מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

רפואה שלמה - התערבות סוגסטיבית בטיפול השלם - Suggestive intervention in the holistic therapy

מתוך ויקירפואה

MedComplete-120.png

רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.


אנו מתנצלים מראש: מטעמי נוחות הכתיבה בלבד, הטקסט כתוב בלשון זכר, אך פונה לכל המגדרים.

התערבות סוגסטיבית

סוגסטיה היא פעולה תקשורתית המעבירה לזולת רעיון תוך כדי עקיפת תהליכי בקרה הגיוניים שעלולים לחסום רעיון זה [1]. במהלך מפגש רופא-פונה נוצרים באופן טבעי תהליכים סוגסטיביים. בגישת רפואה שלמה אנו מציעים שימוש מכוון ומתוכנן:

  • בדו-שיח שיש בו מרכיבים סוגסטיביים
  • בהתערבויות שבהן המרכיב הסוגסטיבי הוא מרכזי
  • בטיפולים סוגסטיביים לשמם. (התערבויות היפנוטיות)

העברת רעיונות באמצעים הללו מכונה כאן התערבות סוגסטיבית, ותפקידה להוביל לשינוי התנהגותי מבוקש.

Friedman & Fanger מציעים[2] שתי דרכים לעזור למטופלים בשינוי תפיסה ועמדות: האחת היא דרך ההבניה המילולית של התפיסה, והיא נעשית, לדבריהם, בעזרת האונה הימנית במוח (שימוש בדמיון מודרך, סיפורים, יצירה וכד‘) והשנייה היא דרך ההבניה ההתנהגותית הנעשית בעזרת חסימת האונה השמאלית (בעזרת היפנוזה, אשליית בחירה, פרדוקסים וכד‘). במובן שמדובר בהתערבויות הנעשות בהקפדה על היבטים אתיים, תוך שהרופא לוקח בחשבון את עמדות המטופל ובקשותיו מחד ואת הידע המקצועי שלו מאידך.

מצבים רבים מפעילים בנו מנגנוני ביקורת והגנה המונעים מציאת פתרון יעיל יותר לבעייתנו. כאשר, למשל, אנו מפחדים ממשהו, אנו נוהגים להרגיע את עצמנו בהסבר מדוע "אין כל צורך או היגיון בפחד”. במקרים מסוימים מילות הרגעה והיגיון כאלו יכולות לעזור, אך קיימים מצבים אחרים שבהם לא רק שלא מושגת הקלה, אלא שאי-הנוחות והמצוקה מתגברים, ככל שמנסים לפתור אותם. התסכול מאי-ההצלחה והבושה מוסיפים להורדת הביטחון העצמי ולהתגברות הפחד[3]. בזמן הפחד והחרדה המנגנון הבסיסי של "ברח או תקוף” גורם לגופנו להפריש אדרנלין והורמונים אחרים, המשפיעים על מערכות גופנו בצורות שונות. מנגנון זה מופעל לא רק באמצעות החושים, אלא גם באמצעות מחשבה ודמיון על מצב חירום מסוג זה. הפעלה פיזיולוגית של תגובות ההגנה או התקיפה של הגוף משפיעות על המחשבה ועל הדמיון ודרכן על מערכת העצבים האוטונומית והרצונית [4].

מצבים אחרים דורשים שימוש בטכניקות העוקפות את התהליך הקוגניטיבי, ובעיקר כאשר יש צורך לשנות עמדות ואמונות.

התערבויות סוגסטיביות יוצרות מצב של טרנס שעשוי להיות קל מאוד או כבד. זהו מצב היפנוטי המאפשר סיוע פסיכולוגי ופיזיולוגי בתחומים שונים. במצב היפנוטי מופיעות פעולות "אידיומוטוריות”. פעולות אלו הן תגובות רפלקסיביות שבהן רעיונות מסוימים מביאים לתופעות תחושתיות-מוטוריות ללא מעורבות וביקורת קורטיקלית [5]. מצבי "טרנס” מוכרים לכל אחד מחיי היום יום, כמו מצבי חלום בהקיץ, מול חלון רכבת או אוטובוס, צפייה מרותקת בטלוויזיה או מצב מהורהר בעקבות סרט או הצגה מרשימה. במצב זה, שבו צפים ועולים זיכרונות מהעבר, ניתן לעיתים לצפות על החיים מזווית חדשה, ורגשות יכולים להגיע לפורקן [6]. המצב ההיפנוטי מתאפיין ברמה גבוהה של ארגון שכלי, תשומת לב מרוכזת ביותר בנושא מסוים וביכולת לכוון התנהגות למטרה מסוימת[7]. הטרנס ההיפנוטי מאפשר כמו כן פעילות אוטומטית, יכולת לימוד תת-הכרתית ונגישות לנושאים רגשיים תוך כדי תחושת רגיעה ונוחות [8].

היכולת הסוגסטיבית שונה מאדם לאדם, כפי ששונה מידת השפעתה של מודעת פרסומת על כל אחד. היא תלויה בין היתר בכישרונו של המטפל המפעיל את הסוגסטיה ובסוג הקשר בינו לבין המטופל[9][10]. היא קשורה גם במידת הגמישות הטיפולית ובמיומנותו של המטפל להכיר ולזהות את המאפיינים האישיים של המטופל [11]. בכל רגע ורגע במפגש עשויים להתרחש תהליכים היפנוטיים קלים ומועברות סוגסטיות.

מטרת פרק זה היא לאפשר לרופא לזהות מצבים אלו, לעשות שימוש יעיל בסוגסטיות שהוא מעביר ממילא ולהפעיל התערבויות, שבהן המרכיב הסוגסטיבי הוא מרכזי ומכוון.

מילון מונחים

סוגסטיה - (השאה):

פעולה או אמירה המביאה ליצירת תגובה מסוימת (קבלת רעיונות, הבעת רגשות או ביצוע פעולות) אצל אדם אחר. סוגסטיות יכולות להיות ממוקדות כמו ניסיון לאפשר תחושה מסוימת:
"תן לעצמך חופש להרגיש נינוח!”
סוגסטיות יכולות גם להיות פתוחות כמו:
"במוקדם או במאוחר תבוא התנסות שתגרום לך להתחיל את השינוי הרצוי”...
סוגסטיות יכולות לקשור בין תחושות:
"כמו שהיד הזו רגועה, כך יכולה גם הבטן להירגע”.
או להיות אנלוגיות תוך כדי שימוש בסיפורים ובמטפורות:
"כשם שגלי הים מעגלים סלעים קשים במשך שנים, כך גם גלי החיים ייטיבו עמך.”.

אינדוקציה:

הפעולה המביאה למצב היפנוטי. היכולת האינדוקטיבית משתנה בהתאם לניסיון ולכשרון האישי של המטפל.

היפנוזה מסורתית (קלאסית):

בשיטות ההיפנוזה המסורתית נעזרו בקול סמכותי, במבט חודר ובאביזרים שונים, כמו מטוטלת או חפצים אחרים המרתקים את המבט. לשיטות אלו שימוש מועט נכון למועד כתיבת מאמר זה.

היפנוזה חצי מסורתית:

בשיטה זו יכול הרופא להציע למטופל לנעוץ מבט בנקודה על הקיר ואז לתת לעצמו להרגיש יותר ויותר שליו ורגוע עם כל נשימה ונשימה [12][13]. בדרך זו תשומת לב המטופל עוברת "דפולריזציה”. ניסיון להתמקד בו-זמנית בשני נושאים המסיח מהבקרה הקוגניטיבית ומכאן אפשרות ההשפעה, העוקפת את הביקורת השכלית.

היפנוזה לא מסורתית - השיטה האריקסוניאנית

מילטון אריקסון היה פסיכיאטר ומטפל מחונן שפיתח שיטות התערבויות מיוחדות. הוא נעזר בגישות עקיפות תוך כדי שימוש בסוגסטיות פתוחות, במטפורות ובטכניקות אינדוקציה הכוללות הסחת דעת ואפשרויות בחירה הקשורות אחת לשנייה באופן מבלבל ופרדוקסלי. התערבויות אלה מעסיקות את ההכרה, ונסללת הדרך להשפיע על תת-ההכרה ולעקוף התנגדויות[6].
בניגוד לאסכולה המסורתית מימי פרויד, הרואה בתת-ההכרה ישות בלתי מוכרת, מעוררת חרדה ומקור לדחפים ולאנרגיה בלתי מרוסנת, רואה האסכולה של אריקסון את תת-ההכרה כמקור לגדילה ומאגר גדול של ידע אנושי משאבים נפשיים וניסיון עבר. למטופל יש ידע ויכולת למצוא לעצמו את הפתרון, גם אם אינו מודע לכך. מטרת ההיפנוזה כאן היא להגיע למקור משאבים זה וללמד את המטופל כיצד להפעילו [14][15][16].
אריקסון הדגיש את הצורך ביצירת קשר חזק עם המטופל ע"י לימוד שפתו ודרך חשיבתו והשגת אבחנה ראשונית של צורת מחשבתו ותגובותיו של המטופל. טענתו הייתה שמהלכים היפנוטיים מחזקים אצל מטופלים את המוטיבציה הנדרשת להתמודד ביתר הצלחה עם מתח ומחלה ולהקטין את מידת השימוש בתרופות[17]. הגישה האריקסוניאנית נעזרת ברמזים, אסוציאציות ושדרים בלתי מילוליים המכוונים יותר לאונה הימנית (האחראית על טון הדיבור, התפיסה המרחבית, יצירתיות ורגש), בניגוד לגישות אחרות המכוונות יותר לאונה השמאלית (האחראית על חשיבה לוגית ומידע מילולי)[18].

הפעלת התערבות סוגסטיבית במפגש הרפואי

התערבות סוגסטיבית יעילה בטיפול במצוקות גופניות רבות, היות שהיא מסייעת בהורדת מצב הדחק (stress) הגופני ובכך מקטינה את המתח הנפשי [19], ובעקיפין סף הכאב והסבל עולים, ונחסכים תהליכים של התמודדות קוגניטיבית בלתי יעילה[5][20][21][22]. יתרונה הוא גם בטיפול בבעיות כרוניות בלתי פתורות למרות ניסיונות טיפוליים חוזרים, או כאשר קיימת התנגדות פנימית לטיפול למרות הרצון לקבל עזרה[23]. שטח נוסף שבו ניתן לשקול שימוש בהתערבות כזו הוא הטיפול במחלות ממאירות קשות. מוכרות עבודות שבהן נמצא קשר בין מצב החיסון של הגוף לבין גורמים פסיכוסוציאליים [24] וקשר בין מחלות ממאירות לגורמים כאלו[25][26]. ישנם הגורסים[27], שטיפול המשלב תהליכים סוגסטיביים עמוקים יכול להשפיע בו זמנית הן על המצב הפסיכולוגי של המטופל והן על מערכת החיסון שלו.

בשלב שאחרי התנסות מוצלחת בהרפיה ודמיון מודרך, אותו מוביל רופא המיומן בהיפנוזה, אפשר ללמד את המטופל טכניקות הרפיה והיפנוט עצמי, למטופלים שהשליטה חשובה להם מאוד, נציע התערבות כזו לשם הגברת השליטה שלהם על מצבם באמצעות הכלי שיירכשו. רצוי להשתמש בטכניקה זו, כאשר ברור, שיש קשר טוב וחיובי בין הרופא והמטופל ומשפחתו, וכאשר האמון ההדדי ביניהם מוצק[28]. למעשה, טוען Haley [29], שבכל קשר טיפולי מתרחשים תהליכים סוגסטיביים.

התערבות סוגסטיבית מכוונת, מתחילה בדרך כלל בתהליך של "הצטרפות והובלה” (Pacing and Leading). המטפל עוקב ומתאים עצמו למטופל ו"לשפתו” (אמונות, רגשות, התנהגות וכד‘), ורק לאחר ביסוס התאמה זו הוא עובר בהדרגה למוביל ומדריך למטופל[30]. גישה זו תואמת את דרך פתיחת המפגש שתיארנו בתחילה ומהווה נושא שחוזר ועולה ברוב הטכניקות הפסיכותרפויטיות ובטכניקות מדיטציה שונות [31].

