מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

רפואה שלמה - מחקר ויישומים קליניים - Clinical studies and applications

מתוך ויקירפואה

MedComplete-120.png

רפואה שלמה
מאת ד"ר אלון מרגלית, ד"ר אביבה אלעד
המאמרים מבוססים על גישת 'שפת עם' שפותחה על ידי ד"ר אלון מרגלית והפסיכולוג הרפואי יששכר עשת ופורסמה בספר שנכתב על ידם: "האדם שברופא, הרופא שבאדם" שיצא לאור בהוצאת יוזמות הייליגר בשנת 1997.

אנו מתנצלים מראש: מטעמי נוחות הכתיבה בלבד, הטקסט כתוב בלשון זכר, אך פונה לכל המגדרים.
גישת רפואה שלמה משלבת למעשה שני גופי ידע גדולים – רפואה, יחד עם מדעי ההתנהגות.

שורה ארוכה של המצאות מתחום האינטליגנציה המלאכותית (Artificial Intelligence, AI), מספקת מענה למגוון צרכים חיוניים של המערכת הרפואית. חידושים טכנולוגיים מרשימים מאפשרים לתת מענה לרפואה ממרחק, אחרים מתקרבים לגבולות שנדמו פעם בדיוניים.

דווקא כעת חשוב לזכור ולהדגיש את הצרכים הבסיסיים המוטמעים בכל אדם באשר הוא: הצורך באהדה, מגע וחמלה בעת מצוקה גופנית או נפשית. אלו הם מרכיבים חיוניים לטיפול יעיל ובלעדיהם קשה לספק ריפוי אמיתי לחולי וסבל.

טכנולוגיה ללא מרכיב אנושי היא פתרון מעוקר וחלקי. אם נשכיל לשלב בין היתרונות הטכנולוגיים פורצי הדרך לבין רופאים מקצועיים, אנושיים ובעלי מיומנויות תיכלול, או אז נתקדם לעבר האופק של רפואה שלמה ומועילה לאדם הסובל.

לשם כך יש להכשיר רופאים וצוותי רפואה בכלי תקשורת וחשיבה המותאמים לגישור שבין הטכנולוגיה – המדע והפסיכולוגיה.

הפתרון לדעתנו, נמצא בגישה הקלינית הכוללת אבחון וטיפול הקרויה 'רפואה שלמה'. שיסודותיה הוארו ופורטו במאמר זה, זאת על מנת להקל את ההתנסות, השימוש וההטמעה בפרקטיקה היומית ברפואה. אנו רואים בגישה זו תורה ההולכת ומתפתחת, מתעדכנת וקולטת לתוכה כלים משולבים נוספים לשימוש אנשי צוות רפואי.

עם זאת, טובים ככל שיהיו רעיונות ושאיפות, אם לא יעברו את מבחן היישום בחיים האמיתיים, לא יצלחו את הזמן וייעלמו כלא היו.

להלן נציג את היישומים הקליניים שעברו ועודם את מבחן ההתמודדות עם המציאות.

במשך 35 השנים האחרונות (משנת 1985 ועד 2020) התפתחה בהדרגה גישת הרפואה השלמה, השפיעה על סטודנטים, מתמחים ומומחים שלמדו אותה וגם על מטופלים שרופאיהם רכשו את המיומנויות שתוארו עד כה.

בעקבות המשובים החיוביים שזכינו להם בישראל ומחוץ לה, הוחלט לחקור השפעותיה באופן שיטתי:

במסגרת עבודת Doctor of Philosophy) PhD) באוניברסיטת הנגב, פותח והעבר קורס בגישה זו (שבזמנו נקראה "שפת-עם" – שילוב פסיכותרפיה עם מרפא) לרופאים כלליים (ללא התמחות) שעבדו במרפאות ראשוניות. מטרת המחקר הייתה בדיקת האפשרות לשנות אוריינטציה קלינית מזו הרווחת בבתי הספר לרפואה, קרי הגישה הביורפואית, לכוון הגישה הכוללנית – הביופסיכוסוציאלית (Biopsychosocial), תוך שימוש והשוואה של שתי שיטות הדרכה.

44 רופאים כלליים חולקו אקראית לשתי קבוצות, במטרה להשוות בין דרך לימוד מסורתית – פרונטלית (הרצאות וקריאת מאמרים וספרי לימוד) לבין דרך לימוד חווייתית בסדנאות בהן שולבו מעבר לחומר העיוני גם תרגול מיומנויות במשחקי תפקיד, תמיכה רגשית באמצעות שיחות וקבוצות בלינט (Balint) (קבוצה של רופאים שחבריה מציגים לעמיתים התמודדות עם נושאים רגשיים בפרקטיקה).

המשתתפים בקורס הסכימו לקבל באופן חד פעמי, קהל במרפאה זרה (כזו שהרופא הקבוע בה יצא לחופשה או למילואים) תוך שהמפגשים צולמו בווידאו (לאחר קבלת הסכמת המטופלים) והסכימו כי הסרטים יעברו הערכת עמיתים. למטופלי המרפאות, הוספנו "חולה מדומה" – שחקן שהציג תסמינים שאינם מתאימים לשום תיאור של מחלה ידועה, לשם שימוש במדד אחיד להשוואה.

צילומי הווידאו בוצעו כחודש-חודשיים לפני התחלת הקורס ושוב כחצי שנה לאחר סיום הקורס. גם במפגשים שאחרי הקורס הופיע "החולה המדומה" באיפור מעט שונה אך עם אותם תסמינים.

המשתתפים מילאו שאלונים מפורטים ומתוקפים מתחומי הרפואה והפסיכולוגיה. המענה לשאלונים התקיים במקביל לצילומי הווידאו, לפני ואחרי הקורס כדי להעריך ידע, יכולת תקשורתית, כוונות לפעולה, מידת שחיקה וסיפוק בעבודה, מידת מעורבות בביתם ושמירה על בריאותם הגופנית והנפשית..

בחינת השאלונים והצפייה בסרטוני הווידאו נעשתה על ידי רופאים מומחים ותיקים, ועל ידי בכירים מתחום בריאות הנפש שהוכשרו למטרה זו. מטרת ההכשרה הייתה בעיקר ליצור אחידות ביניהם כדי שהציונים שיתנו יתבססו על מדדים דומים ככל האפשר.

לצורך הערכת האוריינטציה הביופסיכוסוציאלית על סמך צפייה במפגש רפואי מצולם, פותח כלי הערכה שעבר תיקוף והערכה מתאימים.
הבדיקה של הסרטונים והשאלונים הייתה כפולת סמיות. הבוחנים לא ידעו אם החומר שהם בודקים מקורו בטרם הקורס או אחריו וכמו כן לא ידעו אם הנבדקים השתייכו לקבוצת הלימוד הפרונטלית או החווייתית.
סך הכל נבדקו 685 הקלטות של מפגשי רופא/ה – מטופל/ת.

מסקנות מתוצאות המחקר

  • גישת הרפואה השלמה – השמת הגישה הביופסיכוסוציאלית הלכה למעשה, מפחיתה שימוש בתרופות בדיקות ויעוצים ומשפרת שביעות רצון המטופלים. ממוצע זמן המפגש בגישה הביופסיכוסוציאלית התארך בכארבעים שניות לעומת מפגש ביורפואי רגיל[1]
  • הגישה ניתנת ללימוד בקורס סמסטריאלי קצר ולהטמעה בקליניקה היום-יומית. ללמידה החווייתית יתרון ברור מבחינת מידת שינוי האוריינטציה הביופסיכוסוציאלית שמתרחשת אצל המשתתפים בקורס[2]
  • ניתן להעריך מידת אוריינטציה ביופסיכוסוציאלית של רופאים באמצעות כלי מדידה יעיל ופשוט (בניגוד לכלי הערכה אחרים). באמצעות כלי מדידה זה ניתן לבחון דרכים שונות לשדרוג הרמה המקצועית של רופאים בדרך למצוינות קלינית[3]
המחקר ותוצאותיו שימשו כמציין כיוון להשמת הרפואה השלמה ולהטמעתה במספר שטחים:
  1. ברפואה ראשונית (כולל חדרי המיון) במסגרתה מתבצעת לרוב האבחנה הבסיסית ומותווה המשך הטיפול. מתבקש להסיק שרופאים שיוכשרו ברפואה שלמה יוכלו להתמודד ביתר הצלחה עם אי ודאות ועם אבחנות וטיפולים משולבים – ביופסיכוסוציאלים, שימנעו הוצאות מיותרות ויביאו להשגת שיפור משמעותי בתסמינים ובבעיות המוצגים בפניהם
  2. במרפאות ייעוץ שניוניות ושלישוניות. גם בהן, הכשרה ברפואה שלמה תאפשר לצוות הרפואי לדייק באבחנה ובהתאמת הטיפול הנדרש, בעיקר כשמדובר במטופלים שאינם מאוזנים למרות טיפול המותאם לכאורה לבעייתם
  3. בייעוץ מקוון של רופאים ואנשי צוות רפואי. (פרוט בהמשך)
  4. במרפאות שניוניות לטיפול בכאב ובסבל, המנוהלות על ידי מומחים ברפואת המשפחה וברפואה שלמה, שעברו הכשרה ברפואת שריר שלד. (פרוט בהמשך)
  5. במרפאות רב-תחומיות לטיפול בחולים מורכבים ובעיקר חולי UMS‏ (Unexplained Medical Symptoms) (פרוט בהמשך)
  6. שינוי יסודי ומתמשך בניהול מערכות בריאות שיתבסס על אפיון סביבת עבודה ואקלים תרבותי שיאפשרו מתן וקבלת שירות רפואי מצטיין באנושיות, מועילות וביעילות. פרוט בהמשך)

יישום גישת הרפואה השלמה במסגרות הרפואה השונות

עולם הרפואה מתמודד עם אתגרים רבים בעת הנוכחית. "התפוצצות המידע" ובעיקר המידע הזמין ברשתות לכל אדם ["ד"ר גוגל" (Google)] מקשים על הרופא להתעדכן באופן אמין בכל תחומי המחקר והחדשנות ולספק תשובות לפונים. מצד אחד המידע מועיל לאנשים רבים המתעניינים בנושאי הבריאות ומעוניינים להיות חלק מקבלת החלטות הקשורות לבריאותם ולמחלותיהם. מצד שני המידע מציף פעמים רבות וגורם לחרדות מיותרות של המטופלים ולדרישה לא מקצועית שאינה מעוגנת מחקרית, כשהוא מביא לבדיקות ולטיפולים שונים העלולים גם להזיק. הרופאים מתמודדים עם עומס גובר והולך של פניות מיותרות הגורם לשחיקה מתמדת.

