שאת בלוטית ממארת (אדנוקרצינומה) של הכרכשת והחלחולת - היבטים כירורגיים - Adenocarcinoma of the colon and rectum - surgical aspects

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הכרכשת

בארה"ב מתגלים בכל שנה 99,000 מקרים חדשים של שאת בלוטית ממארת וכ-49,000 נפטרים עקב שאת זו, השכיחה ביותר בגברים. בנשים היא השנייה בשכיחותה לאחר שאתות השד. האבחנה קלה יחסית. בדיקה חלחולתית או רקטוסקופיה מגלה 60% מהשאתות. ההיוותרות בחיים של חולים שאובחנו בהם שאתות ממאירות של הכרכשת ארוכה באורח ניכר ככל שהשאת מאובחנת מוקדם יותר.

שאתות הכרכשת שכיחות יותר באוכלוסייה מבוגרת. יש הבדל בצורת השאת ובתסמינים הקליניים בין שאתות של הכרכשת הימנית לבין אלה של הכרכשת השמאלית. ההבדל נובע ממקור אמבריולוגי שונה, מאספקת דם שונה ומתפקודים שונים. הכרכשת הימנית מקורה Midgut, ואילו השמאלית Indgut. אספקת הדם היא בהתאם. התפקיד העיקרי של הכרכשת הימנית הוא ספיגת הנוזלים מהצואה המגיעה אליה. לעומת זאת, הכרכשת השמאלית, עיקר תפקידה הוא מאגר והפרשה. שאתות הכרכשת הימנית הן גושים הבולטים אל תוך הנהור, מכויבים וכרוביתיים, ואילו בכרכשת השמאלית הן טבעתיות ומצרות את הנהור.

60% משאתות הכרכשת מצויות בחלחולת ובסיגמה. 25% בכרכשת הימנית, 12% בכרכשת הרוחבית ו-7% בכרכשת היורדת (טבלה 3.6). ב-5% מהחולים ניתן למצוא שאתות סינכרוניות (synchronus) - יותר משאת אחת בו-זמנית. ב-5%-3% מהחולים ניתן למצוא שאתות מטאכרוניות (metachronus).

שאתות מטאכרוניות הן

1. שאתות חדשות המתגלות כשנתיים ויותר לאחר כריתת השאת הראשונית.
2. שאתות הממוקמות במקום אחר.
3. שאתות שאינן דומות מבחינה היסטולוגית לשאת המקורית.

טבלה 3.6 : שכיחות השאתות בכרכשת לפי מיקומן

צקום	% 11	כפיפה טחולית	4%
כרכשת עולה	6%	כרכשת יורדת	6%
כפיפה כבדית	4%	סיגמה	26%
כרכשת רוחבית	7%	חלחולת	34%

שאתות הכרכשת עלולות להתפשט בכמה דרכים

• דרך הדופן (intramural) - בעיקר בשכבה התת-רירית. כיוון ההתפשטות הוא קריבני (פרוקסימלי - בכיוון המעי הדק) ואילו בחלק הרחיקני ההתפשטות בדרך כלל אינה מרחיקה יותר מ-6-5 ס"מ מהשאת. בחלחולת ההתפשטות הרחיקנית מוגבלת לכ-4-2 ס"מ.
• ישירות (direct spread) - שאת הפורצת את הסרוזה מתפשטת ישירות לאיברים הסמוכים - כמו שלפוחית השתן, מעי דק, טחול, הנרתיק, אבי העורקים, הקיבה, הדאודנום ועוד.
• בתוך הנהור (intraluminal metastasis) — תאים הנושרים מהשאת עלולים להתפשט על-ידי הצואה רחיקנית.
• המטוגנית - עיקר ההתפשטות היא דרך המערכת הפורטלית. חדירה לכלי הדם הוורידיים ניכרת בכ-35%-15% מהחולים.
• דרך המערכת הלימפתית - לבלוטות המקומיות והאזוריות, ומשם לבלוטות הפרה-אאורטליות או המזנטריאליות. ב-40%-30% מהחולים ניתן למצוא בלוטות נגועות.
• התפשטות צפקית - תאים הנושרים מהשאת הפורצת גורמים לזריעה צפקית שלהם.
• פרינורלית (perinural spread) - ההתפשטות היא סביב סיבי העצב.

