שאת בלוטית ממארת (אדנוקרצינומה) של הכרכשת והחלחולת - היבטים כירורגיים - Adenocarcinoma of the colon and rectum - surgical aspects

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הכרכשת

בארה"ב מתגלים בכל שנה 99,000 מקרים חדשים של שאת בלוטית ממארת וכ-49,000 נפטרים עקב שאת זו, השכיחה ביותר בגברים. בנשים היא השנייה בשכיחותה לאחר שאתות השד. האבחנה קלה יחסית. בדיקה חלחולתית או רקטוסקופיה מגלה 60% מהשאתות. ההיוותרות בחיים של חולים שאובחנו בהם שאתות ממאירות של הכרכשת ארוכה באורח ניכר ככל שהשאת מאובחנת מוקדם יותר.

שאתות הכרכשת שכיחות יותר באוכלוסייה מבוגרת. יש הבדל בצורת השאת ובתסמינים הקליניים בין שאתות של הכרכשת הימנית לבין אלה של הכרכשת השמאלית. ההבדל נובע ממקור אמבריולוגי שונה, מאספקת דם שונה ומתפקודים שונים. הכרכשת הימנית מקורה Midgut, ואילו השמאלית Indgut. אספקת הדם היא בהתאם. התפקיד העיקרי של הכרכשת הימנית הוא ספיגת הנוזלים מהצואה המגיעה אליה. לעומת זאת, הכרכשת השמאלית, עיקר תפקידה הוא מאגר והפרשה. שאתות הכרכשת הימנית הן גושים הבולטים אל תוך הנהור, מכויבים וכרוביתיים, ואילו בכרכשת השמאלית הן טבעתיות ומצרות את הנהור.

60% משאתות הכרכשת מצויות בחלחולת ובסיגמה. 25% בכרכשת הימנית, 12% בכרכשת הרוחבית ו-7% בכרכשת היורדת (טבלה 3.6). ב-5% מהחולים ניתן למצוא שאתות סינכרוניות (synchronus) - יותר משאת אחת בו-זמנית. ב-5%-3% מהחולים ניתן למצוא שאתות מטאכרוניות (metachronus).

שאתות מטאכרוניות הן

1. שאתות חדשות המתגלות כשנתיים ויותר לאחר כריתת השאת הראשונית.
2. שאתות הממוקמות במקום אחר.
3. שאתות שאינן דומות מבחינה היסטולוגית לשאת המקורית.

טבלה 3.6 : שכיחות השאתות בכרכשת לפי מיקומן

צקום	% 11	כפיפה טחולית	4%
כרכשת עולה	6%	כרכשת יורדת	6%
כפיפה כבדית	4%	סיגמה	26%
כרכשת רוחבית	7%	חלחולת	34%

שאתות הכרכשת עלולות להתפשט בכמה דרכים

• דרך הדופן (intramural) - בעיקר בשכבה התת-רירית. כיוון ההתפשטות הוא קריבני (פרוקסימלי - בכיוון המעי הדק) ואילו בחלק הרחיקני ההתפשטות בדרך כלל אינה מרחיקה יותר מ-6-5 ס"מ מהשאת. בחלחולת ההתפשטות הרחיקנית מוגבלת לכ-4-2 ס"מ.
• ישירות (direct spread) - שאת הפורצת את הסרוזה מתפשטת ישירות לאיברים הסמוכים - כמו שלפוחית השתן, מעי דק, טחול, הנרתיק, אבי העורקים, הקיבה, הדאודנום ועוד.
• בתוך הנהור (intraluminal metastasis) — תאים הנושרים מהשאת עלולים להתפשט על-ידי הצואה רחיקנית.
• המטוגנית - עיקר ההתפשטות היא דרך המערכת הפורטלית. חדירה לכלי הדם הוורידיים ניכרת בכ-35%-15% מהחולים.
• דרך המערכת הלימפתית - לבלוטות המקומיות והאזוריות, ומשם לבלוטות הפרה-אאורטליות או המזנטריאליות. ב-40%-30% מהחולים ניתן למצוא בלוטות נגועות.
• התפשטות צפקית - תאים הנושרים מהשאת הפורצת גורמים לזריעה צפקית שלהם.
• פרינורלית (perinural spread) - ההתפשטות היא סביב סיבי העצב.

