רפואת מתבגרים - הנחיה קלינית - Adolescent medicine

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
רפואת מתבגרים - המפגש הרפואי עם בני נוער
[[File:|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
הוועדה המקצועית	החברה הישראלית לרפואת מתבגרים, איגוד רופאי הילדים
עריכה	ד"ר י. דנציגר, ד"ר ר. ווילף-מרון, ד"ר ד. הרדוף, בשיתוף ד"ר מ. כץ
תחום	ילדים, משפחה
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום	2000
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – התפתחות הילד

תקופת גיל ההתבגרות היא תקופה ייחודית בחייו של הפרט, המאופיינת באינטראקציה (Interaction) הדוקה בין השינויים הביולוגיים המואצים לבין השינויים הנפשיים והחברתיים. אין זו סתם תקופת מעבר, אלא פרק קריטי בחיי האדם, הקובע את המשך חייו כבוגר במישור הבריאותי, הנפשי והחברתי־כלכלי.

בארצות הברית מוגדר הטווח בין 10 ל-21 שנים ובארץ 12 עד 18 שנים.

הטיפול וההשגחה בתחומי הבריאות הנוגעים לבני נוער מתמקדים בבעיות המתרחשות בעשור השני ובתחילת העשור השלישי של החיים. למרות שרוב המתבגרים בריאים בדרך כלל, חלקם מפתחים בעיות בריאותיות המתבטאות לראשונה בתקופה זאת. אחרים מגיעים לתקופת ההתבגרות עם מצבים חולניים כרוניים (Chronic) שהופיעו בגיל הילדות. להרגלי החיים וההתנהגויות הנרכשים בתקופת ההתבגרות יש השפעה רבה על תחלואה ותמותה בגיל הבוגר. חלק נכבד מהתחלואה בגיל הנעורים קשורים לבעיות חברתיות כגון: עוני, השכלה מוגבלת, ובעיות בתוך המשפחה. יש חשיבות רבה בהכרה ובהתיחסות לבעיות אלה על ידי העוסקים בתחומי בריאות המתבגר .

בהשוואה לקבוצות גיל אחרות ממעטים בני נוער להשתמש בשרותי בריאות. עם זאת הם חשופים לסיכונים בריאותיים שמקורם בעיקר בהתנהגות של נטילת סיכונים, התנהגות המאפיינת קבוצת גיל זו במיוחד, כגון נהיגה פרועה, קיום יחסי מין לא מוגנים, שתיית אלכוהול, עישון סיגריות וסמים ומעורבות באלימות. סיבות המוות השכיחות ביותר בתקופת ההתבגרות קשורות אף הן להתנהגויות בעלות סיכון כגון: תאונות, התאבדות ורצח.

עם ההתקדמות בהבנת הצרכים הייחודיים של בני נוער, על רקע התקופה בה אנו חיים, התפתח במדינות המערב שטח התמחות רפואי חדש - רפואת מתבגרים (Adolescent Medicine). מזה כ-5 שנים (נכון לשנת 2000) מוגדר תחום זה על ידי ה-American Medical Association כתת־התמחות, עם הסמכה מסודרת ולאחר בחינות.

החברה הישראלית לרפואת מתבגרים, בשיתוף עם האיגוד הישראלי לרפואת ילדים, גיבשה המלצות והנחיות אלו לגורמים רפואיים המטפלים בבני נוער: רופאי ילדים, רופאי משפחה, רופאי נשים וכף, לשיפור איכות הטיפול במתבגרים.

מטרת הקווים המנחים

הנחיית הרופא במפגש הרפואי עם מתבגרים, לצורך קבלת מידע מירבי מן המתבגר, תוך שמירה על חסיון ותחושת אמונו.

מספר איפיונים ייחודיים עלולים להקשות על הרופא המטפל במפגש עם המתבגר:

1. זיהוי הרופא המטפל כאיש אמונם של ההורים, והחשש שמידע רגיש יועבר על ידי הרופא להורים
2. הסתרה או עירפול של הבעיה האמיתית המטרידה את המתבגר. נדרשת מיומנות לאיתור הבעיה העיקרית מתוך הצגת הדברים על ידי המתבגר
3. מצבים בהם נדרשת מעורבות ההורים גם כאשר המתבגר מתנגד לכך, דבר המקשה על קבלת החלטות

הראיון הראשון

כללי

במפגש הראשון יש לרכוש את אמונו של המתבגר ברופא. אווירה נינוחה, ישיבה לצד המתבגר, המנעות משיפוטיות, דיבור ״בגובה העיניים״ תוך הבטחת חסיון הם תנאים ראשונים להשגת האמון. רצוי שחלק מהראיון הרפואי ייעשה ללא נוכחות ההורים. ברוב המקרים ניתן להתחיל את המפגש ללא ההורים, ובהמשך לדבר עם ההורים בנוכחות המתבגר, תוך הסבר להורים על משמעות החסיון. במקרים בהם ההורים מבקשים להיות נוכחים בתחילת המפגש, ראוי שבהמשך הם יתבקשו לעזוב את החדר.

