מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

רפואה שלמה - התערבות משפחתית מערכתית בטיפול השלם - Family systems interventions in the comprehensive care

מתוך ויקירפואה

MedComplete-120.png

רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.

אנו מתנצלים מראש: מטעמי נוחות הכתיבה בלבד, הטקסט כתוב בלשון זכר, אך פונה לכל המגדרים.

רקע כללי

אסכולת הטיפול המערכתי-מבני רואה את היחיד בתוך ההקשר החברתי שלו בכלל ובהקשר המשפחתי בפרט. גישת זו גורסת, ששינוי בקבוצה חברתית משפיע על כל אחד מחברי הקבוצה. המטפל רואה את האדם לא רק כפרט העומד בפני עצמו, אלא כיחיד המעורב בנעשה בסביבתו, משפיע ומושפע ממנה. על ידי כך, הוא והמערכת בכללותה מאזנים עצמם ללא הרף ומביאים את המערכת למצבים שבהם היא יכולה לתפקד ולהתפתח באופן מועיל.

הטיפול המשפחתי-מבני הוא חלק פרטי מהגישה המערכתית הכללית.

הטיפול המערכתי/מבני-משפחתי, התפתח כמעט במקביל לגישה שדגלה בטיפול קצר מועד[1][2][3]. (פחות מפגשים לעומת המקובל בפסיכו-אנאליזה ופסיכותרפיה מסורתית), גישה זו התפתחה כבר בתחילת המאה ה-20 ובמחקר מ-1988 הוכחה כיעילה לא פחות מטיפול ממושך[4]. וכעונה על ציפיותיהם של הפונים לטיפול, המקווים להיווכח בתוצאות כלשהן אחרי 6–8 מפגשים.

חלק מהגישות לטיפול משפחתי ולטיפול קצר מועד, מתבססות על טכניקות היפנוטיות משנות ה-70 ועד סוף המאה ה-20[5][6][7][8][9][10][11][12][13][14][15][16][17][18].

טיפולים קצרי מועד ממוקדי פתרון (Brief, Solution-Focused Therapy) בין אם הם משפחתיים, זוגיים או פרטניים נמצאו לרוב יעילים אף בפחות מחמישה מפגשים[11].

גישות אלה מתמקדות באופן מעשי בהווה במקום בעבר, מסתמכות על יכולתו ועל משאביו של הפונה במקום לנסות לשנותו ומציבות מטרות מוגדרות נראות לעין וברות-השגה על פי ניסיונו, ידיעותיו ומידת המוטיבציה שלו. בהיבטים אלו של הפסיכותרפיה ניתן למצוא קווים מקבילים ומתקרבים לגישה הרפואית המסורתית.

הגישה המשפחתית/מערכתית-מבנית, טוענת שחברי המשפחה מתייחסים זה לזה על פי דפוסי התנהגות, חוקים, נורמות ותפקידים המתפתחים תוך כדי מהלך החיים המשותפים. נוצרת מערכת בעלת גבולות וחוקים, מסורת, הווי וציפייה לעתיד. ערכה של המערכת רב מצירוף מקרי של סך כל הפרטים שלה. המערכת המשפחתית עוברת תהליכי שינוי והתפתחות, המחייבים את חבריה להשתנות ולהתאים עצמם למצבים החדשים. אירועים חוץ ותוך משפחתיים מחייבים אף הם הסתגלות והתאמה. החל מאירועי 'מעגל החיים' – נישואין, הולדת ילד נוסף למשפחה, שינויי תעסוקה ומגורים, "הקן המתרוקן" (עזיבת הילדים את בית ההורים) מחלות או פגיעות גופניות ועד אבדן בן משפחה, אסונות טבע, או מלחמה.

בזמן מלחמת המפרץ הזמינה נחמה את בעלה לשעבר עמוס לשהות יחדיו בחדר האטום ולסייע בהתגוננות לבנם המשותף הסובל מפיגור קשה. בסיום המלחמה שבו ונפרדו בני הזוג איש איש לדרכו בתחושת אחריות והישג אישי. נחמה מצאה דרכים להתמודדות שיצרה אחרי גירושיהם. היא ובנה הסתגלו לחיים ללא אב והתמודדו יפה עם משימות החיים. המלחמה יצרה מצב קיצוני, האב הוזמן להצטרף למערכת במטרה ברורה לסייע לה לשרוד. עמוס עצמו מסתדר יפה כגרוש, אך בזמן המלחמה התקשה להתמודד עם הבדידות של לילות בחדר אטום. המערכת החדשה שהם יצרו ענתה על הצרכים. עם סיום המלחמה לא היה עוד צורך בה, והם שבו ונפרדו כמקודם.

גישת הטיפול המערכתי שונה מגישות העוסקות בארגון מחודש קוגניטיבי ורגשי של עולמו הפנימי של המטופל כדרך להתמודדות עם הבעיה שהציג. בגישת הטיפול המשפחתי-מערכתי, מושם דגש רב על סיוע למשפחה להתארגן מחדש כך שפוטנציאל ההתפתחות של כל אחד מחבריה ימוצה בצורה המיטבית. הדגש הוא על עיצוב ההווה והעתיד ופחות חקירה של העבר.

הסובל מסימפטום מופנה על ידי המשפחה או מקבל את ברכת הדרך של חבריה. הסימפטום או ההתנהגות החריגה יוצרים מתח וקשיים במשפחה. חברי המשפחה מאמינים שכאשר הפונה "יבריא”, המתח המשפחתי יתפוגג. לעומתם, המטפל בטיפול משפחתי, מאמין שעל ידי התערבויות שישנו מרכיבים מסוימים במבנה המשפחה, מצב הפונה יוטב והמתח ירד. ההשערה היא שהפונה מגיב למתחים וללחצים משפחתיים המשפיעים על התפתחות סימפטום או התנהגות חריגה. פתרון המתח המשפחתי, יקל ולעיתים אף יספיק לריפוי הסימפטום.

הפסיכיאטר Minuchin ‏[19][20][21] היה מראשוני החוקרים שעיצב את הטיפול המבני. הוא התבסס על עבודת חוקרים אחרים לפניו[22][23] ובתקופתו[24][25][26][17][27] שגילו את השפעתה של המשפחה על הבעיות המוצגות למטפל. בספריו הוא מתאר את תהליך העבודה עם משפחות. איתור הבעיה נעשה באמצעות ה"הצטרפות” (Joining) למשפחה וסקירת המערכת בין היתר באמצעות עץ משפחה, שאלות מעגליות וצפייה באינטראקציות בזמן המפגש עם המשפחה. בפגישה נוהגים מטפלים להציע לחברי המשפחה תפקידים שונים ומשימות, כמו לשוחח זה עם זה, לבנות תוכנית מסוימת או אפילו להדגים בחדר הטיפול מריבה משפחתית. באמצעות פעולות אלה המטפל לומד על המשפחה את הנדרש לקראת תכנון התערבות לשינוי הנדרש. חלק מההתערבויות מתבצע גם "כשיעורי בית” - משימות לביצוע בין מפגש למפגש.

להלן נציע שילוב פרקטי של התערבויות משפחתיות מערכתיות במפגש הרפואי בגישת הרפואה השלמה.

מילון מונחים

מבנה המשפחה - המערכת המורכבת מדרישות תפקודיות המכוונות את אופי הקשרים בין בני המשפחה. למשפחה יש גבולות חיצוניים - בינה לבין מערכות אחרות. היא מכילה דפוסי התנהגות, סוגי קשרים ותת-מערכות שביניהן גבולות. מבנה המשפחה מתפתח לפי שלבים ומסתגל בכל פעם מחדש לסביבתו.

תת-מערכת - כל מערכת מורכבת מתת-מערכות או תת-קבוצות. תת-הקבוצות במשפחה הם לדוגמה הילדים, ההורים, הבנות, הספורטאים.

תת-המערכת הזוגית - אמורה לנהל את חיי המשפחה. הם חייבים ללמוד לשתף פעולה, לתמוך זה בזה ולשמור על היחד ועל האינטימיות המשותפת על מנת לנהל את המשפחה.

תת-מערכת ההורים - זוג ההורים שנוטל על עצמו אחריות באמצעות המעמד ההיררכי הגבוה ביותר ומשיג כוח וסמכות הכרחיים לגידול הילדים. (תת מערכת זו יכולה להיות שונה מהמערכת הזוגית, למשל לאחר פירוד או גירושין)

גבולות חיצוניים ופנימיים - גבולות חיצוניים הם החוקים המגדירים את ההבדל בין המשפחה לבין מערכות אחרות (למשל בית ספר, לשכת רווחה, מרפאה וכדומה). גבולות פנימיים מבדילים בין תת-מערכות בתוך המשפחה, למשל בין הורים לילדים, בין בנים לבנות וכדומה.

Enmeshment - מעורבות יתר - מושג המתאר מצב, שבו טשטוש הגבולות בין תת- קבוצות במערכת יוצר חוסר הפרדה בין הקבוצות והפרטים במשפחה, עקב כך אנשים מרשים לעצמם להתערב זה בחיי זה, ללא גבולות ברורים וללא שמירה על פרטיות.

Disengagement - ריחוק וניתוק - מושג המתאר גבולות נוקשים בין תת-קבוצות וחברים במערכת, היוצרים ניכור ביניהם. במצב הזה הקשרים בין האנשים דלים, ואין הם מאפשרים זה לזה קרבה ומעורבות. לעיתים באותה משפחה ניתן למצוא מצד אחד לדוגמה מעורבות יתר של האם ובתה ומצד שני - מצב של ניכור בין האב לבין שתי הנשים, האם ובתה.

Triangulation - מצב הקיים, כאשר שלושה אנשים מקיימים ביניהם מערכת יחסים אשר בה שני משתתפים יוצרים קשר מיוחד ביניהם הפוגע בשלישי. טריאנגולציה בעייתית אחת היא, לדוגמה, המצב שבו אחד ההורים יוצר ברית עם אחד הילדים נגד ההורה השני. מטרת קשר כזה היא לרוב להימנע מקונפליקט ישיר בין שני אנשים[28]..

דפוסי ההתנהגות במשפחה - מערכת התנהגויות קבועה וחוזרת על עצמה. מבוססת על ציפיות הדדיות של חברי המשפחה. מערכת התנהגויות זו נבנית במשך שנים רבות של חיים משותפים והיכרות עמוקה.

"תסריט” - תגובת שרשרת - שרשרת תגובות ופעולות החוזרות על עצמן. אחד מבני המשפחה עושה או אומר משהו הגורם לאחר להגיב, ומביא לתגובתו של שלישי המפעיל את הראשון וכדומה. תסריט נוטה לחזור על עצמו בדרך שניתן לצפות אותה מראש במשפחה מסוימת. לדוגמה: הבעל דורש ניקיון מאשתו, האישה מנקה, הבעל אינו מסופק ודורש יותר. האישה נשברת ומתלוננת על כאבים. הבעל מציע לה ללכת לרופא ולקבל כדורים וחוזר חלילה.

מסר-כפול - אדם אחד נותן לאחר שני מסרים הנוגדים זה את זה. המסרים יכולים להיות מילוליים או לא מילוליים. למשל, אם האומרת לבנה שהיא אוהבת אותו, כאשר יש הבעת סלידה על פניה, או אב האומר לבתו שהוא כועס עליה ובאותו זמן מלטף אותה וכדומה. Bateson וחבריו[29] טענו, שמסר כפול מתמיד יכול להסביר התפתחות סכיזופרניה במשפחה.

שלבי מעבר - שלבים אלו מתרחשים בזמן השינויים ההתפתחותיים של המשפחה, כגון יציאת ילד מן הבית, יציאת האב לפנסיה וכדומה או בזמן שינוי בהרכב המשפחה - הולדת ילד, מות אחד ההורים וכדומה.

הסתגלות - הצורך בהתאמת ההתייחסות התוך-משפחתית או החוץ-משפחתית על מנת לשמור על המשכיות המערכת. בכל רגע נתון בחיי המערכת היא חייבת להתאים עצמה לסביבה החיצונית, ובכל רגע נתון כל אחד מחברי המערכת חייב להתאים עצמו למערכת שבה הוא חי.

מיתוס משפחתי - אמונה הרווחת במשפחה ומתייחסת לפירוש אירועים מהעבר. מיתוס עלול לגרום לדימוי עצמי (משפחתי או פרטני) מסוים שימנע התמודדות יעילה עם נושאים בעייתיים. למשל, משפחה המאמינה שהגברים בה אינם מצליחים להגיע לגיל 80.

סוד משפחתי - נושא שהמשפחה נמנעת מלשוחח עליו. לעיתים הסוד ידוע רק לחלק מהמשפחה ולעיתים ידוע לכולם, אך חלק מתנהג כאילו אינו יודע. למשל, אסור לגלות, שסבא ניסה להתאבד.

שילוב התערבות משפחתית במפגש הרפואי

הדמיון הרעיוני בין הטיפול המשפחתי-מבני (בעיקר בזרם האסטרטגי שלו) ובין רפואת המשפחה בולט למי שנחשף לשניהם. בשניהם מטרת הטיפול היא לשחרר את המטופל מסימפטומים וללמד את המשפחה דרכי התמודדות יעילים יותר לפתרון בעיותיהם.

Balint‏[30], שהדגיש את יכולתו של רופא המשפחה לעזור למצוקות הפסיכולוגיות של הפונים, היה פסיכיאטר שהתחנך על ברכי הפסיכותרפיה האנאליטית-דינמית. דעתו הייתה שיש צורך במפגש ארוך על מנת לסייע למטופל בדרך פסיכותרפויטית.

אצל Henao‏[31] מדגיש Minuchin, שבניגוד לשיטות הריפוי המסורתיות, שבהן הייתה מושגת ההחלמה באמצעות מגע ובאמצעות נוכחות פיזית, בטיפול המבני ההתייחסות למשפחה היא כאל מערכת בעלת כוחות ריפוי, והתהליך שהוחל בו עם המטפל יימשך גם בלעדיו. התייחסות דומה, לדבריו, לשיטת הטיפול הקיימת ברפואה-ראשונית. הרופא מביא את המשפחה לרמה בריאותית מסוימת, ונמצא בהמתנה למקרה שיידרש שוב לעזור.

Doherty & Baird 1983‏[32] בדקו באופן יסודי את שאלת השימוש בטיפול המשפחתי על כל גווניו השונים על ידי רופאי המשפחה. בספרם השני (1987)‏[33], הם מתארים התערבויות משפחתיות במצבים רפואיים שונים כמו: בסוכרת נעורים חדשה, ילד היפראקטיבי, פרכוסים, ניסיון התאבדות, כאבי בטן וראש, אפזיה.

בכנס האגודה לטיפול משפחתי (American Association for Marriage and Family Therapy, AAMFT) שנערך ב-1990 אמר Doherty, שלאחר שנים רבות של ניסיון בפסיכותרפיה משפחתית, הוא גילה לפתע, שלנפש יש גוף; ולגוף יש סבל ומכאובים, ולא רק מטפורות והשלכות. תוך כדי ההתנסות בחשיבה מערכתית, גילו כמוהו מטפלים משפחתיים, פסיכולוגים ועובדים סוציאליים התעניינות הולכת וגוברת בנושאי בריאות ורפואה. התעניינות זו מתבטאת במאמרים שהתרבו החל משנות השמונים של המאה העשרים בעיתונים כמו "Families Systems & Health" ובאחרים. "גשר" מוקם גם מהעבר השני של "הנהר" - מהרפואה לכיוון הפסיכותרפיה והטיפול המשפחתי. הדגשת נושא המשפחה ברפואת המשפחה מבליט את חשיבות ההיבט המערכתי של החולי ואת התפקיד שממלא הסימפטום בחיי המשפחה. על בסיס זה, התפתחה האינטגרציה של הטיפול המשפחתי לתוך הרפואה הראשונית, כפי שמתואר בספרים רבים[34][32][33][35][36][37][38][39][40][41].

עם זאת הייתה מקובלת הדעה שלא ניתן לשלב באופן שגרתי במרפאה את שני סוגי הטיפול, ויש להפריד ביניהם[36].

ההיסוס לגבי אפשרות שילוב הגישות נובע בין השאר מההיבטים הבאים:

  • מטופלים פונים לרופא המשפחה כדי לקבל "טיפול רפואי", בעוד שהפנייה לטיפול משפחתי, נעשית כדי לקבל סיוע נפשי ועזרה בהתמודדות עם קונפליקטים ועם משברים
  • חוסר ההכשרה של רופאים כמוסמכים בטיפול משפחתי
  • לטיפול משפחתי נחוץ זמן ארוך מהמפגש הרפואי הממוצע

נעשו ניסיונות שונים להתמודד עם בעיות אלו. העזרה של רופא המשפחה בתחום הפסיכוסוציאלי הוגדרה[32] כ"ייעוץ" (Counseling) ונבדלה בזאת מהטיפול המשפחתי הפורמלי.‏ Baird[42] (רופא משפחה ומנהל מחלקה גדולה ברפואת המשפחה וגם מטפל משפחתי) אף תיאר את הבעיות שהתעוררו בפרקטיקה שלו, כאשר ניסה לבצע טיפול משפחתי תוך כדי העבודה השגרתית במרפאה. מחברים אחרים, כמו Huygen‏[34] ואחריו גם Graham וחבריו[43], ניסו לשלב את הטיפול המשפחתי ברפואה ראשונית, בכך שנתנו למטפלים משפחתיים לשבת באותו בניין או במקום קרוב לקליניקה ולייעץ למטופלים ולרופאיהם. הם אכן דווחו על הצלחה רבה המתבטאת בייעול הטיפול ובהגברת שביעות הרצון של הפונים מדרך זו. Bloch‏[44] הציע לבנות מודל עבודה שבו רופאים ראשוניים יעבדו יחד עם אנשי מדעי ההתנהגות ויראו פונים בשיטת ה-"Full Service" שהיא אומנם יקרה, אך לטענתו משתלמת.

גישת הרפואה השלמה פותחה על מנת להציע תשובה מעשית וחסכונית לאפשרות של שילוב התערבויות פסיכוסוציאליות בעבודת הרופא.

ניתן לטעון, שבעצם הרופא מבצע פעמים רבות טיפול משפחתי מבלי להיות מודע לכך ומבלי שהוכשר לטיפול משפחתי פורמלי. מוטב להתייחס להתערבויות משפחתיות חוזרות, המבוצעות במספר מפגשים רפואיים קצרים לאורך תקופה ממושכת - חודשים ושנים. התערבות כזו, סובבת בעיה רפואית ומכוונת לעזור למשפחה להתמודד או לפתור בעיות שונות ולהשפיע על אורחות חייה ועמדותיה בנושאי בריאות. היות שלנושאים בריאותיים יש קשר חזק להווי חיים, מעורב הרופא לא אחת בנושאים של יחסים בין בני המשפחה תוך כדי העיסוק בנושאי בריאות ורפואה.