לשחיקה תוצאות הרסניות:

  • טעויות רפואיות הנגרמות יותר בקרב רופאים שחוקים, מביאות לתחלואה ולתמותה שלא לצורך. ההערכה היא שאחד מכל 20 מטופלים נפגע שלא לצורך ושסיבת המוות השלישית בארצות המפותחות היא טעות יאטרוגנית (Iatrogenic)[4][5][6][7]
  • רופאים עמוסים ושחוקים נוטים יותר לרפואה מתגוננת ולרפואת יתר: בדיקות אבחון מיותרות וטיפולים שאינם נדרשים
  • ההשפעה של שני הנושאים הללו על המטופלים היא קשה. האמון והקשר החשוב כל כך בין רופא למטופליו נפגע. כתוצאה מכך יש תופעה של Doctor-shoping ופניה עצמונית מיותרת לחדרי המיון ולרפואה פרטית. פניות אלה מייצרות אף הן נזקי "רפואה ביתר"

כזכור, גישת הרפואה השלמה מציעה לפעול בצורה של הגברת המודעות העצמית של הרופא עוד בטרם המפגש (המילייה וההתאמות) כדי להכין את הכלי הטיפולי החשוב ביותר – "הרופא כתרופה" לטובת המטופלים. עם תחילת המפגש ובהמשכו מושם דגש מיוחד על בניית הקשר והאמון בין הרופא למטופליו. לכן, נראה שיישום הרפואה השלמה במערכות הבריאות יכולה לשמש כ"אנטידוט" (Antidote) (או כטיפול מונע) יעיל לנזקים המתוארים ולשיפור איכות הרפואה המקצועית בכל מסגרות הטיפול הקהילתיות והאשפוזיות כאחד, כפי שתואר במסגרת המחקרית[1].

יתר על כן, המעבר לרפואה איכותית יותר משמעותה לפי המחקר, גם הגברת המועילות שלה הן לרופאים והן למטופלים תוך חסכון משמעותי בעלויות אבחון וטיפול והפחתת שחיקת הרופאים העוסקים ברפואה שלמה.

רפואה ראשונית איכותית משדרגת את מערכת הבריאות וחוסכת עלויות בצורה משמעותית כפי שהוכח במחקרים רבים[8][9][10][11][12][13].

בהנחה שרפואה ראשונית איכותית תשדרג עצמה ביישום גישת הרפואה השלמה, השדרוג המדובר יהיה משמעותי בהיבטי מועילות והפחתת נזקים. יתר על כן, ההשפעה של שיפור אבחון וטיפול ב"תחנה הראשונה", תצמצם פניות מיותרות לרפואה שניונית ושלישונית ובכך תצמצם עומס מיותר על מרפאות הייעוץ ומחלקות האשפוז שתוכלנה לשדרג את הטיפול לתועלת המטופלים והרופאים ותוך כך גם לחסוך עלויות משמעותיות. כאשר על בסיס חיוני זה, יתווספו מרכיבים של טכנולוגיה מתקדמת, שימוש במרכיבי Big-data, יישומי מחקרי גנום (Genome) ומיקרוביום (Microbiome), הרי שרפואת האלף השלישי תוכל לעבור שדרוג משמעותי ביותר.

נתאר להלן את יישומי הרפואה השלמה מניסיוננו ברפואה מקוונת, רפואת כאב, במרפאות שניוניות המטפלות בחולים מורכבים ובשינוי מערכת בריאות.

יישום רפואה שלמה בייעוץ רפואי מקוון של מומחים ברפואת המשפחה

גברה ההתעניינות בשירות רפואי מקוון (טלרפואה, Telemedicine) כפתרון שמתאים למטופלים בעלי אוריינות דיגיטלית, לצוותי רפואה ולשירותי בריאות למיניהם. מגפת הקורונה העולמית נתנה דחיפה נוספת להחלפת מפגשי פנים אל פנים במפגשים מקוונים על מנת למנוע הדבקה בנגיף.

במסגרת השירות המקוון מתקיימות שיחות טלפון או וידאו עם הרופא וניתן גם לשלוח מרשמים והפניות למטופלים לפי הצורך.

Cheng וחבריו[14] טוענים שאסור ששירות רפואי מקוון יישחק בעקבות ההתפתחות הטכנולוגית וכדי לשמר איכותו ברפואת המשפחה עליו לענות על 5 עקרונות ערכיים:

  • ההקשר הטיפולי – הבנת המטופל במיליה של המשפחה והקהילה. כשקיימת מודעות לכך בשיחות וידאו ניתן לכלול בני משפחה וקרובים משמעותיים אחרים
  • המשכיות הטיפול – טיפול מתמשך במטופל ובכל המשפחה על ידי צוות קבוע. לשם כך חלה אחריות על המערכות המעניקות טיפול, לוודא שיוך מטופלים לרופאי משפחה ולאנשי צוות קבועים ולהשתדל לרכז גם את הטיפול שמעבר לשעות המקובלות תוך שימור תקשורת ועדכון של הצוות המטפל הקבוע. הגל הגואה של שירות מקוון לצורותיו השונות, יחד עם היענות לא מבוקרת לדרשנות של מטופלים הנתפסים כ"לקוחות" שיש לענות להם במהירות ולרצותם, פוגעים לעיתים תכופות ברצף הטיפולי, גורמים לפגיעה קשה בעיקרון המשכיות הטיפול ובבטיחות המטופלים
  • זמינות הטיפול – באמצעות השירות המקוון ניתן להציע הרחבת שעות השירות ובכך להגביר זמינות. על מנת לשמר זמינות משולבת בהמשכיות, יש למצוא כאמור פתרונות מותאמים כגון קבוצת מטפלים האחראית על המטופל ומשפחתו ומחויבים להקפיד על עדכון רציף וקבוע ביניהם
  • טיפול מקיף – הרחבת הטיפול הרגיל אל תחומים המקיפים את כל צורכי המטופל ומשפחתו, למשל שילוב תחומי טיפול התנהגותי
  • תיאום טיפול בינתחומי – עם יועצים נוספים ותחומים שיכולים לסייע בטיפול, על ידי הזמנתם להשתתף בשיחת ועידה מקוונת יחד עם המטופלים. זהו כלי מעצים ומייעל, הצפוי לצמצם את "מסע המטופל" בין היועצים השונים ולשמור עליו מפני אי הבנות או העברת מידע חלקי בין מטפלים. כך מתנהל דיון מושכל בין מטפלים, כשהמטופל/ת על הקו/המסך, שומע/ת את הרופא/אחות הראשוניים מציג את הבעיה, ויכול לתקן ולהוסיף מידע ולהשתתף בדיון בהתלבטויות ובהחלטות

כשהמטפלים הראשיים המכירים את כל היבטי הבעיה מונעים המלצות שאינן מתאימות למטופליהם עקב בעיות נוספות, רגישויות וכדומה, צפוי צמצום ניכר של נזקים יאטרוגניים בצד ירידה חדה בבדיקות וטיפולים מיותרים.

נראה אם כך, שעקרונות הרפואה השלמה מתכתבים עם הנאמר ואף מקבלים משנה תגבור ויכולת מהקידמה הטכנולוגית המושגת בטיפול המקוון.

מכיוון שבייסוד גישת הרפואה השלמה, זוכה הרופא בכלים אבחנתיים וטיפוליים חדשים המסתמכים בעיקר על התקשורת היעילה בינו לבין המטופלים, (שלרוב מתקיימת באמצעות שיחה) ניתן להניח שהיכולת להציע טיפול מקוון איכותי בגישה זו עולה לאין ערוך על טיפול מקוון מקובל ולעיתים אף על טיפול מסורתי רגיל הניתן במרפאה עמוסה.

קבוצה של מספר עשרות מומחים ברפואת המשפחה, עברה הכשרה ברפואה שלמה וכן במתן שרות ייעוץ מקוון בגישה זו.

במסגרת הכשרה זו התקיימו סדנאות מיומנויות בהן תרגלו הרופאים את השימוש בכלים מגישת הרפואה השלמה בזמן שיחה טלפונית שבה אינם רואים את בני שיחם. למדנו ששיחות ייעוץ מסוג זה מחדדות את החושים ובעיקר את יכולת ההקשבה לקליטת רמזים שונים שמקלים על האבחנה ועל הטיפול.

כאשר מדובר בשיחות ווידאו, המימד הנוסף של ההתבוננות בפני המטופל, "שפת גופו" ולעיתים אף היכולת לקיים בדיקה חלקית באמצעות תצפית מונחית באופן המאפשר ביצוע חלק חשוב מתוך הבדיקה הגופנית, הדיוק באבחנה השלמה עולה.