כאמצעי עזר להקל על המתבגר את המפגש הראשון מוצע להשתמש בשאלון המוגש למתבגר לפני השיחה עם הרופא. השאלון כולל פרטים דמוגרפיים ורפואיים על המתבגר ומשפחתו, פרטים על מקום הלימודים או העבודה, על המצב החברתי ועל הרגלים בעלי השלכות בריאותיות כגון עישון. בהמשך מומלץ להשתמש בשאלון המכיל רשימה של נושאים העשויים לעניין מתבגרים או אף מטרידים אותם, הקשורים לבריאותם. המתבגר מתבקש לסמן נושאים המעניינים אותו, ובכך הוא יכול להמנע מאי הנוחות הכרוכה בדיבור על נושאים רגישים, כגון: יחסי מין, בעיות בדימוי עצמי, דיכאון (ראו נספח 1).

תלונה עיקרית: כמו בכל ראיון רפואי, התלונה העיקרית היא "כרטיס הביקור" של החולה. בירור התלונה העיקרית נעשה בהתאם לסוג התלונה, כמקובל. במתבגרים התלונה העיקרית אינה בהכרח הבעיה העיקרית או הבעיה היחידה. אי לכך, יש חשיבות מירבית לסקירה מערכתית מקיפה - רפואית ופסיכו־סוציאלית (Psychosocial).

תולדות העבר: חלק מהמידע יכול להנתן על ידי המתבגר עצמו, אולם לעיתים קרובות דרושים מידע מתקופת הגיל הרך או פרטים שאינם ידועים למתבגר ולשם כך יש להעזר בהורים בשלב יותר מאוחר.

מחלות במשפחה: חשוב לדעת מה ידוע למתבגר על מחלות במשפחה ומה הרגשתו בהקשר לכך. בהמשך רצוי לאמת את המידע בעזרת ההורים.

סקירה מערכתית - רפואית: במתבגרים, יותר מאשר בקבוצות גיל אחרות, יש לסקירה המערכתית חשיבות רבה, כי היא מסייעת לרופא לגלות בעיות שעליהן המתבגר לא התלונן או העדיף שלא לציינן. למשל, שאלה על הרטבה בעת סקירת מערכת דרכי השתן, או שאלות הקשורות למחזור הווסת אצל בנות. סקירת מערכת העכול יכולה לשמש הזדמנות לשאלות על תיאבון, תזונה והרגלי אכילה (ראה נספח 2).

סקירה מערכתית-פסיכו־סוציאלית

HEADSS — Home, Education, Activities, Drugs, Sex, Suicide

סקירה זאת נותנת לרופא מושג ראשוני על המתרחש בתחום הנפשי־חברתי של המתבגר, ומהווה בסיס לדיון על היחסים של המתבגר עם בני המשפחה, המורים והחברים בבית הספר, סוגי הבילוי, נהיגה ושימוש בחגורות בטיחות, שימוש לרעה בחומרים מסוכנים, מיניות ועל מצב הרוח, כולל מחשבות, כוונות או מעשים אובדניים (ראה נספח 3).

הבדיקה הגופנית

במצב האידיאלי מומלץ שהבדיקה הגופנית תיערך בחדר סגור, בדרך כלל מאחורי פרגוד, וזאת בכדי להעניק למתבגר תחושת פרטיות. יש להשתדל שבחדר הבדיקה יהיה נוכח אדם נוסף (הורה, קרוב אחר, איש צוות המרפאה).