רצוי לפיכך שיפעל באופן מודע בגישת הפסיכותרפיה המשפחתית כדי "ראשית - לא להזיק" ואם אפשר, גם כדי לתרום למשפחה הנמצאת בשלב התפתחותי זה או אחר בחייה. הפנייה אל הרופא בעת משבר נותנת לו הזדמנות מיוחדת לעזור בשלב מוקדם של היווצרות בעיה פסיכוסוציאלית - בשלב שהמשפחה עצמה עדיין אינה מודעת להיווצרות בעיה שכזאת. לא אחת יכול הרופא לזהות מצב שבו הפנייה אליו נקבעה על מנת להימנע מקונפליקט משפחתי, או על מנת לטפל בגוף בעוד שהנפש היא זו שסובלת. אם ינסה להגיע לשורש הבעיה תוך כדי רכישת אמון המטופלים, ייתכן, שיוכל להציע עזרה משמעותית יותר ממתן תרופה או הפניה נוספת. זו עזרה במקום שבו המשפחה לא ציפתה לה, ואשר יכולה לסייע לה להתמודד בדרך טובה יותר גם עם בעיותיה הפסיכוסוציאליות.

מחקרים שונים תומכים ברעיון שאין לשום גישה של טיפול משפחתי יתרון משמעותי על שיטה אחרת בהתייחס לתוצאות הטיפול[45][46][47][48]. יתר על כן, ישנם מחקרים המציעים, שתוצאות התערבותם של "בלתי מקצועיים" ושל שיטות פלצבו שונות שוות בערכן הטיפולי (לפי התוצאות) לאלו של המומחים במקצוע[49][50]. מדוע, אם כן, לא להביא בחשבון את האפשרות של שימוש בטכניקות הטיפול המשפחתי שיינתן על ידי הרופא שילמד אותן באופן שיטתי?

בהנחה שלסימפטום יש תפקיד בקשרים המשפחתיים, ושהרופא "מצטרף" למשפחה כדי לעזור לה להתמודד עם בעיה מסוימת, הרי שכל טיפול שיציע הרופא בהקשר זה, יכול להיות, לדעתנו, בעל משמעות של "התערבות משפחתית".

נראה, שקיימים ארבעה גורמים חשובים העשויים לסייע לרופא בביצוע התערבות מערכתית משפחתית:

  • בעיה גופנית יכולה להחמיר עקב מצב פסיכוסוציאלי מסוים (כפי שהודגם על ידי Cohen‏[51] בנושא של שפעת), ולהפך
המענה לסימפטום הוא לרוב ביורפואי (Biomedical), אך התייחסות לרקע הפסיכוסוציאלי ולמשמעות שניתנה לסימפטום יכולה להיות הבסיס להתערבות מערכתית, בעיקר כאשר נראה שטיפול סימפטומטי לא עזר כיאות.
במקרים כאלו משימת ההתערבות המשפחתית יכולה להיות קלה לאין שיעור מזו הניצבת לרוב בפני המטפל המשפחתי; אנשים הפונים לטיפול המשפחתי עושים זאת פעמים רבות לאחר ניסיונות לא מוצלחים לפתור את הבעיות הפסיכוסוציאליות בכוחות עצמם ולעיתים גם בכוחות מטפלים אחרים. Stuart וחבריו טוענים[52], שהרופא פוגש את הפונה כאשר הבעיה הפסיכוסוציאלית עדיין "נזילה" ואינה מקובעת. בשלב זה קל יחסית למנוע הפרעות גופניות ותפקודיות העלולות להיגרם מבעיה זו (מניעה ראשונית), להפחית את חומרת ההפרעה (מניעה שניונית) או לפחות למנוע סיבוכים נוספים (מניעה שלישונית).
חלק מהפונים לרופא אינו מודע דיו למצוקה הפסיכוסוציאלית שבה הוא שרוי. ההתייחסות למצוקה זו מצד הרופא יכולה לעיתים לעזור יותר מההפניה לייעוץ מקצועי של איש מדעי ההתנהגות (ומניסיוננו, רבים אינם פונים גם לאחר שניסינו דרכים להפניה שהוצעו על ידי McDaniel וחבריו[40] וסופרים אחרים. המטופלים חוזרים ופונים לרופא הראשוני היות שהוא מוכר להם, פעמים רבות איש סודם ואמונם והגישה אליו קלה). פונים רבים מעדיפים לקבל טיפול כוללני מרופא המשפחה, שכולל בתוכו גם מרכיבים של התערבות פסיכוסוציאלית[53]. לשם ההתמודדות של הרופא עם בעיות פסיכוסוציאליות המתלוות לבעיות גופניות, אין צורך לדעתנו, בלימוד קורס מלא בטיפול משפחתי וניתן להסתפק בקורסים, שיספקו ידע ומיומנות בהפעלת כלים טיפוליים ועקרונות מנחים כדוגמת אלו הניתנים בספר זה. Weston טוען[54], שאין טעם ללמד רופאי משפחה, איך לבצע טיפול משפחתי במסגרת הקליניקה, אלא יש לחשוף אותם לגוף הידע של הטיפול המשפחתי ולתת להם לבצע את תפקידם כרופאי משפחה בדרך שבה הידע החדש פושט צורה ולובש צורה חדשה המתאימה לאותו רופא ול"מילייה" (Milieu) של הרפואה-הראשונית.
  • כוחו המסורתי של הרופא מאפשר לו השפעה רבה לא רק בתחום הביורפואי, אלא גם במישור הפסיכוסוציאלי. זו השפעה סוגסטיבית הדומה בהשפעתה להשאה היפנוטית (Hypnotic induction). בדרך דומה לזו, שבה הגישה האריקסוניאנית תרמה לקיצור משך זמן הטיפול המשפחתי[55], יכול גם הרופא להשיג בתחום הביופסיכוסוציאלי תוצאות בזמן קצר יחסית. יכולתו של הרופא, כדברי Christie-Seely‏[56], לראות את המערכת ולהתייחס אליה בטיפול, אינה דורשת שינוי בפרקטיקה כך שיפגוש יותר משפחות מאשר יחידים. הרופא יכול להשפיע על המערכת כולה פעמים רבות, גם כאשר הוא נפגש רק עם הפונה הבודד. לדבריו של Kleinman‏[57], התמיכה, תשומת הלב לצרכים הרגשיים והיחסים האותנטיים של הרופא עם הפונה, מסלקים את השאלה: "איך לעשות פסיכותרפיה רפואית?" מכיוון שזו מהות הפסיכותרפיה הלכה למעשה
  • בפרק הזמן, שבו פוגש המטפל המשפחתי אדם אחד, נפגש הרופא עם מספר אנשים. לאורך שנים צובר הרופא ניסיון עשיר ביותר בטיפול באנשים בזמן קצר. הוא צובר ידע רב בהתייחסויות למצוקות. ידע זה מהווה בסיס איתן להפעלת התערבויות פסיכוסוציאליות
  • ההיכרות ההמשכית ורבת הממדים של רופא המשפחה עם המשפחה ועם הקהילה מאפשרת לרופא, להכיר את השפה ואת התרבות של מטופליו ולפגוש את בני המשפחה בבואם עקב בעיות מסוגים שונים. כל פנייה כזו תורמת ממד נוסף להיכרותו את המשפחה, את דרכי התמודדותה, את משאביה ואת קשייה

תצפית המחברים, בדומה לתצפית של מחברים אחרים[58][59][60] היא, שאכן בעיות פסיכוסוציאליות מלוות את רוב התלונות הגופניות, ואם הרופא מתייחס אליהן בעת ההתערבות הטיפולית, הוא משפר את תוצאות הטיפול. השיפור מתבטא לא רק בפתרון הבעיה או בהקלת חומרתה, אלא גם בהגברת יכולת המשפחה לפתור בעצמה בעיות דומות בעתיד. התרשמותנו מחזקת מחקרים בטיפול משפחתי שהדגימו ירידה בפניות למערכת הרפואית בעקבות הטיפול המשפחתי[61][62].

מטרת ההתערבויות המשפחתיות היא להציע שינוי ארגוני המאפשר לבני המשפחה התנסות חדשה. זו תוכל בתורה להוות בסיס לשינוי התנהגותי שיפתור למשפחה בעיה שבה היא נתקלת ומתקשה להתמודד איתה.

דרך ההתייחסות תשלב טיפול ביורפואי עם שינויים בהתייחסות ההדדית שבין חברי המשפחה והפונה "בעל הסימפטום" באמצעות התערבות משפחתית המוצעת על ידי הרופא בגישת הרפואה השלמה.

Caplan מציין במאמרו ב-JAMA‏ (Journal of the American Medical Association) ‏[63], שההזדמנות המיוחדת הניתנת לרופא המשפחה היא היכולת להפעיל התערבות פסיכוסוציאלית בזמן "משבר" - לטענתו, כל מצב מחלה או בעיה גופנית הוא משברי. הוא מציע, למשל, לרופא המשפחה לדאוג לשלמות ולהרמוניה במשפחה, גם כאשר אחד מחבריה מאושפז, או לדאוג לכך שאחיו של ילד חולה לא יקופחו ויוזנחו רגשית על ידי ההורים בתקופת המחלה.

הרופא מציע שינויים מבניים בהתייחסו למתרחש בהווה ולפי הצורך גם לאור ניתוח העבר האישי והמשפחתי של בני המשפחה. הוא מעריך פעמים רבות, שדרך תגובת המשפחה להתעוררות הסימפטום יכולה גם להיות אחרת ובכך גם לשנות את חומרת הסימפטום או את חשיבותו. כמו כן הרופא עשוי לעודד במשפחה תמיכה, עבודת צוות, יעילות ואווירה טובה וינסה לגלותם ולהגבירם על מנת לסייע לריפוי.

עיסוי לפרקי אצבע פגועה יכולה לעשות גם בת 10 לאמה התופרת, המעוניינת בהחלמה מהירה יותר ובתמיכה רבה יותר מצד משפחתה. הרופא אומר לילדה בנוכחות אימה: "את רואה עד כמה האצבע של אמא כואבת? אם את רואה שכואב לה, הביאי לה מטפחת ספוגה במים חמים ועטפי לה את האצבע תוך כדי עיסוי קל. אחר כך תוכלי גם להביא לה כוס תה חם".

גם זו התערבות משפחתית שיכולה להיות משמעותית למשפחה זו יותר מטיפול בתרופה. הבת מקבלת תפקיד זמני של "מטפלת באמה", ומתנסה תוך כך בשינוי היררכי ותפקודי במשפחה.

שינוי משפחתי מהווה במקרים מסוימים דרך לשחרר את הפונה ממעמד של חולה מוצהר שלא אחת הוא תפקיד שקשה להשתחרר ממנו. השינוי המבני מהווה אמצעי למניעה אפשרית של התפתחות בעיות בעתיד, ועשוי לאפשר למשפחה לפתח כלים יעילים יותר להתמודדות. מהלך זה עשוי להיות ריפוי של הבעיה וגם טיפול מונע למצבים דומים בעתיד.
חגית בת ה-14 סבלה במשך כחצי שנה מהתקפי כאבי ראש, עד שהוחלט במשפחתה, שמדובר בתהליך המחייב התערבות רפואית. במקרה הנידון סדרת הבדיקות לא העלתה ממצאים פתולוגיים. תוך כדי תהליך ביצוע הבדיקות, מבקש הרופא מהמשפחה כולה לחקור, מה מאפיין את זמן התפרצות הכאבים של חגית: אוכל, תנוחה, אקלים מסוים, מצבי מתח בבית, פעילות גופנית וכדומה. התשובות שהוא יקבל עשויות לרמוז על אטיולוגיה ביופסיכוסוציאלית מסוימת. עם זאת, עצם הבקשה משנה במקצת את מערכת היחסים במשפחה - כולם משתפים פעולה במטרה לסייע לחגית.

מרגע הפנייה נוצרת המערכת החדשה שאליה צורף הרופא. תהליך קבלת ההחלטות משתנה ועימו - ההתייחסות לבעיה. הרופא משתף את המשפחה בחשיבה ובידע משלו, שיוצרים התייחסויות חדשות. המשפחה מצידה תורמת לרופא מהידע שלה בנושאי אמונות, מנהגים, התנהגויות וציפיות וכך נוצרת מערכת משולבת חדשה.

במאמר הדן בהתפתחות בין-דורית של משמעות המחלה הכרונית, מציעים Seaburn וחבריו[64], שכאשר המטפל מצטרף למשפחה, הוא בא תחילה כמאזין סקרן "שאינו יודע". בהמשך הצטרפותו, שאלותיו והתערבותו גורמים ל"סיפור מחודש" לפיתוח מודעות כמו גם "לשכתוב" של מחלות עבר במשפחה. תהליך זה גורם לצמיחתן של משמעויות חדשות העוזרות למשפחות לצאת ממצב של "תקיעות" ולהתפתח.

באותה עת נשאר המטפל "תלמיד המכבד את משפחות מטופליו". אם מושגת הרמוניה בפעולה זו של המערכת החדשה משפחה/רופא, ניתן לצפות לתוצאות טובות יותר בטיפול, לקיצור תהליך האבחון ולהימנעות מקיבעון במצבי חוסר ודאות.

לרופא אין לרוב יכולת לבצע שינוי משמעותי במשפחה מטופלת, אך יש ביכולתו להציע כיוונים אפשריים של שינוי, ובכך יוכל לשמש כקטליזטור לתהליך משפחתי.

הרופא יכול להתבסס על כוחות משפחתיים, שיאפשרו לפי הצורך הן את השינוי והן את התמדתו לאורך זמן. רופא, המכיר את בני המשפחה, עשוי לזהות כוחות אלו ולטפחם, כך שיוכלו להתוות כיוון לשינוי התפתחותי.

ההתערבות המשפחתית משרתת מטרות שונות, כאשר מבדילים בין מחלה אקוטית לכרונית. במחלה אקוטית, כמו ניתוח, פציעה אירוע מרכזי וכדומה, המטרה היא לרוב לחזור לתפקוד רגיל (חזרה לתפקוד קודם או משופר), בעזרתו של צוות רפואי מצומצם (רופא-אחות). לדוגמה - החלמה מדלקת ריאות תוך סיוע המשפחה בהחלטה להפסיק לעשן. במחלה הכרונית או בנכות לעומת זאת, כמו במקרים של סוכרת והתמכרויות, המטרה היא "לחיות עם המגבלה", שמשמעותה הסתגלות ושיפור תפקודי מתמשך בעזרת צוות נרחב יותר (מומחים, עובדים סוציאליים וכדומה), שייתן הדרכה ממושכת ותמיכה תוך כדי בניית מערכת יחסים המשכית ויציבה.

הבסיס להחלטה לשילוב התערבויות מבניות ברפואה שלמה תוך הטיפול בפרט

ההתערבות המשפחתית היא רק סוג אחד של דרך התערבות אפשרית, וההחלטה לבחור בה נעשית בשלבים שונים של המפגש ולעיתים עוד לפניו. פעמים רבות יפעיל הרופא התערבות זו, מבלי להיות אפילו מודע לכך, תוך כדי הנחיותיו לטיפול. לעיתים ההתערבות תהיה ספונטנית, מתבקשת מאליה או אף מבוקשת בפועל על ידי המטופל:

"מי, לדעתך דוקטור, צריך להיות אחראי לטיפול בהחלפת התחבושות ובתרגילי הפיזיותרפיה של בני?"

לעיתים הרופא עשוי להחליט באופן יזום "לשנות את התסריט" ולנסות גישה שונה, לאחר שגישה קודמת לא הצליחה. זו תהיה הזדמנות "להתחיל מחדש". ההתערבות המבנית-משפחתית יכולה להתבצע דרך הטיפול בפרט בהשפעה עקיפה על משפחתו, או דרך המפגש עם המשפחה כדי להשפיע ישירות על המשתתפים בפגישה.

ברגעים הראשונים של המפגש ובבדיקה הגופנית מתחילה להתברר מהות הפנייה. מחשבות ורגשות המתעוררים אצל הרופא כבר בשלב זה, מכילים מידע חשוב על מצב הפונה ועל הקשר בין מצבו לבין המשפחה. אם הרופא פנוי רגשית ומכוון את עצמו לקליטת מידע מערכתי-משפחתי הוא ישקול לשלב התערבות משפחתית מבנית במסגרת הטיפול השלם.

כאשר ראה הרופא, כי יסמין היא זו העומדת להיכנס לחדרו, הוא חש מועקה מסוימת של חוסר אונים כתגובה לביקוריה התכופים במרפאה וחוסר מציאת הפתרון המתאים לבעייתה. עם זאת גמלה החלטה בליבו "לנסות הפעם משהו חדש". תוך כדי כניסתה של יסמין לחדר חייך אליה הרופא ושאל: "מה נשמע בבית?" יסמין לא חייכה, הגיבה בקוצר רוח והפטירה את תשובתה כלאחר יד: "בסדר", ומיד החלה לדבר על כאבי הרגליים שלה. תגובת הרופא הייתה אי-נוחות. הוא שיער שיסמין היא אישה מתוחה שקשה לקשור איתה קשר חם ופתוח. בשלב זה עדיין לא החליט הרופא איזו דרך לנקוט, אך בהמשך, תוך כדי שימוש בשאלה תפקודית: "איך כאבי הרגלים מאפשרים לך בכלל לעבוד בבית?" גילה את המצב המשפחתי התורם, אולי, לקיבוע מצבה של יסמין והחליט לבדוק אפשרות של התערבות מבנית תוך כדי הטיפול בכאבים. חלק מן הסיפור, המתלווה לתלונה המוצגת לרופא, הוכן מראש על ידי הפונה ולא אחת גם על ידי חברי משפחה נוספים. בסיפור זה יתגלו: שפת המשפחה ("לא שמרתי על עצמי, אז קיבלתי עונש!"), אמונות בריאות של המשפחה ("אם לא לובשים סוודר, מקבלים דלקת ריאות"), מידת מעורבות חברי משפחה אחרים בעניין ("אמא אמרה לי לשים טיפות, אך אבא אמר שזה סתם שטויות!") וכדומה.
ברגעים אלו, לעיתים אף באופן לא מודע, מתגבשת אצל הרופא החלטה ותוכנית פעולה לגבי המשך המפגש. האם יתקדם באופן מצומצם או רחב? האם יחפש דברים מעבר למה שהוצהר? האם הרופא רואה בנושא, אתגר, עניין וסיכוי? כמה זמן יש לו להקדיש לעניין? מהי דחיפות הבעיה וחומרתה? וכדומה.

לא אחת הצהרה כגון: "אני מבקש, שתפנה אותי לבדיקת עיניים" יכולה להסתכם במילוי טופס פנייה מחד או בטיפול הכולל את המשפחה ומתרכז סביב חרדות הפונה מפני עיוורון אפשרי על רקע מחלת רשתית ניוונית אצל בן משפחה, מאידך.

ניתן למצוא בהצהרות של הפונה עם תחילת המפגש מרכיבים המעידים על מבנה המשפחה. מידע זה חשוב כבסיס להחלטה, האם להיכנס להפעלת התערבות מבנית.

"הייתי רוצה, שתטפל באימפוטנציה של בעלי".

"אפילו הבן שלי בן ה-12 אמר לי לפנות אליך לטיפול בקשר לפריחה שיש לי מתחת לשדיים". משפט שיש בו מידע חשוב על הגבולות בין תת-מערכת ההורים והילדים במשפחה.

אם הרופא החליט כבר בשלב זה להרחיב את זווית ראייתו על המשפחה, הוא יכול לברר ביוזמת מי נעשתה הפנייה? מי עוד במשפחה רואה כך את הבעיה? מי הראשון שזיהה את הבעיה?