התערבות סוגסטיבית היא, למעשה, הפעלה מודעת של אפקט הפלצבו הידוע, הזוכה לחיזוק מדעי לגבי השפעתו הברוכה במצבים רפואיים שונים. אפקט הפלצבו של הסוגסטיה יכול להצטרף לכל טיפול רפואי אחר ולהגביר את השפעתו התרפויטית [32]. ניתן להשתמש בכלי זה גם על מנת לצמצם תופעות לוואי צפויות של טיפולים תרופתיים.

עם זאת יש להיזהר ולהבדיל סוגסטיה, המופעלת ביודעין וברגישות לצורכי המטופלים, מגישה פטרנליסטית העלולה לחבל בטיפול [33].

אנשים רבים מפחדים מהיפנוזה בגלל פחד מאיבוד שליטה, ניצול לרעה, חוסר מיומנות מספקת, פרסומים שונים על אודות כישלונות, תופעות לואי ומופעי הראווה בשטח זה[34], לפיכך מומלץ להשתמש פחות בביטוי היפנוזה ויותר בביטויים כגון "הרפיה”, דמיון מודרך וכד‘. גם אז כדאי לברר מראש, מה הן האמונות והדעות במשפחה בנוגע למונחים אלו [35]. לעומתם אחרים כמהים להתנסות בחוויה ולהעביר שליטה לגורם חיצוני ש"יתקן" אותם. במצבים אלו נצטרף "להתלהבות" ונוביל להעצמה על ידי אמירה שתחזק את ביטחונם בכך שירכשו כלי שיאפשר המשך טיפול עצמי ולא יהיו תלויים ברופא בהקשר זה.

כאשר מדובר בטיפול המשלב תהליכים היפנוטיים מכוונים, יש צורך לקבל הסכמה מלאה של המטופל, תוך הבנה מוחלטת של משמעות הטיפול (חוזה טיפולי). בהתערבות כזו נהוג בד"כ לקבוע מראש לוח זמנים לביצוע הטיפול.

ההתערבות הסוגסטיבית המשולבת ברפואה שלמה הלכה למעשה

במצבים שבהם עובד הרופא במרפאה עמוסה, והזמן העומד לרשותו אינו עולה על 10 דקות בממוצע, אנו מציעים שימוש בעקרונות אריקסוניאנים משולבים בגישות מסורתיות בסיסיות [36]. נתאר כאן את הטכניקות העיקריות עם דוגמאות רלוונטיות למרפאה.

מסרים סוגסטיביים שונים מועברים לפונה ולמשפחתו בטרם החל הטיפול, באווירה שבחדר ההמתנה ובחדר הרופא. מוזיקה מרגיעה, תמונות, שלטים וכתובות בגישה חיובית מסייעים בהכנסת המטופל לאווירה רגועה ואופטימית בבואו לרופא. Stuart & Lieberman טוענים[37], שככל שאדם נמצא במצוקה רבה יותר, הוא נמצא במצב נפשי המגיב באופן חיובי לסוגסטיות פשוטות.

דיבור סוגסטיבי

גם במפגש הפרטני וגם במפגש המשפחתי יש ערך רב לדיבור סוגסטיבי מכוון. סוד הדיבור הסוגסטיבי נעוץ בביטחון הפנימי של הרופא, בהיכרות עם המטופל ובהגדרת מטרה ברורה.

דיבור סוגסטיבי כולל מספר מרכיבים
  • טון דיבור:
טון הדיבור מכוון למטרה מסוימת, למשל טון דיבור שקט להשגת רגיעה.
  • שימוש במילים ובמשפטים שמעבירים רעיון בצורה עקיפה:
"הנשימה וההרגשה שלך יהיו קלות יותר ויותר אחרי הפסקת העישון שתצליח בה”. הרופא מרמז כאן על תהליך קל יותר ויותר ועל הצלחה שתהיה.
  • שימוש בביטויים בעלי השפעה:
"מדוע שלא ננסה פיזיותרפיה במקרה כזה?”

"ללא ספק תרגיש שיפור משמעותי בהרגשתך, לאחר שתתחיל בפעילות גופנית מסודרת”.

"מניסיוני ראיתי, שבמקרים כאלו החולה מבריא במהירות”.

ביטויים אלו מעבירים ישירות או בעקיפין סוגסטיות טיפוליות: הביטוי "מדוע שלא” מוריד את הסיכוי להתנגדות וממריץ את המטופל להשיב בחיוב. שימוש בביטויים, כמו "ללא ספק” "ומניסיוני” או "לפי המחקרים האחרונים”, נועד לתת יתר תוקף לדברי הרופא. שימוש זה מומלץ כאשר ישנה נכונות לקבל את ההמלצה ואנו רוצים לחזקה. כאשר אנו חשים התנגדות של המטופל, עדיפה גישת השאלות.

בדיבור הסוגסטיבי משתמשים בין השאר ביצירת תהליכים תקשורתיים:

  • השגת הסכמה מתמשכת:
אנו מעוניינים לרוב, להשיג הסכמה מתמשכת של הפונה. אחת הטכניקות להשיג הסכמה זו היא באמצעות שאלות והיגדים שהתשובה עליהם היא חיובית. מילטון אריקסון טבע את מושג "רצף הכן” (YES-SET). הוא יצר דיאלוג באמצעות שאלות והיגדים שהתשובה עליהם חיובית [18]. בכך הוא בונה את הבסיס לשיתוף פעולה במטלה או בטיפול שיציע מאוחר יותר.
"אתה סובל מאוד מכאבי הראש?”

"כן”

"אני מבחין שהם מאוד מפריעים לך לתפקד?”

"כן”

"אתה רוצה שנמצא דרך לעזור לך להתגבר על כאבים אלו?”

"כן”

"מוכן לשתף פעולה ונתמודד ביחד עם הבעיה.”

"כן, כמובן!”

"אנחנו נעשה פעולות שנוחות לך.”

אחרי סדרת שאלות והיגדים כאלו גוברת הסבירות להסכמה לטיפול מסוים.

הודעה מוקדמת

הודעה מוקדמת לגבי פעולות העומדות להתבצע - באמצעות טכניקה זו יוצר הרופא הכנה מוקדמת חיובית לגבי פעולה שהוא עומד לבצע [38]. טכניקה זו מתאימה לביצוע לפני בדיקות לא נעימות, למשל. הרופא ממתן את אי-הנעימות ועל ידי כך יוצר שיתוף פעולה בדמיונו של הפונה ואחר כך בזמן הפעולה. התיאור יהיה קרוב למה שמתרחש במציאות. הרופא משתמש בביטויים, כגון לחץ פיזי ואי-נוחות במקום כאב וסבל.

"אני חייב לבדוק אותך כדי להקל על כאבי הבטן בהצלחה. אני אפעיל מעט לחץ על הבטן, דבר שיגרום אולי לאי נוחות זמנית, אך תאפשר לי לקבל את האבחנה המדויקת לכאב, בסדר?"

תוך כדי ההודעה המוקדמת ניתן להפעיל את המטופל באופן שירגיע אותו ויסיח את תשומת ליבו, באופן שישפר את סף הכאב. למשל כשמבצעים גירוי תוך שרירי על ידי דיקור יבש, לפני הפעולה, אפשר להציע למטופל לשאוף שאיפה עמוקה, לעצור וכשהוא מרגיש את המחט - לנשוף באיטיות דרך השיניים ובכך להוציא את המתח.

או לחליפין: לעצום עיניים תוך כדי הפעולה ולדמיין משהו רך מאוד ולעזור בכך לריכוך השרירי המטופל.

שימוש בשפה חושית (NLP)

שימוש בשפה חושית מחייב תשומת לב של הרופא לרמזים של המטופל. למשל, כשמטופל מספר:" ראיתי שכלום לא עוזר לי", "ראיתי שהחברים שלי מתחילים להמליץ לי על" מסיק הרופא שהערוץ העיקרי של השפה החושית אצל המטופל הוא ראיה ובשלב הבא מחבר את הרופא אל אותו ערוץ תחושתי מרכזי שאיתו מתקשר הפונה עם העולם החיצוני[39]. למשל, בשיחה עם אדם המתקשר "בשפת הראייה”, ניתן לשלב ביטויים כמו:

"אני רואה בכך סימן חיובי”, "אני רואה לאן אתה חותר”, "אני רוצה להאיר את עיניך בנושא מסוים”, "הייתי מבקש שתצייר לי תמונה ברורה יותר של הנושא”, "הבה נפגש בארבע עיניים..” וכן הלאה.

"תוך כדי הרפיה ועצימת עיניים תוכל לראות מראות יפים ומרגיעים”.

לפונה המתקשר "בשפת השמיעה” ניתן לשלב ביטויים כמו:

"אני שומע מדבריך...”, "הייתי מבקשך להאזין בתשומת לב לדבריי”, "כאשר אני מקשיב לדבריך, זה נשמע טוב מפיך” וכן הלאה.

"תוכל להתרכז במוזיקה נעימה או בקולות מרגיעים”.

לפונה המתקשר "בשפה תחושתית” ניתן לומר:

"אני מרגיש צמרמורת, כשאני רק חושב על כך...”, "אני חש ממך את המצוקה והכאב”, "הייתי מבקש ממך לבוא במגע עם תחושות דומות בתוכך”, "יש לי תחושה טובה לגבי הדרך שבה בחרנו” וכן הלאה.

"תוכל ליהנות מחמימות מים באמבטיה, מרכות הסדינים או ממגעו הנעים של החול הרך”.

צחוק והומור

צחוק והומור מסייעים בהפגת מתח וכאב[40]. כפי שצוין, זו אחת הדרכים לטיפול רגשי. אם הרופא מצליח לשלב בדיחה או להבליט אבסורד בדרך הומוריסטית, הוא יכול לעזור בכך למטופל לראות את הדברים בדרך שונה, חיובית יותר, לשדר תקווה ולהבליט את המעורר הנאה בחיים [41].

הצחוק עוקף תהליכים קוגניטיביים, משחרר מתח ומאפשר הרפיה גופנית. עם זאת חשוב העיתוי וההקשר של ההתבדחות, לבל יתפרש יחס הרופא כמזלזל או קל דעת. Frankl מציין [42], שהומור הוא דרך טיפולית שבה מאפשרים למטופל להתרחק במקצת ממעורבותו הרגשית בבעיה, ובכך מקטינים את הסימפטומים המייצגים רגשות אלו. הומור מתאים במיוחד למטופלים המרבים להתבדח או משתמשים בו במהלך המפגש.

"אני עומד לבדוק את המקום הכואב. לפני כן אני מבקש שתיזכר בקטע מצחיק מתוך מערכון שצפית בו לאחרונה ותספר לי עליו."

ניתן להמליץ למטופלים הסובלים ממתח רב, מחרדה או מכאבים כרוניים לצפות בסרטים מבדחים כדרך להפחית את מצוקתם.

לדברי Gunzburg‏[43], ההומור מאפשר לנו למטפלים לחלוק בדילמות שבהן אנו נתקלים עם הפונים, ובדרך זו להראות להם שאנו אכן לצידם. מטופלים "רציניים" מאוד עלולים לקחת הומור כפגיעה ולכן רצוי מאוד להיזהר בדברינו כשמדובר באנשים כאלו. את התגובתיות להומור ניתן לבדוק באמצעות התלוצצות קלה על נושא נייטרלי.

לרכל בפניו

טכניקה זו אפשרית במפגשים משפחתיים או במפגשים פרטניים שבהם משתתף איש צוות נוסף:

בפגישה בין מרים ודר‘ בנימין נכחה, לפי בקשתו של הרופא, גם שרה, העובדת הסוציאלית. לאחר ששוחחו מעט על התמכרותו של בעלה של מרים לאלכוהול ועל השפעת ההתמכרות על המשפחה כולה, פנה דר‘ בנימין לשרה ואמר:

"אני מודע לצער שמרים עוברת ומעריך מאוד את כל מה שהיא תורמת למשפחה. מוריי לימדו אותי, שכל עניין, החוזר על עצמו באופן קבוע אצל אחד מבני המשפחה, מקבל לרוב בצורה גלויה או סמויה את הסכמת המשפחה. אולי לך, שרה, יש איזה שהוא רעיון שיוכל לעזור לנו בנושא זה? ...האם ייתכן שבדרך כלשהי תצליח מרים לשדר אי-הסכמה נחרצת לשתיית בעלה?”

"אני מכירה את מרים כאישה נבונה ואכפתית, ואני בטוחה, שלמרות הקושי הכרוך בעניין, היא תצליח. אם לא היום אז מחר או בעוד שבוע, למצוא את הדרך להשפיע בצורה יעילה ומקורית על בעלה להפסיק לשתות!”

