הכאבים של חגית: אוכל, תנוחה, אקלים מסוים, מצבי מתח בבית, פעילות גופנית וכדומה. התשובות שהוא יקבל עשויות לרמוז על אטיולוגיה ביופסיכוסוציאלית מסוימת. עם זאת, עצם הבקשה משנה במקצת את מערכת היחסים במשפחה - כולם משתפים פעולה במטרה לסייע לחגית.

מרגע הפנייה נוצרת המערכת החדשה שאליה צורף הרופא. תהליך קבלת ההחלטות משתנה ועימו - ההתייחסות לבעיה. הרופא משתף את המשפחה בחשיבה ובידע משלו, שיוצרים התייחסויות חדשות. המשפחה מצידה תורמת לרופא מהידע שלה בנושאי אמונות, מנהגים, התנהגויות וציפיות וכך נוצרת מערכת משולבת חדשה.

במאמר הדן בהתפתחות בין-דורית של משמעות המחלה הכרונית, מציעים Seaburn וחבריו[64], שכאשר המטפל מצטרף למשפחה, הוא בא תחילה כמאזין סקרן "שאינו יודע". בהמשך הצטרפותו, שאלותיו והתערבותו גורמים ל"סיפור מחודש" ולשכתוב מסוים של מחלות עבר במשפחה. תהליך זה גורם לצמיחתן של משמעויות חדשות העוזרות למשפחות לצאת ממצב של "תקיעות" ולהתפתח.

באותה עת נשאר המטפל "תלמיד המכבד את משפחות מטופליו". אם מושגת הרמוניה בפעולה זו של המערכת החדשה משפחה/רופא, ניתן לצפות לתוצאות טובות יותר בטיפול, לקיצור תהליך האבחון ולהימנעות מקיבעון במצבי חוסר ודאות.

לרופא אין לרוב כוח ויכולת לבצע שינוי משמעותי במשפחה מטופלת, אך יש ביכולתו להציע כיוונים אפשריים של שינוי, ובכך יוכל לשמש כקטליזטור לתהליך משפחתי.

הרופא יכול להתבסס על כוחות משפחתיים, שיאפשרו לפי הצורך הן את השינוי והן את התמדתו לאורך זמן, בהנחה שהשינוי יהיה מותאם להווי החיים המשפחתי והקהילתי. כוחות אלו קיימים לרוב בתוך המשפחה. רופא, המכיר את בני המשפחה, יכול לזהות כוחות אלו לטפח אותם, כך שיוכלו להתוות כיוון לשינוי התפתחותי.

ההתערבות המבנית משרתת מטרות שונות, כאשר מבדילים בין מחלה אקוטית לכרונית. במחלה אקוטית, כמו ניתוח, פציעה אירוע מרכזי וכדומה, המטרה היא לרוב לחזור לתפקוד רגיל בעזרתו של צוות רפואי מצומצם (רופא-אחות). ניתן להעריך את תוצאות ההתערבות תוך זמן קצר (חזרה לתפקוד קודם או משופר), לדוגמה - החלמה מדלקת ריאות תוך סיוע המשפחה בהחלטה להפסיק לעשן. במחלה הכרונית לעומת זאת, כמו במקרים של נכות, סוכרת והתמכרויות, המטרה היא "לחיות עם המגבלה", כלומר הסתגלות ושיפור תפקודי. למטופל ולמשפחה צרכים שונים בשטחים הפסיכוסוציאליים והפיזיים, על כן יש לרוב צורך בצוות נרחב יותר (מומחים, עובדים סוציאליים וכדומה), שייתן הדרכה ממושכת ותמיכה תוך כדי בניית מערכת יחסים המשכית.

הבסיס להחלטה לשילוב התערבויות מבניות ברפואה שלמה תוך הטיפול בפרט

ההתערבות המבנית היא רק סוג אחד של דרך התערבות אפשרית, וההחלטה לבחור בה נעשית בשלבים שונים של המפגש ולעיתים עוד לפניו. פעמים רבות יפעיל הרופא התערבות מבנית, מבלי להיות אפילו מודע לכך, תוך כדי הנחיותיו לטיפול. לעיתים ההתערבות תהיה ספונטנית, מתבקשת מאליה או אף מבוקשת בפועל על ידי המטופל:

"מי, לדעתך דוקטור, צריך להיות אחראי לטיפול בהחלפת התחבושות ובתרגילי הפיזיותרפיה של בני?"

לעיתים הרופא מחליט באופן יזום "לשנות את התסריט" ולנסות גישה שונה, לאחר שגישה קודמת לא הצליחה. זו תהיה הזדמנות "להתחיל מחדש" בעזרת ההתערבות המבנית. ההתערבות המבנית-משפחתית יכולה להתבצע דרך הטיפול בפרט בהשפעה עקיפה על משפחתו, או דרך המפגש עם המשפחה כדי להשפיע ישירות על המשתתפים בפגישה.