בזמן הבדיקה הגופנית יש לעיתים הזדמנות טובה לחזק את הקשר עם המטופל ולשאול שאלות עדינות יותר הקשורות ליחסי המין או לנושאים אחרים הקשורים ליחסים במשפחה למשל:

"איך מתייחס בעלך להתקרחות השיער הזו על ראשך?"

בסיום שלב התשאול והבדיקה הגופנית הקלינאי שואל את עצמו מספר שאלות הנוגעות לאפשרות בהתערבות המבנית:

  • האם יש צורך בהתערבות מבנית במשפחה זו?
  • כיצד להשיג שיתוף פעולה של המשפחה בהתערבות כזו?
  • האם ההשקעה בהתערבות משפחתית מבנית כדאית מול אפשרות אחרת?

האם יש צורך בהתערבות מבנית במשפחה

אם הרופא מזהה דפוס התנהגות משפחתי המחמיר את הבעיה הרפואית המוצגת או להפך: מזהה סכנה שבעיה רפואית תחמיר מצב משפחתי מסוים, הוא יכול למצוא ערך בהתערבות מבנית.

כאשר מתייחסים לצורך בחיזוק אלמנטים במבנה המשפחה, יש לבדוק את תפקוד המשפחה ואת השלב ההתפתחותי שבו היא נמצאת. אחת הדרכים לעשות זאת היא באמצעות שאלות מעגליות ותפקודיות בהקשר לבעיה המוצהרת, המתלוות למילוי "עץ המשפחה". בדרך זו ובאמצעות חקירת המודל ההסברי של המשפחה לומד הרופא יותר על ההשפעות ההדדיות של הבעיה המוצהרת, על המערכת המשפחתית, ועל עמדותיהם והתייחסותם של בני המשפחה אל הבעיה וזה אל זה.

בשלב זה כל המידע המתקבל - מקורו במפגש עם הפונה הבודד, וגם ההתערבות היא ברובה באמצעות מסר למשפחה.

רחל - פקידה בת 38, פנתה למרפאה עקב כאבי בטן ממושכים. היא חזרה מבית חולים לאחר אשפוז של שבוע שהחל כאשר פנתה ישירות למיון בבעיה זו.

בבית החולים חשדו בפנקראטיטיס, אך לא הצליחו להוכיח אותו. תוך דקות ספורות מתחילת המפגש, תוך כדי מילוי "עץ המשפחה", התברר, שאמה סובלת מסרטן שחלות מפושט עם גרורות. רחל נמצאת במצוקה רגשית רבה ביותר גם בגלל קשריה החזקים עם אמה וגם בגלל הרופאים שאמרו לה, שצריך לבדוק גם אותה בהקשר התורשתי של הסרטן. מצוקתה זו של רחל הוחמרה עקב יחסים זוגיים קרירים עם בעלה.

בהמשך ציינה רחל מיוזמתה, שאין לה ספק שהלחץ שבו היא נתונה משפיע מאוד על כאבי הבטן שלה ומחמיר אותם.

במקרה זה היה ברור מרגע מילוי הפרטים, שיש "בעיה כבדה שלוחצת לרחל בבטן". תוך זמן קצר ניתן היה גם להיעזר בדעתה של רחל לגבי הקשר בין מצב אמה אליה. "הכימיה" שנוצרה בין הרופא לרחל עודדה אותו להיות מעורב בענייני המשפחה מעבר לצורך לטפל בכאבי הבטן בלבד. רחל מצידה הרשתה לעצמה לגלות לרופא את יחסה הדו-ערכי כלפי אמה במשך שנים רבות, וכיצד דאגתה לאם מעורבת ברגשות אשם. ההנחה של הרופא הייתה שלהתערבות מבנית במקרה זה יכולה להיות השפעה מיטיבה לא רק על הסימפטומים של רחל, אלא גם על ההתמודדות עם הקשיים שהיא צפויה לחוות בעתיד הקרוב תוך כדי הטיפול באם.

הטיפול ברחל התבסס על תרופה אנלגטית פשוטה, פעילות גופנית והפחתת העישון. הופסקו הבדיקות האבחנתיות ובמהרה כאביה של רחל נחלשו. המשך הפגישות עם הרופא היו בעיקר להפסקת העישון בשיתוף עם הבעל, לקבלת מידע בקשר לאם ולחיזוק הקשר בין בני הזוג לשם התמודדות טובה יותר בסבך המטלות והקשיים.

לא פעם מצאנו, שלטיפול המשלב בתוכו גם התערבות משפחתית יש השפעה חזקה ומהירה על בעיות שנראו למערכת הרפואית המסורתית כקשות ומסובכות במיוחד.

Madsen מציג[65] מקרים טיפוסיים לחוסר שיתוף הפעולה בטיפול הרפואי, הנובעים מקשרים מסוימים שבין בני זוג לבין עצמם וביניהם לבין הרופא המטפל. הוא מדגיש את הסכנה בעמדה חד-צדדית שאליה עלול הרופא להיקלע, כאשר הוא מטפל במחלת בן משפחה אחד, ולא נפגש עם שאר המעורבים בטיפול. הצעות טיפוליות מבניות המשנות דרכי התייחסות ונטילת אחריות במשולש פונה-בן-זוג-רופא יכולים להביא לטיפול מוצלח יותר.

בהקשר של התערבות מבנית תוך כדי טיפול בבעיה רפואית מציע Friedman‏[66] לשים לב, בעיקר, למצבים של מתח כרוני המביאים לסימפטומים קשים במיוחד, מכיוון שנוצר קשר בין הפרת האיזון במבנה המשפחה לבין חוסר האיזון בגוף "החולה המזוהה". הוא מסביר, שחרדה כרונית ומתח כתוצאה מקונפליקט בלתי פתור, מביאים להתעוררות סימפטום מסוים אצל אחד מבני המשפחה. משמעותו של סימפטום זה יוצרת חרדה חדשה המשכיחה לזמן מה את החרדה הכרונית. כאשר הסימפטום חולף, יש סכנה שהחרדה הכרונית תחזור. לפיכך, לטענתו, קיימת לעיתים קרובות תופעה של חוסר החלמה מסימפטום אקוטי כדרך להימנע משובו של המתח הכרוני. מודעות הרופא לקיום המתח הכרוני במשפחה וניסיון להפחיתו יכולים לעיתים לפתור ביתר הצלחה בעיות אקוטיות.

הצורך בהתערבות מבנית נקבע על ידי הרופא לא בגלל "התנהגותה הפתולוגית של המשפחה", אלא בגלל הקושי, שמפגינה המשפחה במבנה ובתפקוד הנוכחי שלה, להתמודד עם הבעיה הרפואית המוצגת לרופא.

לשם התערבות מבנית יעילה יש להימנע משיפוטיות ומשאיפה לשפץ ולהפוך את המשפחה "לנורמלית".

השגת שיתוף פעולה של המשפחה בהתערבות

אם אכן יש צורך בהתערבות מבנית, האם ניתן להגיע לשיתוף פעולה עם חברי המשפחה בהתערבות עקיפה - באמצעות הפונה, או שיש צורך לפגוש את בני המשפחה פנים אל פנים? תשובות לשאלה זו יכולות להתקבל משאלות הרופא לגבי אפשרויות הסיוע המשפחתי (בהתייחסות מעגלית לבעיה המוצגת) כמו:

"מה יגידו הוריך, אם ישמעו שאמרתי לך, שאת יכולה להיעזר בהם כדי להבין, כיצד עליך לנהוג כלפי תינוקך?"

כאן הרופא מחפש את מה ש- Minuchin ‏(ב-Henao)‏[31] מכנה "נקודת החדירה"- הנושא שבו ניתן לקשור את הבעיה שמציגה המשפחה אל דפוס התנהגות מסוים. כאשר נראה בעליל שבעיה רפואית מוחמרת או מתמידה כתוצאה מדפוס התנהגותי מסוים (למשל כיב תריסריון אינו מתרפא בגלל המתח המתמיד שבין בני זוג), קיים סיכוי טוב יותר להשיג את שיתוף הפעולה של המשפחה בהתערבות המבנית. בדרך זו הרופא מציע לעזור בבעיה האקוטית הגלויה ובו בזמן - בבעיה הכרונית הסמויה.

ישנם מספר קריטריונים שעל פיהם יחליט הרופא, אם לצרף את משפחת הפונה ולהזמינם בפועל לפגישה ולטיפול, או להמשיך עם המטופל בלבד[39][67], הרופא יתרשם, האם יש בדברי הפונה רמז לצורך לשתף חברי משפחה אחרים. לדוגמה:

הפונה: "אם אשתי הייתה שומעת מה שאתה אומר, אולי הייתה מבינה".

הרופא: "בוא נבדוק אפשרות, כיצד לצרף אותה ואולי אף אחרים במשפחה למפגש הבא".

במקרים שבהם הטיפול מתמשך "ותקוע", ונראה לרופא, שאינו משיג אבחון או תוצאות רצויות, יש מקום לשקול הזמנת המשפחה. מניסיוננו למדנו, שפעמים רבות נראים יחסינו עם פונה מסוים כנתונים במבוי סתום או במסדרון ארוך ללא אור בקצהו. יחסים אלו מתאפיינים בעוד ועוד בדיקות חסרות תכלית, חוסר אונים מול שאלות נוקבות של הפונה ואי-שביעות רצון משני הצדדים. בפגישה עם בני משפחתו של פונה זה נפתחים לפתע חלונות ודלתות במסדרון. פינות חשוכות מתמלאות באור, וניתן לבחור בכיוונים חדשים המאפשרים פתרון סביר לבעיה או לפחות הבנתה והשלמה עם אותם דברים שלא ניתן לשנות. בשלב זה עולות אבחנות חדשות, ואפשרויות סיוע מתגלות.

חברי המשפחה הם בעלי ברית לנטילת האחריות לבריאות הפונה ומשמשים כקבוצת "יועצים" בעלי ידע רב אודותיו, לפיכך זימונם ושיתופם של בני המשפחה בפתרון הבעיה יכולה להיות דרך יעילה להתמודדות עם שורש הבעיה האמיתית.
אילנה, אלמנה, ניצולת שואה בת 76 פנתה לרופא על רקע ברונכיטיס, מדי חורף היא מפתחת דלקות חוזרות בדרכי הנשימה, המסתבכות לברונכיטיס ואף לדלקת ריאות. היא חוששת אמנם מסרטן ריאות, אבל כל הניסיונות להציע גמילה מהעישון שהחל אחרי השחרור ממחנה הריכוז, עלו בתוהו.

ד"ר פיני בדק אותה ותוך כדי כך שאל בעדינות – מה מזכיר לך העישון? עיניה נמלאו דמעות: "מדי אחר צהרים, היינו בעלי המנוח ואני מעשנים ומשחקים רמי-קוב".

.."ואם בתך או נכדך ישחקו איתך, זה עשוי לעזור לך להפסיק לעשן? " שאל ד"ר פיני המכיר את בדידותה?

"אני חושבת שכן..." ענתה אילנה, והסכימה למפגש משפחתי. במפגש הציג ד"ר פיני את הבעיה בפני ביתה ובנה המסורים של אילנה. ילדיה ונכדיה נרתמו, נקבע סדר "תורנויות רמי". תוך חודש הפסיקה אילנה לעשן. ד"ר פיני עדיין פוגש אותה בגיל 88 כשהיא מגיעה לבקש מרשמים כרוניים, צריכת האנטיביוטיקה שלה בחורף פחתה משמעותית ואיכות חייה השתפרה.

הרופא ישאל את עצמו בהתאם למפה המבנית שיצר - אותה מפה המאפשרת הבנה של תפקיד הסימפטום במבנה המשפחתי, מי במשפחה הוא זה שיהיה מעוניין ביותר בשינוי המבני המוצע, ומי יעדיף אולי את המבנה הקיים עם הסימפטום בתוכו?

אם זה המעוניין ביותר בשינוי הוא "החולה המזוהה", עשויה "הצטרפות" הרופא אליו להיות מספקת דייה כדי ליצור שינוי מבני משמעותי. כאשר "סוכן השינוי" העיקרי הוא בן משפחה אחר, רצוי להיפגש עם בני משפחה נוספים או אף עם כל המשפחה כדי להיעזר בהם, ולא להתייצב כנגד המטופל-החולה.
בזמן הפגישה עם יסמין היה צורך לברר את תפקוד המשפחה לנוכח כאבי הרגליים החוזרים שלה. עץ המשפחה כבר היה מונח לפני הרופא. על מנת להיכנס להערכת תפקוד המשפחה, שאל הרופא על דרך התפקוד שלה בבית לאור מגבלותיה וכאביה. בכך עבר הרופא בצורה חלקה מהערכה ביו-רפואית להערכה ביופסיכוסוציאלית תוך כדי שיתוף פעולה מרבי של הפונה.

יסמין סיפרה על היחסים המתוחים בינה לבין בעלה, על ריחוקן הרגשי של בנותיה ועל הקשר החזק שבינה לבין בת הזקונים המפונקת. נוצרה מפה מבנית, המעלה השערה אבחנתית של אישה קשת יום הזקוקה לתמיכה חיצונית כלשהי, היות שהמערכת המשפחתית מתקשה לספק את צרכיה. לא התרופות ובוודאי לא הייעוצים והבדיקות שעברה נתנו תשובה מספקת. המערכת המשפחתית שלה הייתה, כנראה, נוקשה דייה כדי לא לספק תמיכה, והאם התקשתה לתפקד במשימות היום-יומיות הרגילות. יש להביא בחשבון, שבמסורת העדתית שאליה שייכת המשפחה, אין זה מכובד שגבר יעסוק במשק הבית. מאידך גם לא היה נהוג בחברה זו בעבר שבנות לומדות. הן היו צריכות להיות בבית כדי לעזור לאם.

אם כן, לפנינו מצב שבו המשפחה נמצאת בתהליך מעבר לשלב של "קן מתרוקן" בו רק בת הזקונים בבית. זאת תוך כדי תהליך מאתגר של מעבר המשפחה ממסורת תרבותית אחת לאחרת.

בעיה רפואית של האם גרמה להתמודדות מתמשכת של המשפחה שהתקשתה להציע פתרון, ויסמין פנתה שוב ושוב לרופא. כשלב ראשון החליט הרופא להשפיע על המשפחה בעזרתה מבלי לפגוש את כולם. יסמין הסכימה לכך שהלימודים של בתה חשובים לה יותר מהכאבים שלה. היא נהנתה ממחמאות הרופא "שהיא אמא טובה, ולא כל אמא הייתה נוהגת כך". ניתן לראות בכך הסכמה ביודעין לאבחנה הקושרת את הסימפטום הביורפואי להקשר הפסיכוסוציאלי המיוחד למשפחה הזו. לכאבים התלווה מתח של קונפליקט לא פתור בין הרצון לקבל עזרה לעומת הרצון שהבת תצליח בלימודיה. אולי היה גם מניע עמוק יותר לאפשר לבתה מעמד גבוה משלה. ניכר היה, שיסמין מבודדת חברתית וזוכה למעט מדיי תמיכה ומשאבים במערכת המשפחתית.

הצטרפותו של הרופא אליה תוך כדי שימוש בסמכות הרפואית המאזנת את עמדתו הפטריארכלית של הבעל, אפשרה שינוי מבני מסוים שבמהלכו יכול היה האב להיעזר בבנות הגדולות לעבודות הבית. האם יכולה הייתה להתפנות יותר לעזור לבתה בלימודים, והבת נדרשה על ידי אחיותיה הבכירות ליותר עזרה בבית.

כדאיות ההשקעה בהתערבות במבנה המשפחה מול אפשרויות אחרות

כדאיות ההתערבות המשפחתית קשה להערכה אובייקטיבית. היא נתונה לשיקול דעתו, לניסיונו, להתעניינותו ולהרגשתו של הרופא. כאן אנו על גבול האומנות והטעם האישי של הרופא, לגבי הצורך והאפשרות לביצוע התערבות במבנה המשפחה. בנוסף, יש להביא בחשבון, שהתערבות מבנית דורשת מהרופא השקעת משאבים פנימיים, ולא תמיד משאבים אלו ברי-השגה במסגרת ה"מילייה" המרפאתי.

טיפול משפחתי ניתן לבצע גם עם הפרט. Loriedo טוען[68], שלעיתים, בצורה זו, תינתן אפשרות ליצור קשרים הדוקים ומשמעותיים יותר בין המטפל למטופל. קשרים אלו ילמדו את המטפל על מבנה המשפחה ויאפשרו הכנסת שינויים. המשפחה תכיר בערך המטפל דרך השינויים החלים במטופל תוך כדי קשריו החדשים עם המטפל.

תוצאת ההתערבות המבנית תהיה גם הקלה בעומס עבודתו של הרופא עם מטופל זה ועם משפחתו בעתיד.

במשברים משפחתיים סביב מחלה חשוכת מרפא, אשפוז בית לחולה הנוטה למות, נכות חדשה של ילד וכדומה חיונית ביותר התערבות משפחתית על מנת לשמר את בריאותם ותפקודם הרגשי והפיסי של בני המשפחה. במצבים אלו יכולה סידרה קצרה של מפגשים משפחתיים להוות תרומה משמעותית ביותר לרווחת כל המעורבים.

אם רופא מרגיש כי אינו מסוגל להתמודד עם הצורך העולה במצבים אלו, חשובה מודעותו לחשיבות התערבות של צוות טיפולי בית, עובדת סוציאלית או מטפל אחר היכול לקחת על עצמו את המשימה.

החוזה המשלב התערבות מבנית ברפואה שלמה

אפרת מבקרת את הרופא ומתלוננת על פצעים חוזרים וזיהומים עקשניים באזורים שונים בגופה, ובעיקר באזור השדיים. תוך כדי תהליך האבחנה התברר, שהיא נשואה כשנה, ובני הזוג מתקשים לנהל יחסי מין מספקים. אפרת מרגישה, שבעלה אינו נמשך אליה, ובנוסף הפצעים מחמירים את המצב. הרופא ניסח אבחנה בצורה הבאה: "נראה לי, שמדובר ברגישות מסוימת לזיהום של חלקים שונים בעורך. באזורים הללו החיידקים פוגעים יותר וכך נגרמים הפצעים. ייתכן, שדאגתך מכל המצב והמתח הנגרם לך תורמים למצבך ומורידים את יכולת התנגדות הגוף לחיידקים. האם אפשרות זו נראית לך?" תשובתה של אפרת הייתה חיובית. בתגובה הציע הרופא חוזה טיפולי שכלל טיפוח העור בעזרת קרמים ועיסוי שיבצע הבעל (שהוא חובש בצבא), מתן אנטיביוטיקה מניעתית לפרק זמן מוגבל והורדת המתח באמצעות פעילויות שאפרת ציינה כמרגיעות ומרפות. פעילויות אלו כללו מקלחת, הקשבה למוזיקה, טיול טבע בסביבה הקרובה ומנוחה על מרפסת ביתה בערב מול הנוף. כמו כן הציע הרופא לבני הזוג לרקוד יחד כפי שנהגו בתקופת החיזור.
החוזה המאפשר התערבות מבנית מתבסס על אבחנה ביופסיכוסוציאלית. ניתן להתחיל בחוזה מצומצם עם הפונה ואז להרחיב את החוזה או לשנותו בהתאם לתגובת הפונה ומשפחתו להתערבות המשפחתית.