"לרכילות גלויה” שכזו יש השפעה סוגסטיבית רבה. האדם שבו מדובר מקשיב באופן פסיבי לדיבור עליו. התגובות הן פנימיות בלבד, וכך מתרחש תהליך עמוק יותר של הפנמת רעיונות [38].

שתילת רעיונות

ניתן במצבים מסוימים "לשתול רעיונות” באופן סוגסטיבי. הכוונה היא לדיבור סוגסטיבי, שבו הרופא מתאר בפני הפונה תהליך פנימי שעשוי להביא לתוצאה רצויה:

"ברור, שהפתרון למצב כבר נמצא בתוכך. השאלה היא רק, מתי יהיה הזמן הנכון שבו תזהי אותו ותהיי מוכנה להשתמש בו...”

חיזוק אפקט הפלצבו הנלווה להתערבויות רפואיות

תוספת סוגסטיה או מטאפורה חיובית להצעת הטיפול הרפואי יכולה לחזק את השפעתו וגם להפך. הרצון של הרופא להיות "בצד הבטוח”, ולא לקבל את הפונה בפגישה הבאה עם פנייה כגון: "אמרת לי שזה יעזור, אבל שום דבר לא קרה”, מביאים רופאים להוסיף לטיפול הרפואי משפטים כגון: "קח את כל הכדורים, אבל איני יכול להבטיח לך אם זה יעזור.” במקרה זה המשפט הבא משאיר את הרופא "בצד הבטוח”, אבל מבטל את עוצמת אפקט הפלצבו הנלווית לטיפול. לחליפין מומלץ להיעזר בסוגסטיה חיובית כמו:

"קח את כל הכדורים בסדר שהצעתי לך. חולים רבים שלי נהנו מהשפעה חיובית של הטיפול כאשר הקפידו על כך.”

De Craen וחבריו מצאו[44], שלצבע ולצורה החיצונית של תרופות קיימת השפעת פלצבו. למשל צבע אדום נתפס כחזק וממריץ, ירוק וכחול כמרגיעים.

"אני רושם לך לקחת את הכדורים הכחולים לפני השינה. הצבע שלהם יזכיר לך מי אגם כחולים ומרגיעים. אני בטוח ששנתך תהיה ערבה ושלווה”.

התערבויות עם מרכיב סוגסטיבי מרכזי

בהתערבויות מסוימות (התנהגותית, מבנית, ביו-רפואית וכד‘) מומלץ לעיתים לשלב מרכיב סוגסטיבי מרכזי כדי להגביר את סיכויי ההצלחה.

למשל:

"כשתשוב הביתה אחרי ההליכה, תוכל לרשום בסיפוק ביומן כמה הלכת וגם עד כמה הרגשתך טובה יותר".

בהתערבות מבנית לאם המתקשה להתגבר לעל בעיות השינה של ילד בן 3:

"השינה השלווה של יוני ושל כל בני הבית, תתאפשר אחרי שתעבירי את האחיות למוטי ותהיה הפרס על השינוי הלא פשוט שתעשי"

"התרופה תרפה את השרירים ותאפשר זרימת דם וחמצן טובה יותר, כך תוכל לישון בשקט ולבדוק בבוקר עד כמה התחושה משתפרת".

דמיון מודרך

תחת הכותרת "דמיון מודרך” נמצאים תהליכים שונים, שבהם מודרך הפונה ליצור בדמיונו מצבים חיוביים אפשריים שעדיין לא התממשו. המטרה כאן היא לחזק תקווה וכוחות פנימיים.

לדמיון המודרך יכולה להיות חשיבות רבה, בזמן שבו הרופא מפרט ומסביר את הטיפול לפונה.

ניתן להמחיש את הטיפול הרפואי באופן הבא:

"דמה לעצמך, שבכל פעם שאתה משתעל, אתה מנקה היטב את דרכי הנשימה שלך. בגלל הדלקת מצויים שם פקקים קטנים ודביקים של ריר ושאריות תאים וחיידקים – פקקים שתרצה להרחיק מגופך במהירות. אתה שותה הרבה מים, המים ממיסים את הדבק, ואתה משתעל בחוזקה ומרחיק ביתר קלות את הכיח. כדורי האנטיביוטיקה מפזרים אבקה שפוגעת בחיידקים, והגוף מסלק אותם החוצה בשיעול.”

סיפור מפורט בסגנון כזה יכול להגביר את הבנת המטופל ואת שיתוף פעולתו והתמדתו בטיפול.

Simonton et al פיתחו[45] שיטה הכוללת תרגול יומי בהרפיה ודמיון מודרך ודיווחו על שיפור משמעותי במצבם של חולים אונקולוגיים.

דמיון מודרך מתבצע גם בעזרת השיטות הבאות
  • כאילו:
ניתן לדבר על מצב דמיוני שבו הבעיה אינה קיימת יותר ולנסות להתייחס למשמעות התפתחות זו על חייו של המטופל.
מר רובין סבל מזה מספר חודשים מגיהוק בלתי פוסק שהיה עמיד לתרופות ונבע, כנראה, מהסוכרת שממנה הוא סבל מגיל 45 ועד עתה כ־10 שנים. הוא חזר ופנה לרופא, דר‘ ישי, כדי לקבל עזרה וניחומים.

הרופא פתח ואמר: "המצב נמשך זמן רב וקשה למצוא לו פתרון. אני יודע, שמצב זה משבש את כל הפעילות שלך בבית ואינו נותן לך מנוחה, אך הבה נניח לרגע שקרה הנס שאנו מייחלים לו, והגיהוק פסק. איך, לדעתך, ייראו החיים שלך בלעדיו? מה ישתנה ומה יישאר ללא שינוי?”

מר רובין מופתע: "לא הרבה ישתנה, ממילא אין לי הרבה מה לעשות, ואשתי משגעת אותי, אם לא בגלל הגיהוק, היא בוודאי תמצא משהו אחר כדי להסתובב סביבי!”

"נשמע לי מדבריך, שדי קשה לכם להסתדר בימים אלו לא כן? הייתי רוצה לעזור לכם למצוא איזשהו פתרון שיאפשר לשניכם להמשיך ולחיות תוך הנאה ותמיכה הדדית”.

"אם היא לא תפחד כל כך שאני אקבל התקף לב מהסוכרת, זה לבטח ישנה הכל והשאר יסתדר!” השיב מר רובין.

"אם נמשיך לדמיין שהבעיה חלפה, במה אתה חושב, שהיא תוכל להעסיק את עצמה במקום לדאוג לך?”

"היא פעם הייתה עוסקת הרבה במלאכת יד, ולמען האמת היא מאוד מוכשרת בכך”, נזכר מר רובין.

"זה רעיון מצוין! מדוע שלא תביא אותה בשבוע הבא יחד איתך. תאמר לה, שאני מעוניין לפגוש אותה כדי לדבר על שיפור איכות החיים של שניכם בשנים הבאות”.

טכניקה זו של "זיכרונות פוריים” מדגישה בעיקר את הרעיון שהאחריות להצלחה תלויה בפונה ובמידת האמון שלו בכוחותיו[46].
טכניקת "הכאילו" יעילה גם במצבי חרדה ובמקרים של בעיות בתפקוד מיני [47]. ניתן להציע למטופל לדמיין את עצמו במצבים לא מוכרים או דמיוניים, שבהם הוא מתנהג "כאילו היה מישהו אחר” או "כאילו היה במקום אחר”, וכך להשתחרר מכבלים של מחשבות ורגשות מעכבים. התרגול במצבי "כאילו” מכין את הפונה להתמודדות עם מצבים אמיתיים שבהם נתקל בקושי תפקודי.
"סביר למדי שתפסיק לעשן. השאלה רק, מתי זה יקרה, ומה תעשה כאשר זה יקרה כדי שלא תחזור לעשן. הבה נניח, שאתה כבר ביום השלישי להפסקת העישון שלך, ובסיום ארוחת הצהרים מציע לך חברך הטוב סיגריה...”

"אתה יכול לראות את עצמך בקרוב חופשי ומשוחרר מעשן הסיגריות, טהור ונקי יותר. הכושר הגופני עולה וכך גם הביטחון העצמי ויכולת הריכוז וההנאה מכל אשר סביבך, אתה גאה בכך שהצלחת במשימה שנטלת על עצמך ומרגיש חזק ונחוש בדעתך להמשיך ולשמור על בריאותך.”

  • והיה אם:
גברת עבדי, בת 56 אלמנה וערירית מזה שבע שנים הייתה מיואשת מכאבי הברכיים שמהם סבלה לעיתים קרובות ולמשך פרק זמן ארוך.

רופאת המשפחה שלה שמה לב, שכאבי הברכיים בד"כ מוקלים בתקופת הסתיו. היא פנתה על כן לגב‘ עבדי ואמרה לה ברוך: "ברור לי, שאת סובלת מכאבי הברכיים הללו וחוץ מהכאב את גם מרגישה לבטח מאוד מוגבלת בניידותך. נוסף לתרופות שרשמתי לך לשיכוך הכאב, דמייני לעצמך את המצב בעוד חודש, כאשר יתחיל הסתיו, הכאבים יפוגו בהדרגה עם חלוף החום, תוכלי לטייל לעיתים קרובות עם הכלב ולבקר את נכדייך החמודים והכל ייראה יותר טוב!” גב‘ עבדי הקשיבה בתשומת לב מרובה ואח"כ לחצה בחיוך ללא אומר את ידה של הרופאה.

  • זכרונות פוריים:
"זכרונות פוריים” מהווים אמצעי שמטרתו לעזור למטופל לגייס כוחות שהיו לו בעבר לפתרון בעייתו בהווה[48]:
"נסה להיזכר באותן הפעמים שבהן הצלחת להתגבר באמצעים פשוטים על כאב הראש ללא שימוש מופרז בכדורים. חשוב על אותם גורמים שסייעו לך לממש את יכולותיך, זכור את תגובות אשתך ואת ההרגשה שליוותה אותך”.
באופן דומה ניתן ל"קבע זיכרון פורה”, בכך ששואלים את המטופל לאחר שכבר הצליח להתגבר על בעייתו:
"הבה נחשוב לרגע באילו דרכים השתמשת כדי להתגבר על הבעיה. אילו איכויות אישיות או קשרים חברתיים עזרו לך יותר מכל להתגבר על המכשולים?” [49].
במרפאה הרב תחומית אנו מקפידים לשאול כל מטופל "מתי הרגשת בריא בפעם האחרונה?" איך הרגשת אז? התזכורת הזו מחברת את החולה המורכב והכרוני לזיכרון חוויית הבריאות שלו ואליה ננסה לחברו בדרכים סוגסטיביות נוספות במהלך הטיפול.
  • מטפורות וסיפורים:
בילדותנו היינו נרגעים ונהנים לשמוע סיפורים. אין פלא, כי לסיפור יש השפעה, בעיקר, במצבי משבר ומתח. לרובנו יש תקוות, ובדמיוננו אנו בונים ואורגים אותן במציאות כדי לחפש מרגוע וניחומים לקשיים. Erickson נהג לשלב סיפורים רבים במפגשים השונים ובאמצעותם העביר מסרים עקיפים לשומעיו [50].
כאשר הרופא מרשה לעצמו לעזוב לרגע את עולם העובדות והסטטיסטיקות היבשות, ולהינשא על כנפי הדמיון והסיפור, הוא יכול לתרום לפונה הסובל. "תופעת לואי” לטיפול זה היא הרגיעה וההקלה הנגרמים לרופא עצמו עקב החוויה. הסיפורים יכולים להיות לקוחים מחוויותיו האישיות, מקרובים או ממטופלים אחרים, מסרטים או מספרים. השפעתם הסגולית של המטפורות והסיפורים תלויה בין היתר בטון הדיבור וביכולת הסיפורית של הרופא. הסיפורים יכולים להיות קצרים ומרומזים או מורכבים ומפורטים:
"היה לי פעם מטופל ששנים רבות סבל מכאבי גב. הוא היה נרגן, והחיים נראו לו שחורים וקשים. החיים עשו את שלהם, הוא השכיל לשמור על בריאותו ולאט לאט נעלמו הכאבים. הוא החל לראות את העולם סביבו בצורה אחרת: הוא החל להבחין בצבעי הפרחים, ליהנות מניחוח תבשילים ולהאזין ליצירות מוזיקליות. באחת השיחות אמר לי, שאינו כועס עוד על החיים והסביר, שלעיתים צריך לסבול כדי להעריך את כל הטוב שמסביב”.