ברגעים הראשונים של המפגש ובבדיקה הגופנית נוצר הקשר בין הרופא לפונה ואז מתחילה להתברר מהות הפנייה. במוחו של הרופא צצות השערות אבחנתיות שיכתיבו את מטרת הטיפול שיוצע. מחשבות ורגשות המתעוררים אצל הרופא כבר בשלב זה מכילים מידע חשוב על מצב הפונה ועל הקשר בין מצבו לבין המשפחה. אם הרופא פנוי רגשית ומכוון את עצמו לקליטת מידע מערכתי-משפחתי (מה שהוזכר במסגרת ההתאמות הרגעיות במפגש בפרק ההתאמה), הוא יהיה נכון לשלב התערבות משפחתית מבנית במסגרת הטיפול הכוללני.

כאשר ראה הרופא, כי יסמין היא זו העומדת להיכנס לחדרו, הוא חש מועקה מסוימת של חוסר אונים כתגובה לביקוריה התכופים במרפאה וחוסר מציאת הפתרון המתאים לבעייתה. עם זאת גמלה החלטה בליבו "לנסות הפעם משהו חדש". תוך כדי כניסתה של יסמין לחדר חייך אליה הרופא ושאל: "מה נשמע בבית?" יסמין לא חייכה, הגיבה בקוצר רוח והפטירה את תשובתה כלאחר יד: "בסדר", ומיד החלה לדבר על כאבי הרגליים שלה. תגובת הרופא הייתה אי-נוחות. הוא שיער שיסמין היא אישה מתוחה שקשה לקשור איתה קשר חם ופתוח. בשלב זה עדיין לא החליט הרופא איזו דרך לנקוט, אך בהמשך, תוך כדי שימוש בשאלה תפקודית, גילה את המצב המשפחתי התורם, אולי, לקיבוע מצבה של יסמין והחליט לבדוק אפשרות של התערבות מבנית תוך כדי הטיפול בכאבים.

חלק מן הסיפור, המתלווה לתלונה המוצגת לרופא, הוכן מראש על ידי הפונה ולא אחת גם על ידי חברי משפחה נוספים. בסיפור זה יתגלו: שפת המשפחה ("לא שמרתי על עצמי, אז קיבלתי עונש!"), אמונות בריאות של המשפחה ("אם לא לובשים סוודר, מקבלים דלקת ריאות"), מידת מעורבות חברי משפחה אחרים בעניין ("אמא אמרה לי לשים טיפות, אך אבא אמר שזה סתם שטויות!") וכדומה.

ברגעים אלו, לעיתים אף באופן לא מודע, מתגבשת אצל הרופא החלטה ותוכנית פעולה לגבי המשך המפגש. האם יתקדם באופן מצומצם או רחב? האם יחפש דברים מעבר למה שהוצהר? האם הרופא רואה בנושא, אתגר, עניין וסיכוי? כמה זמן יש לו להקדיש לעניין? מהי דחיפות הבעיה וחומרתה? וכדומה.

לא אחת הצהרה כגון: "אני מבקש ממך, שתפנה אותי לבדיקת עיניים" יכולה להסתכם במילוי טופס פנייה מחד או בטיפול הכולל את המשפחה ומתרכז סביב חרדות הפונה מפני עיוורון אפשרי על רקע מחלת רשתית ניוונית אצל בן משפחה, מאידך.

ניתן למצוא בהצהרות של הפונה עם תחילת המפגש מרכיבים המעידים על מבנה המשפחה. מידע זה חשוב כבסיס להחלטה, האם להיכנס להפעלת התערבות מבנית.

"הייתי רוצה, שתטפל באימפוטנציה של בעלי".

"אפילו הבן שלי בן ה-7 אמר לי לפנות אליך לטיפול בקשר לפריחה שיש לי מתחת לשדיים". משפט שיש בו מידע חשוב על הגבולות בין תת-מערכת ההורים והילדים במשפחה.

אם הרופא החליט כבר בשלב זה להרחיב את זווית ראייתו על המשפחה, הוא יכול לברר ביוזמת מי נעשתה הפנייה? מי עוד במשפחה רואה כך את הבעיה? מי הראשון שזיהה את הבעיה?

בזמן הבדיקה הגופנית יש לעיתים הזדמנות טובה לחזק את הקשר עם המטופל ולשאול שאלות עדינות יותר הקשורות ליחסי המין או לנושאים אחרים הקשורים ליחסים במשפחה למשל:

"איך מתייחס בעלך להתקרחות השיער הזו על ראשך?"

בסיום שלב התשאול והבדיקה הגופנית יש לרופא מידע לגבי הבעיה הביורפואית המוצגת, לגבי בעיות פסיכוסוציאליות שונות הקשורות לפונה ולגבי נכונותו להיכנס למעורבות משפחתית אצל פונה מסוים זה. הקלינאי שואל את עצמו מספר שאלות הנוגעות להתערבות המבנית:

  • האם יש צורך בהתערבות מבנית במשפחה זו?
  • כיצד להשיג שיתוף פעולה של המשפחה בהתערבות כזו?
  • האם ההשקעה בהתערבות משפחתית מבנית כדאית מול אפשרות אחרת?

האם יש צורך בהתערבות מבנית במשפחה

אם הרופא מזהה דפוס התנהגות משפחתי המחמיר את הבעיה הרפואית המוצגת או להפך: מזהה סכנה שבעיה רפואית תחמיר מצב משפחתי מסוים, הוא יכול למצוא ערך בהתערבות מבנית.