אפידמיולוגיה

• שכיחות סרטן הכרכשת נמצאת בסימן עלייה במערב, ובתושבי אזורים אחרים שסיגלו לעצמם אורח חיים מערבי.
• מערב אירופה, ארה"ב, קנדה ואוסטרליה הן בעלות שיעור תחלואה גבוה (15% מכלל השאתות). מזרח אירופה היא בעלת שיעור תחלואה בינוני, ואילו בדרום אמריקה, באסיה ובאפריקה סרטן הכרכשת נמצא בשכיחות נמוכה (2%) מכלל השאתות הממאירות. בארצות שבהן סרטן הכרכשת הוא בשכיחות גבוהה, הוא מופיע בעיקר בכרכשת השמאלית. לעומת זאת, בארצות שבהן השכיחות נמוכה, הוא מופיע בעיקר בכרכשת הימנית.
• בשנים האחרונות דווח על עלייה בשכיחות סרטן הכרכשת הימנית, ואילו סרטן החלחולת נותר קבוע או אף פחת בשכיחותו.
• מחלה זו נדירה לפני גיל 30. עלייה של ממש בתחלואה ניכרת לאחר גיל 45. שיעור התחלואה מכפיל את עצמו מגיל זה בכל עשור נוסף ומגיע לשיאו בעשור השמיני.
• המחלה שכיחה יותר בנשים.
• יותר ממחצית החולים נפטרו בתוך 5 שנים ממועד האבחנה. רק ב-41% מחולי סרטן הכרכשת נמצאה שאת מוגבלת בלא עדות להתפשטות לקשריות הלימפה.

ב-1975, סרטן הכרכשת היה השכיח בישראל מקרב השאתות הממאירות בגברים, ושני בשכיחותו בנשים. הוא היה הגורם העיקרי לתמותת גברים משאתות ממאירות.

אין ספק כיום בתפקידם של הגורמים הסביבתיים בהתהוות סרטן הכרכשת. מחקרים אפידמיולוגיים הראו שבאוכלוסיות, המתאפיינות בשכיחות נמוכה של סרטן הכרכשת - אשר היגרו לארצות שבהן שכיחות המחלה גבוהה וסיגלו לעצמם הרגלי אכילה דומים לאלה של בני המקום - שיעור התחלואה בסרטן הכרכשת עלה באורח ניכר. Hill סבור ש-90%-80% ממקרי סרטן הכרכשת הם בעלי אטיולוגיה סביבתית וניתנים למניעה.

התיאוריה של ברנבלום בנוגע להתפתחות סרטן על-ידי יזם (initiator) ועל-ידי מקדם (promotor) מתמקדת בתפקיד הכולסטרול. הכולסטרול מבצע פעולה מכינה על תאי האפיתל, והופך אותם לרגישים יותר כלפי היזמים היוצרים את סרטן הכרכשת. לכולסטרול השפעה על המטבוליזם, על המסיסות ועל הפרשת חומרים קרצינוגניים (יזמים). כולסטרול יכול לשמש כמקדם בתהליך שכבר החל להתפתח. המזון באוכלוסיית המערב מכיל כולסטרול בכמויות הגבוהות מהנדרש. הגוף מסלק את עודפי הכולסטרול דרך הצואה. מכאן שתאי הרירית באים במגע רב עם כולסטרול. הוכח בחיות מעבדה, כי דיאטה עשירה בכולסטרול השפיעה לרעה על חיות שקיבלו יזמים לסרטן הכרכשת, ובהן הופיעו שאתות וגרורות במספר רב יותר. ביפן קיים יזם מוטגני, ואולם התושבים אינם חשופים למקדם - כולסטרול. האסקימואים, המתגוררים בסביבה בלתי מתועשת, ידועים כצורכי כולסטרול, ואולם אצלם היזם המוטגני חסר, לכן שכיחות סרטן הכרכשת בהם נמוכה. לעומת זאת, אוכלוסייה בעלת סיכון גבוה חשופה ליזם ולמקדם. במזון עתיר שומנים רוויים, שמקורם במוצרי חלב, ולא בבשר ובביצים, כמות הכולסטרול קטנה, ולכן גם שכיחות סרטן הכרכשת באוכלוסייה הניזונה ממוצרי חלב נמוכה מהשכיחות האופיינית באוכלוסיה הניזונה מבשר. בצואתם של חולים הלוקים בפוליפוזיס משפחתית ובתסמונת גרדנר, שבהם שכיחות סרטן הכרכשת גבוהה, יימצאו ריכוזים גבוהים של כולסטרול.