אפידמיולוגיה

• שכיחות סרטן הכרכשת נמצאת בסימן עלייה במערב, ובתושבי אזורים אחרים שסיגלו לעצמם אורח חיים מערבי.
• מערב אירופה, ארה"ב, קנדה ואוסטרליה הן בעלות שיעור תחלואה גבוה (15% מכלל השאתות). מזרח אירופה היא בעלת שיעור תחלואה בינוני, ואילו בדרום אמריקה, באסיה ובאפריקה סרטן הכרכשת נמצא בשכיחות נמוכה (2%) מכלל השאתות הממאירות. בארצות שבהן סרטן הכרכשת הוא בשכיחות גבוהה, הוא מופיע בעיקר בכרכשת השמאלית. לעומת זאת, בארצות שבהן השכיחות נמוכה, הוא מופיע בעיקר בכרכשת הימנית.
• בשנים האחרונות דווח על עלייה בשכיחות סרטן הכרכשת הימנית, ואילו סרטן החלחולת נותר קבוע או אף פחת בשכיחותו.
• מחלה זו נדירה לפני גיל 30. עלייה של ממש בתחלואה ניכרת לאחר גיל 45. שיעור התחלואה מכפיל את עצמו מגיל זה בכל עשור נוסף ומגיע לשיאו בעשור השמיני.
• המחלה שכיחה יותר בנשים.
• יותר ממחצית החולים נפטרו בתוך 5 שנים ממועד האבחנה. רק ב-41% מחולי סרטן הכרכשת נמצאה שאת מוגבלת בלא עדות להתפשטות לקשריות הלימפה.

ב-1975, סרטן הכרכשת היה השכיח בישראל מקרב השאתות הממאירות בגברים, ושני בשכיחותו בנשים. הוא היה הגורם העיקרי לתמותת גברים משאתות ממאירות.

אין ספק כיום בתפקידם של הגורמים הסביבתיים בהתהוות סרטן הכרכשת. מחקרים אפידמיולוגיים הראו שבאוכלוסיות, המתאפיינות בשכיחות נמוכה של סרטן הכרכשת - אשר היגרו לארצות שבהן שכיחות המחלה גבוהה וסיגלו לעצמם הרגלי אכילה דומים לאלה של בני המקום - שיעור התחלואה בסרטן הכרכשת עלה באורח ניכר. Hill סבור ש-90%-80% ממקרי סרטן הכרכשת הם בעלי אטיולוגיה סביבתית וניתנים למניעה.

התיאוריה של ברנבלום בנוגע להתפתחות סרטן על-ידי יזם (initiator) ועל-ידי מקדם (promotor) מתמקדת בתפקיד הכולסטרול. הכולסטרול מבצע פעולה מכינה על תאי האפיתל, והופך אותם לרגישים יותר כלפי היזמים היוצרים את סרטן הכרכשת. לכולסטרול השפעה על המטבוליזם, על המסיסות ועל הפרשת חומרים קרצינוגניים (יזמים). כולסטרול יכול לשמש כמקדם בתהליך שכבר החל להתפתח. המזון באוכלוסיית המערב מכיל כולסטרול בכמויות הגבוהות מהנדרש. הגוף מסלק את עודפי הכולסטרול דרך הצואה. מכאן שתאי הרירית באים במגע רב עם כולסטרול. הוכח בחיות מעבדה, כי דיאטה עשירה בכולסטרול השפיעה לרעה על חיות שקיבלו יזמים לסרטן הכרכשת, ובהן הופיעו שאתות וגרורות במספר רב יותר. ביפן קיים יזם מוטגני, ואולם התושבים אינם חשופים למקדם - כולסטרול. האסקימואים, המתגוררים בסביבה בלתי מתועשת, ידועים כצורכי כולסטרול, ואולם אצלם היזם המוטגני חסר, לכן שכיחות סרטן הכרכשת בהם נמוכה. לעומת זאת, אוכלוסייה בעלת סיכון גבוה חשופה ליזם ולמקדם. במזון עתיר שומנים רוויים, שמקורם במוצרי חלב, ולא בבשר ובביצים, כמות הכולסטרול קטנה, ולכן גם שכיחות סרטן הכרכשת באוכלוסייה הניזונה ממוצרי חלב נמוכה מהשכיחות האופיינית באוכלוסיה הניזונה מבשר. בצואתם של חולים הלוקים בפוליפוזיס משפחתית ובתסמונת גרדנר, שבהם שכיחות סרטן הכרכשת גבוהה, יימצאו ריכוזים גבוהים של כולסטרול.