כאשר מתייחסים לצורך בחיזוק אלמנטים במבנה המשפחה, יש לבדוק את תפקוד המשפחה ואת השלב ההתפתחותי שבו היא נמצאת. אחת הדרכים לעשות זאת היא באמצעות שאלות מעגליות ותפקודיות בהקשר לבעיה המוצהרת, המתלוות למילוי "עץ המשפחה". בדרך זו ובאמצעות חקירת המודל ההסברי של המשפחה לומד הרופא יותר על ההשפעות ההדדיות של הבעיה המוצהרת, על המערכת המשפחתית, ועל עמדותיהם והתייחסותם של בני המשפחה אל הבעיה וזה אל זה.

בשלב זה כל המידע המתקבל - מקורו במפגש עם הפונה הבודד, וגם ההתערבות היא ברובה באמצעות מסר למשפחה. הרופא מביא בחשבון מגבלה זו בהערכת הצורך, היעילות ושיתוף הפעולה של בני המשפחה בהתערבות.

רחל - פקידה בת 38, פנתה למרפאה עקב כאבי בטן ממושכים. היא חזרה מבית חולים לאחר אשפוז של שבוע שהחל כאשר פנתה ישירות למיון בבעיה זו.

בבית החולים חשדו בפנקראטיטיס, אך לא הצליחו להוכיח אותו. תוך דקות ספורות מתחילת המפגש, תוך כדי מילוי "עץ המשפחה", התברר, שאמה סובלת מסרטן שחלות מפושט עם גרורות. רחל נמצאת במצוקה רגשית רבה ביותר גם בגלל קשריה החזקים עם אמה וגם בגלל הרופאים שאמרו לה, שצריך לבדוק גם אותה בהקשר התורשתי של הסרטן. מצוקתה זו של רחל הוחמרה עקב יחסים זוגיים קרירים עם בעלה.

בהמשך ציינה רחל מיוזמתה, שאין לה ספק שהלחץ שבו היא נתונה משפיע מאוד על כאבי הבטן שלה ומחמיר אותם.

במקרה זה היה ברור מרגע מילוי הפרטים, שיש "בעיה כבדה שלוחצת לרחל בבטן". תוך זמן קצר ניתן היה גם להיעזר בדעתה של רחל לגבי הקשר בין מצב אמה אליה. "הכימיה" שנוצרה בין הרופא לרחל עודדה אותו להיות מעורב בענייני המשפחה מעבר לצורך לטפל בכאבי הבטן בלבד. רחל מצידה הרשתה לעצמה לגלות לרופא את יחסה הדו-ערכי כלפי אמה במשך שנים רבות, וכיצד דאגתה לאם מעורבת ברגשות אשם. ההנחה של הרופא הייתה שלהתערבות מבנית במקרה זה יכולה להיות השפעה מיטיבה לא רק על הסימפטומים של רחל, אלא גם על ההתמודדות עם הקשיים שהיא צפויה לחוות בעתיד הקרוב תוך כדי הטיפול באם.

הטיפול ברחל התבסס על תרופה אנלגטית פשוטה, פעילות גופנית והפחתת העישון. הופסקו הבדיקות האבחנתיות ובמהרה כאביה של רחל נחלשו. המשך הפגישות עם הרופא היו בעיקר להפסקת העישון בשיתוף עם הבעל, לקבלת מידע בקשר לאם ולחיזוק הקשר בין בני הזוג לשם התמודדות טובה יותר בסבך המטלות והקשיים.

לא פעם מצאנו, שלטיפול המשלב בתוכו גם התערבות מבנית יש השפעה חזקה ומהירה על בעיות שנראו למערכת הרפואית המסורתית כקשות ומסובכות במיוחד.

שימוש בהתערבות מבנית יכול להיות גם עקב כישלון דרכים אחרות. Madsen מציג[65] מקרים טיפוסיים לחוסר שיתוף הפעולה בטיפול הרפואי, הנובעים מקשרים מסוימים שבין בני זוג לבין עצמם וביניהם לבין הרופא המטפל. הוא מדגיש את הסכנה בעמדה חד-צדדית שאליה עלול הרופא להיקלע, כאשר הוא מטפל במחלת בן משפחה אחד, ולא נפגש עם שאר המעורבים בטיפול. הצעות טיפוליות מבניות המשנות דרכי התייחסות ונטילת אחריות במשולש פונה-בן-זוג-רופא יכולים להביא לטיפול מוצלח יותר.

בהקשר של התערבות מבנית תוך כדי טיפול בבעיה רפואית מציע Friedman‏[66] לשים לב, בעיקר, למצבים של מתח כרוני המביאים לסימפטומים קשים במיוחד, מכיוון שנוצר קשר בין הפרת האיזון במבנה המשפחה לבין חוסר האיזון בגוף "החולה המזוהה". בנוסף לכך הוא מסביר, שחרדה כרונית ומתח כתוצאה מקונפליקט בלתי פתור, מביאים להתעוררות סימפטום מסוים אצל אחד מבני המשפחה. משמעותו של סימפטום זה יוצרת חרדה חדשה המשכיחה לזמן מה את החרדה הכרונית. כאשר הסימפטום חולף, יש סכנה שהחרדה הכרונית תחזור. לפיכך, לטענתו, קיימת לעיתים קרובות תופעה של חוסר החלמה מסימפטום אקוטי כדרך להימנע משובו של המתח הכרוני. מודעות הרופא לקיום המתח הכרוני במשפחה וניסיון להפחיתו יכולים לעיתים לפתור ביתר הצלחה בעיות אקוטיות.