הקשרים הסביבתיים המצוינים בספרות הם

1. עלייה בצריכת הקלוריות באוכלוסייה המערבית: התנזרות מאכילה יכולה לעכב את צמיחת השאת או גרורותיה על-ידי שלילת תוצרים נחוצים, הפחתת כמות האנרגיה לשימוש השאת וחסימת שלבים מוקדמים של הקרצינוגנזיס.
2. נוכחות מסרטנים במרכיבי המזון:
   • ניטריטים וניטראטים המשמשים לתעשיית המזון הם מקור לניטרוז-אמין, שהוכח בעבר כחומר מסרטן. בכרכשת מצויים מיקרואורגניזמים המסוגלים להפוך את הניטריטים לניטרוזאומידים, שהם בעלי פעולה מסרטנת ישירה.
   • אלכוהול - מגביר את שכיחות סרטן הכרכשת בכמה מנגנונים אפשריים:
     1. נזק ישיר לרירית.
     2. שינוי בהרגלי התזונה.
     3. הגברת מלחי המרה.
     4. הפחתת צמיגות הצואה.
        יש קשר בין שתיית בירה ואלכוהול לבין סרטן החלחולת. ההשפעה המשלשלת של חומרים אלה גורמת להצטברות צואה מימית בחלחולת, ולפיכך למגע ממושך יותר בין הצואה לרירית החלחולת, לגירוי הרירית ולהתפתחות שינויים אטיפיים בה.
   • מחסור תזונתי ביסודות קורט וויטמינים: הסלן (Se) הוא חומר אנטיקרצינוגני המונע חמצון והפיכת חומרים קדם-מסרטנים למסרטנים ממש. חסרונו במזון מאפשר התפתחות חומרים מסרטנים. כמה ויטמינים ידועים כבעלי פעולות אנטי-מסרטנות, כדוגמת הוויטמינים C- E, שהם אנטי אוקסידנטיים ומונעים התפתחות של ניטרוזאמינים במעי, או ויטמין A. לעומת זאת, ויטמין K משמש כסופח מימן בתהליכי דהידרוגנציה של סטרואידים על-ידי הקלוסטרידיה. חסרונו עשוי למנוע היווצרות קרצינוגנים במעי.
3. חיידקי המעי: נמצא שבאוכלוסיות בסיכון גבוה פער היחסים בין החיידקים האנאירוביים לחיידקים האאירובים גדול מאשר באוכלוסיות בסיכון נמוך. החיידקים האנאירוביים מסוגלים לייצר חומרים קרצינוגניים מחומצת מרה ומסטרואידים.
4. רכיבי המזון: באוכלוסיות בסיכון גבוה ניתן למצוא:
   • עלייה בריכוז הסטרואידים הניטרליים ובדרגת הפירוק שלהם.
   • עלייה בריכוז סך הסטרואידים החומציים בצואה.
   • עלייה בריכוז חומצת המרה בצואה.
   • עלייה בפירוק חומצת המרה בצואה.