ההסברים שבהם משתמש הרופא על מנת לקדם את ההתערבות המבנית יכולים לבוא מכיוונים שונים. הוא יכול לדבר על יעילות הסיוע המשפחתי, על החשיבות הנפשית של התמיכה המשפחתית, על רעיון העזרה ההדדית במשפחה וכדומה.

בפגישה עם יסמין, החוזה הטיפולי מוגדר דרך "מה יקרה אם..." שבו מתאר הרופא דרך פעולה אפשרית הכוללת בתוכה מרכיבים ביורפואיים, (תעודת מחלה המופנית לבעל כדי שיאפשר לאשתו מנוחה) טיפול לרגליים הכואבות ושינוי תפקוד המשפחה. האם מסכימה לנוח כשהאב ובנותיו יחלקו ביניהם את תפקידי הבית. יסמין בודקת עם עצמה את נכונותה לוותר על הצורך לתמוך בבת בזמן שהיא סובלת מכאבים, את אפשרות תמיכת הבנות הבוגרות, את התנגדותם האפשרית של הבעל ושל הבת ואת כוחו של המרשם הרפואי במיגור התנגדות זו. רק לאחר ששקלה את שיקוליה והגיעה למסקנה שצעד זה עשוי להצליח, היא מסכימה לחוזה הטיפולי. יסמין מתחייבת לנהוג בהתאם למרשם ולהישאר במיטה. טופס המחלה מנצל נוהג חברתי מוכר ויוצר הקבלה בין פעילותה של האם בבית לבין פעילות במקום עבודה חיצוני, כמו בית מלאכה. בנוסף לכך לוקחת יסמין על עצמה את האחריות לכך שבני המשפחה יקראו את מכתב הרופא, וכנראה גם על-מנת לקבל את תמיכת בנותיה למעשה זה.

התערבות משפחתית מערכתית במפגש הפרטני

רופא המאמץ את גישת הרפואה השלמה ממשיך לתפקד כרופא, ולא כמטפל משפחתי. פונה בתלונה ביורפואית (Biomedical) יקבל טיפול ביורפואי. עם זאת ייעשה ניסיון גם לענות לבעיות פסיכוסוציאליות הקשורות לתלונה הרפואית. טיפול כזה עשוי לתת תשובה שתהיה, אולי, מעבר לציפיות הפונה.

בטיפול הנותן מענה מעבר לציפיות הפונה, טמון, לדעתנו, סוד כוחו של הרופא. כוח זה מאפשר לו השפעה גם על מבנה המשפחה. משפחות ובודדים פונים לרופא, על מנת שימצא פתרון מידי ויעיל שישנה את מצבם, את סבלם ואת תפקודם.

לרוב, מופתעים המטופלים מגישה משפחתית מערכתית של הרופא, והפתעה זו תורמת להיענותם לטיפול המורכב מהתערבות מבנית במשפחה ומטיפול רפואי מסורתי.

הטכניקה של ההתערבות המשפחתית על ידי הרופא, מקבילה לטכניקה שבה נוקט המטפל המשפחתי, אלא שכאן "המיליה" (Milieu) הוא המרפאה הראשונית, והפונים הם מטופליו של הרופא שבאו לרוב עקב בעיה סומטית (Somatic):

  • "הצטרפות" למטופל/למשפחה – לאחר היכרות, מה ש-Minuchin‏[69] כינה Coupling היא תהליך הכולל, לדעתו, שלושה סוגי התנהגות של המטפל:
  • Maintenance - שפירושו לנהוג לפי החוקים והמנהגים של המטופלים
  • Tracking - אימוץ הרעיונות המנחים את התקשורת במשפחה
  • Mimesis - חיקוי הרגש והסגנון המאפיינים את המשפחה
"הצטרפות" זו מקבילה ללימוד "שפת-המשפחה" המילולית והבלתי מילולית ולשימוש בה בזמן המפגש הרפואי בשילוב עם השימוש בגישת "אדם לאדם" ובאמפתיה פעילה.
  • איסוף מידע הקשור לבעיה המוצגת (Assessment) - מקביל לחקר המערכת המשפחתית, הביורפואית (כולל בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה) ונושאים אחרים הקשורים לבעיה
  • הגדרת הבעיה באופן חדש המבליט את הצורך בהתערבות מבנית (Diagnostic Formulation) - מקביל לניסוח האבחנה הביופסיכוסוציאלית והשימוש בהגדרה מחודשת (Reframing)
  • הסכמה עם המשפחה על מטרות הטיפול ודרך ביצועו (Contract) - מקביל לחוזה
  • הנחיות טיפוליות (Change Production) - מקביל להתערבות ולהנחיות רפואיות והתנהגותיות אחרות
  • הערכת הטיפול והתאמתו למטופל/למשפחה - Evaluation of Implementation

קווי ההנחיה הבאים מאפשרים לרופא לתכנן בצורה מובנית את מהלך ההתערבות ולהעריך אותה:

התערבויות בסמכות, בהיררכיה ובאינטראקציות במשפחה

התערבות בסמכות ובהיררכיה עשויה לסייע להגברת שיתוף פעולה בטיפול ולהורדת לחצים במשפחה.

בפגישה עם המטופל יברר הרופא, מי בעל הסמכות במשפחה מתוך שאלות מעגליות כגון "מה דעתו של... על הבעיה?" "מה הוא היה מציע?" "מי חושב אחרת?" "מהי התגובה למחשבה זו?" וכדומה. דרך אחרת היא לברר בפירוט את תולדות התלונה ואת "התסריט המשפחתי" בזמן הופעתה. "איך החלה התופעה?" "מי הראשון ששם לב?" "איך הגיב כל אחד מהנוכחים?" "מי יזם את הפנייה לרופא ועודד אותה?" "מי הכי דואג?" "מי התנגד לפנייה לרופא?" וכדומה. כאשר מתבהרת התמונה, ניתן להוסיף שאלה כמו "האם בצורה זו מתקבלות בדרך כלל החלטות במשפחה שלכם?" או כמו "האם אבא הוא זה שמחליט בדרך כלל מה לעשות או רק בבעיה הזאת?" שאלות אלו ואחרות מסייעות להבהיר את סמכויותיהם של ההורים ואת מידת שיתוף הפעולה ביניהם בנושאי משמעת וחינוך.

שאלות מסוג זה אינן רק אבחנתיות, הן גם מהוות טיפול בפני עצמו. המודעות למסר ששאלות אלו מעבירות נותנת להן משמעות נוספת ומקלה יותר מאוחר על הטמעת שינויים תפקודיים.

שמואל הציג לרופא בעיה של כאבי גב ממושכים המונעים ממנו לעיתים קרובות לעבוד כנהג משאית. שאלתו של הרופא "מי יזם את הפנייה שלך למרפאה?" נתנה לשמואל חומר למחשבה לגבי רמת המעורבות של אימו בחיי המשפחה הצעירה שלו. השאלה גם הכשירה את הקרקע לשינוי מבני במשפחה תוך כדי טיפול בכאבי הגב. הרופא בדק את המטופל וטיפל בכאבי הגב באמצעות דיקור יבש תוך הקלה מיידית. כמו כן הציע לשמואל לנסוע במסגרת הטיפול הנדרש לחופשה עם אשתו בה יוכלו לבצע הליכות ותרגילים הנדרשים בטיפול ובכך איפשר לזוג להתרחק לזמן מה מהחמות המעורבת יתר על המידה.

שאלות מהסוג הזה יכולות להבהיר לא רק נושאים של היררכיה, אלא גם מה ש-Friedman מכנה[66] עקרונות הסימטריה במשפחה הגרעינית או במשפחה המורחבת. הכוונה היא לתופעה המוכרת: כאשר אחד מבני הזוג הוא "הנותן" השני הוא "הלוקח"; כאשר אחד הוא הוותרן, השני הוא המחמיר; כאשר אחד הוא החרד, השני הוא הבטוח בעצמו; אחד עצמאי, והשני תלותי; אחד "בריא", והשני "חולה". במשפחה המורחבת נצפית תופעה סימטרית בכך שכאשר בן אחד רחוק מהבית, השני צמוד להורים; אחד דומה להורים, והשני לגמרי שונה; אחד פורה, והשני עקר; אחד מצליחן והשני מפסידן וכן הלאה. ככל שמוגברת הגמישות תעלה היכולת "להחליף תפקידים", כך משתפרת חוסנה של המשפחה ויכולתה להתמודד בהצלחה מול משברים.

כאשר הרופא מזהה תופעה "סימטרית" בהקשר לתסמין המייצג, הוא יכול להציע תהייה מסוימת ובכך להציג אפשרות לטיפול שונה:

"מאז שהוא נולד יש לי בעיות אתו בדרכי הנשימה, הלואי שהוא היה כמו אחותו שמעולם לא היו לה מחלות, בלי עין הרע".

"כן", אמר הרופא לאם החרדה, "הוא, כנראה, סובל בחיים יותר מאחותו... אומרים שהסובלים מתחשלים יותר. יהיה לו מה ללמד את אחותו כאשר היא תהיה במצוקה".

בהיגד זה ההתערבות מתבטאת בנטיעת רעיון או צורת מחשבה שונה אצל הפונה. התוצאה יכולה להיות שינוי בהתייחסות לבן "החולה", לבת "הבריאה" ולדינמיקה ביניהם וסביבם.

כאשר הרופא מציע את הטיפול, הוא יכול להטיל את האחריות לביצוע הטיפול על אחד מבני המשפחה כדרך להאציל סמכויות ולשנות תוואי היררכיה וסימטריה משפחתית. לעיתים קרובות רואים פעוט המעסיק מאוד את הוריו סביב סימפטום כלשהו ורודה בהם באמצעות התנהגות תוקפנית, צעקות, בכי וכדומה. הרופא יכול לחזק את אחריות ההורים ואת סמכותם, בכך שיבליט את יכולתם להבחין בין מצב מחלה לבין התעקשות ופינוק. הוא ייתן להורים תפקיד לעזור זה לזה, להימנע ממריבות לפני הילד ולמצוא עניין בנושאים אחרים בעלי אופי זוגי.

הרופא הבין מיסמין שבביתה ובמשפחתה שולט המודל הפטריארכלי. בעלה אינו נוטל חלק בחובות הבית, ויסמין כורעת תחת הנטל. נראה, שביחסים ביניהם אין הבנה רבה ואינטימיות. התערבותו של הרופא באמצעות "טופס המחלה" נותנת בידיה אמצעי בעל כוח ליצור לעצמה תנאים להחלמה ובמקביל לקבל תשומת לב, פינוק וסיוע ממשי לפחות באופן זמני. חוויה חיובית זמנית שכזו היוותה מנוף לשינוי מתמשך ביחסים התוך-משפחתיים.

בעיות של סמכות והיררכיה במשפחה הן אוניברסליות ומהוות אתגר במצבי משבר נורמטיביים במשפחה[70]. הרופא, שגם הוא בא מעמדה סמכותית, יכול להשפיע בנושאים אלו גם על ידי האצלת סמכות וגם בעזרת דוגמה אישית. במפגש עם הפונה הנתון בקונפליקט עם בעל סמכות רבה משלו בהיררכיה המשפחתית, יכול הרופא להשפיע בצורה יעילה באמצעות משחק תפקידים עם הפונה שבו הוא ממלא את תפקיד הפונה, ואילו הפונה מנסה לחקות את התנהגות בן משפחתו - בעל הסמכות.

התערבות בקואליציות

התערבות בקואליציות משפחתיות עשויה להבטיח, בין השאר, שלא תהיה חבלה בהחלטות משותפות, תחרות לא רצויה, טריאנגולציות (Triangulations) וכדומה.

שאלות מעגליות, כגון "מי עוד חושב כך?" "מה חושבות הבנות?" מצביעות על קיום קואליציות משפחתיות. בתהליך הטיפולי יכול הרופא להשתמש בקואליציות קיימות על מנת להשיג שיתוף פעולה. הרופא יכול גם להציע קואליציות חלופיות כדי לעזור למהלך הטיפול. למשל, להציע שהאב הוא זה שינחה את הבן בביצוע פעילות גופנית להורדת משקל לאור ניסיונו הקרבי בצבא במקום האם המגוננת יתר על המידה על הילד.

כאשר מציעים תהליך היוצר קואליציה חדשה במקום וותיקה, סביר להניח שייווצר מתח. יש להציע במקביל דרכים להפחתת מתח זה.

בדוגמה הקודמת יציע הרופא לאמא פעילות מסוימת, למשל השקעה בהכנת מאכלים מסוימים דלי קלוריות לילד או סיוע לבעלה העסוק עם בנו על ידי החלפתו בחנות שבה הוא עובד.

במקרה של יסמין משנה הרופא בהוראתו את המצב במשפחה. יסמין נדרשת למנוחה. האב ובתו חייבים לשתף פעולה בביצוע מטלות הבית, ובכך מתקשרים בדרך אחרת. בתקופת זמן מוגבלת זו יכול להיווצר הבסיס לקשר חדש בין האב לבתו.

התערבויות בגבולות פנימיים של תת-הקבוצות במשפחה

ייצוב גבולות קיימים או עזרה ביצירת גבולות בין תת-הקבוצות במשפחה יוכלו לסייע בין השאר במניעת הפרעה במהלכים הטיפוליים הרפואיים מצד בני משפחה שונים, ויוכלו לחזק נטילת אחריות אישית של המטופל לפתרון בעיותיו. באמצעות הטיפול הרפואי ניתן לסייע בעקיפין בחיזוק גבולות אלו.

יסמין מסייעת לבת בכל דרך אפשרית ומונעת ממנה את היכולת להיות עצמאית ולגלות אחריות אישית. יסמין משקיעה שעות רבות במשק הבית וקשה לה לקשור קשרים משמעותיים עם בעלה המושקע בבית הכנסת. הגבולות של הזוג פרוצים במידת מה. הבנות, המנסות להתייחס אל אחותן כאל תת-קבוצת הילדים, נחסמות על ידי האם, ובכך נפרצים גם גבולות תת-קבוצת הילדים במשפחה. ההוראה, המורה ליסמין לנוח, מחייבת את בעלה להתייחס אליה כאל חולה, ובכך ליצור אינטימיות חדשה בין בני הזוג. הבת מצטרפת לאחיותיה להיות לעזר במלאכת הבית.

כאשר הגבולות פרוצים, יציע הרופא דרכים לחיזוק הגבולות. כאשר הגבולות נוקשים מידי, ויש ניכור במשפחה, יציע הרופא התערבות שתרופף מחסומים. התערבות זאת תהיה בדרך כלל טיפול רפואי המחייב שיתוף פעולה אחר בין חברי המשפחה. אימהות רבות הפונות לרופא לקבלת סיוע רפואי, יוצרות לא אחת קואליציה עם אחד הילדים ומשאירות את האב מבודד. במקרה כזה הטיפול הרפואי שידרוש מעורבות וסיוע ישיר של הבעל לאשתו יכול לסייע לחיזוק הזוגיות.

התערבות בגבולות החיצוניים של המשפחה

שמירה על הגבולות החיצוניים של המשפחה בפני חדירה של סבים וסבתות וכן גופים חיצוניים יכולה בין השאר לסייע למשפחה ולחבריה לשמור על ייחודה ועל עצמאותה.

ישנן משפחות שבהן סבתא, פסיכולוג, עובדת סוציאלית או דודה טובה, מעורבים עמוק מדיי בנושאים שונים ואינם מאפשרים תפקוד עצמאי למשפחה או אפשרות להורים לפתור קונפליקטים משמעותיים בעצמם. רופא יכול לנסות להמעיט חדירה זאת על ידי הטיפול הרפואי שהוא מציע:

"אין צורך לשמור על דן כעת, כאשר אין לו חום ואתם יוצאים בערב. אפשר לשחרר את סבתא מן הצורך לבוא הביתה", יכול הרופא להציע לקראת סיום שפעת ויראלית לילד בוגר.

לעיתים קיים מצב הפוך - המשפחה חסומה על ידי גבולות נוקשים שאינם מאפשרים כל סיוע מבחוץ. כאן יבצע הרופא פעילות אשר תאפשר לגורמים חוץ משפחתיים לעזור.

"אני מציע, שבכל יום יגיע ילד אחר מן הכיתה לסייע לנחום בשיעורי הבית שלו. נחום כבר שלושה שבועות במיטה מגובס בשתי הרגליים, וזה ייקח עוד שבועיים לפחות. המורה יכולה לארגן זאת, אם תקבל ממני מכתב", מציע הרופא לאם שילדה נחשב למסתייג מן החברה בכיתה.

על מנת לשכנע את חברי המשפחה האחרים לקחת חלק בשינוי, נעזר הרופא במכתב שהוא מוסר בידי הפונה או באמצעות מפגש משפחתי, שהפונה יארגן בבית, ובאמצעותו יועבר המסר מן הרופא למשפחה.

הרופא יכול לספק סיבות בעד ונגד ניתוח קטרקט לאב הסובל מסוכרת ולבקש מן הפונה, שהמשפחה תדון בזמן ארוחת הערב בבעיה זו ותמסור את תשובתה לרופא. בדרך זו הוא מאפשר למשפחה להחליט החלטות חשובות יחד כצוות מלוכד, ולא לאפשר לגורמים חיצוניים מיותרים להיות מעורבים בהחלטה.

התערבות בתקשורת המשפחתית

לא אחת נתקל הרופא בסימפטומים שניתן להשתמש בהם כמסר וכביטוי חלופי של בן משפחה זה או אחר במקום התבטאות מילולית. בניית תקשורת מילולית, ובעיקר כזו המעודדת התבטאות רגשית, עשויה להקל בצורה משמעותית על חלק מן הסימפטומים.

ילד עשוי לגלות, שרק כאשר הוא מתלונן על כאבי בטן, מתפנה אליו אימו מעיסוקיה. במקרה זה יכול הרופא לשלב בטיפול נוגד כאב (Analgesic) דפוסי תקשורת חדשים. "כאשר מופיעים כאבים, תני לילד כפית מן הסירופ. הביאי בחשבון, שהתרופה מתחילה להשפיע רק אחרי רבע שעה, כך שאני מציע שעד אז תספרי לו סיפור מרתק, על מנת להסיח את דעתו". הילד זוכה לתשומת לב ובהמשך מתברר לא אחת, שהוא מסתפק בסיפור המרתק, ואיננו זקוק עוד לתרופה. לעיתים גם תדירות כאבי הבטן פוחתת.

כאשר הרופא בודק תוך כדי התשאול הראשוני את האירועים המשפחתיים מסביב להופעת הסימפטום, הוא לומד את דפוסי התקשורת במשפחה. הרופא יכול ללמד את המטופל דרכי תקשורת בונה: תקשורת ישירה, עידוד, תגובה אמפתית, יכולת להחמיא, יכולת לתת משוב בצורה נכונה וכדומה. כל אלו תוך כדי משחק תפקידים והדרכה בטיפול התרופתי.

אם הרופא מוצא את הפונה נלהב ללמוד דרכי תקשורת חדשות, הוא יכול להשתמש בו "כסוכן שינוי" במשפחה. הוא יכול לבקש ממנו לתרגל דרכי תקשורת אלו כדי לבדוק בעצמו את השפעתם על דפוסי ההתנהגות במשפחה. בשלב השני הוא יכול ללמד בני משפחה נוספים את התורה. ביפן הצליחו רופאי ילדים להשפיע על סימפטומים של ילדים, על ידי כך שלימדו את אימהותיהם את סוד "הפירוש החיובי" בחינוך[71].