הצורך בהתערבות מבנית נקבע על ידי הרופא לא בגלל "התנהגותה הפתולוגית של המשפחה", אלא בגלל הקושי, שמפגינה המשפחה במבנה ובתפקוד הנוכחי שלה, להתמודד עם הבעיה הרפואית המוצגת לרופא.

לשם התערבות מבנית יעילה יש להימנע משיפוטיות ומשאיפה לשפץ ולהפוך את המשפחה "לנורמלית".

השגת שיתוף פעולה של המשפחה בהתערבות

אם אכן יש צורך בהתערבות מבנית, האם ניתן להגיע לשיתוף פעולה עם חברי המשפחה בהתערבות עקיפה - באמצעות הפונה, או שיש צורך לפגוש את בני המשפחה פנים אל פנים? תשובות לשאלה זו יכולות להתקבל משאלות הרופא לגבי אפשרויות הסיוע המשפחתי (בהתייחסות מעגלית לבעיה המוצגת) כמו:

"מה יגידו הוריך, אם ישמעו שאמרתי לך, שאת יכולה להיעזר בהם כדי להבין, כיצד עליך לנהוג כלפי תינוקך?"

כאן הרופא מחפש את מה ש- Minuchin ‏(ב-Henao)‏[31] מכנה "נקודת החדירה"- הנושא שבו ניתן לקשור את הבעיה שמציגה המשפחה אל דפוס התנהגות מסוים. כאשר נראה בעליל שבעיה רפואית מוחמרת או מתמידה כתוצאה מדפוס התנהגותי מסוים (למשל כיב תריסריון אינו מתרפא בגלל המתח המתמיד שבין בני זוג), קיים סיכוי טוב יותר להשיג את שיתוף הפעולה של המשפחה בהתערבות המבנית. בדרך זו הרופא מציע לעזור בבעיה האקוטית הגלויה ובו בזמן - בבעיה הכרונית הסמויה.

שגרת היום של המרפאה היא ברובה המפגשים עם הפונה היחיד. במפגשים אלו מזהה הרופא לעיתים את הצורך ואת האפשרות להיעזר במשפחת הפונה בטיפול. ישנם מספר קריטריונים עיקריים שעל פיהם יחליט הרופא, אם לצרף את משפחת הפונה ולהזמינם בפועל לפגישה ולטיפול, או להמשיך עם המטופל בלבד[39] [67], הרופא יתרשם, האם יש בדברי הפונה רמז לצורך לשתף חברי משפחה אחרים. לדוגמה:

הפונה: "אם אשתי הייתה שומעת מה שאתה אומר, אולי הייתה מבינה".

הרופא: "בוא נבדוק אפשרות, כיצד לצרף אותה ואולי אף אחרים במשפחה למפגש הבא".

במקרים שבהם הטיפול מתמשך "ותקוע", ונראה לרופא, שאינו משיג אבחון או תוצאות רצויות, יש מקום לשקול הזמנת המשפחה. מניסיוננו למדנו, שפעמים רבות נראים יחסים עם פונה מסוים כנתונים במבוי סתום או במסדרון ארוך ללא אור בקצהו. יחסים אלו מתאפיינים בעוד ועוד בדיקות חסרות תכלית, חוסר אונים מול שאלות נוקבות של הפונה ואי-שביעות רצון של השניים. בפגישה עם בני משפחתו של פונה זה נפתחים לפתע חלונות ודלתות במסדרון. פינות חשוכות מתמלאות באור, וניתן לבחור בכיוונים חדשים המאפשרים פתרון סביר לבעיה או לפחות הבנתה והשלמה עם אותם דברים שלא ניתן לשנות. בשלב זה עולות אבחנות חדשות, ואפשרויות סיוע מתגלות.

חברי המשפחה הם בעלי ברית לנטילת האחריות לבריאות הפונה ומשמשים כקבוצת יועצים בעלי ידע רב אודותיו, לפיכך זימונם ושיתופם של בני המשפחה בפתרון הבעיה יכולה להיות דרך יעילה להתמודדות עם שורש הבעיה האמיתית.

רופא עשוי לבחור בהתערבות מבנית גם במצבי "תקיעות" ותסמינים החוזרים על עצמם, או כאשר ניסיונות לקדם שינוי רצוי, כדוגמת הפסקת עישון, נכשלים בזה אחר זה.

אילנה, אלמנה, ניצולת שואה בת 76 פנתה לרופא על רקע ברונכיטיס, מדי חורף היא מפתחת דלקות חוזרות בדרכי הנשימה, המסתבכות לברונכיטיס ואף לדלקת ריאות. היא חוששת אמנם מסרטן ריאות, אבל כל הניסיונות להציע גמילה מהעישון שהחל אחרי השחרור ממחנה הריכוז, עלו בתוהו.