     אוכלוסייה הצורכת שומן רב וחלבון מהחי נוטה יותר לפתח סרטן כרכשת. חוסר סובין במזון מאריך את זמן המעבר ואת זמן המגע של הצואה במעי, ולפיכך גורם לשכיחות יתר של סרטן הכרכשת. הסובין משפיע על קיצור זמן המעבר ומפחית את שהיית המסרטנים, משפיע על שחלוף מלחי המרה ומפחית את פירוקם, מדלל את ריכוז המסרטנים, מגביר את קצב שחלוף תאי רירית המעי, ומפחית את שכיחות סרטן הכרכשת.
5. עישון: יש דיווחים המראים עלייה בשכיחות סרטן הכרכשת בקרב מעשנים, כנראה עקב בליעת זפת.
6. נגיפים מסרטנים: דווח על נגיפים מקבוצת הציטומגלו-וירוס שיש בהם כדי לגרום שינויים ממאירים בכרכשת.
7. כריתת התוספתן: יש השערה כי לתוספתן תפקיד בהגנה מפני התהוות סרטן הכרכשת, אולי על-ידי יצירת תאים אימונוקומפטנטיים. עבודות הראו שכיחות יתר של סרטן הכרכשת בקרב בני אדם שנכרת בהם התוספתן.
8. כריתת המרירה: עבודות סטטיסטיות הוכיחו שכיחות יתר של סרטן הכרכשת בקרב כרותי כיס המרה, הנובעת כנראה משינוי בשחלוף של חומצת מרה, ורמה גבוהה יותר של חומצת מרה בצואה.
9. אורטרוסיגמואידוסטומיה (ureterosigmoidostomy): הטיית השתן לסיגמה גורמת לשכיחות יתר של קרצינומות בקטע זה (פי 500), עקב גירוי מתמיד של הרירית ונוכחות מסרטנים בשתן.
10. דלקת כיבית של הכרכשת: כרוכה בשכיחות יתר של סרטן הכרכשת (פי 30-8). הסיבה לכך אינה ברורה. השכיחות עולה עם משך המחלה, ושכיחה יותר בצעירים. יש דיווחים על השתנות ממאירה בכרכשת גם בחולי קרוהן.
11. פוליפים: יש ראיות ישירות ועקיפות, ולפיהן אדנומות עלולות להתפתח לקרצינומות:
    • בשליש ממנותחי סרטן הכרכשת נמצאה אדנומה אחת לפחות בנוסף לקרצינומה. 7% מאלה מפתחים במרוצת השנים שאת מטאכרונית.
    • ב-75% מהחולים הלוקים בקרצינומה סינכרונית נמצאו גם אדנומות.
    • בשאתות שפירות הגובלות בקרצינומה ייראו כל שלבי ההשתנות הממאירה.
    • בשאתות ממאירות אפשר להראות את הרכיבים השונים של רקמות אדנומתיות.
    • יחס השכיחות בין אדנומות לקרצינומות תלוי בכמה משתנים, כגון גיל, מיקום ואזור גיאוגרפי.