הקשרים הסביבתיים המצוינים בספרות הם

1. עלייה בצריכת הקלוריות באוכלוסייה המערבית: התנזרות מאכילה יכולה לעכב את צמיחת השאת או גרורותיה על-ידי שלילת תוצרים נחוצים, הפחתת כמות האנרגיה לשימוש השאת וחסימת שלבים מוקדמים של הקרצינוגנזיס.
2. נוכחות מסרטנים במרכיבי המזון:
   • ניטריטים וניטראטים המשמשים לתעשיית המזון הם מקור לניטרוז-אמין, שהוכח בעבר כחומר מסרטן. בכרכשת מצויים מיקרואורגניזמים המסוגלים להפוך את הניטריטים לניטרוזאומידים, שהם בעלי פעולה מסרטנת ישירה.
   • אלכוהול - מגביר את שכיחות סרטן הכרכשת בכמה מנגנונים אפשריים:
     1. נזק ישיר לרירית.
     2. שינוי בהרגלי התזונה.
     3. הגברת מלחי המרה.
     4. הפחתת צמיגות הצואה.
        יש קשר בין שתיית בירה ואלכוהול לבין סרטן החלחולת. ההשפעה המשלשלת של חומרים אלה גורמת להצטברות צואה מימית בחלחולת, ולפיכך למגע ממושך יותר בין הצואה לרירית החלחולת, לגירוי הרירית ולהתפתחות שינויים אטיפיים בה.
   • מחסור תזונתי ביסודות קורט וויטמינים: הסלן (Se) הוא חומר אנטיקרצינוגני המונע חמצון והפיכת חומרים קדם-מסרטנים למסרטנים ממש. חסרונו במזון מאפשר התפתחות חומרים מסרטנים. כמה ויטמינים ידועים כבעלי פעולות אנטי-מסרטנות, כדוגמת הוויטמינים C- E, שהם אנטי אוקסידנטיים ומונעים התפתחות של ניטרוזאמינים במעי, או ויטמין A. לעומת זאת, ויטמין K משמש כסופח מימן בתהליכי דהידרוגנציה של סטרואידים על-ידי הקלוסטרידיה. חסרונו עשוי למנוע היווצרות קרצינוגנים במעי.
3. חיידקי המעי: נמצא שבאוכלוסיות בסיכון גבוה פער היחסים בין החיידקים האנאירוביים לחיידקים האאירובים גדול מאשר באוכלוסיות בסיכון נמוך. החיידקים האנאירוביים מסוגלים לייצר חומרים קרצינוגניים מחומצת מרה ומסטרואידים.
4. רכיבי המזון: באוכלוסיות בסיכון גבוה ניתן למצוא:
   • עלייה בריכוז הסטרואידים הניטרליים ובדרגת הפירוק שלהם.
   • עלייה בריכוז סך הסטרואידים החומציים בצואה.
   • עלייה בריכוז חומצת המרה בצואה.
   • עלייה בפירוק חומצת המרה בצואה.
     אוכלוסייה הצורכת שומן רב וחלבון מהחי נוטה יותר לפתח סרטן כרכשת. חוסר סובין במזון מאריך את זמן המעבר ואת זמן המגע של הצואה במעי, ולפיכך גורם לשכיחות יתר של סרטן הכרכשת. הסובין משפיע על קיצור זמן המעבר ומפחית את שהיית המסרטנים, משפיע על שחלוף מלחי המרה ומפחית את פירוקם, מדלל את ריכוז המסרטנים, מגביר את קצב שחלוף תאי רירית המעי, ומפחית את שכיחות סרטן הכרכשת.
5. עישון: יש דיווחים המראים עלייה בשכיחות סרטן הכרכשת בקרב מעשנים, כנראה עקב בליעת זפת.
6. נגיפים מסרטנים: דווח על נגיפים מקבוצת הציטומגלו-וירוס שיש בהם כדי לגרום שינויים ממאירים בכרכשת.
7. כריתת התוספתן: יש השערה כי לתוספתן תפקיד בהגנה מפני התהוות סרטן הכרכשת, אולי על-ידי יצירת תאים אימונוקומפטנטיים. עבודות הראו שכיחות יתר של סרטן הכרכשת בקרב בני אדם שנכרת בהם התוספתן.
8. כריתת המרירה: עבודות סטטיסטיות הוכיחו שכיחות יתר של סרטן הכרכשת בקרב כרותי כיס המרה, הנובעת כנראה משינוי בשחלוף של חומצת מרה, ורמה גבוהה יותר של חומצת מרה בצואה.
9. אורטרוסיגמואידוסטומיה (ureterosigmoidostomy): הטיית השתן לסיגמה גורמת לשכיחות יתר של קרצינומות בקטע זה (פי 500), עקב גירוי מתמיד של הרירית ונוכחות מסרטנים בשתן.
10. דלקת כיבית של הכרכשת: כרוכה בשכיחות יתר של סרטן הכרכשת (פי 30-8). הסיבה לכך אינה ברורה. השכיחות עולה עם משך המחלה, ושכיחה יותר בצעירים. יש דיווחים על השתנות ממאירה בכרכשת גם בחולי קרוהן.
11. פוליפים: יש ראיות ישירות ועקיפות, ולפיהן אדנומות עלולות להתפתח לקרצינומות:
    • בשליש ממנותחי סרטן הכרכשת נמצאה אדנומה אחת לפחות בנוסף לקרצינומה. 7% מאלה מפתחים במרוצת השנים שאת מטאכרונית.
    • ב-75% מהחולים הלוקים בקרצינומה סינכרונית נמצאו גם אדנומות.
    • בשאתות שפירות הגובלות בקרצינומה ייראו כל שלבי ההשתנות הממאירה.
    • בשאתות ממאירות אפשר להראות את הרכיבים השונים של רקמות אדנומתיות.
    • יחס השכיחות בין אדנומות לקרצינומות תלוי בכמה משתנים, כגון גיל, מיקום ואזור גיאוגרפי.