שיטת הבדיקה אינה שונה באופן עקרוני משיטת הבדיקה של קבוצות גיל אחרות. הדגשים מיוחדים למתבגרים בבדיקה הגופנית כוללים: מדידת הגובה והמשקל וחישוב מדד מסת הגוף (BMI, Body Mass Index = משקל/גובה בריבוע), שימוש בעקומות גדילה, הערכת המצב התזונתי, הערכת שלב ההתפתחות המינית, בדיקת עמוד השדרה (עקמת), והערכת מצב העור (חטטת נפוצה, שומות, תשעורת יתר). ככלל, חשוב שהרופא יציין את ממצאי הבדיקה בקול, תוך כדי הבדיקה בעיקר כאשר הבדיקה תקינה. למשל: "הלב שלך תקין"; "התפתחות אברי המין תקינה ומתאימה לגילך"; "הנפיחות באזור הפטמה מופיעה אצל בנים מתבגרים באופן נורמלי והיא חולפת לרוב תוך מספר חודשים".

דיון ותכנית

סיכום הממצאים, ההערכה ותכנון המשך הברור והמעקב נעשים בנוכחות ובשיתוף המתבגר. ברוב המקרים אין התנגדות מצד המתבגר לשתף את ההורים בשלב זה. אם המתבגר מתנגד לשיתוף ההורים, השיקול לגבי שיתופם תלוי בבעיה. לעתים קרובות, על מנת לרכוש ולהעמיק את אמון המתבגר ברופא, עדיף לדחות את ההסבר להורים לשלב מאוחר יותר. במקרים בהם נשקפת סכנה לחיי המתבגר החולה, מוטלת החובה על הרופא לשתף את ההורים במידע. ראה הפרק על ההיבטים החוקיים הקשורים להסכמה מדעת לטיפול וחיסיון במתבגרים.

המלצה על טיפול והגברת הענות (Complience)

על מנת לקבל שיתוף פעולה מירבי חשוב לתת למתבגר הסבר ברור על מהות הטיפול המומלץ ועל ההגיון העומד מאחוריו. הבנת הטיפול תגביר את ההענות.

• התאמת הטיפול המוצע ללוח הזמנים האישי של המתבגר אף היא תשפר את ההענות
• הטלת האחריות לקבלת הטיפול על המתבגר תקנה לו תחושה של אמון בו
• שיתוף ההורים כתומכים בטיפול יהווה בדרך כלל, תוספת עידוד למתבגר לקבלת הטיפול
• מעקב: הזמנת המתבגר לביקורים נוספים מאפשרת חיזוק הקשר והגברת ההענות

היבטים חוקיים

ההיבטים החוקיים הקשורים בטיפול הרפואי בבני נוער מתמקדים בשני תחומים עיקריים:

1. הסכמה מדעת
2. חסיון המידע

ההסכמה מדעת באה בתחילתו של התהליך, ואילו החסיון חל על המידע הנמסר במהלך המפגש והטיפול וממשיך עד סיומו.

הסכמה מדעת

חוק זכויות החולה מקדיש פרק נרחב לנושא ההסכמה מדעת, הנדרשת לפני מתן טיפולים רפואיים, אך אינו מתייחס לנושא הקטינים.

חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות קובע כי "אדם שלא מלאו לו 18 שנה הוא קטין..." (סעיף 3 לחוק) וכי "פעולה משפטית של קטין טעונה הסכמת נציגו..." (סעיף 4 לחוק).

"ההורים הם האפוטרופסים הטבעיים של ילדיהם הקטינים" (סעיף 14 לחוק) ולפיכך משמשים ההורים נציגיו של הקטין לצורך מתן הסכמה לפעולות המשפטיות שלו.

טיפול רפואי נחשב לפעולה משפטית לכל דבר ועניין ולכן במצב העניינים הרגיל מתן טיפול רפואי לחולה, אשר טרם מלאו לו 18 שנה, מחייב קבלת הסכמה מדעת של הוריו לטיפול.

ההכרה בכך כי טובת הקטינים מחייבת, במצבים מסויימים, לפנות לקבלת טיפול רפואי ללא מעורבות הוריהם - אפוטרופסיהם, הביאה את המחוקק לקבוע הסדרים מיוחדים בשלושה עניינים:

1. הפסקת היריון - על פי סעיף 316 לחוק העונשין רשאית ועדה להפסקת היריון לאשר הפסקת היריון, בין היתר, אם האישה היא למטה מגיל הנישואין או אם ההיריון שלא מנישואין ונתקבלה הסכמתה המודעת של האישה להפסקת ההיריון. לעניין זה קובע החוק כי הסכמתה של קטינה אינה טעונה אישור נציגה.
   כלומר, צעירות מתחת לגיל 18 רשאיות לפנות בעצמן לוועדות להפסקת היריון. הגינקולוג רשאי לבצע את הפעולה ללא הסכמתם ואף ללא ידיעתם של הורי הקטינה.
   במקרה כזה הסודיות הרפואית היא נחלת הקטינה ואין להורים זכות לקבל את המידע הנוגע לדיוני הוועדה או לביצוע הפסקת ההיריון
2. אישפוז בפסיכיאטריה - חוק הנוער (טיפול והשגחה) מאפשר לבית המשפט להענות לבקשת קטין בן 15 ומעלה המבקש אישפוז פסיכיאטרי לצורך בדיקה או טיפול, אף בהתנגדות נציגיו של הקטין.
   לעומת זאת, על פי סעיף 4א' לחוק הטיפול בחולי נפש לא ניתן לאשפז אישפוז פסיכיאטרי קטין בן 15 ומעלה כנגד רצונו, אלא באישור בית המשפט. במקרה כזה יהיה רשאי הקטין להיות מיוצג בבית המשפט על־ידי עורך דין מטעמו או על־ידי עורך דין שימנה עבורו בית המשפט
3. גילוי נגיפי איידס - החוק לגילוי נגיפי איידס (Acquired Immune Deficiency Syndrome, AIDS) בקטינים (נספח מספר 4) קובע הוראות מרחיקות לכת בעניין זכותם של קטינים לפנות לבדיקות איידס, תוך שמירה על חשאיות הבדיקה ותוצאותיה. על פי החוק חל איסור מפורש על גילוי עצם הבדיקה ותוצאותיה לאפוטרופסים של הקטין

"בנסיבות של מצב חירום רפואי רשאי מטפל לתת טיפול רפואי דחוף גם ללא הסכמתו מדעת של המטופל אם בשל נסיבות החירום, לרבות מצבו הגופני או הנפשי של המטופל לא ניתן לקבל את הסכמתו מדעת..." [סעיף 15(3) חוק זכויות החולה].

"מצב חירום רפואי" מוגדר בסעיף 2 לחוק כ"נסיבות שבהן אדם מצוי בסכנה מיידית לחייו או קיימת סכנה מיידית כי תגרם לאדם נכות חמורה בלתי הפיכה, אם לא יינתן לו טיפול רפואי דחוף". במצב כזה ניתן לתת טיפול רפואי אף ללא הסכמה מצד נציגו של קטין.

קושי רב יותר מתעורר באותם תחומים שאינם מוסדרים על-ידי הוראות חוק ספציפיות ולכאורה נופלים בכלל הרגיל המחייב קבלת הסכמת הורה לכל טיפול רפואי בקטין.

המציאות מלמדת כי קטינים בגיל ההתבגרות פונים לקבלת טיפולים רפואיים במצבים רבים ומגוונים, ללא ליווי הורים.

אין עדיין הסדר חקיקתי בישראל המעגן משפטית, בדומה למדינות רבות בארצות הברית, 3 קטגוריות של קטינים:

1. קטינים עצמאיים — Emancipated minors
2. קטינים הנמצאים ברשות עצמם - Self-sufficient minors
3. קטינים בוגרים — Mature minors

עד לקביעת הסדר שכזה אנו נזקקים לאנלוגיה (Analogy) מסעיף 6 לחוק הכשרות המשפטית הקובע כי "פעולה משפטית של קטין שדרכם של קטינים בגילו לעשות כמוה... אינה ניתנת לביטול... או שנעשתה שלא בהסכמת נציגו, אלא אם היה בה משום נזק של ממש לקטין או לרכושו".

למרות שהסעיף קובע מפורשות כי החריג לכלל אינו חל, אם היה בפעולה משום "נזק של ממש לקטין", והרי טיפול רפואי עלול לגרום בפוטנציה נזק לקטין, מקובל לבסס על סעיף זה את ההכשר למתן טיפולים רפואיים לקטינים הפונים, לפי הנהוג והמקובל, בגפם לקבלת טיפולים רפואיים שונים.

כך למשל, לגבי קטינות מתבגרות הפונות לרופאים לשם התאמת אמצעי מניעה או בדיקות שיגרה, כך לגבי צעירים המגיעים בגפם לטיפולים אצל רופא משפחה בשל מחלת חום בנלית (Banal), או מתבגרים הפונים לרופא עור לייעוץ וטיפול בשל בעית פצעי בגרות וכיוצא בזה.

השאלה היא היכן לקבוע את קו הגבול: מה יחשב לפניה עצמית לטיפול כמקובל בקרב קטינים ומה יהווה חריגה ממנה. האם קו הגבול הוא אובייקטיבי (Objective)-שרירותי, גיל 14 או 15 ומעלה, או שהוא סובייקטיבי (Subjective) ותלוי במידת הבגרות והבשלות של הקטין הפונה.