ד"ר פיני בדק אותה ותוך כדי כך שאל בעדינות – מה מזכיר לך העישון? עיניה נמלאו דמעות: "מדי אחר צהרים, היינו בעלי המנוח ואני מעשנים ומשחקים רמי-קוב".

.."ואם בתך או נכדך ישחקו איתך, זה עשוי לעזור לך להפסיק לעשן? " שאל ד"ר פיני המכיר את בדידותה?

"אני חושבת שכן..." ענתה אילנה, והסכימה למפגש משפחתי. במפגש הציג ד"ר פיני את הבעיה בפני ביתה ובנה המסורים של אילנה. ילדיה ונכדיה נרתמו, נקבע סדר "תורנויות רמי". תוך חודש הפסיקה אילנה לעשן. ד"ר פיני עדיין פוגש אותה בגיל 88 כשהיא מגיעה לבקש מרשמים כרוניים, צריכת האנטיביוטיקה שלה בחורף פחתה משמעותית ואיכות חייה השתפרה.

הרופא ישאל את עצמו בהתאם למפה המבנית שיצר - אותה מפה המאפשרת הבנה של תפקיד הסימפטום במבנה המשפחתי, מי במשפחה הוא זה שיהיה מעוניין ביותר בשינוי המבני המוצע, ומי יעדיף אולי את המבנה הקיים עם הסימפטום בתוכו?

אם זה המעוניין ביותר בשינוי הוא "החולה המזוהה", עשויה "הצטרפות" הרופא אליו להיות מספקת דייה כדי ליצור שינוי מבני משמעותי. כאשר "סוכן השינוי" העיקרי הוא בן משפחה אחר, רצוי להיפגש עם בני משפחה נוספים או אף עם כל המשפחה כדי להיעזר בהם, ולא להתייצב כנגד המטופל-החולה.
בזמן הפגישה עם יסמין היה צורך לברר את תפקוד המשפחה לנוכח כאבי הרגליים החוזרים שלה. עץ המשפחה כבר היה מונח לפני הרופא. על מנת להיכנס להערכת תפקוד המשפחה, שאל הרופא על דרך התפקוד שלה בבית לאור מגבלותיה וכאביה. בכך עבר הרופא בצורה חלקה מהערכה ביו-רפואית להערכה ביופסיכוסוציאלית תוך כדי שיתוף פעולה מרבי של הפונה.

יסמין סיפרה על היחסים המתוחים בינה לבין בעלה, על ריחוקן הרגשי של בנותיה ועל הקשר החזק שבינה לבין בת הזקונים המפונקת. נוצרה מפה מבנית, המעלה השערה אבחנתית של אישה קשת יום הזקוקה לתמיכה חיצונית כלשהי, היות שהמערכת המשפחתית מתקשה לספק את צרכיה. לא התרופות ובוודאי לא הייעוצים והבדיקות שעברה נתנו תשובה מספקת. המערכת המשפחתית שלה הייתה, כנראה, נוקשה דייה כדי לא לספק תמיכה, והאם התקשתה לתפקד במשימות היום-יומיות הרגילות. יש להביא בחשבון, שבמסורת העדתית שאליה שייכת המשפחה, אין זה מכובד שגבר יעסוק במשק הבית. מאידך גם לא היה נהוג בחברה זו בעבר שבנות לומדות. הן היו צריכות להיות בבית כדי לעזור לאם.

אם כן, לפנינו מצב שבו המשפחה נמצאת בתהליך מעבר לשלב של "קן מתרוקן" בו רק בת הזקונים בבית. זאת תוך כדי תהליך מאתגר של מעבר המשפחה ממסורת תרבותית אחת לאחרת.

בעיה רפואית של האם גרמה להתמודדות מתמשכת של המשפחה שהתקשתה להציע פתרון, ויסמין פנתה שוב ושוב לרופא. כשלב ראשון החליט הרופא להשפיע על המשפחה בעזרתה מבלי לפגוש את כולם. יסמין הסכימה לכך שהלימודים של בתה חשובים לה יותר מהכאבים שלה. היא נהנתה ממחמאות הרופא "שהיא אימא טובה, ולא כל אימא הייתה נוהגת כך". ניתן לראות בכך הסכמה ביודעין לאבחנה הקושרת את הסימפטום הביורפואי להקשר הפסיכוסוציאלי המיוחד למשפחה הזו. לכאבים התלווה מתח של קונפליקט לא פתור בין הרצון לקבל עזרה לעומת הרצון שהבת תצליח בלימודיה. אולי היה גם מניע עמוק יותר לאפשר לבתה מעמד גבוה משלה. ניכר היה, שיסמין מבודדת חברתית וזוכה למעט מדיי תמיכה ומשאבים במערכת המשפחתית.

הצטרפותו של הרופא אליה תוך כדי שימוש בסמכות הרפואית המאזנת את עמדתו הפטריארכלית של הבעל, אפשרה שינוי מבני מסוים שבמהלכו יכול היה האב להיעזר בבנות הגדולות לעבודות הבית. האם יכולה הייתה להתפנות יותר לעזור לבתה בלימודים, והבת נדרשה על ידי אחיותיה הבכירות ליותר עזרה בבית.