במשך כשנה וחצי ניתן השרות של ייעוץ מומחים מקוון באמצעות הטלפון לאחת מקופות החולים בישראל, תוך חיבור המומחים לתיק הרפואי של המטופל בקופה. נוצרה בכך הזדמנות מיוחדת לבחון את ההשפעה והתועלת של ייעוץ המומחים המקוון, מתוך עיון בתיקים הרפואיים הדיגיטליים של מטופלי הקופה וניתן היה לבדוק מחקרית משתנים שונים.

שרות דומה, אך בתוספת וידאו ניתן לתושבי ישוב עירוני בפריפריה.

מתוך אוכלוסייה של קרוב לשישה עשר אלף מטופלים שקבלו ייעוץ מומחים מקוון בשעות הערב והלילה, נבחר מדגם אקראי בעל משמעות סטטיסטית.

נבחנה הרשומה הרפואית של מטופלי המדגם כדי לדעת האם בעקבות הייעוץ המקוון פנו לרופא המשפחה, לרופא יועץ או לחדר מיון. אם אכן פנו, תוך כמה זמן נעשתה הפניה?

נמצא כי מרבית המטופלים שזכו לייעוץ מומחים מקוון הסתפקו בייעוץ זה ולפחות שבוע לאחר הייעוץ לא פנו לאף רופא נוסף או חדר מיון.

מתוך שאר המטופלים, 15 אחוזים פנו לרופא בעקבות בקשה או הפניה של מומחי השרות המקוון. השאר פנו במהלך השבוע החולף עקב בעיה אחרת מזו שבגינה התייעצו.

מעטים הופנו לבדיקה במיון על ידי המומחה המקוון. קרוב ל-5 אחוזים פנו במשך השבוע הזה בגין אותה בעיה עליה קבלו ייעוץ.

אף לא מטופל אחד התלונן על השירות המקוון.

בבחינת שביעות רצון המטופלים שבוצעה על ידי הקופה (באופן אנונימי) נשאלו הפונים למידת שביעות רצונם מהתועלת שהפיקו מהטיפול, ממהירות התשובה, מהאדיבות והיחס האישי שזכו לו. בסולם של 1–10 הציונים היו סביב 9.5.
מכאן ניתן להסיק ששירות ייעוץ מומחים מקוון בגישת הרפואה השלמה, נותן מענה מועיל ומלא במרבית המקרים המופנים אליו ומביא לשביעות רצון גבוהה אצל הפונים. אין ספק שבצד יתרונות אלו הזמינות ושביעות רצונם של המטופלים, מדגים השירות המקוון יעילות המתבטאת בחסכון רב במשאבים במערכת הבריאות כמו גם במשאבי זמן, טרדה וכסף המושקעים על ידי משקי הבית.

גישת הרפואה השלמה כהרחבת זווית הטיפול בכאב ובסבל

כאב מוגדר על ידי ארגון הבריאות העולמי כחוויה סובייקטיבית. מועטים ביותר המקרים בהם קיים כאב ללא סבל. הסבל, מקורו באמונות, בניסיון החיים, במאפייני אישיות והיבטים פסיכוסוציאליים אחרים.

הטיפול בכאב ובסבל מהווה הזדמנות מצוינת לאפשרויות השילוב של רפואה שלמה כדי להביא לאבחנה שלמה של מקורות הכאב והסבל ולריפוי ושיקום מועילים ויעילים.

הדברים אמורים בכל מצבי הכאב אך בעיקר במצבי מחלות כרוניות ובתסמונות כאב שמקורן אינו ידוע [[[פיברומיאלגיה]] (Fibromyalgia), תסמונת התשישות הכרונית (Chronic fatigue syndrome), המעי הרגיז (Irritable bowel syndrome), השלפוחית הרגיזה (Overactive bladder syndrome), אנדומטריוזיס (Endometriosis) ועוד]. Ezra מאגד[15] רבות מהתופעות הללו תחת הכותרת של "תסמונת הסף הנמוך" המתבטאת לא רק בכאבים גופניים אלא גם ברגישות פסיכוסוציאלית גבוהה. אלו מאפיינים שמטפל מיומן מאתר כבר בשלב ההצטרפות והתיחקור שבתחילת המפגש בגישת הרפואה השלמה.

הכאב גורם למטופל להיות מוגבל בפעילותו ולעיתים קרובות להזדקק לעזרת בני משפחתו או חבריו. כאשר הוא פונה לסיוע רפואי, לרוב הוא נתון במצוקה ובייאוש ומחפש את "תרופת הפלא" שתסייע לו במכאוביו ותאפשר לו לחזור למסגרת החיים הרגילה.

במצב ירוד זה, הסובל מצוי במצב סוגסטיבילי, המאפשר לאמונתו בסוג מסוים של טיפול להגביר יעילות הטיפול כאפקט פלצבו. Bonshtein טוען[16] שטיפול בכאב חריף או כרוני באמצעות היפנוזה (Hypnosis) יעיל אפילו בילדים באמצעות סוגסטיות (Suggestions) ישירות, דיסוציאציה (Dissociation), הסחת דעת ומטפורות (Metaphores). מכאן ניתן גם להניח כי חלק מהצלחת הטיפולים בהזרקות וברפואה משלימה, נובע מהעובדה שכוחם הסוגסטיבי רב.

Abramovitz מציע בספרו[17] מספר דרכים סוגסטיביות לטיפול בכאב המותאמות לכל מטופל ומאפייניו. החל מהפחתה ישירה של תחושת הכאב ואלחוש, דרך המרת חוויית הכאב בתחושה אחרת כמו חום, קור, לחץ וכדומה. כמו כן דרכים לשינוי מיקום הכאב, דיסוציאציה וסוגסטיות פוסט-היפנוטיות (Posthypnotic). לא ייפלא איפה שבמסגרת הטיפול בכאב נעשה שימוש בהתערבות סוגסטיבית המשולבת בגישת הרפואה השלמה.

ידוע כי לחץ וחרדה קשורים בעליה בשכיחות תסמונות כאב. אתגר מוכר עומד בפנינו כאשר ככל שמטופל דאוג וחרדתי יותר, כך גוברת התנגדותו להסברינו בנושא הקשר בין גוף לנפש ועולה התעקשותו לחפש הסברים "מוצקים" לבעייתו.
חוליה חשובה המחברת בין הגוף לנפש מצאנו בעקבות העמקת הידע והמיומנות ברפואת שריר שלד:
רפואת שריר שלד היא נושא שחשוב ללמדו בכל שלב של הכשרה רפואית ואכן רופאים רבים עוברים הכשרה ומוסיפים אותה לארגז הכלים המקצועי שלהם. בנוסף להיותה נדבך בסיסי באבחון ובטיפול בכאב, אפשר לראות בה גם חוליה מרכזית במודל הביו פסיכו סוציאלי. כאשר מטופל סובל וכאוב מגיע לרופא המקל על סבלו בטיפול קצר, לשחרור כיווץ שרירי (למשל), נקודת הזמן של ההקלה וההרפיה המפתיעה מהסבל, גורמות למטופל להיות במצב תודעתי הפתוח לקבל הסברים והשאות (סוגסטיות מתאימות שעשויות לעורר בו התנגדות במצבים אחרים). כמו כן נפתח פתח לשיח על הגורמים ללחץ ולמתח. התיאור המוחשי של סיבי שריר מתכווצים ו"נתקעים" בתגובה לשלל גורמים פסיכוסוציאליים, מהווה הסבר משכנע למטופלים המתקשים בדרך כלל לקבל הסברים "כלליים" על הקשר בין גוף לנפש/רגש. כאשר מדובר בבעיה חוזרת או מתמשכת, אפשר לבחון יחד את הגורמים המנציחים את הסבל, והמטופל מפנים את הקשר מתוך ההתנסות החווייתית. וכך השילוב של כלים מתחום רפואת שריר שלד, בשלבים שונים של המפגש, מהווה משלב סינרגטי (Synergetic) עוצמתי. החל מהבדיקה הגופנית המדוקדקת, דרך חוזה טיפולי ולבסוף טיפול משולב, הכולל התערבות פיזית ושימוש במונחים המחברים כאמור, בין כיווץ ולחץ לבין מצב שרירי.
החיבור בין גופי הידע המשלימים הללו, מהווה חיזוק משמעותי של הכלים העומדים לרשות המטפל בגישת הרפואה השלמה. במקביל: תוספת תובנות הקשורות להיבטים הרגשיים-משפחתיים-חברתיים לטיפול ברפואת שריר שלד, מייעל אותה לאין ערוך.
הנקודות הבאות מדגישות את החיבורים הסינרגטיים בין שתי השיטות בעיקר כאשר מדובר בתסמונת מיופציאלית שהיא הגורם השכיח ביותר לכאבים:
  • התיחקור המעמיק של התפתחות הכאב, האמונות הקשורות אליו והציפיות הטיפוליות. ההבנה שמתח וסבל מחמירים את התסמונת המיופציאלית ובכך מגבירים את הכאב וחוזר חלילה. דהיינו הקשר הכפול בין הגוף לנפש
  • אזכור המשמעות המטפורית של האיבר הכאוב. למשל כאבי כתפיים וגב אצל מטופלים "הנושאים על גבם" אחריות לבני משפחה אחרים
  • הבדיקה הגופנית המדוקדקת המעבירה מסרים של מגע מרפה כאב
  • טיפולים שונים להקלת כאב באופן מהיר באמצעים פיזיים שונים, למשל הסננה מקומית או גירוי שרירי עמוק מביאים לתוצאות יעילות ומהירות תוך מיעוט תופעות לוואי[18][19]
  • ביצוע תרגילים, הרפיה ופעילות גופנית המחזירה את הביטחון לאדם שאכן הוא בדרך לשיקום והחלמה. בכך מתקיימת העצמת המטופל בכלים בסיסיים
  • המעקב הרצוף לאחר הטיפול כדי להדגיש אכפתיות ולהבטיח הצלחה שלמה של הטיפול

לא ייפלא איפה שהעוסקים ברפואת כאב בגישת הרפואה השלמה, מוצאים סיפוק בהשיגם הישגים לא מבוטלים ביעילות הטיפול. Fogelman מתאר[20] מעקב של מעל חצי שנה אחר מטופלים שסבלו מכאבים כרוניים. כאלו שטופלו במרפאות כאב על ידי מומחים ברפואת המשפחה שעברו הכשרה ברפואה שלמה. המעקב העלה שלמעלה ממחציתם תארו העלמות מוחלטת של הכאב תוך פחות מחודש מאז הטיפול. כעשרים אחוז נוספים דווחו על שיפור משמעותי בכאבים לאחר טיפולים מועטים (1–3).