הפוטנציאל הממאיר של האדנומה נקבע על פי גודלה, סוגה ההיסטולוגי ודרגת הדיספלזיה האפילתיאלית שלה. באדנומות הגדולות מ-2 ס"מ, שכיחות הופעת הקרצינומה היא כ-50%. כ-50% מהחולים שאובחנה בהם אדנומה בדרגת דיספלזיה קשה יפתחו השתנות ממאירה.

הקבוצות המוגדרות כבעלות סיכון גבוה הן בני יותר מ-50 שנה; חולים הסובלים מקוליטיס כיבית 10 שנים ויותר; חולי מחלת קרוהן הלוקים בהיצרויות, חולים בעלי פוליפוזיס אדנומתית משפחתית, בעלי רקע משפחתי תורשתי של סרטן הכרכשת; בעלי סיפור של פוליפים בעבר; בני משפחתם מדרגה ראשונה של חולי סרטן הכרכשת.

5% מאלה שחלו בעבר בסרטן הכרכשת יפתחו סרטן כרכשת נוסף. הסיכון של חולים לפתח סרטן בכרכשת לאחר כריתת פוליפ גבוה פי 2.7 עד 7.7 מהסיכון באוכלוסייה הרגילה.

Lynch וחבריו תיארו שתי צורות שונות של שאת תורשתית ממארת לא-פוליפואידית בכרכשת. שאתות אלה מתבטאות בכ-4%-% 6 מכלל השאתות הממאירות של הכרכשת. הן שכיחות יותר בכרכשת הימנית ושכיחות באותה משפחה באותו מקום בגוף. שאתות מטאכרוניות יופיעו ב-40% מהחולים בטווח של 10 שנים. התסמונת היא תורשתית אוטוזומלית שולטנית. הגרסה השנייה שלה, Lynch II, הנקראת גם תסמונת הסרטן המשפחתי (family cancer syndrome), מתבטאת בשאתות במקומות שונים באותה משפחה, כגון שאתות כרכשתיות- חלחולתיות, קיבתיות, אנדומטריות וכוי. תסמונת זו שאף היא אוטוזומלית שולטנית, קשורה כנראה לכרומוזום 18. הופעת פוליפ בכרכשת היא סימן ראשון להופעת ממאירות, ולכן יש לעקוב אחר מצבם של הלוקים בתסמונת זו ולכרות את הפוליפ. אם מופיעים פוליפים מרובים, יש לכרות את הכרכשת כולה ולבצע השקה בין האילאום לחלחולת או לפי הטבעת. כל בני משפחתם של חולים אלה חייבים להיות במעקב קולונוסקופי.

המעבר מפוליפ לשאת ממארת בכרכשת אינו עוד בגדר תיאוריה. כיום ידוע ששכיחות השאתות הממאירות בחולים שנכרת בהם פוליפ מהכרכשת פחתה מפי 8 באוכלוסייה שבה נמצאו פוליפים שלא נכרתו לפי 2 בלבד באוכלוסייה של חולים שבהם נכרתו הפוליפים. חולים שבהם נמצא פוליפ אדנומתי הם בסיכון גבוה לפתח סרטן כרכשת לאורך חייהם בהשוואה לאוכלוסייה בלא פוליפים. נוכחות פוליפים שכיחה בחולים, שאובחנו בהם שאתות ממאירות. ב-30% מהחולים הלוקים בשאתות ממאירות בכרכשת נמצא גם פוליפים. בפוליפים, ובייחוד וילוזיים, אפשר לראות באותו פוליפ מעבר מתאים שפירים לתאים אטיפיים ולתאים ממאירים. לעתים מוצאים שרידי אדנומות בשאתות ממאירות של הכרכשת. בחולים בפוליפוזיס משפחתית שאובחנו בהם לפחות 100 פוליפים שכיחות סרטן הכרכשת היא 100%. הגיל הממוצע של החולים שבהם זוהו פוליפים הוא 50, ואילו השאתות הממאירות מתגלות בגיל 60 בממוצע. תיאורטית, זה הזמן הנדרש לפוליפ להתפתח לשאת ממארת, ואכן הוכח שככל שהפוליפ מצוי זמן רב יותר בכרכשת (בשנים), כך גדל הסיכון להפיכתו לממאיר. בשנים האחרונות דווח על שינויים ברירית המעי המקדימים את הפוליפים (לזיות הנקראות ה-aberant crypt foci). שינויים אלה ניתנים לזיהוי רק בעזרת מיקרוסקופ, והם נראים כצברים של תאים בעלי שינויים זעירים, שמהם יתפתחו פוליפים.

תסמינים קליניים

בסרטן הכרכשת הימנית התמונה הקלינית הבולטת היא

• אנמיה מיקרוציטית היפוכרומית. האנמיה מלווה בנוכחות דם סמוי בצואה. בדרך כלל הדם מעורב היטב בצואה, ולכן הוא אינו נראה בה.
• חולשה.
• ירידה במשקל.
• לעתים אפשר למשש גוש בבטן הימנית התחתונה.