כדאיות ההשקעה בהתערבות במבנה המשפחה מול אפשרויות אחרות

כדאיות ההתערבות המבנית קשה להערכה אובייקטיבית. היא נתונה לשיקול דעתו, לניסיונו, להתעניינותו ולהרגשתו של הרופא. כאן אנו על גבול האומנות והטעם האישי של הרופא, לגבי הצורך והאפשרות לביצוע התערבות במבנה המשפחה. בנוסף, יש להביא בחשבון, שהתערבות מבנית דורשת מהרופא השקעת משאבים פנימיים, ולא תמיד משאבים אלו ברי-השגה במסגרת ה"מילייה" המרפאתי.

טיפול מבני ניתן לבצע גם עם הפרט. Loriedo טוען[68], שלעיתים, בצורה זו, תינתן אפשרות ליצור קשרים הדוקים ומשמעותיים יותר בין המטפל למטופל. קשרים אלו ילמדו את המטפל על מבנה המשפחה ויאפשרו הכנסת שינויים. המשפחה תכיר בערך המטפל דרך השינויים החלים במטופל תוך כדי קשריו החדשים עם המטפל.

תוצאת ההתערבות המבנית תהיה גם הקלה בעומס עבודתו של הרופא עם מטופל זה ועם משפחתו בעתיד.

במשברים משפחתיים סביב מחלה חשוכת מרפא, אשפוז בית לחולה הנוטה למות, נכות חדשה של ילד וכדומה חיונית ביותר התערבות משפחתית על מנת לשמר את בריאותם ותפקודם הרגשי והפיסי של בני המשפחה. במצבים אלו יכולה סידרה קצרה של מפגשים משפחתיים להוות תרומה משמעותית ביותר לרווחת כל המעורבים.

אם רופא מרגיש כי אינו מסוגל להתמודד עם הצורך העולה במצבים אלו, חשובה מודעותו לחשיבות התערבות של צוות טיפולי בית, עובדת סוציאלית או מטפל אחר היכול לקחת על עצמו את המשימה.

החוזה המשלב התערבות מבנית ברפואה שלמה

אפרת מבקרת את הרופא ומתלוננת על פצעים חוזרים וזיהומים עקשניים באזורים שונים בגופה, ובעיקר באזור השדיים. תוך כדי תהליך האבחנה התברר, שהיא נשואה כשנה, ובני הזוג מתקשים לנהל יחסי מין מספקים. אפרת מרגישה, שבעלה אינו נמשך אליה, ובנוסף הפצעים מחמירים את המצב. הרופא ניסח אבחנה בצורה הבאה: "נראה לי, שמדובר ברגישות מסוימת לזיהום של חלקים שונים בעורך. באזורים הללו החיידקים פוגעים יותר וכך נגרמים הפצעים. ייתכן, שדאגתך מכל המצב והמתח הנגרם לך תורמים למצבך ומורידים את יכולת התנגדות הגוף לחיידקים. האם אפשרות זו נראית לך?" תשובתה של אפרת הייתה חיובית. בתגובה הציע הרופא חוזה טיפולי שכלל טיפוח העור בעזרת קרמים ועיסוי שיבצע הבעל (שהוא חובש בצבא), מתן אנטיביוטיקה מניעתית לפרק זמן מוגבל והורדת המתח באמצעות פעילויות שאפרת ציינה כמרגיעות ומרפות. פעילויות אלו כללו מקלחת, הקשבה למוזיקה, טיול טבע בסביבה הקרובה ומנוחה על מרפסת ביתה בערב מול הנוף. כמו כן הציע הרופא לבני הזוג לרקוד יחד כפי שנהגו בתקופת החיזור.
החוזה המאפשר התערבות מבנית מתבסס על אבחנה ביופסיכוסוציאלית. ניתן להתחיל בחוזה מצומצם עם הפונה ואז להרחיב את החוזה או לשנותו בהתאם לתגובת הפונה ומשפחתו להתערבות המשפחתית.

ההסברים שבהם משתמש הרופא על מנת לקדם את ההתערבות המבנית יכולים לבוא מכיוונים שונים. הוא יכול לדבר על יעילות הסיוע המשפחתי, על החשיבות הנפשית של התמיכה המשפחתית, על רעיון העזרה ההדדית במשפחה וכדומה.

בפגישה עם יסמין, החוזה הטיפולי מוגדר דרך "מה יקרה אם..." שבו מתאר הרופא דרך פעולה אפשרית הכוללת בתוכה מרכיבים ביורפואיים, מנוחה לרגליים הכואבות ושינוי תפקוד המשפחה. האם מסכימה לנוח כשהאב ובנותיו יחלקו ביניהם את תפקידי הבית. יסמין בודקת עם עצמה את נכונותה לוותר על הצורך לתמוך בבת בזמן שהיא סובלת מכאבים, את אפשרות תמיכת הבנות הבוגרות, את התנגדותם האפשרית של הבעל ושל הבת ואת כוחו של המרשם הרפואי במיגור התנגדות זו. רק לאחר ששקלה את שיקוליה והגיעה למסקנה שצעד זה עשוי להצליח, היא מסכימה לחוזה הטיפולי. יסמין מתחייבת לנהוג בהתאם למרשם ולהישאר במיטה. טופס המחלה מנצל נוהג חברתי מוכר ויוצר הקבלה בין פעילותה של האם בבית לבין פעילות במקום עבודה חיצוני, כמו בית מלאכה. בנוסף לכך לוקחת יסמין על עצמה את האחריות לכך שבני המשפחה יקראו את מכתב הרופא, וכנראה גם על-מנת לקבל את תמיכת בנותיה למעשה זה.