הטיפול בכאב כרוני מהווה אתגר משמעותי עקב הפגיעה באיכות החיים ובתפוקת עובדים ולעיתים גם בני משפחתם[21]. בנוסף, המשאבים הכספיים המושקעים באבחון ובטיפול הם עצומים, גם עבור מוסדות הבריאות והביטוח וגם עבור משקי הבית של המטופלים. עקב התיסכול המשותף למטופלים ולמטפלים כאחד, מגיעים המטופלים לעיתים לפתרונות קיצוניים ופולשניים הכרוכים בסיכונים ובסבל נוסף מלבד עלותם הגבוהה משמעותית.
ככל שיותר מומחים ברפואת המשפחה יוכשרו בגישת הרפואה השלמה וברפואת שריר-שלד, כך ניתן יהיה להביא לשיפור השירות לסובלים מכאב וסבל, לשינוי מערכתי כלכלי ובעיקר לשיפור איכות חייהם של הסובלים ובני משפחתם.

גישת הרפואה השלמה במסגרת הטיפול בחולים מורכבים ו-UMS

אחד מהאתגרים הגדולים במערכת הבריאות הוא הטיפול בחולים מורכבים ובעלי תסמינים בלתי מוסברים UMS‏ – מטופלים שאבחנתם אינה ברורה ולכן מופנים על ידי רופאיהם לבדיקות מרובות ויעוצים ואף לאשפוזים. ביניהם קיימת קבוצת החולים הסובלים מפיברומיאלגיה, תסמונת התשישות הכרונית, שלפוחית או מעי רגיזים ועוד, אותם מכנה Ezra‏[15] בעלי סף נמוך.

הגישה הביורפואית המסורתית של הרופאים, לרוב אינה פותרת באופן משביע רצון את הבעיות הרפואיות של מטופלים כאלה, וגורמת להם להמשיך להסתובב בין רופאים בחיפוש מזור לסבלם. לאחר סבבים חוזרים בין רופאים, כשמצבם אינו משתפר, חווים המטופלים ירידה באמון כלפי המערכת במקביל לעליה בהוצאות הבריאות בגינם. בגישה הביורפואית המסורתית של הרופאים, כאשר מטופל אינו מתאזן באמצעות כמות מסוימת של תרופות, מוסיפים עוד ועוד תרופות וטיפולים. מבלי לבחון שוב את האבחנה, את נכונותו של המטופל לקבל את האבחנה ו/או הטיפול ומבלי לבצע "מיפוי" הגורמים מכשילי הטיפול.

בעקבות הגישה של "עוד מאותו דבר" מגיעים למרפאות הרב תחומיות מטופלים הנוטלים כמויות בלתי סבירות של תרופות שבמקום לשפר את מצבם, רק מחמירות אותו. (ייתכן אף שזו אחת מנקודות הכשל הגורמות לנזקים יאטרוגניים מרובים).

שלוש תוצאות לא רצויות נובעות מהתהליך שתואר: ירידה באמון של המטופלים ברופאים ובמערכת הבריאות, עליה בהוצאות הבריאות בגינם וכן החמרה במצבם.

במסגרת היישום של גישת הרפואה השלמה, נפתחו בחלק מקופות החולים מרפאות שמטרתן העיקרית היא ההתמודדות עם חולים אלו. המרפאות נקראות "מרפאה רב-תחומית" על מנת להדגיש את ההתייחסות הכוללנית לבעיות המועלות, מבלי לכוון לשמות מעוררי התנגדות, בעלי הקשר של בריאות הנפש או רפואה משלימה (שני תחומים בעלי פוטנציאל משמעותי להקלה אך שונים במהותם). כמו כן הצוות של המרפאה אכן רב תחומי: הוא כולל מומחה לרפואת המשפחה שהתמחה ביישום רפואה שלמה, יחד עם עובדת סוציאלית ו/או פסיכולוג רפואי.

כחלק מהעבודה במרפאה הראשונה, בוצע מחקר מעקב אחרי המטופלים:

מתוך רשימת המטופלים היקרים ביותר (אלפיון עליון ברשימת העלויות) נבחרו אלו שעל פי הגיליון הרפואי שלהם נראה שאין אבחנות שיצדיקו את העלות הגבוהה (הוצאו מהרשימה חולי דיאליזה, טיפולי הפריה, מחלות ממאירות וכדומה).

רשימה זו חולקה אקראית לשתי קבוצות בנות 21 חולים בכל אחת, לשם בדיקה מחקרית מקדמית (פיילוט). קבוצה אחת שתשמש כקבוצת ביקורת שתמשיך בטיפול הרגיל במסגרת הקבועה. הקבוצה השנייה נקבעה כקבוצת ההתערבות, לשם בחינת תוצאי השמת גישת רפואה שלמה באבחנה ובטיפול בהם. הם הוזמנו יחד עם משפחתם למרפאה הרב-תחומית לשם הערכה וטיפול.

צוות המרפאה ניהל את קבלת החולים ומשפחתם על פי כללי הרפואה השלמה, כדי להפיג בשלב הראשון את חשדנותם הטבעית של המטופלים וכדי להשתית יחסי אמון וקשר טיפולי חיובי "בגובה העיניים". החל מהפגישה הראשונה והלאה הופעלה התערבות אקלקטית שמרכיביה העיקריים היו מבנית-מערכתית, התנהגותית וסוגסטיבית.

המפגשים התנהלו בקו-תרפיה של הרופא ואחד מאנשי מדעי ההתנהגות. לפני כל מפגש התבצעה התייעצות ותכנון הפגישה ולאחריה דיון והחלטות לגבי המשך הכיוון הטיפולי במפגשים הבאים. בין המפגשים עבר הרופא על התיק הרפואי והנתונים הקשורים לבעיות שהועלו על ידי המטופל. דגש מיוחד ניתן לאבני היסוד של הגישה כמו תיחקור מעמיק לגבי שורשי הבעיות מכל היבט אפשרי, בדיקה גופנית יסודית, הסכמה על אבחנה שלמה (ביופסיכוסוציאלית) עם המטופל ומשפחתו, חוזה טיפולי ויישום התערבויות בצורה הדרגתית תוך העצמה ומעורבות רבה של המטופלים.

הטיפול בחולים אלו ובמשפחתם היה מרגש ומספק כאחד. הם הגיבו בהפתעה לטיפול המשולב ורובם שתפו פעולה בצורה אקטיבית ובנטילת אחריות בטיפול.

המעקב אחר שתי הקבוצות – הבקרה וההתערבות נמשך 5 שנים. המעקב אחר אנשי קבוצת הביקורת היה באמצעות עיון בתיקים וברשומה הרפואית בלבד. המעקב אחר אנשי קבוצת ההתערבות היה תוך שיתוף ודיון עם רופאי המשפחה שלהם. לאחר סדרת מפגשים במרפאה הרב תחומית ובעקבות שינויים שנצפו בנוהגי הבריאות, במדדי בריאות ואיכות חיים, התקיים מפגש סיום יחד עם רופא המשפחה, בו הוסכם על המשך הטיפול במסגרת הטיפולית הרגילה במרפאה. רופא המשפחה קבל הצעות להמשך ההתנהלות כדי לשמר הישגים ושיפור איכות החיים של החולים.

במחקר שפורסם[22] נמצאו הישגים בעלי משמעות סטטיסטית: תואר כיצד מספר הפניות השנתי של אנשי קבוצת ההתערבות להתייעצויות ירד לפחות ממחצית. מספר הפניות לחדרי המיון ירד לקרוב לשמינית ומספר ימי האשפוז השנתיים ירד מקרוב ל-113 לאחר שנה ל–19 ולאחר שנתיים ל-6.5 בלבד. בקבוצת הביקורת לא חלו שינויים משמעותיים בנושאים אלו.

הממצא המפתיע ביותר היה שמתוך האנשים שהשתתפו במחקר, מצאנו ששישה חולים מקבוצת ההתערבות נפטרו במהלך 5 שנות המעקב (יש לזכור שרובם סבלו מריבוי מחלות ומסיבוכיהן), לעומת 17 איש שנפטרו מתוך קבוצת הביקורת.
המשמעות היא ראשית שקבוצת חולי UMS היקרים היא קבוצת סיכון גבוה לתמותה תוך חמש שנים.

שנית, השמת גישת הרפואה השלמה במסגרת מרפאה רב תחומית מקטינה משמעותית את אחוזי התמותה ומצמצמת משמעותית תחלואה ועלויות למערכת תוך שיפור מצב החולים ושדרוג מקצועי של רופאיהם.

יש מקום להרחבת המחקר במרפאות דומות בעתיד.

גישת הרפואה השלמה במסגרת חינוך רפואי והכשרת צוותי רפואה

השילוב של לימוד מיומנויות אינטגרטיביות בגישת רפואה שלמה מוכיח את עצמו לאורך שנים ביישומים מועילים רבים ובהיבטי עלות תועלת, החל מרפואת המשפחה והקהילה, דרך רפואה מקוונת, רפואת כאב ועד לטיפול בחולים מורכבים.