הפוטנציאל הממאיר של האדנומה נקבע על פי גודלה, סוגה ההיסטולוגי ודרגת הדיספלזיה האפילתיאלית שלה. באדנומות הגדולות מ-2 ס"מ, שכיחות הופעת הקרצינומה היא כ-50%. כ-50% מהחולים שאובחנה בהם אדנומה בדרגת דיספלזיה קשה יפתחו השתנות ממאירה.

הקבוצות המוגדרות כבעלות סיכון גבוה הן בני יותר מ-50 שנה; חולים הסובלים מקוליטיס כיבית 10 שנים ויותר; חולי מחלת קרוהן הלוקים בהיצרויות, חולים בעלי פוליפוזיס אדנומתית משפחתית, בעלי רקע משפחתי תורשתי של סרטן הכרכשת; בעלי סיפור של פוליפים בעבר; בני משפחתם מדרגה ראשונה של חולי סרטן הכרכשת.

5% מאלה שחלו בעבר בסרטן הכרכשת יפתחו סרטן כרכשת נוסף. הסיכון של חולים לפתח סרטן בכרכשת לאחר כריתת פוליפ גבוה פי 2.7 עד 7.7 מהסיכון באוכלוסייה הרגילה.

Lynch וחבריו תיארו שתי צורות שונות של שאת תורשתית ממארת לא-פוליפואידית בכרכשת. שאתות אלה מתבטאות בכ-4%-% 6 מכלל השאתות הממאירות של הכרכשת. הן שכיחות יותר בכרכשת הימנית ושכיחות באותה משפחה באותו מקום בגוף. שאתות מטאכרוניות יופיעו ב-40% מהחולים בטווח של 10 שנים. התסמונת היא תורשתית אוטוזומלית שולטנית. הגרסה השנייה שלה, Lynch II, הנקראת גם תסמונת הסרטן המשפחתי (family cancer syndrome), מתבטאת בשאתות במקומות שונים באותה משפחה, כגון שאתות כרכשתיות- חלחולתיות, קיבתיות, אנדומטריות וכוי. תסמונת זו שאף היא אוטוזומלית שולטנית, קשורה כנראה לכרומוזום 18. הופעת פוליפ בכרכשת היא סימן ראשון להופעת ממאירות, ולכן יש לעקוב אחר מצבם של הלוקים בתסמונת זו ולכרות את הפוליפ. אם מופיעים פוליפים מרובים, יש לכרות את הכרכשת כולה ולבצע השקה בין האילאום לחלחולת או לפי הטבעת. כל בני משפחתם של חולים אלה חייבים להיות במעקב קולונוסקופי.

המעבר מפוליפ לשאת ממארת בכרכשת אינו עוד בגדר תיאוריה. כיום ידוע ששכיחות השאתות הממאירות בחולים שנכרת בהם פוליפ מהכרכשת פחתה מפי 8 באוכלוסייה שבה נמצאו פוליפים שלא נכרתו לפי 2 בלבד באוכלוסייה של חולים שבהם נכרתו הפוליפים. חולים שבהם נמצא פוליפ אדנומתי הם בסיכון גבוה לפתח סרטן כרכשת לאורך חייהם בהשוואה לאוכלוסייה בלא פוליפים. נוכחות פוליפים שכיחה בחולים, שאובחנו בהם שאתות ממאירות. ב-30% מהחולים הלוקים בשאתות ממאירות בכרכשת נמצא גם פוליפים. בפוליפים, ובייחוד וילוזיים, אפשר לראות באותו פוליפ מעבר מתאים שפירים לתאים אטיפיים ולתאים ממאירים. לעתים מוצאים שרידי אדנומות בשאתות ממאירות של הכרכשת. בחולים בפוליפוזיס משפחתית שאובחנו בהם לפחות 100 פוליפים שכיחות סרטן הכרכשת היא 100%. הגיל הממוצע של החולים שבהם זוהו פוליפים הוא 50, ואילו השאתות הממאירות מתגלות בגיל 60 בממוצע. תיאורטית, זה הזמן הנדרש לפוליפ להתפתח לשאת ממארת, ואכן הוכח שככל שהפוליפ מצוי זמן רב יותר בכרכשת (בשנים), כך גדל הסיכון להפיכתו לממאיר. בשנים האחרונות דווח על שינויים ברירית המעי המקדימים את הפוליפים (לזיות הנקראות ה-aberant crypt foci). שינויים אלה ניתנים לזיהוי רק בעזרת מיקרוסקופ, והם נראים כצברים של תאים בעלי שינויים זעירים, שמהם יתפתחו פוליפים.