שאתות הכרכשת השמאלית יתבטאו

• שינויים בהרגלי הצאיות, שלשולים ועצירות לסירוגין.
• דימומים חלחולתיים, לעתים דימום ניכר. אין להסביר את הדימומים החלחולתיים על רקע של טחורים, אם לא נשללו סיבות אחרות בכרכשת.
• שינויים באופי הצאיות, שהופכות דקות מאוד.
• חסימות של הכרכשת שיכולות להיות כרוניות או חריפות. סיבוך כגון חסימת הכרכשת שכיח כתסמין עיקרי ב-20%-8% משאתות הכרכשת.
• בממאירות של החלחולת החולים מספרים על דימום חלחולתי. לפעמים הצאיות דמיות בלבד, בלא צואה, ויש תחושה של טנזמוס בלא שלשולים.
• בבדיקה חלחולתית ניתן למשש גוש בחלחולת ב-25% מהחולים.
• התנקבות הכרכשת היא מסוכנת ביותר, עקב פריטוניטיס פקלית, שמלווה אירוע זה. חולים אלה הם בעלי פרוגנוזה גרועה.

בכל חולה לאחר גיל 40, המתלונן על כאבי בטן, על אנמיה או על דימומים חלחולתיים, יש לחפש שאתות של הכרכשת. בכל חולה כזה יש לבצע בדיקה חלחולתית, סיגמואידוסקופיה וחוקן בריום.

אבחנה

מתבצעת באמצעות כמה בדיקות:

• רקטוסקופיה וסיגמואידוסקופיה: בעזרת מכשיר זה אפשר לראות כ-60% משאתות הכרכשת, ולדגום אותן לבדיקה היסטולוגית (תצלום 24.6).

תצלום 24.6 : מראה שאת ממארת בכרכשת בקולונוסקופיה (חיצים מצביעים על השאת)

[[קובץ:Adenocarcinoma1.png|מרכז|400px}}

[[קובץ:Adenocarcinoma2.png|מרכז|400px}}

• קולונוסקופיה: בדיקת חובה בכל חולה הלוקה בשאת ממארת בכרכשת, וזאת כדי לגלות פתולוגיות נוספות בכרכשת. אלה שכיחות ב-30% מהחולים. בחולים עם לקות בלתי ברורה בחוקן בריום יש לבצע קולונוסקופיה. שאתות קטנות (פוליפים) אפשר לכרות בעזרת הקולונוסקופ (וכן אפשר לדגום בעזרתו מהרקמה הפתולוגית).
• חוקן בריום: לפחות ב-90% מהמקרים אפשר להדגים לקות בכרכשת. בכרכשת השמאלית התמונה האופיינית היא של תפוח אכול (apple core - nepkin ring) המעידה על הרס הרירית באותו מקום (תמונה 24.6).

תצלום 24.6: חוקן בריום מדגים שאת ממארת בסיגמה; החץ מורה על מבנה אופייני של "apple core"

[[קובץ: Adenocarcinoma3.jpg|מרכז|400px}}

[[קובץ:Adenocarcinoma4.jpg|מרכז|400px}}

יש להדגים את הממצא בכמה צילומים. בכרכשת הימנית נראה פגם מילוי באחת הדפנות והרס הרירית (תצלום 25.6).

תצלום 25.6: חוקן בריום מדגים שאת ממארת בכרכשת הימנית, הנראית כלקות (פגם מילוי) בדופן(חצים) (T - כרכשת רוחבית;HF - כפיפה כבדית; R - רקטום;C - מעי עיוור).

שיעור הגילוי של שאתות בחלחולת בחוקן בריום הוא נמוך. בצקום, שיעור הגילוי גם הוא נמוך יחסית .80% בשאתות הצקום אפשר להיעזר בבליעת בריום. לקות קטנה בכרכבשת אפשר להיטיב ולהדגים בעזרת חוקן בריום בשיטת הניגוד הכפול, שהיא השיטה המומלצת כשגרה. שאתות החלחולת נראות כלקות בדופן או היצרות (תצלום 26.6). לעיתים אפשר להדגים בחוקן בריום שאתות מרובות בכרכשת במקומות שונים (תצלום 27.6).