גישה ישימה זו נבחנה לאורך שנים, במסגרות ובמחקרים שצוינו, ונמצאה מועילה (בהיבטי פתרון בעיות רפואיות ושביעות רצון מטפלים ומטופלים) ויעילה (בהיבטי עלות תועלת של הוצאות רפואיות).
בעידן בו המטופלים מצטיידים במידע ובציפיות רבות בבואם אל הרופא, העיקרון המוביל ביישומי רפואה שלמה הוא להעצים את המטופל ולהגיע למצב בו הוא יכיר בכך שקיבל מהרופא יותר ממה שציפה מלכתחילה.
במהלך השנים הוקנו מיומנויות 'רפואה שלמה' לצוותי סיעוד בהצלחה רבה ומסתמן כי הגישה תורמת לאיכות ומועילות הטיפול של צוותי רפואה במוסדות רפואיים.

גישת רפואה שלמה מוצעת לצוותי רפואה ולרשויות בריאות ברחבי העולם המעוניינים לספק שירות אנושי בעלות נמוכה מהקיימת.

במסגרת זו, התכנית של מכון אופק להדרכת צוותי רפואה בגישת רפואה שלמה כוללת:

  • הדרכת מנהלי הארגונים והרשויות לקראת הפעלת התכנית
  • הקמת צוות מדריכי רופאים וצוותים רפואיים בהשמה ובהטמעה של הגישה במספר תחומים שצוינו:
    • רפואה ראשונית כולל חדרי מיון ורפואה מקוונת (שומרי הסף של מערכות בריאות)
    • הקניית הגישה לצוותי רפואה מתחומים שונים
    • מרפאות רב תחומיות לטיפול בחולים המורכבים והיקרים ביותר במערכת

רפואה שלמה – בדרך לשינוי מערכת הבריאות

בשנת 2017 יצא לאור ספרה של ד"ר אביבה אלעד – רופאת משפחה מומחית, מנהלת מרפאה רב תחומית ומדריכת רופאים בגישת הרפואה השלמה. שמו של הספר "חלוק לבן פרום"[23].

בחלקו הראשון של הספר, מתארת ד"ר אלעד את קורות בני משפחתה שאושפזו במערכת הבריאות בבתי חולים שונים, בפריפריה ובמרכז. בצמוד לתיאורים המרגשים ולא פעם גם המזעזעים, היא מתארת את רגשותיה כבת משפחה שלוותה 28 אשפוזים כאלו שבמהלכם איבדה את אביה ואת בעלה... בתרגולי תאג"ד בצבא, נוהגים לשבץ בין "הפצועים", "פצוע חכם". לשיבוץ זה חשיבות רבה מבחינת בקרה של תהליכי האיבחון והטיפול, היות שלרוב משמש בתפקיד רופא או חובש, שתפקידו לבחון "בגוף ראשון" את איכות הטיפול שקיבל בתרגול ולסייע בהסקת מסקנות לשם שיפור עתידי. ד"ר אלעד בחרה להתייחס לחוויותיה ולקחיה מהאשפוזים שליוותה כאל תצפיות של "פצועה חכמה". היא נקלעה פעמים רבות למצב בו הייתה חייבת להחליט אם להישאר בתפקיד "המלווה הצייתנית", או "ללבוש את החלוק הלבן של הרופאה" ולהתערב, לדרוש שינוי ביחס, באבחון או בטיפול. מסע ייסורים זה זיכה אותה גם בתובנות רבות לגבי חוזקה וחולשותיה של המערכת הרפואית. כדי לתרום לתיקון וחיזוק מערכת הבריאות, היא החליטה להעלות על הכתב ולתאר גם את אשר חוותה וגם את מסקנותיה והצעותיה לשינוי מערכתי.

מסקנותיה העיקריות:
אנשי צוות רפואי סובלים מעומס ושחיקה קשים ביותר בעבודתם, שמביאים אותם לטעויות רפואיות הפוגעות שלא לצורך במטופליהם ולפגיעה בבריאותם שלהם.
כבעלת ניסיון קליני בגישת הרפואה השלמה ובהדרכתה, מציעה ד"ר אלעד דרכים ליישום הגישה למען המטופלים, אנשי הצוות הרפואי ומערכת הבריאות כולה. התפיסה המוצעת בחלקו השני של הספר, כחלק מהמזור לחוליי מערכת הבריאות, גורסת תהליך מקביל: התייחסות כוללנית, מכילה וקשובה של מובילי הדעה ומנהלי המערכת הרפואית כלפי אנשי הצוות, טיפוחם וחינוכם להתייחסות כוללנית כלפי מטופליהם.

נקודות עיקריות לתיקון החל מהצורך בתקשורת אמפתית ומייצרת אמון בין מטופלים לאנשי הצוות הרפואי, דרך דרכים לאחזקה, לשימור עצמי, לאסרטיביות, ולהתפתחות אישית ומקצועית מתמדת של אנשי הצוות כנגד שחיקה וטעויות. המשך בדרכים בהם מטופלים יכולים לטפל בעצמם, להגביר חוסנם הגופני והנפשי ולדעת (הם ומלוויהם) כיצד לבחור לעצמם רופא ולדאוג לכך שיקבלו ממנו את הטיפול המקצועי וההולם.

ד"ר אלעד פונה בספרה למערכות הבריאות ומפצירה בהם לדאוג לאנשי הצוות הרפואי ולקיים סביבת עבודה המאפשרת אוטונומיה בקביעת זמן המפגש ובנהלים שונים, וכן לעודד שיוך מטופלים לרופא משפחה אחד, כדרך לשיפור איכות הרפואה. היא מציעה להוסיף לקריטריוני בחירת הסטודנטים לרפואה את היכולות התקשורתיות והאמפתיות ולקיים השתלמויות תקופתיות לפיתוח יכולות אלו לאורך החיים המקצועיים של אנשי הצוות הרפואי.

בין ההשתלמויות החיוניות הנוספות המוזכרות בספרה – רפואה שלמה ורפואת כאב.

ד"ר אלעד מציעה להקפיד על המשכיות ורצף הטיפול בין מחלקות בתי חולים לבין עצמן כמו גם לבינם לבין רופאי המשפחה. היא מדגישה את מקומו של רופא המשפחה כמנהל הטיפול כמי שמכיר את המטופל ומשפחתו לאורך זמן וקוראת לחיזוק רפואת המשפחה כבסיס למערכת בריאות איתנה ומועילה.
עם השקת הספר "חלוק לבן פרום", הושק גם המסע החברתי להבראת הרפואה[24] שהציב כמטרה וכחזון את יישום ההמלצות לשינוי מערכתי המופיעות כאמור בחלקו השני של הספר.

המטרות המרכזיות של המסע החברתי, שבהמשך הפך ל'רפואה שלמה' – עמותת המסע החברתי להבראת הרפואה, הן חיזוק הביטחון והחוסן הבריאותי של תושבי המדינה תוך שמירת שלומם של אנשי הצוות הרפואי וחיזוק רפואת המשפחה.

הדרך להשגת מטרות אלו, היא באמצעות מיזמים חברתיים המופעלים על ידי העמותה ובהם חוברים הציבור הרחב, חולים ובני משפחתם, צוותי רפואה כולל אנשי אקדמיה וניהול. כמו כן גם אנשי תקשורת ומדיה כדי לעורר הד ציבורי ולשם קידום הפעילות בקרב האוכלוסייה ברחבי הארץ.

גישת הרפואה השלמה מלווה כחוט השני את המיזמים החברתיים, מתוך אמונה שהדרישה לשירות רפואי אנושי ויעיל חייבת להגיע בראש וראשונה מהציבור ולחלחל כלפי מעלה אל ארגוני הבריאות, מוסדות הרפואה וקובעי המדיניות. העצמת המטופלים המהווה עקרון מרכזי ברפואה שלמה, תשמש כמנוף להעצמת אנשי הצוות הרפואי. באופן זה המסע החברתי ומיזמיו מקדמים יישום חברתי מערכתי המכוון לשיפור מערכת הבריאות לאורך זמן.

חזון המסע: מרבית האוכלוסייה תזכה לקבל שרות רפואי ברמה גבוהה ולשמור על ביטחונה ועל שלום הצוותים הרפואיים.

ערכי יסוד: הערכים המרכזיים המניעים את המסע החברתי הם:

  • גישת הרפואה השלמה (גוף, נפש ומשפחה), כולל תקשורת טיפולית איכותית
  • העצמת המטופל ומשפחתו, הגברת האוריינות הבריאותית של מטופלים ומשפחותיהם
  • הצבת המטפל והמטופל יחדיו במרכז, כמשאב לפתרון בעיות
  • רופא המשפחה כמנהל הטיפול - חיזוק רפואת משפחה איכותית כבסיס למערכת בריאות איתנה
כל אחד מהמיזמים פונה לנקודת חולשה אחרת במערכת הבריאות, מתוך מטרה להעצים את המטופלים ובני משפחתם ולמנוע עד כמה שניתן את הפגיעה בבריאות המטופלים ואנשי הצוות הרפואי. המיזמים מופעלים במתווה מחקרי שאמור לבדוק לאורך זמן את מועילות המיזם ויעילותו.

המיזמים החברתיים

מיזם פעילי בריאות - העצמת האוכלוסייה לשם שיפור הביטחון הבריאותי שלה

היעד – להגביר אוריינות בריאותית של התושבים (במובן של שיפור איכות חיים ושימוש מושכל במשאבי בריאות ורפואה). הגברת האוריינות תגרום להעצמת המטופלים, באמצעות נטילת אחריות גדולה יותר לבריאותם, תפחית תחלואה לאורך זמן ארוך בקרב המשפחה והקהילה. בכך גם יצטמצם עומס מיותר על צוותי רפואה ותתאפשר הארכת זמן רופא/איש צוות רפואי הניתן למטופלים קשישים ומורכבים.