בפרק הבא של נושא ההתערבות המערכתית-מבנית נעסוק בשילוב המעשי במפגש רפואה שלמה.

ביבליוגרפיה

  1. Simon F.B., Stierline H., Wynne L.C.: "The Language of Family Therapy”. Family Process; 24: 335-338, 1985.
  2. Hoffman L.: "Foundation of Family Therapy”. Basic Books NY, 1981.
  3. Haley J.: "Uncommon Therapy”. W.W.Norton NY, 1973.
  4. Budman S., Gurman A.: "Theory and Practice of Brief Therapy”. Guilford NY, 1988.
  5. Bandler R., Grinder J: ”The Structure of Magic”. Science & Behavior Books Palo Alto, 1975.
  6. Bandler R., Grinder J.: ”Patterns of the Hypnotic Techniques of Milton H. Erickson M.D”. Meta Publications Cupertino, 1975.
  7. Coyne J., Segel L.: ”A Brief, Strategic Interactional Approach to Psychotherapy” in Anchin J. & Kiesler D.: ”Handbook of Interpersonal Psychotherapy”. Pregamon NY, 1980.
  8. Watzlawick P.: "Ultra-Solutions or How to Fail Most Successfully”. W.W. Norton NY, 1988.
  9. Watzlawick P., Coyne J.: “Depression Following Stroke: Brief Problem-Focused Family Treatment”. Family Process; 19: 13-18, 1980.
  10. Weakland J., Fisch R, Watzlawick P., Bodin A.: "Brief Therapy: Focused Problem Resolution”. Family Process; 13: 141-168, 1974.
  11. 11.0 11.1 DeShazer S. et al: ”Brief Therapy: Focused Solution Development”. Fam. Process; 25: 207-222, 1986.
  12. DeShazer S.: ”Brief Therapy: Two’s Company”. Family Process; 14: 79-93, 1975.
  13. DeShazer S.: ”Brief Therapy with Families”. American J. of Family Therapy; 7: 83-95, 1979.
  14. DeShazer S.: ”Patterns of Brief Family Therapy: An Acosystemic Approach”. The Guilford Press NY, 1982.
  15. Friedman H.S., DiMatteo M.R., Taranta A.: ”A Study of the Relationship between Individual Differences in Nonverbal Expressiveness and Factors of Personality and Social Interaction”. J. of Research in Personality; 14 :351-364, 1980.
  16. Friedman S., Fanger M.T.: ”Expanding Therapeutic Possibilities-Getting Results in Brief Psychotherapy”. Lexington Books, Toronto, 1991.
  17. 17.0 17.1 Haley J.: "Strategies of Psychotherapy”.Grune & Stratton, NY, 1963.
  18. Talmon M.: "Single Session Therapy: Maximizing the Effect of the First (and Often Only) Therapeutic Encounter”. Motiv Tel-Aviv, 1993.
  19. Minuchin S.: "Family Therapy: Technique or Theory?” in Masserman J.H.: "Science and Psychoanalysis”. Grune & Stratton NY, 1969.
  20. Minuchin S.: "The Use of Ecological Framework in Child Psychiatry” in Anthony E.J. & Koupernik C.: "The Child in his Family”. Wiley NY, 1970.
  21. Minuchin S.: "Families & Family Therapy”. Harvard Univ. Press MA, 1974.
  22. Spiegel J., Bell N.: "The Family of the Psychiatric Patient” in Ariety S.: "American Handbook of Psychiatry”. Basic Books NY, 1959.
  23. Vogel E.S. & Bell N.W.: "The Emotional Disturbed Child as the Family Scapegoat”. Psychoanalysis and Psychoanalytic Review; 47: 21-42, 1960.
  24. Ackerman N.W.: ”Treating the Troubled Family”. Basic Books NY, 1966.
  25. Barcai A.: ”From the Individual to the Family and a Step Beyond”. Paper presented to the American Psychiatric Association, Washington DC, 1967.
  26. Satir V.: "Conjoint Family Therapy”. Science and Behavior Books, Palo Alto, 1964.
  27. Haley J., Hoffman L.: "Techniques of Family Therapy”. Basic Books NY, 1967.
  28. Bowen M.: ”Family Therapy in Clinical Practice”. Aronson NY, 1978.
  29. Bateson G., Jackson D.D, Haley J, Weakland J: ”Toward a Theory of Schizophrenia”. Behavioral Science; 1:251-264, 1956.
  30. Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964.
  31. 31.0 31.1 Henao S., Grose N.P.: "Principles of Family Systems in Family Medicine". Brunner/Mazel Publishers, NY, 1985.
  32. 32.0 32.1 32.2 Doherty W.J., Baird M.A.: "Family Therapy and Family Medicine". Guilford Press, NY, 1983.
  33. 33.0 33.1 Doherty W.J., Baird M.A.: "Family-Centered Medical Care: A Clinical Casebook". The Guilford Press NY, 1987.
  34. 34.0 34.1 Huygen F.J.A.: "Family Medicine". Bruner-Mazel NY, 1982.
  35. Sawa R.J.: "Family Dynamics for Physicians". The Edwin Mellen Press, Lewiston, 1985.