"מטופלת אחת הסובלת מקשיים ביחסי מין, סיפרה לי, שהיא החלה לטייל בעיקר בהרים הגבוהים. היא הרגישה שהטיפוס מהווה עבורה אתגר שגורם להגיע לחוויות מסעירות תוך כדי כיבוש הפסגות”.

"נער עבריין בן 16 הראה לי בגאווה צלקות מחתכים שהוא מבצע ביד שמאל. אמרתי לו, שאני מרגיש שיד שמאל היא היד של הנער הרע. היא סובלת וגורמת לאחרים לסבול, אבל יש לו עוד יד שהיא יד ימין הנקייה מכל רוע. כולה עור רך, טוב, ונעים, כמו שגם אפשר למצוא בנשמתו. עכשיו זה תלוי בו, מה הוא יראה לנו... יד ימין או את יד שמאל.”

לשון מטפורית מאפשרת לא אחת שינוי תפיסתי שבכוחו להביא לחוויה טיפולית.
טיפול באמנות מאפשר חיבור לאונה הימנית ולהשאות (סוגסטיות) רצויות:
ילד, שסבל מפסוריאזיס, הסתייע, כאשר ראה את הפריחה הטיפוסית שסבל ממנה כקובץ של כתמים אדומים על הנייר ובכוחו לצבוע ולשנות את הגוון שלהם.
באופן עקיף מביא הרופא לכך שהילד ואולי גם הוריו לא יראו בפסוריאזיס מחלה שנגזרה עליהם, אלא יתייחסו לאתגר הטיפולי.
  • החצנת סימפטומים:
בהתאם לשיטה זו, מתייחסים לסימפטום כאל גורם זר לפעמים "מואנש”, שיש להילחם בו ולסלקו[51].
"הדיכאון מנסה להשתלט עליך! הבה נתחכם לו ונמצא דרך להערים עליו ולמנוע ממנו לנצח!”
בדרך זו ניתן להפחית רגשי אשמה או האשמה המתקשרים לסימפטומים מסוימים.
"את רוצה להצליח לשמור, שהשתן לא יברח בלילה, ותוכלי לשחרר אותו לדרכו בבוקר, בואי נחשוב ונמצא רעיונות איך לנעול אותו בפנים עד הבוקר”.
  • טקסים:
Andolfi[52] וגם Himmel et al[53] מתארים שימוש בטקסים בטיפולים. פיתוח טקס שיש בו סדר פעולות קבוע מאפשר לפונים ביצוע טיפולים מורכבים בצורה מסודרת. "חבילת הטיפול” שיש בה מרכיבים ביופסיכוסוציאליים מחזקת את הסיכוי להחלמה.
אנו מציעים לגבי מקרים שבהם ההיענות חלקית לפתח טקס לגבי ביצוע הטיפול:
"יש לקחת את התרופה 3 פעמים ביום אחרי הארוחה. הארוחה תכלול ירקות, מעט חלבון, שתי כוסות מים. קח לך זמן, סדר את השולחן, אכול בנחת, שב מספר דקות, עצום עיניים, תיהנה מההרפיה הקלה ואז תקום עם מרץ ותמשיך הלאה”. הרופא רושם את הטקס ונותנו ביד הפונה או בן הזוג.
טקס דומה ניתן לפתח לגבי טיפול באמצעות אינהלציה.
"תוך כדי השאיפות ישב הילד במקום נוח ונעים. את תשבי לידו וביחד תצפו בטלוויזיה. בסיום בקשי ממנו לעצום עיניים, להתרכז בנשימות קלות ונוחות וליהנות מהשחרור הנשימתי.”
מטרתו של טיפול מסוג זה היא להגביר את אמונתו של המטופל בכוחה של התרופה.
רצוי לרשום את פרטי הטיפול שלא יישכח הן ע"י הרופא והן ע"י המטופלים, וניתן יהיה לחזור עליו ולעקוב אחר השפעתו.
"לפני השינה, רשמי לך בפירוט בפנקס את כל המטלות למחר. הניחי אותו בצד, שתי לגימה וכבי את האור. תוך כדי הנשימות העמוקות שתרפינה את גופך, הזכירי לעצמך כי המטלות שייכות למחר ואילו גופך מרפה ומכין עצמו לשינה כאן ועכשיו"
  • שימוש בחלומות כמטפורה לחיזוק ביטחון ואמונה:
ניתן לראות בחלום מטפורה, סוגסטיה וכלי אומנותי בעל עוצמה רגשית עבור הפונה. השימוש ברעיון שהחלום מביא תכנים, כוחות ורעיונות לא מודעים, מסייע לחלק מהאנשים ליחס לפירוש החלום כוח מכוון רב עוצמה. ניתן למצוא בסיפור החלום מרכיבים של התמודדות ושל תקווה, ואותם אפשר לציין בפני הפונה. פונים, הנותנים פירושים משלהם לחלומם, יבהירו כך לרופא קווי מחשבה ועמדתם כלפי מחלתם. בירור הרגש המתלווה לחלום מכוון את הרופא להבין את הבעייתיות שמציג הפונה.
חולת סרטן סופנית סיפרה, שחלמה שהיא נמצאת בגן פסלים אנושי. הפסלים הם בני אדם אמיתיים שהוקפאו, ואת חלקם היא הכירה. החלום עורר בה תחושות ניכור ובדידות.

במציאות שהתה המטופלת בבית חולים, מנותקת ממפגשים בין-אישיים מספקים. הרופא הציע את הרעיון שאולי היא מחפשת דרך להיחלץ ממצבה המנוכר, והיא זקוקה לסיוע מאחרים. במפגש עם הבעל ביקשה המטופלת להשתחרר מבית החולים לשוב לביתה.

התערבות פרדוקסלית

"כדי שיקום האפשרי,

חייבים לנסות בכל עת מחדש את הבלתי אפשרי”

(הרמן הסה)

בהתערבות פרדוקסלית מציע המטפל פעולה מסוימת מתוך הנחה שהמטופל לא יקבל אותה ויעשה ההפך מהמוצע לו. דוגמה פשוטה ויום-יומית היא כאשר האם רוצה למצוא דרך לשכנע את בנה הסרבן לאכול את פרוסת הלחם שלו, היא יכולה לומר כך: "אני בטוחה, שלא תוכל לאכול את כל הפרוסה הזאת, אני חושבת אפילו, שלא תצליח חצי פרוסה לאכול!” לפעמים תגובת הסרבן הקטן הפוכה וכולם מרוצים.

מקורו של הטיפול הפרדוקסלי ב- Watzlawick (1967, 1979) וחבריו[54][55], שהגדירו את "הפרדוקס הפרגמטי” כטיפול מתאים למצבי "הקשר הכפול” (Double-bind). הקשר הכפול הוא מצב בלתי אפשרי שבו מוצב אדם ללא יכולת למצוא פתרון או להצליח, מכיוון שבכל בחירה שבה יבחר, אמור הוא להפסיד[56].

Bateson (וחבריו[57][58] הציעו את הקשר הכפול כהסבר להיווצרות הסכיזופרניה במשפחה ו- Sluzki & Eliseo הציעו[59] את האפשרות שהוא קיים ביסוד התנהגות נוירוטית ופסיכוטית כאחד.

עקרון הקשר הכפול יכול כמו כן להיות מנוצל לצרכים טיפוליים כדי למנוע מהמטופל להיכשל, ובעיקר במצבים שבהם דרך הטיפול עצמה מהווה בעיה ומכשילה את הפתרון. כפי ש- Watzlawick וחב‘ גרסו[54], כאשר הם הורו למטופל, שהציג בפניהם בעיה של שליטה על סימפטום מסוים, להגביר את התנהגותו הפתולוגית: "אם המטופל מציית, הוא חווה חווית שליטה, ואינו יכול לומר "אני לא שולט על זה”.

Asen וחברו[60] מתארים את ה- Counterparadox: הפונה יכול להתנגד לטיפול הפרדוקסלי תוך ויתור על הסימפטום, או לחליפין לשלוט בסימפטום ע"י ויתור על ההתנגדות לטיפול (כלומר לשתף פעולה עם מאמצי הטיפול של הרופא). פרנקל [42] טען, שאם מצליחים לגרום לפונה להפסיק לברוח מהחרדה או להפסיק להילחם בה, ניתן לצפות בהיעלמות הדרגתית שלה. הגישה הפרדוקסלית באה לידי ביטוי גם בטיפוליהם של חסידי "הגשטאלט” הממליצים למטופל "להיות מה שהוא באמת ובמקום שהוא אכן נמצא ולא לנסות לשנות את עצמו למשהו שהוא אינו יכול להיות”[61]. לשם דוגמה ניתן לומר: "תן לעצמך להיות בדיכאון ובתחושת חוסר האונים, הרגש מה הגוף משדר לך בזמן הופעת רגשות אלו ונסה ללמוד מכך יותר על עצמך”.

בניגוד לגישה המסורתית הרואה בסימפטום אויב שצריך להילחם בו, מציעה הגישה הפרדוקסלית להתייחס לסימפטום כאל ידיד שיש לשתף עימו פעולה. ניתן ללמוד מהסימפטום, ולא לברוח ממנו[56], או כמו ש- Erickson טען, שהסימפטום מהווה דרך שבה בוחר הפונה ליצור קשר עם המטפל או עם עצמו [62].‏ Loriedo & Vella מרומא[63] מצדיקים את הגישה הפרדוקסלית בטענה, שלא אחת בני אדם הם אמביוולנטים לגבי נושאים רגשיים וצרכים שונים ("אני אוהבת את בעלי, אבל הוא מעצבן אותי!” "אני רוצה להיפטר מהעישון, אבל אני נהנה ממנו.”), עם זאת יש לכולנו נטייה טוטלית באמרות שאנו נוקטים ובביטויים כמו "תמיד”, "אף פעם”, "לעולם” וכד‘. הפער בין האמביוולנטיות מצד אחד והטוטליות מצד שני יוצר פרדוקס.

הגישה הפרדוקסלית מציעה, למשל, לא לומר למישהו המתמודד נואשות על השגת שליטה - "תהיה עצמאי ותקבל החלטה”, אלא להפך: "מדוע שלא תיתן למישהו אחר את הזכות להחליט!” כך ניתן להוציא אותו מהסבך, מכיוון שאחת מהשתיים: או שההתנגדות להצעתנו תגרום לו להחליט לבד (להשיג שליטה), או שאכן יקבל את ההצעה, ובכך הפעולה, שבה הוא מעניק סמכות למישהו אחר, תספק לו את תחושת הכוח והסמכות.

Andolfi סובר[64] שבעצם פניית המשפחה לטיפול קיים פרדוקס, מכיוון שהרצון הכמוס של המשפחה הוא להישאר כפי שהיא, להיפטר מהסימפטום מבלי להשתנות ומבלי לשנות כל דבר אחר. אך היות שמקור הסימפטום ההתנהגותי הוא במשפחה, לא ניתן לענות לרצון הכמוס, ויש להציע טיפול שבעקיפין ישנה התנהגויות נוספות במשפחה מבלי לעורר התנגדות.

הספרות מתארת בעיות מגוונות שבהן הוכיחה את עצמה הגישה הפרדוקסלית בעיקר כיעילה [65][66], בהן התמכרויות, בעיות אכילה, כאב כרוני, פוביות, הזעת יתר, סימפטומים עקשניים והתנגדויות לטיפול.

לדעתם של Weeks וחב‘[56], ההחלטה לבחור בהתערבות פרדוקסלית תסתמך על יכולתו של המטפל לחשוב בצורה פרדוקסלית לגבי המקרה המוצג לפניו. קיימת אפשרות לראות בסימפטום הזדמנות ודרך לשינוי, למצוא בו מובן חיובי (למשל מגן על הפונה, מייצב את המשפחה וכד‘) ולהבין כיצד מסגרת ההתייחסות של הסימפטום תורמת להנצחתו.