תסמינים קליניים

בסרטן הכרכשת הימנית התמונה הקלינית הבולטת היא

• אנמיה מיקרוציטית היפוכרומית. האנמיה מלווה בנוכחות דם סמוי בצואה. בדרך כלל הדם מעורב היטב בצואה, ולכן הוא אינו נראה בה.
• חולשה.
• ירידה במשקל.
• לעתים אפשר למשש גוש בבטן הימנית התחתונה.

שאתות הכרכשת השמאלית יתבטאו

• שינויים בהרגלי הצאיות, שלשולים ועצירות לסירוגין.
• דימומים חלחולתיים, לעתים דימום ניכר. אין להסביר את הדימומים החלחולתיים על רקע של טחורים, אם לא נשללו סיבות אחרות בכרכשת.
• שינויים באופי הצאיות, שהופכות דקות מאוד.
• חסימות של הכרכשת שיכולות להיות כרוניות או חריפות. סיבוך כגון חסימת הכרכשת שכיח כתסמין עיקרי ב-20%-8% משאתות הכרכשת.
• בממאירות של החלחולת החולים מספרים על דימום חלחולתי. לפעמים הצאיות דמיות בלבד, בלא צואה, ויש תחושה של טנזמוס בלא שלשולים.
• בבדיקה חלחולתית ניתן למשש גוש בחלחולת ב-25% מהחולים.
• התנקבות הכרכשת היא מסוכנת ביותר, עקב פריטוניטיס פקלית, שמלווה אירוע זה. חולים אלה הם בעלי פרוגנוזה גרועה.

בכל חולה לאחר גיל 40, המתלונן על כאבי בטן, על אנמיה או על דימומים חלחולתיים, יש לחפש שאתות של הכרכשת. בכל חולה כזה יש לבצע בדיקה חלחולתית, סיגמואידוסקופיה וחוקן בריום.

אבחנה

האבחנה מתבצעת באמצעות כמה בדיקות:

• רקטוסקופיה וסיגמואידוסקופיה: בעזרת מכשיר זה אפשר לראות כ-60% משאתות הכרכשת, ולדגום אותן לבדיקה היסטולוגית (תצלום 24.6).

תצלום 24.6 : מראה שאת ממארת בכרכשת בקולונוסקופיה (חיצים מצביעים על השאת)

• קולונוסקופיה: בדיקת חובה בכל חולה הלוקה בשאת ממארת בכרכשת, וזאת כדי לגלות פתולוגיות נוספות בכרכשת. אלה שכיחות ב-30% מהחולים. בחולים עם לקות בלתי ברורה בחוקן בריום יש לבצע קולונוסקופיה. שאתות קטנות (פוליפים) אפשר לכרות בעזרת הקולונוסקופ (וכן אפשר לדגום בעזרתו מהרקמה הפתולוגית).
• חוקן בריום: לפחות ב-90% מהמקרים אפשר להדגים לקות בכרכשת. בכרכשת השמאלית התמונה האופיינית היא של תפוח אכול (apple core - nepkin ring) המעידה על הרס הרירית באותו מקום (תמונה 24.6).

תצלום 24.6: חוקן בריום מדגים שאת ממארת בסיגמה; החץ מורה על מבנה אופייני של "apple core"

יש להדגים את הממצא בכמה צילומים. בכרכשת הימנית נראה פגם מילוי באחת הדפנות והרס הרירית (תצלום 25.6).

תצלום 25.6: חוקן בריום מדגים שאת ממארת בכרכשת הימנית, הנראית כלקות (פגם מילוי) בדופן(חצים) (T - כרכשת רוחבית;HF - כפיפה כבדית; R - רקטום;C - מעי עיוור).

שיעור הגילוי של שאתות בחלחולת בחוקן בריום הוא נמוך. בצקום, שיעור הגילוי גם הוא נמוך יחסית .80% בשאתות הצקום אפשר להיעזר בבליעת בריום. לקות קטנה בכרכבשת אפשר להיטיב ולהדגים בעזרת חוקן בריום בשיטת הניגוד הכפול, שהיא השיטה המומלצת כשגרה. שאתות החלחולת נראות כלקות בדופן או היצרות (תצלום 26.6). לעיתים אפשר להדגים בחוקן בריום שאתות מרובות בכרכשת במקומות שונים (תצלום 27.6).

תצלום 26.6: חוקן בריום מדגים שאת ממארת בחלחולת. פגם המילוי מסומן בחצים

תצלום 27.6: חוקן בריום מדגים שאתות מרובות במעי. החצים מצביעים על השאתות - האחת בכרכשת הרוחבית והאחרת בסיגמה.T – כרכשת רוחבית;S – סיגמה

• טומוגרפיה ממוחשבת: בחולים עם שאת בכרכשת חשוב לבצע CT בטן כדי להעריך את מצב ההתפשטות המקומית ומעורבות של בלוטות או איברים אחרים בתהליך. בחולים בהם אובחנה בהם שאת החלחולת ממולץ לבצע טומוגרפיה ממוחשבת של האגן כדי להעריך את מידת ההתפשטות של השאת לאגן (תצלום 28.6) לעיתים אפשר להדגים את השאת עצמה בטומוגרפיה ממוחשבת (תצלום 29.6 ).