הגברת האוריינות תכוון את האוכלוסייה להעדיף רופאי משפחה מומחים כ"תחנה ראשונה יעילה", לראות בהם מנהלי הטיפול ובכך לייעל את הטיפול הרפואי ולהפחית סיבוכים במקביל להפחתת עלויות מיותרות במערכת, כפי שהודגם במספר מחקרים[8][9][10][11][12][13]. הפחתת עומס הפונים לצוותי רפואה, תפחית שחיקתם ותפחית טעויות הגורמות לתחלואה יאטרוגנית יקרה במטבעות של בריאות ועלויות כספיות. שימוש נכון במשאבי בריאות יפחית את הפניות המיותרות לחדרי מיון ויימנע אשפוזים מיותרים וכן יפחית טעויות הנגרמות על רקע עומס מיותר.

ההשפעה הרוחבית של המיזם – התפשטות הקורסים למרבית יישובי המדינה כך שמספר האנשים שירכשו את האוריינות הבריאותית יעלה בהתמדה. ההשפעה המתמשכת – בכל ישוב יופעלו קורסים זה אחר זה לאורך שנים רבות, תוך טיוב ההשפעה על רמת האוריינות הבריאותית על פי בחינתה מעת לעת.

חזון מיזם פעילי הבריאות:<center>

תושבי המדינה יהיו בעלי אוריינות גבוהה וייהנו מהעצמה, מאיכות חיים משופרת ומהאפשרות לקבל טיפול רפואי איכותי תוך קבלת אחריות רבה יותר בקבלת החלטות בריאותיות ורפואיות.
על מדידת התפוקות, היעילות והאימפקט של המיזמים ניתן לקרוא באתר "רפואה שלמה - המסע החברתי להבראת הרפואה".

מיזם קשר עין

היעד: חיזוק התקשורת הטיפולית לשם שיפור יכולת האבחנה והטיפול ולשם השגת שיתוף פעולה מרבי בין המטפל למטופל. שיפור יכולת האבחנה והטיפול תפחית הסתברות לטעות רפואית ולנזקיה ותשפר תוצאות הטיפול הרפואי. חיזוק התקשורת הטיפולית והאמון במטפל תחזק תחושת הערך העצמי של המטפל ותפחית שחיקתו. כפועל יוצא מהפחתת השחיקה יפחתו הסיכונים לטעות ולגרום לנזק יאטרוגני.

אופן הביצוע:

מטופלים המגיעים לחדרי המיון ולמרפאות רב מקצועיות בקהילה, יתבקשו לשים לב למי מאנשי הצוות הרפואי המקפיד על קשר עין, אמפתיה ואכפתיות בזמן הבדיקה והטיפול. לפני יציאתם מהמיון/מרפאה, יבחרו באמצעות אפליקציה מיוחדת שמציגה את תמונות אנשי הצוות, את הרופא/ה, האח/ות ואיש צוות אחר שלדעתם הצטיינו יותר מהאחרים/ות בתכונות המוזכרות. המיזם מופעל באמצעות מתנדבים, טפסים המגיעים מהמטופלים מועברים להנהלה הרפואית ואחת לתקופה מתקיים טקס הוקרה לשלושת המצטיינים שזכו במשובים הרבים ביותר מהמטופלים. תמונותיהם בגודל פוסטר מתפרסמות ברחבי בית החולים או המרפאה ליצירת הד ותחרות חיובית בין אנשי הצוות.

שילוב היעד במטרה העיקרית:

ככל שתשתפר התקשורת הטיפולית, כך יוכל המטופל לזכות בהעצמה וברמת רפואה גבוהה יותר ולסבול פחות מטעויות ותחלואה יאטרוגנית. המיזם מתכתב עם ערכי הרפואה השלמה (המבוססת על תקשורת אמפתית ומעצימה) ועל הצבת הדיאדה "מטפל-מטופל" במרכז.

ההשפעה הרוחבית של המיזם – העלאת המודעות לחשיבות נושא קשר העין כאבן יסוד של איבחון, טיפול רפואי, חיזוק התקשורת הטיפולית והעצמת המטופל כיסוד לכל מפגש רפואי בבית החולים ובקהילה. בנוסף חיזוק מרכזיות הקשר מטפל-מטופל ובניית מערכת חיזוקים חיוביים לאנשי הצוות שתביא להתמיד ולפתח הלאה גישה זו. התחלה בחדרי המיון ובמרפאות ראשוניות גדולות ומהן למחלקות וליחידות רפואה אחרות.

ההשפעה המתמשכת – ככל שהתקשורת הטיפולית תתחזק, ניתן יהיה לקדם נושאי רפואה שלמה נוספים במוסדות הרפואה ובכך לתרום לתהליך של שיפור הולך וגובר לאורך זמן.

חזון מיזם קשר עין:
תקשורת אמפתית, מקצועית וקשובה תהפוך לאבן פינה בבסיס הטיפול הרפואי בארץ ויתחזקו אמון וקשרי מטפל-מטופל, תוך שיפור שיתוף הפעולה ותוצאי הטיפול.

מיזם שותפי חוסן

היעד: הגברת החוסן והפחתת שחיקת אנשי הצוות הרפואי לשם חיזוק תחושת הערך העצמי של המטפל והגברת יכולתו להעניק טיפול מיטבי למטופלים. כפועל יוצא מהפחתת השחיקה יפחתו הסיכונים לטעות ולגרימת נזק יאטרוגני. פעולות נוספות לשם קידום תרבות ארגונית וסביבת עבודה תומכת חוסן.

אופן הביצוע:

אנשי מקצוע מתחום מדעי ההתנהגות ישולבו בתוכניות להגברת החוסן ולמניעת שחיקת אנשי הצוות הרפואי. התוכניות יכללו מפגשי למידה ותרגול קבוצתיים בשיטות שונות, לפי בחירתם ממגוון הכולל קבוצת באלינט, שיטת מייכנברום לשיפור חוסן, מיינדפולנס, וכדומה. כמו כן יתאפשרו מפגשים פרטניים וייעוץ מקוון פרטני שיאפשר לכל איש צוות לקבל את הנדרש לחיזוק חוסנו. מפגשים עם ההנהלה יובילו לשיפור סביבת העבודה של הצוותים הרפואיים במגמה להפחית שחיקתם ולשם קידום סביבת עבודה מיטבית למטפלים ולמטופלים.

שילוב היעד במטרה העיקרית:

ככל שישתפר חוסנו של המטפל, כך תשתפר התקשורת הטיפולית. העצמת המטפל תגביר את יכולת הריפוי שלו והמטופל יזכה ברמת רפואה גבוהה יותר ויסבול פחות מטעויות ותחלואה יאטרוגנית. המיזם מתכתב עם ערכי הרפואה השלמה ("הרופא כתרופה") ועל הצבת הדיאדה מטפל-מטופל במרכז.

ההשפעה הרוחבית של המיזם – אנשי צוות רפואי שייהנו משילובם במסגרות המיזם, ישפיעו על עמיתיהם להצטרף ולהנות מחוסן משופר אל מול אתגרי המקצוע. באופן זה ילך ויפחת מספר אנשי הצוות השחוקים וכתוצאה תפחת כמות הטעויות הרפואיות.

ההשפעה המתמשכת – ככל שאנשי צוות רפואי ייהנו מההשתתפות במיזם ויבחרו להתמיד בו וללמוד עוד שיטות לטפל בעצמם, כך תשתפר יכולת התפקוד שלהם, הפתיחות המקצועית והתובנה וניתן יהיה לקדם נושאי רפואה שלמה נוספים במרחבי מוסדות הרפואה ובכך לתרום לתהליך של שיפור הולך וגובר לאורך זמן.

חזון מיזם שותפי חוסן:
אנשי צוות רפואי בכל מוסדות הרפואה מגלים חוסן נפשי ויכולת התמודדות משופרת עם אתגרי המקצוע. כמו כן מצליחים לשפר אורחות חיים, בריאות ושלומות (Wellness). בד בבד משתפרת סביבת העבודה שלהם ותומכת בחוסנם.

מיזם מלווה תומך

היעד: לווי מגונן של מטופלים מאושפזים, שיפור הטיפול והמעקב אחר חולים המוגבלים בפעילותם וזקוקים לסיוע. שילוב מלווה תומך במעקב ובטיפול מוסיף ניטור אמין של המטופל על ידי מי שמכיר אותו ואת תגובותיו מקרוב. מעורבות מלווה תומך בביקור ובתהליך האשפוז למשל, ישפר את העברת המידע לצוות הרפואי וממנו למטופל. המלווה משמש בכך "גיבוי" לזיכרונו של המטופל. בכך יפחתו הסיכונים לטעויות רפואיות ויגבר שיתוף הפעולה ביעדי הטיפול הרפואי. פעילות המלווה התומך אמורה להקל על העומס והשחיקה של אנשי הצוות ובכך יפחתו עוד יותר הסיכונים לטעות ולגרום לנזק יאטרוגני.

אופן הביצוע:

מלווי המטפלים יקבלו הכרה ממסדית של "מלווה תומך" ובכך יוכלו להשתתף בביקור רופאים במחלקה/במרפאה/במוסד בעת בדיקת החולה ובדיון לגבי אפשרויות האבחנה והטיפול בו. הם יוכלו כמו כן להשתלב בטיפול בחולה בכל דרך שתתאים להם, לחולים, לאנשי הצוות ולמוסד הרפואי (על פי נוהל שיגדיר זכויותיהם וחובותיהם). המיזם יופעל בשיתוף פעולה הדוק עם אנשי עמותת Caregivers Israel ועם נציגות משרד הרווחה המשולבים בבתי החולים ובמוסדות רפואיים אחרים.