ההצדקה המוסרית, לדעתנו, להפעלת ההתערבות הפרדוקסלית היא שלא פעם למרות רצונו של המטופל לשנות מצב מסוים, הוא שבוי בתוכו ומתקשה לשנות מצב זה רק באמצעות רצונו, התנהגותו או יכולתו הקוגניטיבית. ניסיונותיו החוזרים למצוא פתרון הם מהסוג של More of the Same, דבר שרק מגביר את התסכול ותחושת הכישלון. מצב זה עשוי להתרחש, כאשר המטופל רוצה מאוד משהו, אך דווקא רצונו המוגבר הוא זה שמונע ממנו את ההצלחה. מצבים אופייניים הם ניסיונות בלתי פוסקים להירדם או רצון להגיע לאורגזמה בזמן יחסי מין. הוראה פרדוקסלית אופיינית במצבים אלו יכולה להיות הימנעות מכוונת ומוגזמת מהפעולה הבעייתית וכן ממאמץ מוגבר והפניית המחשבה ותשומת הלב לנושא אחר. כאשר המטופל עושה זאת, צרכים טבעיים ופשוטים, כמו שינה ומין, תופסים את מקומם באופן טבעי והבעיה, לא אחת, נפתרת מאליה.

דבורה, אישה נחמדה בת 43, עובדת כמזכירה של מנכ"ל חברת עסקים, נשואה 21 שנה לבעל העובד עד לשעות מאוחרות בתפקיד בכיר במשרד ממשלתי. היא הגיעה לרופא המשפחה שלה עם בתה האמצעית בת ה-8. היא מודאגת בגלל המצמוץ הבלתי נשלט של הילדה, שהולך ומתגבר, ככל שהיא מנסה להפנות את תשומת לב הילדה לבעיה ודורשת ממנה להפסיק. הרופא, דר‘ אבי, תחקר את האם לגבי המצבים השונים שבהם היא מבחינה במצמוץ. בעזרת הכוונה עדינה הצליח להביא את דבורה לספר על חיי המשפחה ועל נקודות המתח שבהם. הוא עקב אחר הילדה ושם לב שכל אימת שמדברים עליה, קצב המצמוץ גובר, וכאשר השיחה גולשת לעניינים אחרים, המצמוץ כמעט ונפסק. נוסף לכך היה ברור מפני הילדה ומתנועות גופה, שהיא מתנגדת לאם ולרופא.

הוא הבין מדברי האם, שהיא חוזרת מאוחר מעבודתה יגעה וסחוטה, ואז מרגישה צורך לחלק את זמנה בין שלוש הבנות. היא מנסה לחלק את הזמן באופן שווה, אך משום מה לבתה האמצעית יש טענות רבות שהיא מקופחת וזקוקה יותר לעזרתה בשיעורי הבית ובבעיות אחרות. דר‘ אבי גילה אמפתיה למצב, ואח"כ בדק בקפדנות את הילדה ואת עיניה תוך כדי התבדחות קלה ששבתה את לב הילדה והחליפה את הבעת עוגמת הנפש בחיוך קל. בשלב זה ביקש הרופא מהילדה לעיין בחוברת מצוירת בחדר השני בעוד שהוא ישוחח עם אמא.

דר‘ אבי הסביר לאם, שלפי אבחנתו, מצב של רגישות קלה למזג האוויר או לאבק גורם לילדה לאי-נוחות בעיניים. כאשר היא במצב קל של מתח או התרגשות, הרגישות מתגברת, ונגרם המצמוץ בעין. האם הסכימה לאבחנה, והרופא אמר, שהטיפול מורכב במקצת, מכיוון שמדובר בבעיה גופנית שהפכה להרגל התנהגותי. הוא הציע, שראשית תחדל האם להעיר לבתה על המצמוץ. מדי יומיים תשב עם בתה ותשוחח עמה על נושאים שונים שאינם גורמים מתח במשך כרבע שעה ובאותו זמן תעביר בעדינות פד גזה לח ומחומם על שמורות עיניה של הילדה. נוסף לכך על הילדה לעמוד מול הראי לפני השיחה ואחריה ולמצמץ ללא הפסק במשך חצי דקה כדי לחזק את השרירים הרגישים.

האם הסכימה לתוכנית במלואה, והם קבעו שהיא תתקשר אליו כדי לדווח לו על שינויים במצב. לאחר כשבוע היא התקשרה להודות לו ואמרה, שהמצמוץ כמעט ופסק לגמרי, אך בתה אינה מסכימה לוותר על השיחות המשותפות ביניהן.

לסוג זה של התערבות פרדוקסלית קוראים: "התוויית הסימפטום”, כלומר הוראה להמשיך ולהפיק את הסימפטום ואף ביתר עוצמה מאשר קודם. הרעיון הוא שלסימפטום יש תפקיד במצב מסוים, ולכן הוא משתמר. פעולה זו מאפשרת למטופל ולמשפחתו לבחון מחדש את יחסם לסימפטום ולהסיק מסקנות שיסייעו לשינוי. Zeig טוען[38], שסימפטום הוא תרכובת תקשורתית שבה משולבים מספר מרכיבים: קוגניטיבי (על מה חושב הפונה בזמן הופעת הסימפטום), אפקטיבי (מה הוא מרגיש), התנהגותי (כיצד הוא מתנהג בזמן הופעת הסימפטום), הקשרי (באיזה הקשר הוא קורה והשפעתו על אחרים), עמדתי (מה עמדות המטופל כלפי הסימפטום) וסמלי (מה הסימפטום מסמל).

הרופא יכול להתוות אחד ממרכיבי הסימפטום. למשל, במקום להשיג תשומת לב ודאגה של האם באמצעות המצמוץ, הילדה מקבלת התייחסות זו בזמן אחר, ובאותה עת הפקת הסימפטום הופכת למטרה - למצמץ במשך חצי דקה. וכך, כאשר הסימפטום מאבד את משמעותו ההקשרית, יש סיכוי טוב להפחתתו ואף להפסקתו.

במקרה אחר של קשיי הירדמות בלילה יכול הרופא להתוות את המרכיב הקוגניטיבי:

"כאשר אתה שוכב לישון, חשוב היטב על הסיבות שבגללן אתה לא יכול להירדם, נסה לסדר אותן בסדר הגיוני וברר לעצמך עד כמה כל אחת מהסיבות משפיעות על השינה, ובאיזו דרך היא משפיעה על הקושי להירדם”.

ניתן גם כאן להתוות את המרכיב ההקשרי: "כאשר אתה במיטה השתדל לא להירדם, אלא לחשוב על דברים שונים. כאשר תחליט שמתאים לך להירדם, תעבור לספה בחדר השני”.

ניתן לראות בהתערבויות פרדוקסליות מסוימות גם דרך לעצור, להכיל את הסימפטום ולהירגע עימו. לעיתים עצם היכולת להכיל, לא להתנגד ולהילחם, מאפשרות למנגנוני האיזון הפנימי לקדם תיקון.
דוגמאות אחרות למצבים שבהם ניתן להתוות את הסימפטום הן
  • להמליץ למעשן לא להגביל עצמו בכמות הסיגריות היומית, שבוע לפני ההפסקה המוחלטת
  • להציע לילד, שהוא אינו חייב להפסיק מייד להרטיב, וכך ניתן ללמוד יותר על סיבות ההרטבה
  • להציע למטופל לא להילחם בכאב הבטן או בהרגשת הפאניקה שלו כדי למצוא את הגורמים לכאב או לפחד וכד‘

התערבות פרדוקסלית מבוצעת גם בדרכים אחרות. ה- Reframing, Relabeling וכן Positive Connotation-, שהוזכרו בפרק הגישה הכללית לטיפול, נחשבים אף הם פעמים רבות לטיפול פרדוקסלי [56], מכיוון שהם הופכים את משמעות ההתנהגות או הסימפטום המסוים משלילה לחיוב.

לדברי מחברים אלו, ניתן להפעיל התערבות פרדוקסלית גם בכך שממליצים "לא להשתנות” מתוך תואנה שסילוק הסימפטום עלול לתרום להופעה של בעיה קשה יותר. למשל, להמליץ לא לעשות דיאטה, כי אחרת יש סכנה של כניסה לדיכאון או התמכרות לעישון. מקרים נוספים, שבהם כדאי להביא בחשבון אפשרות של התערבות פרדוקסלית, הם מקרים של פונים שעברו מטפלים רבים ללא הצלחה בפתירת בעיותיהם, או פונים היוצרים תלות רבה מידי במטפל. התנהגותם מרמזת על כך שנושא "הטיפול בבעיה” הפך לבעיה בפני עצמה. לשני סוגי מטופלים אלו ניתן להציג עמדה של One-down, כלומר להמעיט בערך עצמך כמטפל כדי להוריד את הציפיות מהטיפול[67]. דרך נוספת יכולה להיות הצהרה, שלא ניתן לטפל בבעיה המוצגת או להגזים בקושי לטפל בה.

מקרים אחרים שבהם ניתן להשתמש בהתערבות פרדוקסלית הם מצבים של התנגדות להצעות הרופא. Weeks וחברו[56] מציעים לבחור בהתערבות פרדוקסלית במקרים שבהם המטופלים אינם מבצעים מטלות פשוטות המוצעות להם לפתרון בעייתם. ההתנגדות יכולה להתבטא בתירוצים כמו: שכחה, שינוי או עיוות הבקשה או אף התנגדות גלויה. אם מוצע פתרון פשוט לבעיה רפואית המוצגת לרופא, והמטופל חוזר, ומתברר שלא השתמש בעצת הרופא, יכול הרופא לומר:

"מכך שלא עשית את מה שסיכמנו, אני מבין, שהטיפול אינו מתאים לך. זו הייתה טעות שלי, ואני מציע שנוותר על הרעיון בשלב זה!”

לא אחת נגלה שתגובת המטופל תהיה: "לא דוקטור, הרעיון של הטיפול היה טוב, אני פשוט רציתי לשאול אותך עוד משהו...” בדרך זו אנו מאפשרים למטופל להעלות נושאים המעסיקים אותו בדרכו לוותר על הסימפטום במקום לעסוק במאבקי כוח איתנו על הטיפול.

נושא ההתערבות הפרדוקסלית סבוך מבחינת אתיקה מקצועית ומבחינת הביצוע. ייתכן, שיש קושי להפעיל התערבויות אלו במסגרת רפואית. אנו מציעים כאן נושא זה כאתגר אינטלקטואלי ותקשורתי למטפל המתעניין. הנושא מחייב למידה והעמקה יסודיות לפני הפעלתו.

טיפולי השאה (סוגסטיביים)

היפנוזה קלאסית והרפיה

להיפנוזה הקלאסית יש תפקיד בריפוי, בין היתר, בטיפול במצבים שבהם קשה למצוא טיפול חסר תופעות לואי. הפסקת עישון, הורדת חרדה ותופעות פאניקה, הורדת משקל, טיפול בכאבים קשים וממושכים, הפרעות ביחסי מין, הרטבת לילה ועוד הם רק חלק קטן מבעיות הניתנות לטיפול יעיל וקצר בהיפנוזה [34]. מוצע לרופא לרכוש כלי טיפול חשוב זה ולהפעילו גם במסגרת "מילייה” של 10–15 דקות בממוצע לפונה. העיסוק בהיפנוזה מחייבת למידה מסודרת ותעודת הסמכה.

מספרת רופאה: אחד הכלים היעילים והמתגמלים ביותר שרכשתי מאז לימודי הרפואה היה הקורס בהיפנוזה. זווית החשיבה החדשה והמודעות המורחבת, מאפשרות לי לבחור את המלים בהתאמה. אני נהנית ממציאת מטאפורות ולגלות השפעתן, לעיתים המיידית, על תחושת המטופל. אני מרגישה איך ההיפנוזה שזורה בתקשורת שלי עם המטופלים מהרגע הראשון של המפגש ומייעלת אותו. אני בוחרת בהיפנוזה פורמלית לעיתים נדירות, אבל הכלי משמש אותי ביומיום כמעט בכל מפגש ומול כל מטופל.

גם הרפיה היא כלי המסייע לפונים, בעיקר בהורדת מתחים וכאבים, חרדה ולחצים. Elizur מביא בספרו[68] טכניקות שונות שניתן להתאימן לפונים רבים. להרפיה יש מרכיבים גופניים ומנטליים. הרפיה יעילה נמשכת 20 דקות.

המרכיב הגופני כולל בין השאר פעולות: כגון: הרפיית שרירים, התרכזות בנשימות קלות, אמבטיה, מנוחה קצרה, האזנה למוזיקה, שכיבה בערסל, שחייה מתונה, טיול ערבית.