תצלום 26.6: חוקן בריום מדגים שאת ממארת בחלחולת. פגם המילוי מסומן בחצים

תצלום 27.6: חוקן בריום מדגים שאתות מרובות במעי. החצים מצביעים על השאתות - האחת בכרכשת הרוחבית והאחרת בסיגמה.T – כרכשת רוחבית;S – סיגמה

• טומוגרפיה ממוחשבת: בחולים עם שאת בכרכשת חשוב לבצע CT בטן כדי להעריך את מצב ההתפשטות המקומית ומעורבות של בלוטות או איברים אחרים בתהליך. בחולים בהם אובחנה בהם שאת החלחולת ממולץ לבצע טומוגרפיה ממוחשבת של האגן כדי להעריך את מידת ההתפשטות של השאת לאגן (תצלום 28.6) לעיתים אפשר להדגים את השאת עצמה בטומוגרפיה ממוחשבת (תצלום 29.6 ).

תצלום 28.6: טומוגרפיה ממוחשבת מראה שאת ממארת בחלחולת (החצים מצביעים על גבולות השאת)

תצלום 29.6: שאת ממארת של הצקום (החצים מורים על חומר ניגוד בתוך המעי המוקף על-ידי השאת)

• ה-US התוך חלחולתי מראה לנו בשאתות בחלחולת את גודל השאת את עומק חדירתה ונוכחות של בלוטות חשודות סביבה (תצלום 30.6).

תצלום 30.6 : סונר תוך חלחולתי מראה שאת דופני ובלוטת לימפה.

PET-CT * - בחולים עם חשד לגרורות ניתן להיעזר בבדיקה זו להדגמת הגרורות.

• בדיקות לרמות CEA (carcinoembrionic antigen) בדם: בדיקות אלו אינן אמינות בזיהוי סרטן הכרכשת, ואולם חשיבותםהיא בזיהוי הישנות או גרורות בכבד. ערכים תקינים הם עד 5 מילימול. עליה פי שתיםויותר יש בה כדי לעורר חשד להישנות של המחלה.

בחולים הלוקים בשאתות של החלחולת חשוב לבצע הערכה מקומית של השאת, הערכה אזורית והערכה מערכתית. ההערכה המקומית מתבססת על בדיקה חלחולתית להערכת מיקום השאת, ואם היא קבועה או ניידת. אנוסקופיה ורקטוסקופיה מאפשרות לראות את השאת ולדגום ממנה לפתולוגיה. אולטרה-סאונד טרנסאנלי מאפשר לראות היטב את השאת, את מידת החדירה שלה בדופן, פריצה לרקמה שמסביב לחלחולת ומעורבות בלוטות לימפה מקומיות.

ההערכה האזורית מבוססת על טומוגרפיה ממוחשבת של האגן, המאבחנת מעורבות בלוטות לימפה אזוריות ואיברי האגן בתהליך השאתי. קולונוסקופיה נועדה למציאת נגעים סינכרוניים בכרכשת. ההערכה המערכתית כוללת צילום חזה להערכה ראשונית של גרורות בריאות; טומוגרפיה ממוחשבת של הבטן להערכת מעורבות של איברי הבטן ובעיקר הכבד בתהליך; בדיקת תפקודי כבד ורמות CEA להערכת מעורבות הכבד בתהליך; ונוגדנים חד-שבטיים (monoclonal antibody) הנמצאים עדיין בשלבי מחקר, כמכוונים להתפשטות גרורתית של המחלה.

אם יש חשד לתהליך גרורתי מרוחק, יש לבצע אבחנה ציטולוגית או פתולוגית על-ידי דיקור הנגע במחט עדינה, בהנחיית אחד מאמצעי ההדמיה (אולטרה-סאונד, טומוגרפיה ממוחשבת).

בחולים עם חשד לגרורות, בעזרת ה-PET-CT ניתן לאתר את אותן גרורות או אחרות שלא נראו באמצעי הדמיה אחרים.