התערבות באווירה המשפחתית

אווירת המפגש בין הרופא לפונה עלולה להיות אווירת מצוקה, ואף ייאוש. משימתו של הרופא היא לשנות את האווירה ולהכניס בה תקווה, רגש חיובי, ואפשרויות לסיוע. . Forte A.J וחבריו (2021)‏[72] כמו גם Buchholz מ-(1990) הדגימו[73] כיצד אופטימיות ומתן תקווה משפרים תוצאי טיפול בכאבים קשים.

במפגש המשפחתי יש חשיבות להצגת ההזדמנות החדשה עם האפשרות לסייע בפתרון הבעיה בפני הפונה.

ככל שהמשפחה נוקשה יותר בתפקודה, וככל שהבעיה הפכה ליותר ויותר כרונית וקבועה, ייאלץ הרופא להשקיע יותר בשינוי אווירה. הרופא יתקשה להתמיד זמן רב במאמציו, אם אווירת ייאוש מלווה את הטיפול, ואם אין לו שותף המסייע לו לסחוף את המשפחה לאופטימיות.

הרופא יברר עם הפונה, מי במשפחה אופטימי ומתמודד, מתי בעבר הצליחה המשפחה להיחלץ בכוחות עצמה מצרה, איך ועם מי עשתה זאת. באמצעות מידע זה ייבנה הבסיס לשינוי האווירה המשפחתית. לפעמים בוחר הרופא את הפונה "כסוכן השינוי" במשפחתו מתוך הנחה שמי שסובל יותר, מוכן להשקיע יותר מאמצים בשינוי. לפעמים "סוכן השינוי" יהיה בן משפחה אחר.

הרופא יעודד את המשפחה להקדיש זמן למנוחה, לפינוק עצמי, לבילוי ולשמירה חלקית על שגרת החיים על אף המצב הקשה. ניתן להציע את הרעיון, שתפקיד המנוחה והשגרה הוא להוות מסייע יעיל יותר לשיקום והחלמה.

גם השימוש ב"פירוש מחדש" ובמתן כותרת חיובית חדשה, יעיל במצבים הללו. הנחות יסוד מסוימות נוטות לקבע בעיות ובכך לגרום לאווירת ייאוש וחוסר פתרון. הצעה לשינוי הנחות יסוד יכולה להבליט את "האור שבקצה המנהרה".

בפגישה עם יסמין מפרש הרופא את המנוחה כתרופה. הוא רושם אותה כמרשם ובכך מחזק את המסר. ייתכן, שיסמין ראתה במנוחה התנהגות לא מוסרית, שעוררה בה רגשי אשמה. כשקיבלה פירוש חיובי ומרפא למנוחה, האווירה השתנתה מפסימיות לאופטימיות זהירה, מפסיביות לאקטיביות ולתקווה.

התערבות בלכידות ובהרמוניה המשפחתית

התערבות בלכידות ובהרמוניה המשפחתית יכולה לסייע בין השאר למניעת שחיקה של המשפחה בהתמודדות עם בעיות, היות שמוכרות לא מעט משפחות שהתפוררו תוך כדי תהליך ההתמודדות. הרופא המציע לפונה טיפול בבעיה מסוימת, יבחר להציע פתרונות שיהיו רצויים ומקובלים על שאר בני המשפחה וימנעו מאבקים פנימיים שעלולים להאיץ תהליך שחיקה.

הרופא יכול להציע פתרון לבעיה מסוימת ולשאול בדרך מעגלית לגבי התייחסותו של כל אחד מחברי המשפחה לבעיה, או איך כל אחד היה יכול לתרום כדי לסייע לפתרון המוצע. על פי תשובותיו של הפונה יבנה הרופא את מסגרת הטיפול העדיף.

הגברת ההרמוניה המשפחתית אפשרית על ידי חיזוק התקשורת הבונה בין חברי המשפחה.

הרופא יציע לאם מידי מספר ימים, להחמיא לבנה כאשר הוא נוטל את התרופות לטיפול באסתמה באופן סדיר. בו בזמן יחזק את עמדת האב על ידי תמיכה בהצעותיו לבנו בדבר פעילות גופנית מומלצת.

דרך אחרת להגביר הרמוניה משפחתית היא על ידי מציאת הזדמנויות ולפעמים מסגרת קבועה לישיבות משפחתיות על מנת לקבל החלטות משותפות, לדון במצב, להתייחס לבעיה מסוימת, לחלק שוב תפקידים וכדומה.

ניתן להציע, שאחד מבני המשפחה ינהל את הישיבה והצבעה בהחלטות חשובות. הרופא יציע לרכז מאמץ סביב נושא מסוים לפרק זמן מוגבל כאסטרטגיה יעילה ללמד את המשפחה דרך התנהלות חדשה.

ישנה חשיבות רבה למודעות הרופא לעומס המוטל על כתפי ה"מטפל העיקרי" של חולה כרוני או בתקופת חולי מתמשכת כגון טיפולים כימותרפיים. (ניתן להיעזר בעמותת Caregivers כדי להעניק למשפחה מידע על משאבי תמיכה המצויים באזורם).

התערבות בשלב המתאים של התפתחות המשפחה

ראיית המשפחה לאורך רצף ההתפתחות שלה והשלב הנוכחי שבו היא נמצאת, נותנת בידי הרופא אפשרויות לתקשורת אמפתית לגבי קשיים רגשיים שבהם מצויים הפונה ומשפחתו, לצפות משברים ולהכין את המשפחה לקראתם.

כאשר המתבגר הראשון עוזב את הבית, מעיב עומס רגשי על ההורים, החשים שהקן מתחיל להתרוקן. אם הבן הולך לצבא או נוסע מעבר לים, הגעגועים, הדאגה, הציפייה להצלחתו מקשים עוד יותר מבחינה רגשית. רופא המציע במצב כזה טיפול לאבי המשפחה להסדרת קצב פעימות הלב, טוב יעשה, אם יהיה אמפתי לחרדתו ולרגשותיו הקשים של האב עקב השינוי המשפחתי. במקביל לטיפול הרפואי ניתן להציע למשל אפשרות לעיסוק חדש או להגשמת חלום ילדות ישן, שעד היום בגלל עומס התחייבויות, לא היה לו זמן לפתח. עיסוק כזה עשוי למלא חלקית את החלל, לתת משמעות חדשה לחיי האב ולהקל על המעבר לשלב ההתפתחותי הבא.

הערכה מוקדמת של מצב המשפחה, של היחסים בין בני הזוג עצמם ובינם לבין ילדיהם או לבין משפחת המקור שלהם, יכולה לתרום לשיפור הפרוגנוזה לגבי יכולת התמודדות המשפחה עם המשבר הנורמטיבי הבא.

הרופא נתן ליסמין "תעודת שחרור מעבודה" מתוך ידיעה שמצב העניינים בינה לבין בעלה הוא מספיק קשה עד כדי פירוד בין בני הזוג, כאשר תגדל בת הזקונים ותעזוב את הבית, לפיכך הוא משלב בטיפולו אפשרות שבני הזוג יוכלו להיעזר ב"בורר חיצוני", שמציע מערכת הסכמים המסדירים מחויבויות שנויות במחלוקת. במקרה שלנו מדובר במנוחה מידי מספר חודשים ובהקלה בעומס חובות הבית.

שילוב מספר מרכיבי התערבות משפחתית בטיפול

התערבויות מבניות דומות למגע בחלקי "מובייל": נגעת בחלק אחד המתחיל לנוע למעלה ולמטה, החלקים האחרים נעים בהתאם, ונוצרת תנועה הרמונית המבוססת על איזונים בין חלקי המובייל השונים, עד השגת מצב חדש. יש להיזהר שלא להניע את החלקים בעוצמה רבה מידי, בו חלקי המובייל מסתבכים זה בזה, והמבנה מסתבך או אפילו קורס.

התערבות משפחתית אחת גורמת לסדרה של שינויים מבניים. לפעמים יש מקום להציע מספר התערבויות מבניות במקביל על מנת לחזק תהליך רצוי.

אישה, הסובלת מגירויים חריפים בעור כתוצאה ממגע עם חומר ניקיון, קיבלה מן הרופא את הטיפול בקרם המתאים, בשילוב עם המלצה להשתמש בכפפות והצעה לחלוקה אחרת של התפקידים בבית, כך שהיא תיגע כמה שפחות בחומרי ניקוי. הרופא חיזק את הזוגיות על ידי ההמלצה, שפעולות הניקיון באמצעות חומרי הניקוי ייעשו על ידי הילדים, כאשר ההורים מפעילים את סמכותם ומבקשים זאת מהם בהמלצת הרופא. מהלך זה תרם לשיתוף הפעולה בין בני הזוג וחיזק את הקשר ביניהם. אם הרופא היה "נותן דחיפה חזקה מידי באחד מחלקי המובייל" - למשל לבקש מהאב במשפחה זו לקחת חלק בניקיון הבית, הייתה התנועה הזאת עלולה לסבך את כל חלקיו של "המובייל המשפחתי".

הרופא מציע את השינוי המבני בזהירות ועל סמך היכרותו את המשפחה, ובעדיפות של הסתמכות על הצעות הבאות מהפונה עצמו או ממשפחתו באמצעות שאלות מעגליות המופנות אליו כדוגמת: "מה היה אחיך מציע למשפחה לעשות במצב כזה?"

בסיום כתיבת "טופס המחלה המשפחתי" בדק הרופא את היענותה של יסמין לטיפול על ידי שאלה עקיפה: "עד מתי לרשום את המנוחה?" אם הייתה ממעיטה בימים, או עונה שזה לא חשוב, אזי סביר היה להניח, שאין היא משוכנעת ביכולת הטיפול המוצע לעזור לה, או שאינה מאמינה שהמשפחה תסייע לה. בחירתה של יסמין בפרק זמן ארוך יחסית מעלה את הסבירות, שאכן היא מאמינה בטיפול ובאפשרות הביצוע שלו.

הצטרפות לקבוצת פעילות גופנית, הפחתת משקל, יצירה, קבוצת תמיכה וכדומה, בהמלצת הרופא מה ש–Roland וחבריו[74] מכנים Social Prescribing. תוך השגת תמיכה משפחתית, מגבירה את הסיכוי להשפעה מיטיבה על המטופל ועל משפחתו.

חלוקת זמן המפגש הפרטני

מניסיוננו למדנו, שניתן לקיים מפגשים הכוללים התערבויות מבניות בטיפול פרטני בכעשר דקות בממוצע.

שלבי המפגש כוללים בקירוב זמנים:

  • 3 דקות של הקשבה ותגובה אמפתית לסיפור הפונה
  • דקה מוקדשת לבדיקה גופנית
  • 2 דקות לקביעת האבחנה ולחוזה המוסכמים
  • 3 דקות לבניית ההתערבות המשפחתית
  • דקה לבדיקת ההיענות והמעקב

אם זמן המפגש מתארך, יש מקום להציע לפונה לחשוב על הצעות הרופא ולהתייעץ עם חברי המשפחה. במצב כזה ניתן לקצר את זמן המפגש ולהציע מפגש נוסף כעבור יומיים-שלושה ובינתיים להציע "רק תרופות" עד להשלמת הטיפול. אי הופעת הפונה למפגש היזום על ידי הרופא תהיה כשלעצמה אבחנתית ותהווה מידע חשוב לגבי היענות הפונה והמשפחה להצעת הטיפול הראשונית. יהיו מקרים שבהם הרופא ישקול שינוי או התאמה מחודשת של ההצעה הטיפולית.

המפגש המשפחתי

הדמיון והשוני שבין התערבות משפחתית במפגש פרטני ובמפגש משפחתי

כאשר הרופא פוגש את המשפחה, הוא מקבל מידע מבני רב יותר, מומחש וממקור ראשון דרך התקשורת הבלתי מילולית והמילולית. המידע הזה ישמש אותו כאשר יבנה את תווי הטיפול השלם ויאפשר אולי הטמעה קלה ויעילה יותר של התנהגויות חולי ובריאות במשפחה ואצל המטופל גם יחד. בתקשורת הבלתי מילולית בוחן הרופא בין השאר את לבושם ואת התנהגותם של בני המשפחה, את המקומות שהם בוחרים לשבת בהם - ליד מי הם בוחרים לשבת וממי הם בוחרים להתרחק, מי מן הילדים יושב בין ההורים ומי יושב קרוב או רחוק מן הרופא. "שפת הגוף" מי יושב מכונס בעצמו ומשלב ידיים/קופץ שפתיים ומי נינוח. יש לרופא הזדמנות לבחון את התייחסותם זה לזה, כגון הבעות פנים כאשר אחד מדבר, תנודות ראש של הסכמה או שלילה ועוד. לכל אלו יש משמעות לגבי אבחון הקשרים בין חברי המשפחה. ניתן לצפות בעמדות הכוח במשפחה: מי מנהל את הישיבה, מי נותן אישור מילולי או בלתי מילולי לדברים וכדומה. ניתן ללמוד על קואליציות במשפחה על פי מנוד ראש, צורת ישיבה, מגע גופני ותנוחות גוף כלפי חבר משפחה מסוים.

בזמן ביקור הבית אצל משפחת אלימלך שם הרופא לב לכך שהסבא מתערב לעיתים קרובות בשיחה ועונה במקום אחד הנכדים. אז לרוב מתפרצת בתו, אחותה של אם הילדים, וגוערת באחותה על שהיא מאפשרת לסבא להתערב ולהתרגז יותר מידי ובכך להזיק ללחץ הדם שלו. מהלכים אלו יצרו אצל הרופא את הרושם שהגבולות בין תת-המערכות אינם מוגדרים דיים, ורצוי אולי להיפגש בנפרד עם כל תת-מערכת על מנת להדריכם בטיפול בהרטבת הלילה של הילדים, בלחץ הדם של הסבא ובהפסקת העישון של הדודה. תוך כדי טיפול זה קיימת אפשרות להתערבות מבנית שתתרום לכל המשפחה.

חלק מהדברים הנשמעים במפגש נאמר בצורה מסודרת לפי כללי הנימוס בשיחה, וחלק נאמר בהתפרצויות, פליטות פה והערות ביניים כלפי הרופא וזה כלפי זה. יש ערך לרמזים והם משקפים בין השאר את "מפת המשפחה".

בזמן המפגש המשפחתי מפעיל הרופא את המשפחה ומנהל את המפגש: הוא שואל אדם מסוים לגבי דעתו והרגשתו כתגובה לדברי אחר, הוא מבקש משני אנשים לשוחח ביניהם על נושא כאוב בנוכחות בני משפחה אחרים ועל ידי כך יוצר לעיתים מצבים מיוחדים-טעונים רגשית, ובלתי שגרתיים.

ככל שאנשים מדברים על דברים הקרובים לליבם, ההתרגשות עלולה לפגוע ברצף השיחה, ביכולת לשלוט בביטויים הרגשיים וביכולת לארגן את תוכן הדברים בצורה הגיונית. הרופא מביא בחשבון, שדברים מבולבלים או בלתי ברורים הם, כנראה, קשורים לנושא הרגשי. תגובה אמפתית לדובר יכולה פעמים רבות להועיל יותר מאשר ניסיון להבנה קוגניטיבית, או מאשר השקטת השיחה.

ההתרגשות והמתח שיוצר המפגש המשפחתי מהווים דרך לימוד אותנטית, איכותית ויעילה על מבנה המשפחה, ומכאן יתרונה על המפגש הפרטני. Whitaker ‏(in Napier)‏[75] וכמוהו גם Fishman‏[76] ואחרים אף הציעו להביא למשברים אישיים ולמאבקי כוח זעירים בזמן המפגש עם המשפחה, היות שמתוכם המשפחה עשויה לצמוח ולהתחזק.

בהקשיבו לשני הערוצים, המילולי והבלתי מילולי, משלים הרופא את המידע העקיף המתקבל ממקורות שונים חוץ-משפחתיים וכן מהמטופל המספר את סיפור המשפחה בבואו לרופא. תשומת לב לדמיון ולשוני שבין תיאורו הראשוני של הפונה לגבי משפחתו לבין התצפית הישירה של הרופא על תפקוד ועל מבנה המשפחה, מהווה מידע נוסף המסייע לרופא לאתר מחלוקות בתוך המשפחה מחד, ומאידך לזהות את מקורות הכוח ואפשרויות השינוי.

כאשר ששון סיפר במרפאה על משפחתו, הוא תיאר יחסים של אהבה וכבוד הדדי בינו לבין אשתו. לפגישה שבה הוזמנו שני בני הזוג הובאה גם בתם היחידה בת השנה, מכיוון שהאם ציינה שלא היה לה היכן להשאיר אותה. כאשר החלו לדון בטיפול משולב בכאבי הראש המתמשכים של ששון, אשתו הגיבה בחוסר עניין גלוי ובקרירות ואף התריסה כנגד בעלה בספק לגבי חומרת מכאוביו, בעודה עסוקה בהנאה במשחק עם בתה. הרופא תהה על המשולש, שבו האם ובתה נהנות יחדיו ואילו האב מבודד, מרוחק מעט וכואב. גם התגובות של האם כלפי בעלה עוררו את הרופא לתהות על הפער בין דיווחו של הבעל לבין מה שעיניו רואות. הרגשתו הייתה שבשלב התפתחותי זה של המשפחה הטרייה יש לזוג קושי רגשי מסוים וסיוע ליחסיהם ישפיע לטובה על כולם, לכן החליט תוך כדי טיפול בכאבי הראש של הבעל לבחון אפשרות לשלב התערבות משפחתית.

במפגש הפרטני מושג פעמים רבות שינוי משפחתי - תפקודי מסוים דרך שינוי הסימפטום (כפי שאופייני למצוא בגישה האסטרטגית הטיפוסית) בעוד שבמפגש המשפחתי ניתן פעמים רבות לשנות את המבנה ובכך להשפיע על הסימפטום.

הבסיס להחלטה על שילוב התערבויות משפחתיות במפגש עם המשפחה

במקרה של מרי, הבעיה המיוצגת הייתה הסוכרת והייתה הסכמה במשפחה ובצוות המטפל שיש חשיבות רבה לאזן את הסוכרת. היות שהטיפול לא הניב תוצאות רצויות, הרופא הראשוני היה מתוסכל והחליט לנסות משהו חדש. לבקשתו להביא את כל המשפחה, הגיבה מרי באופן מפתיע: מיד לאחר שהוזכר בעלה, חשפה את סודה שבעצם אינה מתמידה בטיפול. היה ברור שיש כאן צורך לערב את המשפחה על מנת לסייע למרי. ההמשך היה מרתק: התבררו עניינים משפחתיים נוספים, כגון הבן העצור והיחסים הגרועים עם הבעל.