המרכיב המנטלי כולל בין השאר דמיונות חיוביים, האזנה למוזיקה, קריאה, או לחלופין, ריקון המוח ממחשבות באמצעות תרגילי מדיטציה. בשלב, שבו הפונה מעוניין לשלב הרפיה בתוכנית הטיפולית שלו, מציע הרופא למידה הדרגתית בשלבים של הרפיה:

  • מציאת זמן פנוי של כ־20 דקות מספר פעמים בשבוע להתרגעות, לפינוק עצמי ולמנוחה
  • חיפוש משותף של פעילויות יעילות נוספות, המאפשרות לפונה להגיע למצב של התרגעות
  • מפגש של רבע שעה שמוקדש להדגמה של הרפיה באחת מהטכניקות המותאמות לפונה:
    • באמצעות תחושות גופניות
    • באמצעות הקשבה לקולות
    • באמצעות התבוננות במראות

כאשר הפונה משלב את ההרפיה לפחות באופן חלקי בחייו, יציע הרופא לשלב גם הרפיה מנטלית על בסיס ההרפיה הגופנית.

  • דמיון תמונות מרגיעות
  • דמיון זיכרונות נעימים
  • ריכוז במחשבות חיוביות

כשלב נוסף יכול הרופא להציע על בסיס הרפיה גופנית ומנטלית דמיון התמודדות הפונה עם מחלתו. הדמיון יכול להיות ריאלי או מטאפורי. טכניקה זו מאפשרת לפונים לחוות חוויות של סיכוי לניצחון.

עמוס, חולה סרטן מועמד להשתלת מח-עצם, הביא עצמו באמצעות הרפיה לדמיין הצלחת הטיפול בהשתלת מח העצם. על פי דיווחו, הוא הצליח לעמוד נפשית בטיפולים הקשים שעבר בזכות הסיוע המשפחתי הצמוד שקיבל, הטיפול המסור והחם של הצוות הרפואי במחלקה, ההרפיות והדמיונות שהיה שקוע בהם בצורה מכוונת וסדר היום הברור שחויב בו על ידי היועץ שליווה אותו. בין השאר דיווח על שני סוגי דמיונות. דמיון אחד היה של תאי מח-העצם המתרבים בקצב מסחרר ומעבירים אנרגיות חיים לכל המערכות הפנימיות בגופו. הדמיון השני היה של היותו בריא וצופה בסרטים דמיוניים, שבהם היה מריץ במוחו פרטי פרטים של מהלכים יום-יומיים שונים שזכר, כמו: למידה, עבודה בגינה, מפגשי חברים, פעילויות ספורט ועוד.
האווירה בחדר הרופא ופעולות שונות שמבצע הרופא בזמן המפגש עשויים ליצור הרפיה שיש לה ערך של ריפוי.

שימוש במכשירים ובתהליכים בקצב מונוטוני המלווה במלל מתאים יכול ליצור תהליך הרפיה. הפמפום של מכשיר מדידת לחץ דם בקצב איטי ותוך כדי מלל על ירידה הדרגתית בלחץ, הדרכה לשימוש במכשיר אינהלציה תוך הוראה לנשום נשימות קלות ונוחות, תנועות קלילות של קרסול הפונה לכיוונים שונים תוך כדי הבדיקה הגופנית במצב של שכיבה והוראה לנשימות בטן נוחות תוך הדגמה על ידי לחץ קל באמצעות כף היד בבטן הפונה.

הרפיה ניתן ליצור גם במהלך מפגש משפחתי, בין השאר על ידי שיחה בטון של הרפיה עם אחד מחברי המשפחה. במצב זה קורה לא אחת, שחברי המשפחה האחרים "תופסים טרמפ” על ההרפיה. הדרכה ותרגול הרפיה במפגש המשפחתי מאפשרים גם לחברי משפחה אחרים ללמוד את הטכניקה וכן לסייע ביצירת תנאים או אפילו אווירה מתאימה לחולה המתרגל.

טכניקה של הרפיה עם דמיון מודרך ניתנת ליישום במסגרת המפגש במרפאה, בסדרה קצרה של פגישות ולהשתמש בה לשם טיפול עצמי בהפחתת מתח וסבל.

Stanton הציע[69] להשתמש בטכניקות ההיפנוטיות כדי לחזק את האגו של המטופל. בזמן ההרפיה, תוך כדי הרגעה מנטלית, מודרך המטופל להכיר בכך שדעותיו השליליות לגבי עצמו אינן תקפות, ומוצע לו להחליף אותן בדעות חיוביות המעלות את ערכו וביטחונו העצמי.

גילי מדמה לעצמו בזמן ההרפיה "שכתמי הפסוריאזיס” הולכים ודוהים בהתאם לרצונו ולפעולותיו. בעקבות דימוי זה הרגשתו משתפרת ומופיע חיוך.

טיפול באומנות

לטיפול באומנות יש השפעה על תהליכי ריפוי עצמי, והוא עשוי להחיש את ההבראה ולהגביר הרגשה טובה מכיוון שלאמצעים היצירתיים למיניהם ישנה השפעה תרפויטית:

  • היצירתיות מחזקת ביטחון עצמי, תחושת יכולת ביצוע, הנאה שבמציאת פתרונות מקוריים והשלמת משימה מסוימת[70]
  • לצבעים שונים יש השפעה מרגיעה הן באופן ישיר על מערכת העצבים המרכזית והן במשמעות המטפורית הניתנת להם, כמו לבן כביטוי לחגיגיות וטוהר, כחול כביטוי למים ושמים, ירוק כביטוי לצמיחה, גדילה ועונת האביב וכד‘ [71]. לכל אדם יש קשר לצבעים מסוימים המשפיעים על רגשותיו. חשוב לבדוק נושא זה בזמן הטיפול.
  • כאשר ההתבטאות המילולית קשה, כואבת או מוגבלת, נותנת ההתבטאות היצירתית מקום לפורקן בהתבטאות רגשית ומאפשרת לפחדים ולחששות תת-הכרתיים לעלות למודע [72]
  • ההתבטאות היצירתית היא מוחשית, עוזרת לעקוף מנגנוני הגנה ומאפשרת התייחסות מטפורית ועקיפה לבעיות רגשיות: ניתן להתייחס לאובייקט המצויר ולדבר עליו ועל רגשותיו במקום על הפונה עצמו. בדרך זו מפחיתים את האיום של גילוי רגשי [73]

טיפול באומנות נמצא בשימוש במחלקות פסיכיאטריות, בטיפול בילדים, בהפרעות התנהגותיות [71] ובקשישים וחולים טרמינליים [74]. קיימים דיווחים לשימוש בטכניקות של טיפול באומנות בחדרו של הרופא הראשוני [75][76].

אחת הדוגמאות לשימוש באמצעים יצירתיים בחדרו של הרופא היא "המעגל המשפחתי” [77]. בשיטה זו מתבקשים בני המשפחה, כל אחד בתורו, לצייר את משפחתם כמעגל ובו לכל בן משפחה עיגול הממחיש את מקומו ואת קשריו עם שאר בני המשפחה. מלבד היות שיטה זו דרך להפנמת הגישה המערכתית-משפחתית בקרב המטופלים, ניתן לאפשר להם התבטאות רגשית, אם מאפשרים להם להוסיף פרטים או צבעים לציור זה.

דר‘ גבי הציעה לנער המתבגר לצייר את מקומו ומקום הוריו ואחותו במעגל המשפחתי. היא הציעה לו נייר חלק וקופסת גירים. לאחר שצייר את ארבעת העיגולים במעגל המשפחתי בצבע שחור, נטל צבע אדום וצייר פרצופים בכל עיגול. לאימו צייר פנים צוחקות, לאביו - רציניות, ולאחותו - פנים זועפות ומסגרת קוצים בצבע ירוק סביב פרצופה. ציור זה שימש פתיחה לשיחה בינו לבין הרופאה לגבי טיב היחסים בבית, והדרך שבה זוכה הנער לתשומת לב של הוריו, בכל פעם שהוא מתלונן על כאבים בחזה.

ניתן להציע למטופלים לבטא את רגשותיהם באמצעים יצירתיים, כמו ציור, פיסול, כתיבה וכד‘. רצוי להשתמש בחומרי עבודה פשוטים שאינם צורכים מקום רב ואינם מלכלכים את חדר הרופא, כמו עפרונות וגירים צבעוניים, ניירות, פלסטלינה.

את ההצעה להתבטא בדרך אומנותית אפשר לנסח בצורה טבעית תוך כדי השיחה:

"אני רואה, שקצת קשה לך לבטא את מה שאתה מרגיש. מדוע שלא תנסה לקחת את הצבעים האלו ולהתבטא בחופשיות על גבי הנייר במשך שתי דקות? אתה יכול לצייר את הכאב או את התחושות על ידי דמות או בעזרת כתמים, קווים וצורות באופן שנראה לך.”

אם קיים חשש מהתנסות זו, ניתן לעודד במילים: "לא חשובה התוצאה, זו רק דרך שתקל עליי להבין יותר טוב את הרגשתך”.

לאחר השלמת העבודה ניתן להציע למטופל להוסיף מילולית מספר משפטים, לכתוב כותרת למה שעשה או לשקף לו את צורת עבודתו בדרך לא שיפוטית או מפרשת:

"שמתי לב, שהשתמשת הרבה בצבע השחור והלבן ופחות בצבעים אחרים” או: "אתה מקפיד מאוד על פרטים בעבודתך. אני רואה שזה חשוב לך”.

גם אם לא מתפתחת שיחה בעקבות העבודה האמנותית, יכול להיות לה ערך טיפולי:

יום אחד הגיעה למשרדי נערה נמוכת קומה בת 17 בשל שפעת קלה. שיחה קצרה גרמה לי להבין, שהיא סובלת שנים רבות מפחדים המונעים ממנה לצאת מהבית בשעות הערב. שאלתי ממה הפחד, והיא השיבה שמדובר במשהו שקשה לה לתאר במילים. שאלתי אותה, אם היא תסכים לצייר לי את "המשהו” המפחיד. היא נטלה את גיר השמן השחור וציירה כמעט בזעם דמות כהה ומפחידה של גבר מזוקן. שאלתי, אם ברצונה לקבל עזרה בנושא זה, היא ענתה שאינה מעוניינת בטיפול פסיכולוגי. לבקשתי, הסכימה לצייר מספר פעמים בשבוע את הדמות ולחזור כעבור שבוע. כאשר ראיתי את פרי עמלה לאחר שבוע, נוכחתי לדעת שהדמות "התרככה” מעט בעוצמת הצבע השחור ובחזותה המאיימת, ככל שהמשיכה הנערה לציירה במשך השבוע. מעודד מרושם זה עודדתי אותה על מאמציה וביקשתי שתמשיך לצייר, אלא שהפעם תנסה לעשות זאת בצבעים שהיא אוהבת להשתמש ובעפרונות דקים יותר.

לאחר שבוע נראתה הדמות יותר חיובית, אך עדיין מאוד מגושמת וגסה. הפעם ביקשתי, שהיא תוסיף פרטים וקישוטים כיד הדמיון הטובה עליה ותחזור כעבור שבועיים. הנערה לא חזרה, אלא כעבור שלושה שבועות. היא ציינה שכבר פעמיים יצאה מהבית בלילה, לאחר שלא עשתה זאת במשך שש שנים. שמחתי בשמחתה וביקשתי שתמשיך לצייר. היא ציינה שהחלה בטיפול פסיכולוגי.

לאחר חודש חזרה ומסרה לי תיק עבה של כל ציוריה ועל האחרון כתבה: "קבל זאת כמתנה ממני. שוב איני זקוקה לכך. הפסקתי לפחד מהלילה!”

ההתבטאות הרגשית של הנערה באמצעות הציור אפשרה לה, כנראה, להשלים תהליך עיבוד פנימי של החרדה תוך התמודדות חוזרת "ביישור מבט” אל הדמות המפחידה, התחברות אל רגשותיה ואף רכישת היכולת לשחק ולשלוט במראה של הדמות.

שיטה נוספת המתכתבת עם טיפול באמנות היא ביבליותרפיה. אנשים המרבים לספר סיפורים יפיקו תועלת מכתיבה שתתאר את חוויותיהם ויוכלו להביא את "הסיפור שלהם" למפגש הטיפולי.