לאור זאת המבחן שצריך הרופא המטפל להפעיל, בבואו להחליט אם הוא רשאי לטפל בקטין הפונה אליו בגפו, הוא מבחן משולב אובייקטיבי־סובייקטיבי. דהיינו, עליו לשאול עצמו ראשית, האם בגילו של הקטין מקובל שקטינים יפנו בגפם לטיפול רפואי מסויים בעטיו פנה הקטין, ושנית האם הקטין הספציפי (Specific) הניצב בפניו בוגר דיו, כך שניתן להכיר באוטונומיית (Autonomy) הרצון שלו ואין צורך להזדקק להסכמת הוריו.

בכל מקרה של ספק מצד הרופא המטפל במידת הבגירות – בשלות של הקטין או ביכולת ההבנה שלו, עליו להמנע ממתן הטיפול הרפואי בלא קבלת ההסכמה מדעת של הורי הקטין.

חוק זכויות החולה קובע בסעיף 15(1) כי מטפל רשאי לתת טיפול רפואי שאינו מנוי בתוספת לחוק [דהיינו שאינו ניתוח, צינתור כלי דם, דיאליזה (Dialysis), רדיותרפיה (Radiotherapy) או כימותרפיה (Chemotherapy)] אם התקיימו התנאים הבאים:

1. מצבו הנפשי של המטופל אינו מאפשר קבלת הסכמתו מדעת
2. לא ידוע למטפל כי האפוטרופוס מתנגד לקבלת הטיפול הרפואי
3. אין אפשרות לקבל את הסכמת האפוטרופוס

סעיף זה יכול להקל על רופאים הנדרשים לטפל, למשל, בקטינים המובאים ממוסדות חינוך וכדומה בעקבות פציעה המחייבת תפירה, חבישה או גיבוס. במצבים כגון אלה צריך המוסד הרפואי אליו מובא הקטין לעשות מאמץ להשיג את ההורים על מנת לקבל את הסכמתם למתן הטיפול הרפואי. רק אם נבצר הדבר, ניתן לתת את הטיפול בהתאם להוראת סעיף 15(1) לחוק זכויות החולה, אף ללא הסכמת ההורים.

סעיף זה אינו מקנה רשות בלתי מוגבלת לטפל בקטינים ללא הסכמת הוריהם ובכך להפוך פלסתר את הוראות חוק הכשרות המשפטית. הסעיף נועד לפתור בעיה אך ורק במצבים בהם לא ניתן לקבל הסכמת האפוטרופסים בטווח זמן סביר.

חסיון

מתבגרים מעדיפים חסיון ופרטיות ביחסיהם עם נותני שרות רפואי כחלק ממאפייני התהליך ההתפתחותי של שאיפה לעצמאות, והחשש מתגובות פוגעות של ההורים במשפחות עם תפקוד לקוי. הבטחת החסיון מעודדת את המתבגר למסור מידע הקשור לבריאותו בצורה מהימנה. ההתקשרות של המתבגר אל המטפל והתוכן של הרשומה הרפואית הקשורה לטיפול בו נחשבים חסויים ואין לחשפם ללא קבלת רשות נאותה. למרות שמקובל שלהורים מותרת גישה לרשומה הרפואית של ילדיהם, הרי שבמצבים מסויימים כפי שהוזכר קודם לכן אין לחשוף את החומר בפני ההורים ללא הסכמת המתבגר. בכל מקרה, מן הראוי אתית, לבקש את רשות המתבגר לחשוף מידע חסוי, ולהסביר למתבגר את הגבולות של החסיון.

כאשר נשקפת סכנה לחיי המתבגר, כגון במצבים של מחלות ממאירות, הפרעות אכילה או נטיה לאבדנות, יש לידע את ההורים אף אם זה בניגוד לעמדתו של המתבגר, ולהטיל את האחריות הטיפולית על ההורים. החשיפה נדרשת על פי החוק גם כאשר מדובר בגילוי של התעללות. אז קיימת חובת דיווח לרשויות הרווחה והמשטרה.

ניסוח מתקבל על הדעת במפגש הראשון עם המתבגר יכול להיות למשל: "אני מבטיח לך שמירת סודיות והקפדה על חסיון לגבי הדברים הנאמרים כאן אפילו כלפי ההורים, כל עוד אין מדובר בסכנת חיים או בעבירה על החוק".