תצלום 28.6: טומוגרפיה ממוחשבת מראה שאת ממארת בחלחולת (החצים מצביעים על גבולות השאת)

תצלום 29.6: שאת ממארת של הצקום (החצים מורים על חומר ניגוד בתוך המעי המוקף על-ידי השאת)

• ה-US התוך חלחולתי מראה לנו בשאתות בחלחולת את גודל השאת את עומק חדירתה ונוכחות של בלוטות חשודות סביבה (תצלום 30.6).

תצלום 30.6 : סונר תוך חלחולתי מראה שאת דופני ובלוטת לימפה.

• PET-CT - בחולים עם חשד לגרורות ניתן להיעזר בבדיקה זו להדגמת הגרורות.

• בדיקות לרמות CEA‏ (carcinoembrionic antigen) בדם: בדיקות אלו אינן אמינות בזיהוי סרטן הכרכשת, ואולם חשיבותםהיא בזיהוי הישנות או גרורות בכבד. ערכים תקינים הם עד 5 מילימול. עליה פי שתיים ויותר יש בה כדי לעורר חשד להישנות של המחלה.

בחולים הלוקים בשאתות של החלחולת חשוב לבצע הערכה מקומית של השאת, הערכה אזורית והערכה מערכתית. ההערכה המקומית מתבססת על בדיקה חלחולתית להערכת מיקום השאת, ואם היא קבועה או ניידת. אנוסקופיה ורקטוסקופיה מאפשרות לראות את השאת ולדגום ממנה לפתולוגיה. אולטרה-סאונד טרנסאנלי מאפשר לראות היטב את השאת, את מידת החדירה שלה בדופן, פריצה לרקמה שמסביב לחלחולת ומעורבות בלוטות לימפה מקומיות.

ההערכה האזורית מבוססת על טומוגרפיה ממוחשבת של האגן, המאבחנת מעורבות בלוטות לימפה אזוריות ואיברי האגן בתהליך השאתי. קולונוסקופיה נועדה למציאת נגעים סינכרוניים בכרכשת. ההערכה המערכתית כוללת צילום חזה להערכה ראשונית של גרורות בריאות; טומוגרפיה ממוחשבת של הבטן להערכת מעורבות של איברי הבטן ובעיקר הכבד בתהליך; בדיקת תפקודי כבד ורמות CEA להערכת מעורבות הכבד בתהליך; ונוגדנים חד-שבטיים (monoclonal antibody) הנמצאים עדיין בשלבי מחקר, כמכוונים להתפשטות גרורתית של המחלה.

אם יש חשד לתהליך גרורתי מרוחק, יש לבצע אבחנה ציטולוגית או פתולוגית על-ידי דיקור הנגע במחט עדינה, בהנחיית אחד מאמצעי ההדמיה (אולטרה-סאונד, טומוגרפיה ממוחשבת).

בחולים עם חשד לגרורות, בעזרת ה-PET-CT ניתן לאתר את אותן גרורות או אחרות שלא נראו באמצעי הדמיה אחרים.

אבחנה מבדלת

האבחנה המבדלת היא בין שאת ממאירה לבין:

• דלקת הסעיף (דיברטיקוליטיס).
• לימפוגרנולמה ונראום.
• שחפת.
• אנדומטריוזיס.
• דלקת התוספתן (אפנדיציטיס).
• דלקת כרכשת כיבית.
• פוליפים שפירים.

האבחנה הסופית היא היסטולוגית.

בדיקות סקר לאיתור סרטן המעי הגס

סרטן המעי הגס ממלא את התנאים הדרושים לבצוע בדיקות סקר: הוא שכיח, מתפתח לאט וגילוי מוקדם משנה את הפרוגנוזה. אוכלוסיית היעד לסיקור היא: אוכלוסיה ללא תסמינים מעל גיל 50; אוכלוסיה עם סיפור משפחתי - עשר שנים קודם לגיל החולה במשפחה; אוכלוסיה עם מחלות המעי הגס בהן שכיחות סרטן המעי הגס גבוהה (כאן הסיקור יבוצע בהתאם לגיל הופעת המחלה ומשכה); אוכלוסיה עם תסמינים בטניים, כמו כאבי בטן, שלשול, עצירות, ירידה במשקל וכו'.