בפגישתו עם נציגי המשפחה הוגדרו מחדש הבעיות במשפחה. נקבע, שהסוכרת אינה ניצבת בראש סולם הקשיים, אלא דווקא היחסים בין בני הזוג. הסתבר שההגדרה המחודשת והשינוי המבני שחל במשפחה בהמשך, הביאו לכך שבעיית הסוכרת הבלתי מאוזנת שהדירה שינה מעיני הבנות והכבידה על המערכת הרפואית, מצאה פתרונה בקלות יחסית ובמחיר תרופתי נמוך יותר, דווקא, כאשר היא ירדה מהבמה המרכזית, ותשומת לב המשפחה הוסבה לנושא אחר. "סוכנות השינוי" העיקריות היו הבנות שהצטרפו לרופא בהגדרה החדשה של הבעיה ובהשפעה על שאר בני המשפחה. ניתן להניח, שבואן לפגוש את הרופא נבע מכך שהן היו הסובלות העיקריות ממצבה של האם, ולכן היה קל יותר לשכנען לפעול בדרך שונה מהרגיל שתביא בעקיפין הקלה למשא הכבד שהטיל עליהן הטיפול באם.

רופאים ראשוניים מטפלים לרוב במספר חברים של אותה משפחה. לא אחת מתברר, שלרופא יש השפעה רבה על בן הזוג של הפונה או על אחד הילדים. במצב כזה יכול הרופא להזמין אותו בן משפחה ולהיעזר בו כשותף לטיפול, כפי שהיה נהוג במספר אסכולות של טיפול משפחתי[75], שבהן הוצע לעמוד על כך שלמפגש יופיעו כל בני המשפחה וייטלו בו חלק פעיל. "במיליה" המרפאה אין הדבר הכרחי ולעיתים אף בלתי אפשרי.

אנו מציעים לרופא לזמן, בעיקר, את אלו שיכולים להיות מעוניינים ביותר בשינוי המצב או לחליפין בקיבועו ואת אלו בעלי הקשר הטוב ביותר עם הרופא. בדרך זו המפגש יכול להיות יותר יעיל, תכליתי וקצר. מניסיוננו למדנו, שניתן לבצע התערבות מבנית מוצלחת גם עם חלק מהמשפחה המעוניין לבוא.

הרופא יעריך ביחד עם הפונה, מי חשוב שיגיע למפגש המשפחתי, ויחד גם יקבעו את העיתוי המתאים האפשרי לכולם.

במקרה של מרי מברר הרופא, אם הבעל יגיע לפגישה. כאשר התברר, שאין סיכוי שיופיע, הציע הרופא להביא את שאר חברי המשפחה, מתוך הנחה שמרי תבחר להביא את אלו שירצו לסייע לה.

במפגש המשפחתי נידונים פעמים רבות נושאים שונים מעבר לתחום המצומצם של הבעיה שהוצגה על ידי הפונה. עובדה זו והצורך להתייחסות אישית לכל אחד מהנוכחים ולדבריו מאריכים את זמן המפגש הממוצע. מניסיוננו, למפגש משפחתי כדאי להקדיש כחצי שעה ויותר בהתאם למידת המורכבות הצפויה. ניתן לרשום ברשימת המוזמנים את חברי המשפחה השונים (הצפויים גם הם להרוויח מההתערבות) ובכך ליצור מרחב זמן מתאים. בטווח הארוך, צפוי כי ייחסכו מפגשים רבים על חשבון השקעה זו.

המידע האבחנתי והאפשרויות הטיפוליות הגלומות במפגש המשפחתי שוות ערך לפעמים למספר מפגשים פרטניים.

הרופא "כפותר בעיות" שוקל את התועלת שבמפגש המשפחתי. עם זאת בימים או בתקופות שבהן מוטל על הרופא עומס רגשי ומנהלתי רב מידי, יהיה עליו לדחות מפגשים אלו, כחלק מההתאמות הנדרשות.

מטרת הערכת מבנה המשפחה ותפקודה היא להשיג התאמה מרבית של הטיפול להווי החיים המשפחתי שאליו משתייך הפונה, יחד עם הימנעות מגרימת נזק תוך כדי הגשת העזרה ולהשפיע על הגורמים ועל התנאים שמהם צמחה הבעיה מלכתחילה.

הזמנת המשפחה

השימוש בכלים שהוצעו "מזמין" וירטואלית את משפחת המטופל אל חדר הרופא. הצעד הבא בגישה המערכתית של הרפואה השלמה הוא הזמנה בפועל של המשפחה לפגישה עם הרופא. לעיתים קרובות ההחלטה האם להזמין את המשפחה, את מי להזמין, כיצד להזמין, איך לנהל את הפגישה וכדומה, אינה פשוטה כלל ועיקר. ההימנעות הראשונית מצעד כזה אצל הרופא העמוס היא מהחשש ל"בזבוז זמן", כאשר החוויה הנפוצה היא קוצר זמן אפילו במפגשים פרטניים. עם זאת, במסגרת חקר המערכת, כאשר הרופא נוכח להכיר בחשיבות המשפחה במכלול הבעיה המוצגת, הוא יכול לשקול את הזמנת המשפחה בפועל.

נייבור (Neighbour) טען[77] שרופאים חוששים ממפגש עם המשפחה, מפני שזו דרך שונה מהדרך הבטוחה שהורגלו בה, דרך הדומה ל"ווידוי" בכנסייה, שבה נפגש הרופא בארבע עיניים עם המטופל ומשמש לו כיועץ אינטימי. לדבריו של נייבור, הרופא חושש שהתערבותו תוביל את המשפחה למשבר כלשהו או שדבר לא יקרה והרופא ייראה לא אמין. לטענתו, תפקידו העיקרי של הרופא במפגש המשפחתי הוא לשמוע את דעתם של בני המשפחה, לשקף את רגשותיהם, להבליט את תגובותיהם ולהעלות לדיון את הצעותיהם. בדרך זו הוא מסייע למשפחה להתארגן לקראת התמודדות יעילה, מבלי להתערב באופן מהותי ביחסי המשפחה.

בעקבות המידע הנמסר לרופא ובהנחה שהוא מצא בתוכו את הנינוחות הדרושה להזמנת משפחת הפונה, יכול הרופא להגיע להחלטה ראשונית לגבי הזמנת בני המשפחה למפגש הבא. בין המקרים בהם יש חשיבות מיוחדת להזמנת המשפחה ניתן למנות את הבאים:

  • כאשר בני משפחה נוספים מלווים את הפונה (אך נשארים מחוץ לחדר הרופא)
  • כאשר קיימות בעיות המשותפות למספר בני משפחה, כגון אלרגיה, אסתמה, משקל עודף, עישון
  • ביקורים תכופים במרפאה של בני אותה משפחה
  • מקרים "תקועים"
  • כאשר שיתוף הפעלה עם הפונה מועט, או כאשר הפונה עוין
  • מצבי משבר במשפחה

חוקרים שונים במשך השנים מצביעים על כך שהזמנת אותם בני המשפחה הקשורים לטיפול, מקצרת את הדרך להשגת מטרות הטיפול ומשפרת את שיתוף הפעולה בין המטופל לרופא וכך מביאה לייעול תהליך האבחון והטיפול ‏[78][79][80][81][82].

מק'דניאל (McDaniel) ושותפיו[78] ציינו שלהזמנת המשפחה עלולות להיות תופעות לוואי. הפונה עלול לפרש את דברי הרופא בצורה לא נכונה (כגון, חשש שהרופא מסתיר ממנו מידע אותו הוא רוצה למסור לבני משפחתו, מחשבה שהרופא אינו יכול לסמוך עליו או לא מאמין שבעיותיו נובעות מלקות גופנית אמיתית וכדומה).

גם המשפחה המוזמנת עלולה לפרש את הפנייה אליה באופן לא צפוי (לדוגמה, תחושת אשם על חלקם בבעיות המטופל, מחשבה שהרופא רוצה לבשר להם בשורות קשות אודות מצבו של המטופל או שהוא אינו בוטח במטופל שיעביר להם מידע וכדומה).

אי לכך, יש לתת תשומת לב לאופן שבו מסביר הקלינאי את הזמנת המשפחה. רצוי פעמים רבות לקשור את הזמנת המשפחה להקשר ביו-רפואי כדי להפחית את האיום ואת החשש.

להלן מספר דוגמאות לדרכי הזמנה אפשריות:

  • "ההחלטה לעבור את הניתוח היא קשה ומסובכת. הייתי מציע, שניפגש כולנו יחד ונעלה את הנימוקים בעד הפעולה ונגדה"
  • "נראה לי שגם בעלך היה רוצה לדעה כיצד העישון פוגע בבריאות הילדים, ומהן הדרכים היעילות להפסקת העישון"
  • "היות שישנם מספר מקרי אסתמה במשפחה, אני מציע שנקיים מפגש של כל המשפחה ונדבר על האמצעים למניעה ההחמרה של מחלה זו".
  • "אני מבין מדבריך שבני משפחתך מודאגים ממצבך ואני סבור, שבמפגש עימם אוכל לעזור להם להתמודד עם דאגה זו"
  • "מניסיוני למדתי, שכאשר בני משפחה נוספים מצטרפים לתוכנית להורדת משקל ולהגברת הכושר, יש סיכוי רב יותר להצליח"

כדי למנוע אי הבנות מצד המשפחה המוזמנת, אפשר "לתרגל" עם המטופל את דרך ההזמנה, למשל לבקש ממנו לחזור על המשפטים שהוא מתכנן לומר ולברר איתו מהן האפשרויות הצפויות לתגובתם. אפשרויות אחרות הן לשלוח אליהם מכתב הזמנה מנומק, להתקשר אליהם הביתה בנוכחותו או ליזום ביקור בית, בזמן שבו ניתן לפגוש את רוב בני המשפחה בסביבתם הטבעית. במקרים בהם נראה שהמטופל מהסס להזמין את משפחתו, אסן וטומסון (Asen and Tomson) הציעו[81] לברר האם הוא חושש שפגישה כזו עלולה להחמיר את המצב. אם כן, יש לעזור לו להפיג חשש זה.

גם כאשר השיחה היא ביו-רפואית ברובה, נמצא לעיתים קרובות את בן המשפחה המלווה תורם רבות להרחבת היריעה האבחנתית והטיפולית.

במפגש המשפחתי ניתן להשתמש בכלים דוגמת עץ המשפחה, בירור העלילה, שאלות תפקודיות ושאלות מעגליות. בזמן התשאול על עץ המשפחה יכול הרופא לברר את התייחסותם למחלת המטופל, למחלות דומות במשפחה בעבר ובהווה, או לנושאים אחרים במשפחה. הרופא עשוי לגלות הבדלי דעות וגישות המתגלים תוך כדי התשאול. בדרך זו ניתן לא רק ללמוד את "שפת המשפחה" ואת עמדותיה, אלא אף למצוא בדבריהם פתרונות אפשריים המתאימים למשפחה זו. דשייזר (Deshazer) ‏[83] המליץ בספרו לשאול בזמן המפגש המשפחתי שאלות מעגליות, מכיוון שאנשים, לדבריו, אוהבים לתקן אחד את דבר רעהו, ומתפתח דיון מעניין בהקשר לבעיה המוצגת. דיון זה מלמד רבות את המטפל לגבי המשפחה, ובעיקר לגבי עמדות חבריה והיחסים ביניהם .

בסיום שלב זה של המפגש, בעקבות השיחה עם המטופל בלבד או בעקבות מפגש משפחתי, מתמקד הרופא במספר השערות עבודה המכשירות את הדרך להגיע לאבחנה השלמה.

אסן וטומסון הביאו בספרם עשר שאלות שהקלינאי יכול לשאול את עצמו כמצב זה כדי לבנות את ההשערות המתאימות:

  1. במה הבעיה הנוכחית מגבילה את הפונה ו/או את משפחתו בחיי היום-יום?
  2. במה הבעיה הנוכחית "תורמת" לפונה ו/או למשפחתו בהתמודדות היום-יומית?
  3. מה היה קורה אילו התעלמו מהבעיה?
  4. מה היה קורה אילו הבעיה הייתה מתרחשת לעיתים רחוקות יותר?
  5. מה היה הפונה ו/או משפחתו מרוויחים אילו הבעיה הייתה נפתרת?
  6. מה היה הפונה ו/או משפחתו מפסידים אילו הבעיה הייתה נפתרת?
  7. באילו מצבים הבעיה מחריפה? איפה? מתי? עם מי? איך?
  8. באילו מצבים הבעיה דועכת? איפה? מהי? עם מי? איך?
  9. מה תפקידו של התסמין בייצוב המשפחה? כיצד המשפחה וכל חבר בה פועלים כד לייצב את התסמין?
  10. איך יכולה ההתערבות הרפואית לשנות מערכות יחסים במשפחה?
ההשערות הפסיכוסוציאליות חוברות בשלבי המפגש הראשונים להשערות הביו-רפואיות ויוצרות מעין תבנית של יחסים בין בעיות הקושרות גוף - נפש - מערכת. בסיום חלק זה של המפגש הרפואי צפויה להיווצר הזדמנות ליצור אווירה של אמון והבנה הדדית בין הרופא לבין המטופל ומשפחתו, להבין את הפנייה בהיבטים מערכתיים. ולהתקדם לבניית האבחנה השלמה והמוסכמת.

חקר המערכת נמשך כשתי דקות בממוצע במפגש עם הפונה, וכשש דקות במפגש המשפחתי. תשאול זה מתבצע במקביל לתשאול הביו-רפואי הדן בתסמין או במחלה. בשלב הבא במפגש יבחן הרופא את השערות העבודה שלו באמצעות הבדיקה הגופנית.

האבחנה והחוזה המאפשרים התערבות משפחתית במפגש עם המשפחה

ניסוח הבעיה נבנה בשפת המשפחה. דרך הצגת הגורמים הביופסיכוסוציאליים (Biopsychosocial), מותאמת לאמונות המשפחה בקשרים האפשריים בין הגוף לנפש ולמערכת המשפחתית.

"נראה שחטפת דלקת ריאות תוך כדי תחושת המתח והייאוש בעקבות סגירת המפעל שלכם. אני גם שם לב שהיחסים בינך לבין הבן שלך מתוחים מאוד. נראה לי, שהמשפחה נמצאת במצוקה קשה כרגע".
האפשרות להציע התערבות מבנית משולבת עם התערבות ביורפואית יכולה במקרים לא מעטים לחולל שינוי דומה לזה המושג בטיפול משפחתי, אלא שכאן שינוי זה מוגדר כ"התארגנות" המשפחה לקידום הטיפול הביורפואי המוצע.
מאיר הוא תלמיד תיכון בן 16 שהובא על ידי אמו ב"דחיפות" לרופא על מנת לטפל בפצעי האקנה שעל פניו. במשך הפגישה שאל הרופא את מאיר, מדוע נראה לו שאימו דואגת כל כך לפצעים שלו. מאיר השיב בגסות, שלאימו אין, כנראה, מה לעשות בבית פרט להתערבות בלתי פוסקת בענייניו. הרופא התעניין בדעתו של אביו על הבעיה, ומאיר השיב, שהאב התנגד בכלל לביקור אצל הרופא והציע, שמאיר יקנה תכשיר מתאים בבית מרקחת. לשאלה איך בכל זאת הם הגיעו להסכמה על ביקור במרפאה, השיבה האם בכעס, שבעלה מתווכח איתה על כל דבר. התברר, שהזוג נמצא בסכסוך מעמיק שהחריף עוד יותר אחרי יציאת שתי הבנות הבוגרות מן הבית.

הרופא המליץ להשתמש בתכשיר שאותו הציע האב, ביקש ממאיר למסור את הערכתו לאב על הצעתו היעילה ושחרר את הנער מן המפגש. כאשר מאיר יצא מהחדר, התנצל הרופא בפני האם על כך שתמך דווקא בהצעת בעלה. הוא הציע שנושאים רפואיים כאלו יועברו להחלטת הבן, בעוד שנושאים אישיים הקשורים לחיי ההורים יידונו שלא בנוכחות בנם. בהמשך המפגש הקשיב הרופא דקות ספורות והגיב באופן אמפתי לסיפורה של האישה על יחסים מעורערים ועל בעיות של חוסר התאמה מינית בין בני הזוג והציע את עזרתו. על ידי ההתערבות המבנית במקרה זה, בגבולות שבין תת-מערכת בני הזוג לבנם, אפשר הרופא גם סיום הוויכוח על הטיפול הרצוי בפצעים וגם פתיחת אפיק לאפשרויות טיפול זוגי בבעיה קשה המעיבה על החיים במשפחה הנמצאת בשלבים מתקדמים של "הקן המתרוקן".

אין הכרח לומר בפירוש, שיש צורך בשינוי במבנה המשפחה או בתפקודה. בזמן ניסוח "החוזה" הרופא משתמש בביטויים כמו: "אני אציע לכם הצעות שבאמצעותן יוכלו בני משפחה מסוימים לעזור עוד יותר בטיפול הרפואי, ואני מזמין אתכם להציע הצעות דומות". בדרך זו נמנע הרופא מהאיום שעלול לעורר הצורך להתמודד עם שינוי במבנה המוכר להם ומזמינם לקחת חלק פעיל בפתרון.

במקרה של מרי הרופא הציע את החוזה הטיפולי במשפט "כדי להבין יותר טוב ולרפא יותר טוב, אני צריך לשמוע מכן איך אתן רואות את הבעיה ומהן ההצעות שלכן שיכולות להביא לשיפור המצב הנוכחי. כך נוכל לבנות ביחד טיפול מתאים". משפט זה מגדיר את צרכיו של הרופא, את מטרתו, את הדרך שהוא בחר לטפל בבעיה ואת הגדרתו את הטיפול כמשימה משותפת של המשפחה ושל הרופא.

החוזה שהוסכם עליו כלל הסכמה של מרי לקבלת המלצות הרופא לטיפול בסוכרת והסכמתה לשתף את בנותיה בקביעת הטיפול העדיף. היא גם הסכימה לאפשר לבנות לסייע לה ולבעלה בשיקום מערכת היחסים ביניהם. הבת הבכורה הסכימה להיות אשת הקשר עם הרופא ולסייע לאחותה לארגן את המשפחה לדפוסי התנהגות חדשים. הבת הצעירה לקחה על עצמה לארגן סיוע הדדי במשפחה.

שילוב התערבויות משפחתיות במפגש הרפואי הלכה למעשה

עקרונות ההתערבות המבנית של הרופא במפגש המשפחתי דומים לעקרונות ההתערבות במפגש הפרטני, אלא שבזמן המפגש המשפחתי לפעמים קל יותר להתאים את ההתערבות לבני המשפחה הנוכחים בפגישה. הרופא למד כבר את הבסיס לשפת-המשפחה ולהתנהגותה בפוגשו את הפונה, ויכול ביתר קלות וביטחון לטוות את קורי הרקמה העדינה של ההתערבות המשפחתית. המשוב המיידי לעצותיו חוסך זמן של התאמה אפשרית בין רעיונותיו לבין דעות האנשים שאינם נוכחים במפגש.