היכולת של בני נוער לקבל החלטות נבונות בתחומי בריאות הקשורים אליהם אינה שונה באופן משמעותי מזו של מבוגרים. רוב הנושאים הנוגעים להסכמה מדעת ולחסיון ניתנים לפתרון ללא ייעוץ של אנשי משפט, כאשר הרופא המטפל מכיר את החוקים הבסיסיים של מדינת ישראל ואת הנהלים המקובלים על פי החוק גם בהעדר ניסוחים חוקיים מפורשים.

נספחים

נספח 1

הדברים המטרידים אותי

מתוך רשימת הנושאים סמן/י בעיגול את אלה שמטרידים אותך או שהיית רוצה להתייעץ או לקבל מידע עליהם. הנושאים יכולים להתייחס גם לדברים שקרו בעבר או לדברים העתידים להתרחש. חלק מהנושאים חופפים - אפשר לסמן כל נושא רלבנטי (Relevant). אין תשובה "נכונה" או "לא נכונה", והשאלון נשאר חסוי לחלוטין.

1. בעיות עם הלימודים
2. מעבר לבית ספר חדש/בית חדש
3. תחושות מיניות
4. לחץ להשתמש בסמים ו/או אלכוהול
5. מריבות הורי או גירושיהם
6. ליזום פגישה עם בן/בת
7. בעיות עם החוק
8. מחלות מין
9. בדידות
10. בעיות משמעת בבית הספר
11. בעיות משקל
12. שימוש באלכוהול או סמים במשפחה
13. איידס (AIDS)
14. בריאותם הנפשית או הגופנית של הורי
15. העדרות אבא/אמא מהבית
16. בעיות עם חברים
17. מצב בריאותי
18. יחסי מין
19. מריבות עם ההורים שלי
20. התמודדות עם מצבי לחץ
21. הצורה שלי
22. יחסי עם החבר/ה
23. פחדים, חרדות
24. מוות במשפחה
25. יחס ההורים כלפי
26. הישגי בספורט
27. שימוש בסמים
28. מצבי הרוח שלי
29. שיעור הגוף (יותר מידי/פחות מידי)
30. הקושי שלי לדבר עם הורי
31. תזונה נכונה/דיאטה
32. שימוש באלכוהול
33. ניצול/פגיעה מינית
34. פצעי בגרות
35. בעיות עם המין השני
36. חשש מהיריון/הפלה
37. אני נראה קטן לגילי
38. אני נראה מפותח מדי לגילי
39. אב חורג או אם חורגת
40. קשיים כלכליים
41. לחץ מהחבר/חברה לקיים יחסי מין
42. יחסים או מחשבות הומוסקסואליים (Homosexual) או לסביים (Lesbian)
43. חשש מפגיעה או פעולות שמסכנות אותי
44. הגיוס לצבא
45. המוות
46. הצורך בעזרה
47. מחזור הווסת
48. מחשבות התאבדות
49. לחץ של הורי להשגיות
50. כאבי בטן
51. הפרשות מאיבר המין
52. אמצעי מניעה
53. ריח מהפה
54. ריח מהגוף
55. קרי לילה (חלומות רטובים)
56. עייפות
57. אוננות
58. כאבי אשכים
59. מצב רוח לפני ווסת
60. שימוש בטמפונים
61. עישון סיגריות
62. בעיות שינה
63. כאבי ראש
64. דיכאון

• האם ישנם דברים נוספים המטרידים אותך? רשום אותם בשורות הבאות
• האם את/ה סובל/ת מבעיתה רפואית? כן / לא; אם כן, איזה? ממתי?
• האם את/ה מקבל/ת טיפול תרופתי? כן / לא; אם כן, איזה? ממתי?
• האם את/ה נמצא/ת בקשר עם גורם טיפולי כלשהו? כן / לא

נספח 2

סקירה מערכתית למתבגרים

• תזונה: מגוונת( ); צמחונית( ); טבעונית( ); מופחתת( )
• הרגלי אכילה
• כאבי ראש: לא( ); כן( )
• סחרחורת: לא( ); כן( )
• הפרעות שינה: לא( ); כן( )
• עייפות: לא( ); כן( )
• קוצר נשימה: לא( ); כן( )
• כאבי בטן: לא( ); כן( )
• עצירות: לא( ); כן( ), שלשול: לא( ); כן( ),בחילה: לא( ); כן( ) הקאה: לא( );כן( ),התלכלכות: לא( );כן( )
• שתן: דחיפות לא( ); כן( ),תכיפות לא( );כן( ), צריבה לא( );כן( ) הרטבה לא( );כן( )
• מין זכר: הפרשות לא( ); כן( )
• מין נקבה: הפרשות לא( ); כן( )
• וסת: טרם קבלה( ); קבלה( ): וסת ראשון; וסת אחרון; סדיר כן( ); לא( ); כאבי מחזור לא( ); כן( ); דימום: מועט( ), בינוני( ); רב( ) כאבי גב: לא( ); כן( )
• הערות

נספח 3

HEADSS – סקירת מערכות פסיכוסוציאלית.