• בדיקת צואה לדם סמוי. בדיקה זו מבוססת על ההנחה שנגעים ממאירים וטרום ממאירים של מערכת העיכול נוטים לדמם. מכאן, שזיהוי של דם בצואה מהווה סימן לנוכחות תהליך זה ומחייב המשך ברור. הוכח ששימוש באמצעי זה באופן מסודר מוריד את שיעור התחלואה והתמותה. במחקר פרוספקטיבי שכלל 46,000 נבדקים נצפתה ירידה בתמותה מסרטן הכרכשת והחלחולת ב-33% בקבוצת הנבדקים שביצעה את הבדיקה מדי שנה, וזאת לעומת הקבוצה שלא ביצעה. בדיקת הצואה לדם סמוי רגישה יותר לממצאים במעי הגס הימני מאשר לממצאים במעי הגס השמאלי והרקטום. בדיקה לדם סמוי מומלצת אך ורק באוכלוסיה בסיכון ממוצע. ההמלצה היא לבצע בדיקת צואה לדם סמוי שתי בדיקות משלוש צואות עוקבות מדי שנה.
• סיגמואידוסקופיה. הבדיקה מאפשרת הסתכלות ישירה על רירית ממעי. הבדיקה סוקרת את המעי הגס מהרקטום ועד כפף הטחול. בדיקה זו מומלצת כבדיקת סקר משלימה לדם סמוי בצואה. התדירות המומלצת של הבדיקה היא פעם בחמש שנים. ככלל, אין מחקרים פרוספקטבים המצביעים על כך שהסימואידוסקופיה משפרת את הפרוגנוזה.
• חוקן בריום. כאשר קיים ממצא במעי הגס, הוא בדרך כלל ייראה בצילום. נמצא שבדיקה זו אינה מדויקת מספיק לגלות פוליפים קטנים. בדיקה זו משמשת כיום לתחליף במקרה שניסיון הקולונוסקופיה נכשל או במקומות בהם הקולונוסקופיה אינה זמינה.
• קולונוסקופיה. זוהי הבדיקה המדויקת ביותר להסתכלות על דופן המעי. אם נמצא ממצא בבדיקה כמו פוליפ אפשר לכורתו, או במקרה של שאת ממארת - לקחת דגימות ממנה. יש לזכור שקולונוסקופיה היא בדיקה פולשנית שיכולה להסתבך ב-0.03% בניקוב המעי. בדיקה זו מוצעת כבדיקת סקר פעם בעשר שנים החל מגיל 50.
• קולונוסקופיה וירטואלית. בדיקה זו מבוססת על הדמיה רנטגנית ועיבוד ממוחשב כדי להפיק תמונות תלת ממדיות של חלל המעי (קולוגרפיה בעזרת טומוגרפיה ממוחשבת). בהתייחס לפוליפים מעל ס"מ אחוז רגישות האיתור הוא 90%. ביחס לפוליפים הקוטר של 9-6 מ"מ שיעור הרגישות יורד ל-80%-40%. איכות פירוש התוצאות תלויה במפענח, והשונות בין מפענחים שונים היא רבה.
• בדיקות צואה לרכיבים סרטניים גנטיים. תיאוריית התפתחות של סרטן מאדנומה דנה במספר שלבים בהתפתחות של תא מתא נורמאלי לתא סרטני. ניתן לאתר סימנים של ממאירות או אדנומות בצואה. למרות שבדיקה זו מעוררת סקרנות רבה, בשלב זה היא אינה מספקת ומוגבלת למחקרים בלבד.

בדיקות סקר לאוכלוסיה בסיכון מעל הממוצע

• לאנשים שלהם קרוב משפחה מדרגה ראשונה שאובחן כסובל מסרטן המעי הגס או פוליפים לפני גיל 60, או שני קרובים מדרגה ראשונה שחלו בסרטן בכל גיל, מומלץ לעבור קולונוסקופיה שגרתית מדי חמש שנים החל מגיל 40 או בגיל הצעיר מעשר שנים מהגיל שבו אובחן הקרוב הצעיר.
• לאנשים שלהם קרוב מדרגה ראשונה שחלה בסרטן המעי הגס בהיותו בן 60 ומעלה או שני קרובי משפחה דרגה שניה מומלץ לבצע בדיקות סקר כמו באוכלוסיה ממוצעת אלא מגיל 40.
• לאנשים הנושאים את תסמונת FAP ‏ (Familial Adenomatosis Polyps) מומלץ לבצע סיגמואידוסקופיה כל שנה מגיל 12-10 כל שנה. לחולי HNPCC מומלץ לבצע קולונוסקופיה אחת לשנה שנתיים מגיל 25-20 או שנים לפני האבחון של צעיר החולים.
• אנשים שעברו כריתת פוליפ אנדוסקופית זקוקים למעקב בהתאם לממצאים האנדוסקופיים ולהגדרת הפוליפ שנכרת. חולים שעברו כריתה של המעי הגס יעברו ערכה אנדוסקופית שניה שלוש שנים לאחר הניתוח ואחר מכן מדי חמש שנים. חולים שלא עברו הערכה מלאה של המעי הגס לפני הניתוח יעברו תוך חצי שנה הערכה כזו.