כאשר הרופא שואל שאלות מעגליות על אודות אנשים הנמצאים בפגישה עצמה "ומרכל עליהם בנוכחותם", הוא מאפשר העלאת נושאים מורכבים ובעלי התייחסות רגשית רבה יותר. בדרך זו הרופא יכול לבחון השערות הקשורות למבנה המשפחה ולהחליט על הצורך בהתערבות.
הרופא שואל את הבעל: "אתה יכול אולי להסביר לי, מדוע אשתך מכונסת בעצמה, ואינה משתתפת איתנו בשיחה?" הבעל שהיה עסוק בהעלאת חששותיו הכבדים מלחץ דמו העולה, הביט לרגע באשתו ואחר קירב אליה את הכיסא ובמעט בושה מהולה ברוך שאל אותה: "מה את אומרת על מה שאמר הרופא?"... הרופא העביר כאן לבעל מסר של תשומת לב לאשתו וזכה במקרה זה בקלות בהתייחסות רגשית חשובה של הבעל כלפי אשתו. יחסי בני הזוג נתנו לו את הרעיון המנחה להתערבות מבנית הקשורה לטיפול בלחץ הדם כמו ביצוע הליכות משותפות.

הרופא יכול להציע החלפת תפקידים כגון: "מה היית עושה במקום אחותך במקרה זה?" או "מה היית מציעה לו לעשות אם היית הרופאה שלו?" על ידי כך ניתן להעריך את מידת האכפתיות, הפעלתנות והיצירתיות של בני המשפחה בכל האמור בחיפוש פתרון לבעיה המוצגת. Neighbour מציע[84] במאמרו לרופא המשפחה העוסק בטיפול משפחתי, לפעול בשלושה שלבים:

  1. לעודד את התכנסות המשפחה ואת האינטראקציה בין חבריה במפגש
  2. לבנות את השערת העבודה לגבי הבעייתיות/משאבים שבמשפחה בתפקוד חבריה ובמבנהָ
  3. להתמקד במשימת שינוי בעזרת הסבר, הצעות ומשימות כמו מתן תרופה, בדיקת ההיענות בלקיחתה ובדיקת השפעותיה

ברגעים הראשונים למפגש המשפחתי יתברר לרופא, האם הוא הצליח ליצור קשר ואמון עם חברי המשפחה. אם אינו מצליח, עליו לוותר, או להמשיך בהכנת הבסיס להתערבות כזו בעתיד.

בפגישה עם בנותיה של מרי, נראה היה בעליל כבר בתחילת המפגש, שהבנות מעוניינות לשנות את המצב, על מנת שלא תצטרכנה לנסוע לבית חולים באמצע הלילה לעיתים קרובות בשל יציאה מאיזון הסוכרת של אימן וכן כדי לסייע לשלום בית על ידי הפסקת המריבות האין-סופיות בין ההורים.

התערבות בסמכות ובהיררכיה במפגש המשפחתי

אחת הדרכים היעילות לבחון את נושא ההיררכיה במשפחה ולחזק את כוחם של ההורים היא ההצעה להורים לשוחח עם בנם במפגש בנוכחות הרופא.

במפגש צופה הרופא באינטראקציה ויכול שלא בנוכחות הילד, לומר לאב במקרה מסוים, שבו היה מעמד האב מוטל בספק:

"עדיף שהבן שלך ישמע ממך, שבזמן מחלה עליו לשתות הרבה ולנוח כדי שיתרגל שגם אתה קובע בענייני בריאות וחינוך ומצדיק את עמדת אשתך".

ההצעה, שמציעים הרופאים להורים להעביר אחריות על ילדם בהקשר לנטילת תרופות, מסייעת לא אחת להגביר את הסמכות שבידי ההורים.

הוצע לדן ולחנה לבדוק אחת לשבוע את הרישום שינהל בנם בן השש עשרה לגבי התרופות שהוא נוטל. פרק זמן של חודשיים להתארגנות מסוג זה החזירה את כוח ההשפעה לידי ההורים ואת האמון שהם רוכשים למתבגר ביכולתו לשמור על בריאותו.

רופא, המשאיר בסיום פגישה משפחתית, מקום לדיון בין בני הזוג ומעודד אותם להפעיל את סמכותם על ילדם הסרבן בן החמש, יגלה לא אחת, שעצם האמון, שהוא מפגין ביכולתם לבצע זאת, מגביר את סיכויי ההצלחה. לעיתים יכול הרופא להחליט, שכדאי דווקא להוריד מסמכות ההורים לשם קידום מטרה מסוימת:

במשפחתה של מרי הציע הרופא להעביר את הסמכות על ארגון החיים בבית באופן זמני לבנות הבוגרות, וזאת עד שהזוג יוכל להתארגן ולנהל אורח חיים חדש ונוח יותר. הפחתת הסמכות והאחריות באופן חלקי מן ההורים אפשרית על ידי הרופא, מבלי שהאנשים ייפגעו, היות שקיים "התירוץ" הרפואי. נכונות האנשים לשתף פעולה יוצרת חוויה חיובית ומאפשרת שינוי שעשוי להתמיד גם בהמשך.

התערבות בקואליציות במפגש המשפחתי

במפגש עצמו יכול הרופא לסייע בשינוי וביצירת בריתות חדשות על ידי בקשה לבצע משימה מסוימת במשותף במשך מספר דקות.

הרופא הציע לדני לסייע לאחיו בביצוע תרגילי התעמלות מסוימים כחלק מטיפול בכאבי גב תחתון שמהם הוא סובל על אף גילו הצעיר. הוא אף הדגים בפניו בזמן הבדיקה הגופנית כיצד לעזור בביצוע תרגילים אלו. בכך תרם לחיזוק הקשר בין האחים. קשר שהיה רופף בגלל טיפוח יתר של דני על ידי אימו. במקביל לחיזוק הקשר בין האחים (תת קבוצה במשפחה), הוחלש מעט הקשר החזק מדי בין האם לבין דני.

הרופא יכול לבקש מחברי משפחה מסוימים לשנות מקומות בזמן המפגש, לשוחח זה עם זה, לבנות תוכנית משותפת לפתרון בעיה וכדומה. חווית שיתוף פעולה וקרבה עם הרופא בזמן המפגש יכולה לשמש תבנית יחסים שתתאים למצבים אחרים מוכרים, ובעיקר אם שיתוף הפעולה מניב תוצאות טובות יותר מדרך ההתנהגות המקובלת במשפחה.

במקרה של מרי התברר, שקיימת קואליציה בין הנשים במשפחה, והאב נותר בודד. הרופא מסייע לחיזוק הקשר עם אחת הבנות על ידי הבקשה למסור לאב מידע על שהתרחש במפגש. התברר, שלאחות הבכורה יש תקשורת טובה עם האב, והיא יכולה להיות "אשת הקשר" אתו. הפעולות שהוצעו יוצרות אפשרות לברית מחודשת בין ההורים, בין האב לבנותיו ובין הבנות לבין עצמן.

התערבות בגבולות הפנימיים של תת-קבוצות במשפחה במפגש המשפחתי

בנושא זה ישים הרופא לב ליכולתם של בני הזוג להגיע להחלטה על מדיניות ולתיאום בפעולות הדורשות שיתוף פעולה, כגון התמודדות עם חוליו הקשה של הסבא.

תת-מערכת הילדים כהתנסות עם בני גיל דומה, מהווה גורם מבני נוסף שאליו יש להתייחס. משמעות הדבר היא היכולת שיש למשפחה לתת לילדים לפעול באופן עצמאי ולהתפתח בתוך מסגרת החוקים שההורים קובעים. הרופא יכול לסייע בהגברת האוטונומיה הקבוצתית באמצעות עידוד לקיום דיונים פנימיים ללא סיוע חיצוני.

לדוגמה, יכול רופא בזמן הפגישה לבקש מאבא ואמא להחליט, באיזו דרך הם יפעלו על מנת לשכנע את סבתא להשתמש במכשיר השמיעה שלה. במקביל יבקש הרופא מן הילדים לדון בדרך שבה הם יכולים לסייע להורים לקחת חופשה קצרה מדי פעם ולשחררם מהעול הכבד של הטיפול בסבתא המתגוררת בביתם. היגדים מסוימים בזמן המפגש ממחישים אף הם את גבולות תת-קבוצה מסוימת. לדוגמה, רופא יכול לומר "רק ההורים יכולים להבין, מדוע חשוב כל כך לקחת פסק זמן מדי פעם תוך כדי הטיפול בסבתא".

החלפת מקומות בזמן המפגש ממחישה אף היא את תת-הקבוצה. הרופא יכול להציע: "אני מבקש ממך לשבת ליד בעלך ולהסביר לו ..." הרופא גם יכול בעצמו להתיישב במקום מסוים וליצור הפרדה ממשית בין תת-קבוצות במפגש. בצורה דומה יכול הרופא לבקש להזמין תת-קבוצה מסוימת למפגש נפרד.

במקרה של יסמין, הרופא פועל באמצעות תת-קבוצת הבנות שנמצאות מחוץ לבית על מנת להפעילן בסיוע לאבא, לאמא ולבת הבכורה. הוא ממחיש את חשיבותן על ידי הטלת משימות ועל ידי עצם השיחה איתן על האם, על בעלה ועל אחותן.

התערבות בגבולות החיצוניים של המשפחה במפגש המשפחתי

כאשר הרופא זימן את המשפחה לעזור לו לפתור את בעיותיה של מרי, וכאשר ביקש בזמן המפגש את הצעותיהן של הבנות, הוא הוריד מעצמו את הציפייה הבלתי אפשרית להיות "היודע כל" ופותר הבעיות של המשפחה והעביר משימה זו למשפחה. תקוותו הייתה שחיזוק כוחה של המשפחה יאפשר פתרון טוב יותר הן של בעיית הסוכרת והן של הבעיות המבניות. ואכן הבנות "הרימו את הכפפה" והצליחו לשפר את התפקוד במשפחתן. למהלך כזה יש משמעות רבה בעיקר במשפחות בעלות דפוס התנהגות סומטופורמי (Somatomorphic) ונטייה לתלות ברופא ובמרפאה.

התערבות בתקשורת המשפחתית במפגש המשפחתי

הרופא צופה בדפוסי התקשורת במשפחה במטרה לברר, האם הם ברורים וגמישים, האם קיים תיאום בין המלל לביטויי הרגש וההתנהגות. המטרה אינה בהעברת ביקורת אלא בסיוע במשימות להן נדרשת המשפחה.

הרופא יכול לעודד את המשפחה לתקשורת ישירה שיש בה הקשבה הדדית, העברת מסרים אמפתיים, מתן היזון חוזר חיובי, דיונים ענייניים, מסרים ישירים ולא עקיפים וכן מסרים שאין בהם כפל משמעות. הרופא יוכל לסייע ביצירת תקשורת כזו בזמן המפגשים עם המשפחה באמצעות הבלטת דרך התקשורת שבה הוא נוהג, באמצעות חיזוקים הניתנים לאלו הנוהגים בתקשורת אפקטיבית ובאמצעות הדרכה לאלו החסרים ידע זה.

כאשר הבן חולה האסתמה מקבל התקף קשה, אין זה הזמן לאפשר לאם לדון עם האב על הפסקת העישון, או להאשימו בהחמרת מצב הילד. הרופא עוסק בהדרכת ההורים כיצד ליצור אווירה רגועה ליד הילד, מציע לאב לא לעשן בסביבת הילד כדרך להגביר את אווירת הרגיעה. בכך ירגיע את האם הנסערת ואפשר שיזמין את הזוג למפגש נפרד שבו יוכל לדון עימם בשיטות להפסקת העישון.

על מנת לסייע למשפחה בתחומים הללו, יכול הרופא בזמן המפגש המשפחתי להציע תרגול באמצעות משחק תפקידים שבו הוא מבקש מאחד המשתתפים להיות במקום זולתו ולבחון, איך מתבצעת התקשורת מזווית ראייה זו. הרופא יכול בעצמו לקחת את אחד התפקידים במשפחה ולהדגים את הפעולה הרצויה.

בפגישה עם הבנות שם לב הרופא, שכל אימת שהזכיר את האב התעוררה המולה רגשית. על ידי חלוקת תפקידים והעלאת נושא מעמדו של האב במשפחה לדיון, הוא הצליח ליצור תקשורת רגועה ויצירתית. ניתן להגדיר את הטיפול במשפחתה של מרי כטיפול לאיזון סוכרת שבאופן עקיף גם התמקד בבעיות התקשורת התוך-משפחתיות.

התערבות באווירה המשפחתית במפגש המשפחתי

התערבות באווירה המשפחתית תתרום להגברת כוחות ההתמודדות. במפגש המשפחתי ישלב הרופא בדבריו מרגע "ההצטרפות" ולאורך המפגש נושאים הקשורים לחיי היום-יום הכוללים עיסוקים מעניינים, תחביבים, אנשים מעניינים ואהובים שהמשפחה קשורה איתם ועוד. להומור, אפילו ברגעים קשים, יש כוח משחרר. מילים שיש בהן תקווה, הצלחה, אפשרות, תמיכה וניחומים תורמות לאווירה המתאימה להתמודדות.

משפטים כגון:

"אחרי שתרגיש יותר טוב, אני מציע לכם לצאת לשבוע חופש". מעבירים לפונים את הרעיון שהרופא מאמין שיהיה סוף טוב לטיפול.

"רצוי לעסוק גם בתוכניות לטווח ארוך". מעביר רעיון דומה.

"אני רואה במחלה הזאת הזדמנות להשיג גיבוש מסוים במשפחה וריכוז מאמץ עם תקופות של מנוחה".

כאן הרופא מעביר רעיון שגם במחלה קשה ישנם נושאים משפחתיים ואישיים שניתן לקדם. לא מעט חולי סרטן ביצעו שינויים מרחיקי לכת בסגנון חיים, משום שהרגישו שזו ההזדמנות שלהם[85]. התברר במבט לאחור אצל חלק מן החולים, שעצם השינוי נטע בהם כוחות חדשים להתמודד ולהצליח נפשית לעבור סדרות טיפולים קשים בהצלחה. בצורה דומה ניתן להעביר רעיונות שיש בהם חיזוק להרגשת השותפות והגיבוש המשפחתי.

הרופא מציע במקביל לתקווה ולאופטימיות אפשרות לבטא פחד וייאוש באמצעות התייחסות רגשית למצב הקשה, תוך תמיכה, אמפתיה והכלה. על פי שלבי האבל של Kubler - Ross‏[86][87], אדם עובר מהכחשה וחוסר אמון דרך כעס, דיכאון עד להשלמה. עם ההשלמה באה התקווה וראיית האפשרות. בכל מחלה יש אובדן של חופש, של פעילות שאינה מתרחשת, של חוויות שאדם מפסיד ועוד. האפשרות לתת לאדם לעכל בקצב שלו את רעיון האובדן חשובה, על מנת שיוכל להמשיך את חייו ללא סימני השאלה המנקרים והספקות שלפעמים הם קשים מאוד: למה דווקא לי? איך זה קרה לי? וכדומה. כך בונה הרופא במפגש שלב אחר שלב תהליך של התמודדות עם רגשות קשים, גיוס כוחות נפש ויציאה למצב של תקווה והתמודדות.

לעיתים חשוב לגרום לאווירה במשפחה להרצין. כאשר, למשל, נוכח הרופא במפגש המשפחתי, שישנה אווירה של קלות ראש וחוסר אכפתיות של חלק מחברי המשפחה לבעיה רצינית, כמו איום מוסווה של מתבגר בהתאבדות, נוטל הרופא על עצמו את המשימה להתייחס ברצינות לבעיה - מה שבטיפול משפחתי מכונה "אינטנסיפיקציה" (Intensification).

"ייתכן, שחלק מבני המשפחה אינו מבין בדיוק למה רומז אלי במילה "להסתלק". אני מתייחס ברצינות רבה לכל רמיזה של רצון למות".

השינוי המשפחתי המוצע על ידי הרופא יכול לשנות אווירה של ייאוש, הנובע מחוסר פתרון של בעיה רפואית כאובה לאווירת תקווה שהמצב החדש יקל על כולם את ההתמודדות.

בפגישה עם מרי ובנותיה היה ברור, שקיימת אווירת תסכול ושחיקה אצל הבנות בתחילת הפגישה: "כל שני וחמישי, זה בית חולים... באחת בלילה... לילה שלם בלי סוף". הרופא מתייחס באמפתיה לביטויים הרגשיים שלהן ונותן להם אפשרות להתבטא. אווירה זו משתנה בסיום הפגישה לאווירת תקווה ושיתוף פעולה: "מחר אנחנו ביחד כל המשפחה. אני אדבר עם האחות הבכורה."

התערבות בלכידות ובהרמוניה המשפחתית במפגש המשפחתי

במפגש יימנע הרופא מלהצטרף למאבקים פנימיים, שאליהם חלק מחברי המשפחה ינסו לגרור אותו. למשל: "תגיד לבני שהוא צריך לצאת עם מעיל בערב", "תגיד לאשתי שהיא צריכה לנוח יותר" וכדומה. לגבי נושאים שונים, השנויים במחלוקת במשפחה, יכול הרופא להציע מידע, או תהליך קבלת החלטות ולאפשר למשפחה להגיע לידי הסכמה.

במפגש המשפחתי עם מרי והבנות, הרופא משאיר כל הזמן את האב בתמונת המשפחה ומציע הצעות לתהליכים הכוללים גם אותו. "... כי כשבן אדם שותף, הוא עוזר, וכשהוא אינו שותף הוא עלול להפריע...". במקרה הנידון משתמש הרופא לחלופין במושגים של איזון הסוכרת והאיזון המשפחתי וקושר בכך את שני הנושאים והמשימות, כך שכל משימה תתרום לרעותה.

הלכידות המשפחתית בנויה בין היתר על האפשרות הניתנת לחברי המשפחה לאוטונומיה בתוך התא המשפחתי. הרופא מעודד את הפונים לפתח חיים עצמאיים ומכוון את המשפחה ליצור אווירה שיש בה הרמוניה הבנויה על פרטים המתפקדים בדרך עצמאית תוך כדי התחשבות בשאר חברי המשפחה.

התערבות במשימה המיוחדת לשלב התפתחות המשפחה

במקרה של מרי "הקן התרוקן", ההורים נשארים לבד זה מול זה, ולא פעם הם מגלים שיש ביניהם איבה ודחייה. הרופא מציע לבת הגדולה: "אם את היית אמא שלה, איזו עצה טובה היית נותנת לה?" בדרך זו קלטה הבת את מצבה של האם והציעה לאמה: "עכשיו את יכולה להיות פנויה לעצמך".

משחק תפקידים, שבו חברים במשפחה מתרגלים את שלב ההתפתחות הבא, או את תפקידו של אחד החברים האחרים בשלב ההתפתחות הנוכחי, תסייע לגלות יותר אמפתיה והבנה לקשיי הסתגלות הפרט ותתרום למציאת פתרונות לקשיים הללו. אם אינם מגלים אמפתיה, ניתנת הבמה לפרט לבטא בצורה ברורה יותר את מצוקתו וצרכיו. לעיתים הבעיות הגופניות מחמירות בתקופה מסוימת במעגל חיי המשפחה, עקב המתח והלחצים או כתוצאה מדיכאון, חרדה וחוסר רצון לפעול למען הבריאות. ניסיונם של בני המשפחה לחוות באמצעות משחק תפקידים, תפקידם של אחרים במשפחה, מוסיף ממד חשוב להסברי הרופא לגבי בעיות רפואיות נדונות.

שילוב מספר מרכיבי התערבות משפחתית בטיפול במפגש המשפחתי

הרופא משלב מספר התערבויות זו בזו ופועל בכמה מישורים של מבנה המשפחה. היכרותו של הרופא את המשפחה לפני המפגש ובמהלכו וניסיונו הקודם בטיפול באמצעות התערבות משפחתית, יסייעו בידו "לתפור" את ההתערבויות המתאימות זו לזו ולמשפחה המטופלת.