דוגמאות לשאלות

H – בית (Home)

• מי גר אתך בבית?
• מי גר אתך בחדר?
• כמה זמן אתה נמצא בבית במשך היום?
• מה את/ה עושה כשאת/ה בביתו על מה מתווכחים במשפחתך?
• האם יש לך מספיק פרטיות בביתו

E - חינוך (Education)

• באיזה כתה את/ה לומד/ת?
• באיזה תחומים את/ה מצליח/ה / מתקשה? מדוע?
• האם את/ה זקוק/ה לעזרה בלימודים?
• מה תכניותיך לעתיד? לימודים? עבודה?
• אם אינך לומד/ת בבי"ס, האם את/ה עובד/ת? היכן?

A - פעילויות (Activity)

• מה את/ה אוהב/ת לעשות בזמנך הפנוי?
• באיזה פעילויות את/המעורב/ת בזמן בי"ס ואחרי בי"ס?
• האם את/ה פעיל/ה בספורט? מי הם חבריך הטובים ביותר?

D - "תרופות" (Drugs)

• האם את/ה מעשן/ת?
• האם אי פעם שתית אלכוהול? מתי?
• באיזו תדירות את/ה שותה אלכוהול?
• האם מישהו בבית ספרך משתמש בסמים?
• האם מישהו מחבריך משתמש בסמים?
• מה דעתך על בני נוער המשתמשים בסמים?
• איזה סמים ניסית בעצמך? מתי?
• באיזה תדירות את/ה משתמש/ת בסמים? כיצד את/ה משלם/ת עבורם?

S - מיניות (Sexuality)

• האם אי פעם קיימת יחסי מין עם בחור? עם בחורה? גם וגם?
• האם אי פעם קיימת יחסי מין בניגוד לרצונך?
• באיזה גיל הייתה בפעם הראשונה שקיימת יחסי מין?
• האם אי פעם היה לך זיהום כתוצאה מיחסי מין?
• האם יש לך שאלות או חששות בקשר למין בכלל ובקשר למיניותך?

S - אובדנות (Suicidality)

• איך מצב רוחך בסולם של 10-0 (0 - עצוב מאד, 10 - שמח מאד)?
• האם היית פעם פחות מ־5? מה גרם לך להרגיש כך?
• האם אי פעם חשבת לפגוע בעצמך?
• האם אי פעם ניסית לפגוע בעצמך? מה עשית אז? האם סיפרת למישהו?
• האם את/ה מרגיש/ה כך גם עכשיו? יש לך תוכניות בכוון זה?

- בית (עם מי גר, חדר לעצמו, יחסים עם ההורים ועם האחים, מצב כלכלי)
- חינוך (בית ספר, כיתה, הישגים, העדרויות, יחסים עם מורים ותלמידים)
- פעילויות שעות פנאי
- עישון, סמים, חומרים נדיפים, אלכוהול (התנסות, גיל התחלה, תכיפות, בקרב חברים)
- גורמי סיכון אחרים (חגורת בטיחות, נהיגה, אלימות)
- מיניות (קיום יחסים, שימוש באמצעי מניעה, הריון בעבר, נטייה מינית)
- מצב רוח (דיכאון, שינויי מצב רוח, מחשבות על מוות, התנהגות אובדנית)
- הערות

נספח 4

חוק לגילוי נגיפי איידס בקטינים, התשנ"ו־1996 (נתקבל בכנסת ביום כ"א באדר התשנ"ו (12 במרץ 1996); הצעת החוק ודברי הסבר פורסמו בהצעות חוק 2474, מיום י"ח בטבת התשנ"ו (10 בינואר 1996) עמ' 399)