שילוב היעד במטרה העיקרית:

ככל שישולבו מלווים בטיפול ובמעקב, כך יזכה המטופל ברמת רפואה גבוהה יותר ויסבול פחות מטעויות ותחלואה יאטרוגנית. המיזם מתכתב עם תפיסת גוף נפש ומשפחה הנמצאת בבסיס גישת רפואה שלמה ועם ערכי המטפל-מטופל במרכז, חיזוק המשולש הטיפולי של מטפל-מטופל ומשפחה. בכך מתבצעת הלכה למעשה העצמת המטופלים ומלוויהם יחד עם הגברת האוריינות הבריאותית שלהם.

ההשפעה הרוחבית של המיזם – מלווי חולים יקבלו הכרה במעמדם ויכולתם לסייע בטיפול ובמעקב תתרחב לכלל מחלקות האשפוז ומוסדות הרפואה. במקביל יופחתו העומס והשחיקה של הצוות הרפואי וכתוצאה מכך ומקשב למידע המתקבל ממלווים, תפחת כמות הטעויות הרפואיות. לקחים ומסקנות מתפקוד המלווים יופצו בקרב מוסדות רפואיים כדי לתמוך בתהליך שיפור וייעול מתמשך.

ההשפעה המתמשכת – ככל שישולבו מלווים בטיפול, כך תשתפר מועילות תפקוד המטפלים, ובכך יווצר תהליך מתמשך של שיפור הולך וגובר לאורך זמן.

חזון מיזם מלווה תומך:
מלווי החולים בכל מוסדות הרפואה מקבלים הכרה ותמיכה, הכשרה באוריינות בריאותית וכלים מעשיים לתמיכה בטיפול ביקיריהם, ומשולבים בטיפול ובמעקב בכל מוסדות הרפואה בארץ.

מיזם רצף טיפולי

היעד: שיפור התקשורת והמשכיות הטיפול בין אנשי צוות רפואי בבית החולים ובקהילה. כפועל יוצא משיפור זה יפחתו אשפוזים חוזרים, אשפוזים מיותרים וכן הסיכונים לטעות ולגרימת נזק יאטרוגני.

אופן הביצוע:

בניית מערך מגשר בין צוותי הרפואה בקהילה ובאשפוז, באמצעות איש קשר שמרכז את המידע ויוצר קשר בשלוש רמות בין הקהילה למחלקה ולהפך, בהתאם למידת הדחיפות בשיטת הרמזור: אדום - דחיפות מיידית. כתום – דחיפות של תוך מספר שעות. ירוק- דחיפות נמוכה לעדכון בזמן המתאפשר.

במסגרת המיזם יתקיימו מפגשים בין רופאי משפחה וצוותיהם מאזור או קופה מסוימת עם הצוות הרפואי של בית החולים לשם העשרה הדדית ודיון במקרים משותפים, יצירת קשר אישי בין הצוותים תלווה בשיפור שיתוף הפעולה ביניהם.

דרך נוספת הנשקלת להפעלת המיזם, היא להיעזר "במלווה התומך" שיפנה עם תחילת אשפוז החולה בבית החולים, אל רופא המשפחה ויציע לו להיות "שותף בטיפול" גם בעת האשפוז בעזרת קשר מקוון עם הרופא האחראי על האשפוז בבית החולים. באופן זו יתאפשר דיון ודו-שיח לקבלת החלטות אבחוניות וטיפוליות משותפות גם בעת האשפוז וגם לאחריו.

שילוב היעד במטרה העיקרית:

ככל שישתפר הרצף הטיפולי, כך תשתפר התקשורת הטיפולית בין המטפלים השונים לבין עצמם ואל מול המטופלים ובני משפחתם, תגבר העצמתם ביכולתם להשתתף בקבלת החלטות. כך המטופל יזכה ברמת רפואה גבוהה יותר ויסבול פחות מטעויות ותחלואה יאטרוגנית לאורך זמן. הסיכון של אשפוזים חוזרים/מיותרים ירד בהדרגה. המיזם מתכתב עם ערכי הרפואה השלמה, הגברת האוריינות הבריאותית של הקהל הרחב ורופא המשפחה כמרכז הטיפול.

ההשפעה הרוחבית של המיזם – כלל אנשי הצוות הרפואי המטפלים במטופל יחברו למעין "מעטפת אנושית דיגיטלית" שתלווה אותו במהלך שהותו במוסדות הרפואה. המעטפת תשמש כרשת חברתית מוגבלת שתאפשר לחבריה (אנשי הצוות ממוסדות שונים, המטופל ובני משפחתו) תקשורת קלה וזמינה בכל עת שיידרש. ככל שתוטמע המערכת באקלים הארגוני של מוסדות הרפואה, כך תלך ותתפשט לכל המוסדות בארץ. ההשפעה המתמשכת – ככל שה"מעטפת האנושית דיגיטלית" תלווה את המטופל ומשפחתו, כך יפחתו אשפוזים חוזרים ומיותרים ובכך יתרמו לתהליך מתמשך של שיפור הולך וגובר לאורך זמן.

חזון מיזם רצף טיפולי:
אנשי צוות רפואי בכל מוסדות הרפואה שותפים ב"מעטפות אנושיות דיגיטליות" העוטפות את מטופליהם המשותפים ותורמים זה לזה ולמטופליהם בשיפור יעילות ומועילות הטיפול.

מיזם משל"ת – משבר לתיקון

היעד: בנייה והפעלה של תוכנית תמיכה והעצמה לנפגעים שלא לצורך (כתוצאה מהעומס, השחיקה והטעויות) במערכת הבריאות.

אופן הביצוע:

מרכזי תמיכה יקומו ביישובים ובאזורים רבים בארץ וייזמנו את הנפגעים להערכה, לתמיכה, העצמה ושיקום. הפעלת קבוצות התמיכה תעשה בעזרת אנשי בריאות הנפש בשלושה שלבים: 1. שלב התמיכה – מפגש קבוצתי של הנפגעים בהנחיית איש מקצוע. 2. שלב העצמה – המעבר מקורבן לאדם בטוח בעצמו עם תחושת ערך עצמי תקינה. 3. שלב ההפעלה החברתית – מניעת פגיעות בקרב מטופלים שחוו פגיעה דומה.

שילוב היעד במטרה העיקרית:

תמיכה באוכלוסיית הנפגעים והעצמתם בגישת הרפואה השלמה בשלב הראשון ומניעת פגיעה המשכית מיותרת תוך חיזוק החוסן והביטחון הבריאותי של מטופלים אחרים במצב דומה. הסתמכות על רפואת המשפחה לשם טיפול ומעקב לאורך זמן.

ההשפעה הרוחבית של המיזם – ככל שיתרבו קבוצות התמיכה כך תגבר מודעות המטופלים למניעת הפגיעה בהם ולאפשרויות השיקום לאחר פגיעה. ההשפעה תהיה גם על צוותי רפואה בכל אזור.

ההשפעה המתמשכת – ככל שתימשך הפעילות של המיזם, ניתן יהיה לראות השפעה על מטופלים, צוותי רפואה ומערכות בריאות. תהליך זה יביא לשדרוג יכולות מניעת פגיעה במטופלים ואמור להשפיע על מערכות בריאות לשינוי סביבת העבודה ולתוספת אנשי צוות רפואי להקלת העומס והשחיקה שלהם. כמו כן צפוי חסכון משמעותי בהקטנת הפגיעה המתמשכת במטופלים (תחלואה ותמותה). חיזוק שיקומם יאפשר שיפור בריאותם ואיכות חייהם, השתלבות בתעסוקה וחיסכון במשאבים. כמות האנשים הנפגעים שלא לצורך במערכת הבריאות תלך ותצטמצם בהדרגה לאורך השנים. המיזם עשוי להתחבר לפעולות של הביטוח הלאומי המכוונות לשיקום.

חזון מיזם משל"ת:
אנשים הנפגעים שלא לצורך במערכת הבריאות יידעו שיש להם כתובת לפניה לשם תמיכה, העצמה ושיקום.

מ'שפת עם' ועד 'רפואה שלמה'

המפגש הראשון שלי עם "שפת עם" היה הפתעה: קורס שזכינו לו בשנה הראשונה להתמחותי כרופאת משפחה, הציף אותי לפתע בתובנה שזכיתי בקצה חוט לאינטגרציה הנדרשת שאודותיה דובר במשך שנים בבית הספר לרפואה שבו למדתי.

בבית הספר לרפואה בבאר שבע זכינו לקורסים רבים בתחומי נפש, משפחה, חברה וסביבה. למדנו להכיר בחשיבות ההיבטים הללו והשלכתם על בריאות מטופלים, אלא שלא לימדו אותנו כיצד מחברים בין הדברים בזמן הקצר המיועד למפגש רופא- מטופל.

בשנים הקליניות ומאוחר יותר כרופאה צבאית, חוויתי לעיתים קרובות מדי את התסכול הנובע מסד הזמן הקצר בו ניסיתי לברר את שורשי הבעיות המורכבות שהוצגו בפני.

השתתפתי בקורס "שפת עם" בהתלהבות ורכשתי כלים שליטשתי מאז ועודני עושה זאת והם משמשים אותי עד היום. עד שהפכו לחלק מהרופאה שהפכתי להיות.

בסוף ההתמחות זכיתי להפוך לחלק מצוות ההדרכה של קורס זה והשתתפתי גם במחקר שבו העברנו נושאים קליניים משולבים בעקרונות "שפת עם" לרופאים כלליים. המשוב שלהם היה מרגש, אבל מרגשת יותר הייתה הצפייה בדרך שעשו בתוך מספר חודשים.