אביב בן 22, גר עם הוריו וסובל מכאבי בטן ומהקאות במשך כשבוע. כשישב מול הרופא שהגיע לביקור בית, היה חיוור וחלש, דיבר בקול לא ברור. לדברי אחותו, הירבה לעשן בימים האחרונים. הרופא החדש הציץ בתיק הרפואי תוך כדי תגובה אמפתית לתלונות ונבהל לרגע, מדובר בשימוש בסמים! הבחור עורר בו רגשי חמלה מהולים בכעס ודחייה. משפחתו הסתובבה סביבו בהתעלמות ובשאננות. הרופא בדק אותו וכינס את קרוביו על מנת להודיע על מצבו הקשה מאוד ועל הצורך בהתגייסות מהירה של כולם לעזרתו. הוא אף דיבר על התדרדרות עד לאפשרות של מוות. לשאלתו, מי במשפחה מוכן לקחת אחריות על הצלתו הדחופה של אביב, להפתעתו, התארגנה המשפחה בניהולו של האב, בשיתוף הפעולה של אשתו ושל הבן הבכור ובגיוס שני אחיינים. הם החליטו לבודד את אביב מחבריו בעלי ההשפעה השלילית, להיות צמודים אליו בתורנות יומם ולילה, להעסיקו, לתמוך בו ולדאוג לכך שייקח בזמן את התרופות שנרשמו לו. הרופא הגיע לביקורת אחת ליומיים ושמר על קשר טלפוני קבוע עם המשפחה ועם עובדת סוציאלית שנרתמה אף היא למשימה. בשבועות הראשונים היו קשיים רבים, בעיקר בדרגת המחויבות שגילו בני המשפחה. בהדרגה, בתמיכת הרופא ובעידודו, ובסיוע טיפול תרופתי, הצליחו בני המשפחה לשתף פעולה ביניהם. אביב הופנה לטיפול פסיכולוגי. העובדת הסוציאלית סייעה בשיקום בעבודה, הקשרים המשפחתיים התהדקו, והרופא נסוג להישאר ברקע. המשפחה חזרה לאיזון ולהמשך טיפול אצל גורמי בריאות הנפש, תוך שמירת קשר גם עם רופא המשפחה.

קו-תרפיה עם אנשי צוות המרפאה

המפגש עם המשפחה עלול להיות מורכב ומסובך מבחינת המשימות העומדות בפני הרופא וכן מבחינת השליטה בתהליך המפגש. בעיקר כשמדובר במשפחה עם בעיות מורכבות, שיתוף של איש צוות נוסף וחלוקה נכונה של תפקידים בין השניים עשויים לסייע במקרים, שבהם נתקל הרופא בקושי להנחות את המפגש בעצמו. חלוקת התפקידים בין שני המטפלים יכולה להפחית את המתח ואת הלחץ הנפשי שבו מצוי לעיתים הרופא עקב הצורך לשלוט במהלך העניינים, להיות קשוב, אמפתי, בלתי שיפוטי ומרוכז. כאשר הרופא משוחח עם המשפחה, יכול שותפו להתרפות ולתת לרצף אסוציאטיבי להנחותו לקראת המשך התערבות. קו תרפיה מגבירה את היכולת היצירתית של המטפלים ומאפשרת להם לתת משוב מידי זה לזה לאחר כל מפגש[88].

איש צוות מרפאה יכול להיות: רופא אחר, אחות, עובדת סוציאלית, מזכירה רפואית ועוד. חשוב, שהרופא ירגיש נוח עם המטפל הנוסף ויוכל להגיע אתו להבנה על חלוקה ברורה של תפקידים ולתיאום בזמן המפגש.

עם תחילת המפגש מציג הרופא את שותפו לטיפול, כמי שהוזמן לסייע עקב חשיבות המשימה וכדי להגדיל את סיכויי ההצלחה.

"הזמנתי את לאה האחות למפגש, על מנת שנוכל לקבוע יחד את התוכנית לטיפול ביתר לחץ הדם שלך. לאה תשמש בהמשך כאשת קשר. תפגוש אתכם, למדידת לחץ דם, חידוש התרופות וכדומה. אנחנו נמשיך להיפגש יחד לסייע לכם בשינוי אורח החיים."

בטיפול המבני יש לקו-תרפיה משמעות נוספת. המטפלים מציגים מודל אפשרי של עבודה משותפת בין שניים בדרך אנלוגית מסוימת לתפקיד הורים במשפחה. המסר המועבר מעבודת צוות למשפחה הוא ישיר ומשמש מודל לחיקוי.

עצם צירופו של המטפל השני, ממחיש למשפחה את מורכבות הבעיה ואת רצינות הצוות הרפואי בניסיונם להתמודד עם המצב. המחשה זו מגבירה את שיתוף הפעולה ואת האחריות שהמשפחה תיטול בטיפול בעניינם.

קו-תרפיה עם מטפל משפחתי יכולה להיות דרך להפניה לטיפול משפחתי. במהלך המפגש/ים מכירים בני המשפחה את המטפל, יוצרים קשר טיפולי משמעותי ובשלב הבא ממשיכים להיפגש עימו גם ללא הרופא. שיטה זו יעילה, בעיקר כאשר מדובר בבעיות משפחתיות קשות ובהתנגדות ראשונית של המשפחה להפניה לפסיכותרפיה.

לא אחת מצאנו, שתיתכן התערבות יעילה למדי, כאשר נעזרים באחד מבני המשפחה "כקו-תרפיסט": דנים עימו על דרכים שונות להשפיע על המשפחה לשנות את עמדותיה ותגובותיה, ולעיתים אפשר לסכם מראש על תפקידו של קו-תרפיסט זה במפגש המשפחתי.

במפגש עם מרי נטלה הבת הצעירה על עצמה את תפקיד "סוכנת השינוי" במשפחה, וסייעה לדיון עם הרופא שנסב על הדרכים להשפיע על האב ועל האחים כיצד לעזור לבני הזוג לשפר את איכות חייהם.

לסיכום: התערבות משפחתית עשויה להוות דרך יצירתית ומספקת להובלת שינוי שיספק טיפול רפואי כוללני מועיל וגם יעיל. ככל שיאפשר הרופא לעצמו להתנסות בדרך זו, כך ירכוש מיומנות שתאפשר מפגשים מועילים בזמן סביר במרפאה.

מניסיוננו, חלוקת זמן המפגש המשפחתי:

  • דקה הכנה והתאמה
  • 10-5 דקות "הצטרפות" וחקירת הסיפור
  • 2 דקות בדיקה גופנית
  • 4 דקות הסכמה על האבחנה ועל החוזה
  • 5 דקות התערבות מבנית
  • 1 דקה מעקב ובדיקת היענות

סך הכל כ-20–25 דקות בממוצע.

ביבליוגרפיה

  1. Simon F.B., Stierline H., Wynne L.C.: "The Language of Family Therapy”. Family Process; 24: 335-338, 1985.
  2. Hoffman L.: "Foundation of Family Therapy”. Basic Books NY, 1981.
  3. Haley J.: "Uncommon Therapy”. W.W.Norton NY, 1973.
  4. Budman S., Gurman A.: "Theory and Practice of Brief Therapy”. Guilford NY, 1988.
  5. Bandler R., Grinder J: ”The Structure of Magic”. Science & Behavior Books Palo Alto, 1975.
  6. Bandler R., Grinder J.: ”Patterns of the Hypnotic Techniques of Milton H. Erickson M.D”. Meta Publications Cupertino, 1975.
  7. Coyne J., Segel L.: ”A Brief, Strategic Interactional Approach to Psychotherapy” in Anchin J. & Kiesler D.: ”Handbook of Interpersonal Psychotherapy”. Pregamon NY, 1980.
  8. Watzlawick P.: "Ultra-Solutions or How to Fail Most Successfully”. W.W. Norton NY, 1988.
  9. Watzlawick P., Coyne J.: “Depression Following Stroke: Brief Problem-Focused Family Treatment”. Family Process; 19: 13-18, 1980.
  10. Weakland J., Fisch R, Watzlawick P., Bodin A.: "Brief Therapy: Focused Problem Resolution”. Family Process; 13: 141-168, 1974.
  11. 11.0 11.1 DeShazer S. et al: ”Brief Therapy: Focused Solution Development”. Fam. Process; 25: 207-222, 1986.
  12. DeShazer S.: ”Brief Therapy: Two’s Company”. Family Process; 14: 79-93, 1975.
  13. DeShazer S.: ”Brief Therapy with Families”. American J. of Family Therapy; 7: 83-95, 1979.
  14. DeShazer S.: ”Patterns of Brief Family Therapy: An Acosystemic Approach”. The Guilford Press NY, 1982.
  15. Friedman H.S., DiMatteo M.R., Taranta A.: ”A Study of the Relationship between Individual Differences in Nonverbal Expressiveness and Factors of Personality and Social Interaction”. J. of Research in Personality; 14 :351-364, 1980.
  16. Friedman S., Fanger M.T.: ”Expanding Therapeutic Possibilities-Getting Results in Brief Psychotherapy”. Lexington Books, Toronto, 1991.
  17. 17.0 17.1 Haley J.: "Strategies of Psychotherapy”.Grune & Stratton, NY, 1963.
  18. Talmon M.: "Single Session Therapy: Maximizing the Effect of the First (and Often Only) Therapeutic Encounter”. Motiv Tel-Aviv, 1993.
  19. Minuchin S.: "Family Therapy: Technique or Theory?” in Masserman J.H.: "Science and Psychoanalysis”. Grune & Stratton NY, 1969.
  20. Minuchin S.: "The Use of Ecological Framework in Child Psychiatry” in Anthony E.J. & Koupernik C.: "The Child in his Family”. Wiley NY, 1970.
  21. Minuchin S.: "Families & Family Therapy”. Harvard Univ. Press MA, 1974.
  22. Spiegel J., Bell N.: "The Family of the Psychiatric Patient” in Ariety S.: "American Handbook of Psychiatry”. Basic Books NY, 1959.
  23. Vogel E.S. & Bell N.W.: "The Emotional Disturbed Child as the Family Scapegoat”. Psychoanalysis and Psychoanalytic Review; 47: 21-42, 1960.
  24. Ackerman N.W.: ”Treating the Troubled Family”. Basic Books NY, 1966.
  25. Barcai A.: ”From the Individual to the Family and a Step Beyond”. Paper presented to the American Psychiatric Association, Washington DC, 1967.
  26. Satir V.: "Conjoint Family Therapy”. Science and Behavior Books, Palo Alto, 1964.
  27. Haley J., Hoffman L.: "Techniques of Family Therapy”. Basic Books NY, 1967.
  28. Bowen M.: ”Family Therapy in Clinical Practice”. Aronson NY, 1978.
  29. Bateson G., Jackson D.D, Haley J, Weakland J: ”Toward a Theory of Schizophrenia”. Behavioral Science; 1:251-264, 1956.
  30. Balint M.: "The Doctor, his Patient and the Illness". International Universities Press,inc. Madison, 1964.
  31. 31.0 31.1 Henao S., Grose N.P.: "Principles of Family Systems in Family Medicine". Brunner/Mazel Publishers, NY, 1985.
  32. 32.0 32.1 32.2 Doherty W.J., Baird M.A.: "Family Therapy and Family Medicine". Guilford Press, NY, 1983.
  33. 33.0 33.1 Doherty W.J., Baird M.A.: "Family-Centered Medical Care: A Clinical Casebook". The Guilford Press NY, 1987.
  34. 34.0 34.1 Huygen F.J.A.: "Family Medicine". Bruner-Mazel NY, 1982.
  35. Sawa R.J.: "Family Dynamics for Physicians". The Edwin Mellen Press, Lewiston, 1985.
  36. 36.0 36.1 Sawa R.J.: "Incorporating the Family into Medical Care". Can. Fam. Physician; Vol 34: 87-93, 1988.
  37. Sawa R.J.: "Family Health Care". Sage London, 1992.
  38. Crouch M.A., Roberts L.: "The Family in Medical Practice". Springer-Verlag NY, 1987.
  39. 39.0 39.1 McDaniel S., Campbell T.L., Seaburn D.B.: "Family Oriented Primary Care". Springer-Verlag, NY, 1990.
  40. 40.0 40.1 McDaniel S.H., Hepworth J., Doherty W.J.: "Medical Family Therapy: A Biopsychosocial Approach to Families with Health Problems". BasicBooks NY, 1992.
  41. Asen K.E., & Tomson P.: "Family Solutions in Family Practice". Quay Publishing, Lancaster, 1993.
  42. Baird M.A.: "The Physician as Therapist". Networker; 31-37, 1985.
  43. Graham H., Senior R., Lazarus M., Mayer R., Asen K.: "Family Therapy in General Practice". Br. J. of General Practice; 25-28, 1992.
  44. Bloch D.A.: "The ‘Full-Service’ Model: An Immodest Proposal". Fam. Sys. Med.;11: 1-7, 1993.
  45. Miller R.C., Berman J.S.: "The Efficacy of Cognitive Behavior Therapies: A Quantitative Review of the Research Evidence". Psychological Bulletin; 94: 39-53, 1983.
  46. Shapiro D.A., Shapiro D.: "Meta-Analysis of Comparative Therapy Outcome Studies: A Replication and Refinement". Psychological Bulletin; 92: 581-604, 1982.
  47. Smith M.L., Glass G.V.: "Meta-Analysis of Psychotherapy Outcome Studies". American psychologist; 32: 752-760, 1977.
  48. Smith M.L.: "What Research Says About the Effectiveness of Psychotherapy". Hospital & Community Psychiatry; 33: 457-461, 1982.
  49. Hattie J.A., Sharpley C.R., Rogers H.J.: "Comperative Effectivness of Proffessional and Paraprofessional Helpers". Psychological Bulletin; 95: 534-541, 1984.
  50. Prioleau L., Murdock M., Brody N.: "An Analysis of Psychotherapy Versus Placebo Studies". The Behavioral and Brain Sciences; 6: 275-310, 1983.
  51. Cohen S. et al: "Psychological Stress and Susceptibility to the Common Cold". NEJM; 325: 606-12, 1991
  52. Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour". Praeger, NY, 1986.
  53. Corney R., Jenkins R.: "Counselling in General Practice". Tavistock/Routledge London, 1993.
  54. Weston W.W.: "Family Therapy and the Family Physician: Reflections after 15 Years". Fam. Sys. Med.; 5: 357-366, 1987.
  55. Davis C.: "Family Therapy". The Practitioner; 232: 1377-1378, 1988.
  56. Christie-Seely C.J.: "Working with Families in Primary Care". Praeger NY, 1984.
  57. Kleinman A.: "The Illness Narratives". Basic Books, inc. NY, 1988.
  58. Bril F.: "On the Way to Humanistic Psychotherapy". Levin-Epstein, 1974.
  59. Balint M.: "Training General Practitioners in Psychotherapy". BMJ; i:115-121, 1954.
  60. Klerman G.L. et al: "Efficacy of a Brief Psychosocial Intervention for Symptoms of Stress and Distress Among Patients in Primary Care". Medical Care; 25: 1078-1088, 1987.
  61. Auerswald E.H.: "Epistemological Confusion in Family Therapy and Research". Family Process; 26:317-330, 1987.
  62. Weston W.W.: "Emotional Problems: A Family Affair". Can. Fam. Physician; 18: 60-64, 1972.
  63. Caplan G.: "Practical Steps for the Family Physician in the Prevention of Emotional Disorder". JAMA;170: 1497-1507, 1959.
  64. Seaburn D.B., Lorenz A., Kaplan D.: "The Transgenerational Development of Chronic Illness Meanings". Fam. Sys. Med.; 10: 385-394, 1992.
  65. Madsen W.C.: "Problematic Treatment: Interaction of Patient, Spouse, and the Physician Beliefs in Medical Noncompliance". Fam. Sys. Med.; 10: 365-384, 1992.
  66. 66.0 66.1 Friedman E.H.: "Genaration to Generation". Guilford NY, 1985.
  67. Neighbour R., Tomson P.R.V.: "A Dialog on Family Health Care". RCGP-Year Book, 1988.
  68. Loriedo C., Vella G.: "Paradox in the Family System". Brunner NY, 1992.
  69. Minuchin S.: "Families & Family Therapy". Harvard Univ. Press MA, 1974.
  70. Erikson E.H.: "Childhood and Society". W.W. Norton & Company, Inc. NY, 1950.
  71. Komori Y., Miyazato M., Orii T.: "The Family Journal Technique: A Simple, Positive-Reframing Technique in Japanese Pediatrics". Family Sys. Med; 9: 19-24, 1991.
  72. Forte, A.J et al: "The impact of optimism on cancer-related and Postsurgical Cancer Pain: A systematic review. Journal of Pain and Symptom Management. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2021.09.008
  73. Buchholz W. M: "Hope" JAMA 263:17 1990.
  74. Roland M. et al: "Social Prescribing – Transforming the Relationship between Physicians and their Patients" NEJM 383;2 2020.
  75. 75.0 75.1 Napier A.Y., Whitaker C.A.: "The Family Crucible". Harper & Row NY, 1978.
  76. Fishman H. C.: "Intensive Structural Therapy" BasicBooks NY, 1993.
  77. Neighbour R.: "Family Therapy by Family Doctors". J. of the Royal College of General Practitioners; 32:737-742,1982.
  78. 78.0 78.1 McDaniel S., Campbell T.L., Seaburn D.B.: "Family Oriented Primery Care". Spring er-Verlag, NY, 1990.
  79. McDaniel S.H., Hepworth J., Doherty W.J.: "Medical Family Therapy: A Biopsychosocial Approach to Families with Health Problems". BasicBooks NY, 1992
  80. Crouch M.A., Roberts L.: "The Family in Medical Practice". Springer-Verlag NY, 1987
  81. 81.0 81.1 Asen K.E., & Tomson P.: "Family Solutions in Family Practice".Quay Publishing, Lancaster, 1993.
  82. Doherty W.J., Baird M.A.: "Family Therapy and Family Medicine". Guilford Press, NY, 1983.
  83. DeShazerS.: "Patterns of Brief Family Therapy: An Acosystemic Approach". The Guilford Press NY, 1982.
  84. Neighbour R.: "Family Therapy by Family Doctors". J. of the Royal College of General Practitioners; 32: 737-742, 1982.
  85. Siegel S.B.: "Love, Medicine & Miracles". Harper & Row NY, 1986.
  86. Kubler-Ross E.: "On Death and Dying". Macmillan NY, 1969.
  87. Kubler-Ross E.: "Death: The Final Stage of Growth". Englewood cliffs NJ, 1975.
  88. Hoffman S., Gafni S., Brurit L.: "Cotherapy with Individuals, Families & Groups". Jason Aronson Inc. London, 1994.



המידע שבדף זה נכתב על ידי :

  • ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc
  • ד"ר אביבה אלעד MD, מומחית ברפואת המשפחה, מנהלת מכון אופק להדרכת רפואה שלמה לצוותי רפואה, רכזת פיתוח סגל במחלקה הצפונית לרפואת משפחה קופת חולים מאוחדת ומנהלת מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים בקופת החולים מאוחדת

(יוצרי הערך)

.