התערבויות סוגסטיביות במפגש המשפחתי

במפגש המשפחתי מודגשים הקשרים שבין בני המשפחה. זהו ההיבט המערכתי הנותן פירוש רחב יותר למאורעות, למעשים, לרגשות ולסימפטומים. בשדה המשפחתי שבו צמח הסימפטום ניתן גם לבער אותו. כאשר רופא רוכש ניסיון בניהול מפגש משפחתי, הוא יכול להיווכח במהרה כיצד השקעה של שעה במפגש כזה, יכולה להניב קפיצת מדרגה בטיב קשריו עם המטופלים ולשפר הצלחת הטיפול.

Araoz & Negley-Palmer מסכמים[48] בספרם "היפנוזה חדשה בטיפול משפחתי” מה הן הנסיבות שבהן מומלץ להשתמש בהתערבות סוגסטיבית במפגש המשפחתי:

  • כאשר המשפחות לכודות בנוקשות בתוך דפוסי חשיבה קבועים
  • כאשר המשפחה זקוקה לאמץ דפוסי התנהגות חדשים
  • כאשר משפחות מפחדות משינוי וחשות חסרות אונים ו"תקועות”

התערבות סוגסטיבית משפחתית מקילה על המשפחה לאמץ הבנה הוליסטית הקושרת גוף לנפש ולחברה. המחברים, בעקבות אחרים, ממליצים על גישה אסטרטגית בהתערבות המשפחתית. הגישה האסטרטגית הזאת נקראת OLD C בהתאם לארבעת שלביה:

  1. OBSERVE צפה בתהליכים שבמשפחה ובתהליכים שבין בני המשפחה למטפל
  2. LEAD הובל את המשפחה להתנסות חווייתית פנימית
  3. DISCUSS הבא לדיון את מה שחוותה המשפחה
  4. CHECK בדוק האם התבצעה אינטגרציה בין החוויה הרגשית והקוגניטיבית

לגבי הצעד השני - הובלת המשפחה להתנסות חווייתית, נציין שלוש טכניקות הניתנות ליישום במרפאה הראשונית: הפנמת מטרות, הבט חיובי ושימוש באמצעים יצירתיים.

הפנמת מטרות

מטרת פעולה זו היא לתת למשפחה להתנסות בתחושה של השגת המטרה הנכספת ובכך לעזור להם בשינוי תדמית עצמית. היא דומה להתערבות "והיה אם...” שהוזכרה ומבוצעת, כאשר המשפחה נמצאת במצב של הרפיה מסוימת, תוך הדגשה רבה של ההקשר המשפחתי והבין-אישי:

"כעת, כאשר אתם נינוחים, ואולי אפילו מרשים לעצמכם לעצום עיניים לרגע, אתם יכולים להתרכז במטרה המשותפת ופתוחים לרעיונות חדשים, שאלו את עצמכם, כיצד ניתן לעזור ביתר הצלחה להתקפי האסתמה של יוסי... תנו לשאלה להדהד סביבכם ובתוככם, להגיע למוח, ללב, לבטן ולכל מקום... ישאל כל אחד מכם את עצמו, כיצד הוא יכול למצוא פתרון נוסף למצב... אולי הוא ייזכר בדבר מה שנשכח ויכול כעת לצוץ ולעזור. תנו לפתרון לצאת מתוככם באופן טבעי וקל... כעת דמיינו לעצמכם, שהבעיה מתמתנת והולכת; יוסי מרגיש יותר ויותר טוב, ואין יותר מצבי חירום ובהלה... אתם מרגישים הקלה שכל זה מאחוריכם. אתם גאים בחלק של כל אחד מכם ובמה שמילאתם יחד בהצלחה זו... שבחו את עצמכם על שהשכלתם לפתור את הבעיה והבאתם את יוסי ואת עצמכם למצב יותר טוב!”

ניתן לתת למשפחה להתנסות במחשבה על הצעדים הדרושים להבאת השינוי המיוחל. בטכניקה זו מתקדמים לפי קצב המשפחה ועוברים לשלב הבא רק כאשר ברור, שהמשפחה למדה כיצד יש לבצע את הצעד הקודם. בדוגמה הבאה, הצעד הראשון עם המשפחה יהיה חיזוק הקשרים הבין-אישיים.

במשפחה, שבה המתבגר דני החל לעשן ולהמרות את פי ההורים, עוזרים למשפחה להיכנס להרפיה קלה ואז ניתן לומר:

"נסו כעת להתרכז ולחשוב על בני משפחתכם. הרשו לעצמכם להיזכר בכל הדברים היפים והנעימים שעשיתם יחד ושימחתם זה את זה.

תנו לעצמכם להרגיש את הרגשות החיוביים שיש בכם זה כלפי זה, אבא כלפי אמא, אמא כלפי אבא, אבא כלפי דני, דני כלפי אמא ואבא וכך הלאה... דמיינו לעצמכם, שכולכם נמצאים יחד במקום שאתם אוהבים להיות בו... כולכם נינוחים וחייכניים, אתם מפטפטים זה עם זה ברגיעה, נעים לכם לשוחח זה עם זה וליהנות מהקשר הפשוט והחם הנוצר ביניכם. אתם מודעים לנושאים שנויים במחלוקת הקיימים ביניכם, אך אתם נהנים גם להתעלם מהם כרגע ולדבר על דברים פשוטים. אתם מספרים זה לזה דברים פשוטים אך חשובים שקורים לכם יום יום... חשוב לכם, שהאנשים הקרובים אליכם יכירו אותם ויידעו עליהם. תנו לעצמכם ליהנות מהשלווה שבמפגש זה, מהקרבה הנעימה, מהיכולת להיות שייכים למשפחה ועם זאת לקיים כל אחד את רצונו ולקבוע את גורלו. אתם נינוחים, רגועים ונהנים מכל רגע.”

לעיתים, כדי לחזק את כוחות המשפחה הפנימיים ניתן להיעזר בזיכרונות נעימים של הצלחה (זיכרונות פוריים) בדרך דומה שתוארה במפגש הפרטני.

ההיבט החיובי

בהתאם לחשיבה המערכתית, לסימפטום תפקיד חשוב בייצוב המערכת, ולכן המערכת אינה מוכנה לוותר עליו בקלות. להתנהגות מסוימת שנתפסה כבעייתית, יכול להיות למעשה, הבט חיובי שתורם למערכת (Positive Conotation)‏[78]. התייחסות זו של גילוי ההיבט החיובי, יכולה להשפיע על המערכת, כך שגם אם תשתנה מערכת ההתייחסויות בתוכה, היא תוכל להגיע לשיווי משקל מחודש המאפשר את המשך התפתחות המשפחה כולה וכל אחד מחבריה בנפרד.

אם במקרה הקודם של דני מעלה הרופא את האפשרות שהתנהגותו המרדנית של דני אולי מסייעת להכשרתו לשרוד בעולם שמחוץ לבית כדי לא ליפול למעמסה על הוריו, ייתכן, שיחס ההורים אליו ישתנה בגלל ההשקפה החדשה הרואה בו "מבוגר ולוחם” במקום ילד שסרח. ייתכן, שגם דני עצמו ירכוש ביטחון בתדמיתו החדשה, יוכל לוותר על רגשי אשם ולשפר את יחסו להוריו.

הציור המשותף והמשחק

אחת הדרכים לאפיין יחסים במשפחה יכולה לתת לבני המשפחה להתנסות בחווית הציור המשותף[79][80].

"אחת הדרכים, שעוזרות לי להכיר טוב יותר את המצוקה שהמשפחה מתמודדת איתה, היא דרך ציור משותף. אני עומד לבקש אתכם, שכל אחד יבחר גיר צבעוני, ועל נייר זה תנסו להביע ללא מילים את מצוקתכם או את דרך ההתמודדות שלכם. כל אחד יבטא זאת באמצעות קווים, כתמים, עצמים, דמויות או בכל אופן אחר. הבה נקדיש לכך לא יותר מ־4-3 דקות”.

טכניקה זו, הלקוחה מתחום הטיפול באומנות[81] מאפשרת זיהוי מהיר יחסי של דפוסי תקשורת במשפחה: מי יוזם את התחלת הציור או את הנושא, מי משתף פעולה, מי בוחר בכיוון אחר, מי יצירתי, ומי שמרני בגישתו, מי מתכנס "בפינה" ומי חודר ל"שטח" של אחרים וכד‘. על סמך הציור ניתן להציב השערות מבניות לגבי המשפחה: מהו המקום שכל אחד נוטל לעצמו במשפחה, קואליציות אפשריות וכד‘.

בתגובה להצעתה של דר‘ שרון לבצע ציור משפחתי, היא הבחינה באותות הפתעה והתנגדות אצל האב והבת הבכורה בת ה-18. זו הייתה הפגישה המשפחתית השנייה, כאשר הנושא הוא התבודדותה החברתית והרגשית של הבת האמצעית בת ה-9. הרופאה חשה, שייתכן שהיא לא הציגה את בקשתה לציור משותף בצורה משכנעת דייה, היות שגם היא העזה "לקפוץ למים" ולא התנסתה בעבר בניסיון דומה.

"הנה, אני אראה לכם מה אני מרגישה לגבי המצב שנוצר”. הרופאה נטלה גיר סגול, ציירה עיגול מלא בפינת הדף, מול העיגול ציירה ארבעה חיצים בגדלים שונים, ובין החיצים לעיגול כתבה את שמה - דר‘ שרון. כאשר סיימה הבחינה בעניין ובסקרנות שעורר ציורה. ללא אומר הגישה את הצבעים לבני המשפחה.

הבן הקטן בן ה-6, היה הראשון שהחל לצייר. הוא החל לשרבט במרכז הדף בעוד הרופאה מחייכת אליו בעידוד. אליו הצטרפה האם והמשיכה את השרבוטים לצורות שונות של פרחים. הבת הבכורה ציירה דיוקן נשי בצד הדף הרחוק מציור האם. האב יצר מסגרת עבה בגבולות הדף, ולבסוף הצטרפה הבת האמצעית "נושאת הסימפטום”, היא ציירה בקווים חלשים בפינת הדף שבלול. תוך כדי תהליך הציור המשיך הבן הקטן בשרבוטיו, תוך שהוא מנסה לכסות על פרטי הציור של האחרים.

חלפו כ־15 דקות. הרופאה שקפה את התהליך למשפחה מבלי לתת פירוש והציעה פגישות המשך, והמשפחה הסכימה. הרופאה בקשה שלקראת המפגש הבא, יכתוב כל אחד מה הוא למד מהציור המשותף. לסדרת המפגשים לא הגיעו כל חברי המשפחה, אך הקשר נשמר. הועלו השערות שונות לגבי תפקידי חברי המשפחה השונים. בין השאר ניתן היה לייחס לבן תפקיד מחבר בין בני המשפחה ומצד שני מטשטש את הניגוד שבתחושות ההורים. עלה נושא הקשר החזק שבין האם לבנה שהדגיש את הבדידות של הבת האמצעית שראתה עצמה במעמד שברירי ומכונס. הם דיברו על האב שמשמש עבורם שומר המסגרת והביעו רצונם, שיהיה מעורב יותר מבחינה רגשית. הבת הבכורה הביעה את הצורך לעסוק בענייניה ובפרידה מהמשפחה.

לציור המשותף יש ערך טיפולי בכך שהוא מאפשר ונטילציה רגשית בעזרת היצירה והשימוש בצבעים. ניתן "לראות את הבעיה” ואז לדון בה. כמו כן הוא מאפשר שיתוף פעולה במשפחה, בדרך שיכולה לשמש מודל מטפורי לפתרון בעיות התנהגותיות ובריאותיות שונות.

ניתן להציע, כפי שהוזכר בהתערבות המבנית, משחק תפקידים כדרך להתנסות בצורת תקשורת חדשה במצבים מוגדרים. כאן טמונה גם אפשרות טיפולית נוספת והיא "המשחק” ו"ההצגה” ככלי ביטוי לרגשות ומאוויים המתקשים להתבלט בדרך אחרת.

"הבה נדמה לרגע, שאורי הוא האבא, ואבא הוא אורי ונראה מה קורה ביניכם, כאשר לאורי יש פריחה אלרגית, והוא רוצה לצאת לשחק בדשא”.

חוויית המשחק יכולה לאפשר לשני "השחקנים” הבנה טובה יותר של הצד השני ולתרום להם להגיע מהר יותר לשיתוף פעולה ביניהם.