במהלך השנים שחלפו מאז, זכיתי ללמוד ולפתח את הדרכים להדרכת הידע והמיומנויות המשמעותיות הללו לרופאים ותיקים וצעירים. בכל פעם חוויתי איתם יחד תחושה של חלונות נפתחים לאור חדש.

כחלק מהרחבת האופקים המתבקשת לעוסקים ברפואה שלמה ומומלצת לדעתי לכל רופא/ה – למדתי היפנוזה ועברתי תהליך הסמכה להיפנוזה רפואית, עקרונות ההיפנוזה נשזרו מאז כמעט בכל מיפגש מקצועי שלי.

בעקבות התלהבותי מתגובותיהם של הרופאים שהדרכנו, בהמשך, יזמתי הקמת מכון הדרכה בשם 'אופק' ובאמצעותו הכשרנו מדריכים נוספים והעברנו את המיומנויות (ששינינו את שמן ל'רפואה שלמה') לצוותי רפואה שונים.

בהמשך התאפשר לי להשתלב במרפאה רב תחומית שניהל אלון, משך שנתיים כשוליה, ולספוג את יישומי הגישה בעת ההתמודדות עם חולים מורכבים וקשים. זו הפכה למדרגה העליונה של יישום רפואה שלמה ומבחינתי גם השלב הגבוה ביותר של מימוש יכולותיי כאדם וכרופאה. מאז הקמתי ב-2013 את המרפאה הרב תחומית של מחוז צפון ב'מאוחדת' אני עוסקת בה עד היום ומדריכה רופאי משפחה ותיקים בתחום זה.

קשה לתאר את תחושות ההישג והסיפוק שאנו חווים כשמצבם של מטופלים קשים שהגיעו חסרי תקוה- משתפר.

זכור לי מטופל שהגיע חיוור ומיואש כשבקלסר שהביא עימו היו סיכומי 18 צינטורים ובדיקות הדמיה קרדיאליות ואחרות שעבר במהלך שנה אחת! במפגש הראשון במרפאה תוך תחקור מערכתי, למדנו כי ביתו פרמדיקית. המטופל סבל ממצוקה עקב הידרדרות קוגניטיבית (Cognitive) חדה של אשתו, מצב שחייב אותו להישאר צמוד אליה מרבית היום. בכל פעם שחווה כאב בחזה, הזעיק את בתו שהכירה אישית את מנהל המחלקה הקרדיולוגית בבית החולים הסמוך ודאגה לאשפזו וללחוץ "לברר שוב ליתר ביטחון".

שיחה משפחתית בנוכחות הבת והבן, שילובה של אם המשפחה במסגרת מעון יום וטיפול נוגד חרדה שמו קץ לסבב האשפוזים והצינטורים.

מטופלת אחרת הגיעה אלינו עם רשימת תרופות שמילאה שני עמודים. בלטו מינונים עצומים של אינסולין ומינונים חריגים של תרופות ללחץ דם.

בתחקור מערכתי ותוך שימוש ביומן מעקב אחרי רמות סוכר ולחץ דם, התגלו תנודות גדולות מהיפוגליקמיה עד רמות סוכר של 400 מיליגרמים אחוז. התברר, כי מדי יום היא חווה היפוגליקמיה וממהרת ליטול סוכר או שוקולד המעלים את רמות הסוכר. אירועים דומים נצפו במעקב לחץ הדם. מה שבלט במיוחד היו עליות סוכר ולחץ דם בסופי שבוע ואז הסתבר שזה הזמן שבו מגיע בנה לסופשבוע. הבן בעל קווי אישיות גבוליים, היה מתפרץ כלפיה בזעם בלתי נשלט שגרם לה לעליה חדה בערכי לחץ דם וסוכר.

סידרה קצרה של שיחות משפחתיות עם המטופלת, בן זוגה וילדיה, אפשרה אבחנה שלמה שהדגישה את הקשר הדו כיווני בין היחסים במשפחה לבין המצב הרפואי הלא יציב של האם. המשפחה הופנתה לטיפול משפחתי ובהדרגה הופחתו מעל 85 אחוזים מהתרופות, השינוי החזיק מעמד לאורך מספר השנים שבהן שמרנו על קשר לשם מעקב.

אני מאמינה שלכל אנשי הצוותים הרפואיים באשר הם, מגיע לחוות חוויות כאלו של הצלחה וסיפוק ולכן אני ממליצה מניסיוני לכל מי שמעוניין בתחושות כאלה – להשתלם ב'רפואה שלמה', רצוי גם ברפואת שריר שלד ולשלב ביניהן, התוצאות והסיפוק מובטחים!

ד"ר אביבה אלעד

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan & Cohen Ayala: Effect of a Biopsychosocial Approach on Patient Satisfaction and Patterns of Care. Journal of General Internal Medicine 19 (5p2), 485-491. 2004 Effect of a Biopsychosocial Approach on Patient Satisfaction and Patterns of Care
  2. Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Katz Michael: Promoting a Biopsychosocial Orientation in Family Practice - Effect of two teaching programs on the knowledge and attitudes of practicing primary care physicians. Medical Teacher 27:613-618 2005. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16332553
  3. Margalit Alon P. A., Glick Shimon M., Benbassat Jochanan, Cohen Ayala & Margolis Carmi Z.:A Practical Assessment of Physician Biopsychosocial Performance. Medical Teacher 1–8, iFirst (on web) 2008.
  4. Wright A.A et al: Beyond Burnout – Redesigning Care to restore Meaning and Sanity for physicians. NEJM 378:4 2018.
  5. Panagioti M et al: "Prevalence, Severity, and Nature of preventable Patient Harm across medical care settings: A Systemic review and meta-analysis. BMJ doi: 10.1136/BMJ.14185 2019.
  6. Landrigan C. et al: "Temporal Trends in Rates of Patient Harm Resulting from Medical Care". NEJM 2010:363:2124-34.
  7. James J et al: "A New, Evidence-based Estimate of Patient Harms Associated with Hospital Care" J Patient Saf 2013;9: 122-8.
  8. 8.0 8.1 Van Weel & Kidd: Why strengthening primary health care is essential to achieving universal health coverage. CMAJ 2018 16;190. doi:10.1503.
  9. 9.0 9.1 Dugani et al: Quality primary health care will drive the realization of universal health coverage. CMAJ 2018 april 16;190:E453-4. doi:10.1503/cmaj.180186.
  10. 10.0 10.1 Schafer et al: GP practices as a one-stop-shop: How do patients receive the quality of care? A cross-sectional study in 34 countries. Health research and educational trust. 2018 DOI: 10.1111/1475-6773.12754.
  11. 11.0 11.1 Gray et al: Continuity of care with doctors – a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. BMJ open. 2018;8:e021161.
  12. 12.0 12.1 Shi L: The impact of primary care: A focused review. 2012 Hind.pub.corp.scient. 2012;432892.
  13. 13.0 13.1 Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q 2005; 83(3):457-502.
  14. Cheng A. et al: "Advancing Telemedicine Within Family Medicine's Core Values" Telemedicine J E-Health. 2020;10.1089.
  15. 15.0 15.1 Ezra Y, Orion E, Rigel O & Ben-Hur T.: "Managing patients with unexplained medical complaints: How to diagnose and treat "Low Threshold Syndromes". O. Sarid, D. Segal - Engelchin, J. Cwikel in Mind body mosaic: Women's health in Israel. (455-481) Ben -Gurion university of the Negev press. 2010.
  16. Bonshtein U.: "Hypnosis. Mind over Body" Haifa Univ. & Yediot Ahronot 2014.
  17. Abramovitz E.: "Hypnosis and Hypnotherapy: A Clinical Manual. 2013.
  18. Kietrys DM, Palombaro KM, Azzaretto E, et al. Effectiveness of dry needling for upper-quarter myofascial pain: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43:620–34.
  19. Dommerholt J How have the views on myofascial pain and its treatment evolved in the past 20 years? From spray and stretch and injections to pain science, dry needling and fascial treatments. Pain Management Vol. 10, No. 2 (3/2020).
  20. Fogelman Y. et al: "Specialized Pain Clinics in Primary Care: Common Diagnoses, Referral Patterns and Clinical Outcomes – Novel Pain Management Model" Advs Exp. Medicine 108 2017.
  21. Ezra Y. et al: "The four-cluster spectrum of mind-body interrelationships: An integrative model". Frontiers in Psychiatry, 10;39, 2019.
  22. Margalit Alon P. A., El-Ad Aviva M.: "Costly patients with unexplained medical symptoms: A high-risk population". Patient Education and Counselling 70: 173–178 2008. Costly patients with unexplained medical symptoms: A high-risk population
  23. ד"ר אביבה אלעד, חלוק לבן פרום - רופאה לומדת על בשרה עד כמה המערכת חולה, הוצאת עמותת המסע החברתי להבראת הרפואה, 2017, 375 עמודים
  24. רפואה שלמה' – עמותת המסע החברתי להבראת הרפואה


המידע שבדף זה נכתב על ידי

  • ד"ר אלון מרגלית MD PhD, מומחה ברפואת המשפחה, פסיכולוגיה רפואית ומוסמך בטיפול משפחתי ובהיפנוזה. מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת , מנהל ויזם של שרות המומחים המקוון talk2doc, בעבר מנהל מרפאה רב-תחומית הארצית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת.
  • ד"ר אביבה אלעד MD, מומחית ברפואת המשפחה, מנהלת מכון אופק להדרכת רפואה שלמה לצוותי רפואה, אחראית על הדרכת מתמחי רפואת המשפחה במאוחדת בצפון הארץ ומנהלת מרפאה רב-תחומית למצבים מורכבים קופת החולים מאוחדת מחוז צפון.
(יוצר\י הערך)