  36. 36.0 36.1 Sawa R.J.: "Incorporating the Family into Medical Care". Can. Fam. Physician; Vol 34: 87-93, 1988.
  37. Sawa R.J.: "Family Health Care". Sage London, 1992.
  38. Crouch M.A., Roberts L.: "The Family in Medical Practice". Springer-Verlag NY, 1987.
  39. 39.0 39.1 McDaniel S., Campbell T.L., Seaburn D.B.: "Family Oriented Primary Care". Springer-Verlag, NY, 1990.
  40. 40.0 40.1 McDaniel S.H., Hepworth J., Doherty W.J.: "Medical Family Therapy: A Biopsychosocial Approach to Families with Health Problems". BasicBooks NY, 1992.
  41. Asen K.E., & Tomson P.: "Family Solutions in Family Practice". Quay Publishing, Lancaster, 1993.
  42. Baird M.A.: "The Physician as Therapist". Networker; 31-37, 1985.
  43. Graham H., Senior R., Lazarus M., Mayer R., Asen K.: "Family Therapy in General Practice". Br. J. of General Practice; 25-28, 1992.
  44. Bloch D.A.: "The ‘Full-Service’ Model: An Immodest Proposal". Fam. Sys. Med.;11: 1-7, 1993.
  45. Miller R.C., Berman J.S.: "The Efficacy of Cognitive Behavior Therapies: A Quantitative Review of the Research Evidence". Psychological Bulletin; 94: 39-53, 1983.
  46. Shapiro D.A., Shapiro D.: "Meta-Analysis of Comparative Therapy Outcome Studies: A Replication and Refinement". Psychological Bulletin; 92: 581-604, 1982.
  47. Smith M.L., Glass G.V.: "Meta-Analysis of Psychotherapy Outcome Studies". American psychologist; 32: 752-760, 1977.
  48. Smith M.L.: "What Research Says About the Effectiveness of Psychotherapy". Hospital & Community Psychiatry; 33: 457-461, 1982.
  49. Hattie J.A., Sharpley C.R., Rogers H.J.: "Comperative Effectivness of Proffessional and Paraprofessional Helpers". Psychological Bulletin; 95: 534-541, 1984.
  50. Prioleau L., Murdock M., Brody N.: "An Analysis of Psychotherapy Versus Placebo Studies". The Behavioral and Brain Sciences; 6: 275-310, 1983.
  51. Cohen S. et al: "Psychological Stress and Susceptibility to the Common Cold". NEJM; 325: 606-12, 1991
  52. Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986.
  53. Corney R., Jenkins R.: "Counselling in General Practice". Tavistock/Routledge London, 1993.
  54. Weston W.W.: "Family Therapy and the Family Physician: Reflections after 15 Years". Fam. Sys. Med.; 5: 357-366, 1987.
  55. Davis C.: "Family Therapy". The Practitioner; 232: 1377-1378, 1988.
  56. Christie-Seely C.J.: "Working with Families in Primary Care". Praeger NY, 1984.
  57. Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
  58. Bril F.: "On the Way to Humanistic Psychotherapy". Levin-Epstein, 1974.
  59. Balint M.: "Training General Practitioners in Psychotherapy". BMJ; i:115-121, 1954.
  60. Klerman G.L. et al: "Efficacy of a Brief Psychosocial Intervention for Symptoms of Stress and Distress Among Patients in Primary Care". Medical Care; 25: 1078-1088, 1987.
  61. Auerswald E.H.: "Epistemological Confusion in Family Therapy and Research". Family Process; 26:317-330, 1987.
  62. Weston W.W.: "Emotional Problems: A Family Affair". Can. Fam. Physician; 18: 60-64, 1972.
  63. Caplan G.: "Practical Steps for the Family Physician in the Prevention of Emotional Disorder". JAMA;170: 1497-1507, 1959.
  64. Seaburn D.B., Lorenz A., Kaplan D.: "The Transgenerational Development of Chronic Illness Meanings". Fam. Sys. Med.; 10: 385-394, 1992.
  65. Madsen W.C.: "Problematic Treatment: Interaction of Patient, Spouse, and the Physician Beliefs in Medical Noncompliance". Fam. Sys. Med.; 10: 365-384, 1992.
  66. Friedman E.H.: "Genaration to Generation". Guilford NY, 1985.
  67. Neighbour R., Tomson P.R.V.: "A Dialog on Family Health Care". RCGP-Year Book, 1988.
  68. Loriedo C., Vella G.: "Paradox in the Family System". Brunner NY, 1992.



המידע שבדף זה נכתב על ידי :

  • ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc
  • ד"ר אביבה אלעד MD, מומחית ברפואת המשפחה, מנהלת מכון אופק להדרכת רפואה שלמה לצוותי רפואה, רכזת פיתוח סגל במחלקה הצפונית לרפואת משפחה קופת חולים מאוחדת ומנהלת מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים בקופת החולים מאוחדת

(יוצרי הערך)