כלי הטיפול היצירתיים מעשירים את עבודתו של הקלינאי, מרחיבים את מסגרת ההבנה וההתייחסות ומעבירים מסרים טיפוליים באופן ישיר ללא צורך בהתמודדות מילולית רבה. לשימוש בכלים כאלו, כוח נוגד שחיקה שכן אנו מפעילים את היצירתיות המהנה שלנו ונהנים מפרותיה.

ביבליוגרפיה

  1. Erickson M.H., Rossi E.L. & Rossi S.I.: ”Hypnotic Realities: The Induction of Clinical Hypnosis and Forms of Indirect Suggestion”. Irvington NY, 1976.
  2. Friedman S., Fanger M.T.: ”Expanding Therapeutic Possibilities-Getting Results in Brief Psychotherapy”. Lexington Books, Toronto, 1991.
  3. Erickson M.H.: ”Pseudo-Orientation in Time as a Hypnotherapeutic Procedure”. J. Clin. & Experimental Hypnosis; 2: 261-283 1954.
  4. Achterberg J.: ”Imagery in Healing: Shamanism and Modern Medicine”. New Science Library Shambhala Boston, 1985.
  5. 5.0 5.1 Edelstien M.G.: ”Trauma, Trance and Transformation: A Clinical Guide to Hypnotherapy”. Brunner/Mazel NY, 1981.
  6. 6.0 6.1 Gillighan S.G.: ”Therapeutic Trances- The Cooperation Principle in Ericksonian Hypnotherapy”. Brunner/Mazel NY, 1987.
  7. Weitzenhoffer A.M.: "The Practice of Hypnosis”. John Wiley and Sons NY, 1989.
  8. Erickson M.H., Rossi E.L.: ”Hypnotherapy: An Exploratory Casebook”. Irvington NY, 1979.
  9. Kelly R.B.: "Art of Therapeutic Communication” J. Fam. Practice; 32: 13-14 1991.
  10. Ovens H. et al: "Hypnosis Training Enhances Communication Skills”. Med. Teach; 12: 357-361, 1990.
  11. Rossi E.L.: "The Psychobiology of Mind-Body Healing”. W.W. Norton NY, 1986.
  12. Simpson M. et al: "Doctor-Patient Communication: the Toronto Consensus Statement”. BMJ; 303: 1385-7, 1991.
  13. Simpson I.: "Hypnotherapy and the GP”. Can. Med. Assoc. J.; 1: 908-909, 1991.
  14. Lankton C. & Lankton S.: "The Answer Within”. Brunner/Mazel NY, 1983.
  15. Lankton S. and Lankton C. "Enchanrment and Intervention in Family Therapy: Training in Ericksonian Approaches”. New York, Brunner-Mazel, 1986.
  16. Rossi E.L.: "The Collected Papers of Milton Erickson”. Irvington NY, 1980.
  17. Erickson M.H.: ”The Practical Application of Medical and Dental Hypnosis”. Brunner/Mazel NY, 1990.
  18. 18.0 18.1 Zeig J.K., Lankton S.R: ”Developing Ericksonian Therapy: State of the Art”. Brunner NY, 1988.
  19. Rainham D.C.: "Helping Patients Manage Stress”. Can. Fam. Physician; 29: 515-519, 1983.
  20. Haley J.: "Uncommon Therapy”. W.W.Norton NY, 1973.
  21. Golden W.L., Dowd E.T., Friedberg F.: ”Hypnotherapy: A Modern Approach”. Pergamon Press NY, 1987.
  22. Edgette J.H. & Edgette J. S.: "The Handbook of Hypnotic Phenomena in Psychotherapy”. Brunner Mazel NY, 1995.
  23. Dolan Y.M.: ”A Path with Hearth: Ericksonian Utilization with Resistent and Chronic Clients”. Brunner/Mazel NY, 1985.
  24. Kiecolt-Glaser J.K., Glaser R.: "Psychosocial Moderators of Immune Function”. Annals Behavioral Medicine; 9: 16-20, 1987.
  25. LeShan L.: "Psychological States as Factors in the Development of Malignant Disease: A Critical Review”. J. National Cancer Institute; 22: 1-18, 1959.
  26. Spiegel D., Bloom J., Kraemer H., Gottheil E.: "Effect of Psychosocial Treatment on Survival of Patients with Metastatic Breast Cancer”. The Lancet; 10: 15, 1989.
  27. Hall H.R.: "Hypnosis and the Immune System”. Am. J. Clin. Hypnosis; 25: 92-103, 1983.
  28. Mutter C.B. et al: "Hypnosis in Family Medicine”. Am Fam Physician; 42: 70-73, 1990.
  29. Haley J.: "Learning & Teaching Therapy”. The Guilford Press, 1996.
  30. Bandler R., Grinder J: ”The Structure of Magic”. Science & Behavior Books Palo Alto, 1975.
  31. Sweet M.J., Johnson C.G.: "Enhancing Empathy: The Interpersonal Implications of a Buddhist Meditation Technique”. Psychotherapy; 27: 19-29, 1990.
  32. Kojo I.: "The Mechanism of the Psychophysiological Effects of Placebo”. Medical Hypotheses; 27: 261-264, 1989.
  33. McKinstry B.: ”Paternalism and the Doctor-Patient Relationship in General Practice”. Br. J. of Gen Practice; 42: 340-342, 1992.
  34. 34.0 34.1 Kleinhauz M.: "Techniques in Hypnotherapy” in Zeig J.K.: "Ericksonian Psychotherapy”. Brunner/Mazel NY, 1985.
  35. Nadeau G.: "Hypnosis and Hypnotism in Family Medicine”. Can. Fam. Physician; 38: 2075-2082, 1992.
  36. Britchford B.: "Ten-Minute Trance: Ericksonian Techniques in a Busy General Medical Practice” in Lankton S. R. & Zeig J. K.: "Research, Comparisons and Medical Applications of Ericksonian Techniques”. Brunner Mazel NY, 1988.
  37. Stuart M.R., Liberman J.A.: "The Fifteen Minute Hour”. Praeger, NY, 1986.
  38. 38.0 38.1 38.2 Zeig J.K.: ”A Teaching Seminar with Milton H. Erickson”. Brunner NY, 1980.
  39. Grinder J., Bandler R.: "The Structure of Magic”. Science and Behavior Palo Alto, 1976.
  40. Cogan R., Cogan D., Waltz W., McCue M.: ”Effects of Laughter and Relaxation on Discomfort Threshholds”. J. of Behavioral Medicine; 10: 139-144, 1987.
  41. Ascher L.M.: "Therapeutic Paradox”. The Guilford Press NY, 1989.
  42. 42.0 42.1 Frankl V.: ”Psychotherapy and Existentialism: Selected Papers on Logotherapy”. Simon and Schuster NY, 1967.
  43. Gunzburg J.C.: "The Family Counselling Casebook”. McGraw Hill Sydney, 1991.
  44. De Craen A.J.M. et al: "Effect of Colour of Drugs: Systematic Review of Perceived Effect of Drugs and their Effectiveness”. BMJ; 313: 1624-6, 1996.
  45. Simonton C.O. et al: "Getting well again" Bantam books 1992.
  46. Havens R.A.: "Posthypnotic Predetermination of Therapeutic Progress”. Am J. Clin Hypnosis; 28: 258-262, 1986.
  47. Masters W., Johnson V.: "Human Sexual Inadequasy”. Little, Brown Boston, 1970.
  48. 48.0 48.1 Araoz D.L., Negley-Palmer E: ”The New Hypnosis in Family Therapy”. Brunner/Mazel NY, 1988.
  49. White M., Epston D.: "Narrative Means to Therapeutic Ends”. W.W. Norton NY, 1990.
  50. Erickson M.H., Rossi E.L.: ”The February Man: Evolving Consciousness and Identity in Hypnotherapy”. Brunner NY, 1989.
  51. White M.: "Pseudo-encopresis: From avalance to Victory, from Vicious to Virtuous Cycles”. Fam. Sys. Med.; 2: 150-160, 1984.
  52. Andolfi M., Angelo C., De Nichilo M.: ”The Myth of Atlas: Families & the Therapeutic Story”. Brunner NY, 1989.
  53. Himmel W., Schulte M., Kochen M.M.: "Complementary Medicine: Are Patients’ Expectations Being Met by their General Practitioners”. Br. J. Gen. Practice, 43: 232-235, 1993.
  54. 54.0 54.1 Watzlawick P., Beavin J, Jackson D.: "Pragmatics of Human Communication”. W.W. Norton NY, 1967.
  55. Watzlawick P., Weakland J., Fisch R.: "Change: Principles of Problem Formation and Problem Resolution”. W.W. Norton NY, 1979.
  56. 56.0 56.1 56.2 56.3 56.4 Weeks G.R., L’Abate L: "Paradoxical Psychotherapy”. Brunner/Mazel NY, 1982.
  57. Bateson G., Jackson D.D, Haley J, Weakland J: ”Toward a Theory of Schizophrenia”. Behavioral Science; 1:251-264, 1956.
  58. Bateson G., Bateson M.C: ”Angels Fear: Towards an Epistemology of the Sacred”. Macmillan NY, 1987.
  59. Sluzki C., Eliseo V.: "The Double Bind as a Universal Pathogenic Situation”. Fam. Process; 10: 397-410, 1971.
  60. Asen K.E., & Tomson P.: "Family Solutions in Family Practice”. Quay Publishing, Lancaster, 1993.
  61. Beisser A.: ”The Paradoxical Theory of Change” in Fagan J., Shepherd I: ”Gestalt Therapy Now” Harper and Row NY, 1970.
  62. Haley J.: "Advanced Techniques of Hypnosis and Therapy”. Grune and Stratton NY, 1967.
  63. Loriedo C., Vella G.: "Paradox in the Family System”. Brunner NY, 1992.
  64. Andolfi M.: ”Family Therapy: An Interactional Approach”. .Plenum Press NY, 1980.
  65. Frankl V.: "The Doctor and the Soul" Verlag Vienaa 2005.
  66. Stanton M.: "Strategic Approaches to Family Therapy” in Gurman A.S., Kniskern D.P.: "Handbook of Family Therapy”. Brunner NY, 1981.
  67. Rosen G., Kleinman A., Katon W.: "Somatization in Family Practice: A Biopsychosocial Approach”.The J. of Family Practice; vol 14: 3: 493-502, 1982.
  68. Elizur B.: "Self Relaxation” Or-Laam Tel-Aviv 1987.
  69. Stanton H.E.: "Ego Enhancement: A Five-Step Approach”. Am. J. Clin. Hypnosis; 31: 192-198, 1989.
  70. Jung C.G.: "Psyche and Symbol” Doubleday NY, 1958.
  71. 71.0 71.1 Case C., Dalley T.: ”The Handbook of Art Therapy”. Tavistock/Routledge NY, 1992.
  72. Rubin A.J.: "The Art of Art Therapy”. Brunner NY, 1984.
  73. McNiff S.: "Art as Medicine”. Shambhala, Boston, 1992.
  74. Miller B.: "Art Therapy with the Elderly and the Terminally Ill” in Dalley T.: "Art as Therapy”. Tavistock London, 1984.
  75. Sawicki W.: "Health, Art and Culture". Can. Fam. Physician; 38: 1195, 1992.
  76. Borines M.: ”Nightmares in Children”. Can Fam Physician; 38: 1077-1080, 1992.
  77. Thrower S.M., Bruce W.E., Walton R.F.: "The Family Circle Method for Integrating Family Systems Concepts in Family Medicine”. J. Fam. Practice; 15: 451-457, 1982.
  78. Haley J.: "Jay Haeley on Milton H. Erickson”. Brunner Mazel NY, 1993.
  79. Bing E.: ”The Conjoint Family Drawing”. Fam Process; 9: 173, 1970.
  80. Geddes M., Medway J.: ”The Symbolic Drawing of the Family Life Space”. Fam. Process;16: 219, 1977.
  81. Landgarten H.B.: "Family Art Psychotherapy”. Brunner/Mazel NY, 1987.



המידע שבדף זה נכתב על ידי :

  • ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc
  • ד"ר אביבה אלעד MD, מומחית ברפואת המשפחה, מנהלת מכון אופק להדרכת רפואה שלמה לצוותי רפואה, רכזת פיתוח סגל במחלקה הצפונית לרפואת משפחה קופת חולים מאוחדת ומנהלת מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים בקופת החולים מאוחדת

(יוצרי הערך)