בדיקת איידס בקטין

1. על אף הוראות כל דין, בדיקה לגילוי נגיפי איידס בקטין תיערך לפי בקשת קטין, אף ללא אישור הורהו או אפוטרופסו (להלן - נציגו), ובלבד שהבדיקה תיערך במוסד רפואי ששר הבריאות הכיר בצו לצורך זה, ושרופא באותו מוסד אישר בכתב את עריכתה, לאחר שהתקיימו כל אלה:
   1. הרופא נתן לקטין הסבר מלא על אופן הבדיקה ומשמעותה, על דרכי ההידבקות בנגיפי איידס ועל הדרכים למנוע הידבקות, ונוכח כי הקטין הבין את ההסבר שנתן לו
   2. הרופא שוחח עם הקטין בדבר האפשרות לקבל את הסכמת נציגו, אך הקטין התנגד לכך
   3. הרופא שוכנע כי, בהתחשב בגיל הקטין, בבגרותו הנפשית וביכולתו לגבש רצון עצמי, מחייבת טובתו את הבדיקה ללא קבלת אישור נציגו
2. לענין אישור רופא לפי סעיף קטן(א), רשאי הרופא להיוועץ בעובד סוציאלי כהגדרתו בחוק העובדים הסוציאליים, התשנ"ו-1996, ס"ח, עמוד 152 (להלן - עובד סוציאלי)
3. האישור יהיה מנומק
4. על אף הוראות סעיף קטן(א), לא תיערך בדיקה לגילוי נגיפי איידס בקטין שטרם מלאו לו ארבע עשרה שנים ללא אישור נציגו, זולת אם הבדיקה אושרה בידי צוות, הכולל עובד סוציאלי ורופא (להלן - צוות)

הודעת תוצאות הבדיקה

1. תוצאה שלילית של בדיקה לגילוי נגיפי איידס תימסר לקטין בידי אחד מאלה: רופא, אחות או עובד סוציאלי, ובלבד שעברו הכשרה לענין זה
   1. תוצאה חיובית של בדיקה לגילוי נגיפי איידס תימסר לקטין בידי צוות ובנוכחות פקיד סעד כמשמעותו בחוק שירותי הסעד, התשי״ח-1958 ס"ח, עמוד 103; התשנ"ה, עמוד 397 (להלן - פקיד סעד)
   2. הצוות ופקיד הסעד ידונו עם הקטין בדבר האפשרות למסור את תוצאת הבדיקה לנציגו; הסכים הקטין, יזמין הצוות את נציגו וימסור לו את תוצאת הבדיקה וכן ידריך את הקטין ואת נציגו לענין דרכי פעולה ודרכי טיפול בקטין; התנגד הקטין, ידריך הצוות את הקטין בלבד
   3. ראה אדם הפועל לפי חוק זה כי קיים חשש לטובתו של קטין, שקיבל הודעת תוצאה שלילית על פי סעיף קטן(א), יודיע על כך לצוות; נוכח הצוות כי קיים חשש ממשי כאמור, ימסור על כך הודעה לפקיד הסעד

סודיות

אדם הפועל לפי חוק זה חייב חובת סודיות כלפי הקטין, בכל ענין הקשור לבדיקה לגילוי נגיפי איידס בקטין, קיבל אדם מידע או מסמכים לפי חוק זה, לא יעשה בהם שימוש ולא יגלה אותם לאחר אלא, לענין הודעה לפקיד סעד, אם נתקיימו התנאים למסירתה, תוך הגנה על פרטיותו של הקטין.

[ספר החוקים 1585, א' בניסן התשנ"ו, 21.3.1996]

ביבליוגרפיה

1. סודיות רפואית בטיפול במתבגרים - היבטים משפטיים ואתיים. ר. ווילף־מירון, ו. בראל, ק. נתן, א. ישראלי. הרפואה 1997, כרך 132 עמ׳ 439443.
2. הסכמה של קטין לטיפול רפואי. א. כרמי. רפואה ומשפט 1998, גליון 18 עמ׳ 7-5.
3. טיפול רפואי בבני נוער ללא הסכמת הוריהם. עו״ד ט. אדרי. המחלקה המשפטית, משרד הבריאות, ינואר 1997.
4. ביצוע בדיקות בקטינים. עו״ד ט. אדרי. המחלקה המשפטית, משרד הבריאות, אוגוסט 1997.
5. Goldberg JM, Cohen E. Getting into adolescents heads. Contemp Pediatr 1988, 5: 75
6. הסכמה לטיפולים רפואיים של קטינים. עו״ד ט. חלמיש־שני. כתב העת לניהול סיכונים ברפואה מס׳ 6 (1997).