גורמי מניעה וגילוי מוקדם: צריכה מוגברת של פירות וירקות מועילה במניעה של הופעת שאתות במעי הגס. לעומת זאת, מזון עתיר קלוריות, עתיר שומנים במיוחד רב רוויים והשמנת יתר, מעלים את הסיכוי לחלות בסרטן המעי הגס. פעילות גופנית נמצאה כגורם המפחית משמעותית של סרטן המעי הגס. תרופות כמו אספרין, NSAIDs ומעכבי 2COX , נמצאו יעילים בהפחתת שיעורי התחלואה. לכ-20%-10% מחולי סרטן המעי הגס יש סיפור משפחתי של סרטן המעי הגס. שתי התסמונות העיקריות הן FAP שבה זוהתה מוטציה בגן APC ותסמונת ה-HNPCC המאופיינת על ידי אי יציבות גנומית מסוג MSI, הגורמת לבעיות בתיקון הגנים הפגומים וקשורה למוטציות רבות. הכללת נבדקים בתסמונת זו נקבעת על ידי קריטריוני אמסטרדם הכוללים: שלושה מקרי סרטן מעי גס במשפחה הקשורים האחד לשני בקרבה ראשונה דרך לפחות אחד החולים ולפחות אחד מהם חלה לפני גיל 50. יש המוסיפים גם מקרים של סרטן רחם ושחלה או כליה ודרכי שתן. באוכלוסיה היהודית זוהתה תקלה גנטית בגן ה-APC שתדירותה גבוהה (6%) והיא מכפילה את סיכון לחלות בסרטן המעי הגס.

הכנת החולה לניתוח

1. שלב האבחנה
   • באמצעים שכבר תוארו יש לברר אם לחולה מחלות נלוות בכרכשת. ב-30% מהחולים אפשר למצוא פתולוגיות נלוות - פוליפים, שאתות נוספות, קוליטיס כיבית, מחלת קרוהן ועוד. לשם בירור קיומן של פתולוגיות נוספות בחולים אלה, יש לבצע קולונוסקופיה לפני הניתוח. הערכה קולונוסקופית זו מאפשרת לתכנן את הניתוח. לדוגמה, אם תימצא אדנומה סיסית בכפיפה הטחולית נוסף על שאת ממארת בסיגמה, יש לתכנן כריתה נרחבת של הכרכשת השמאלית (extended left colectomy ). אין להסתפק בכריתת הסיגמה.
   • בלוקים בשאתות הכרכשת חשוב לבצע טומוגרפיה ממוחשבת לפני ניתוח כדי לאמוד את התפשטות התהליך השאתי ומעורבות דרכי השתן בתהליך. בחולים שבהם יש חשד למעורבות השופכנים בתהליך נבצע CT urethrograhy כדי להדגים את הנזק למערכת השתן. בחולים שבהם יש עדות למעורבות השופכנים יש להכניס ורטר-קתטר לשופכנים לפני ניתוח כדי לאפשר זיהוי שלהם בזמן הניתוח ולמנוע פגיעה בהם. בחולים המועמדים לניתוח על-שם Miles, הדבר חשוב במיוחד לנוכח השכיחות הגבוהה של סיבוכים בדרכי השתן בחולים אלה.
   • US כבד.
   • מיפוי עצמות יש לבצע בכל החולים, לשם הערכת דירוג השאת. אם יש עדות לשאת גרורתית בכבד, אין צורך בניתוח רדיקלי של השאת הראשונית בכרכשת. ואולם אם השאת הגרורתית בכבד ניתנת לכריתה, יש לבצע כריתה מרפאת של הכרכשת.
   • צילום חזה מתבצע לשם הערכת התפשטות גרורתית לריאות.
2. הכנת הכרכשת לפני הניתוח

הוכח שאפשר להקטין באורח ניכר את שכיחות הסיבוכים הזיהומיים לאחר ניתוחי הכרכשת, על-ידי הכנה מכנית של הכרכשת. ההכנה המכנית חשובה ביותר, שכן היא נועדה לסלק את הצואה מהכרכשת ולהקטין את כמות החיידקים שבה.

ההכנה המכנית מתחילה כ-48 שעות לפני הניתוח בדיאטה נוזלית בלבד. רצויה דיאטה המבוססת על רכיבי תזונה דלי-שארית. בתוך כך, מבצעים בחולים אלה חוקנים פעמיים ביום ומשתמשים במשלשלים פומיים. יש המוסיפים לטיפול זה גם אנטיביוטיקה פומית שאינה נספגת במערכת העיכול, כגון קנמיצין או נאומיצין, כדי להקטין את אוכלוסיית החיידקים.

שיטה אחרת להכנה מכנית של החולים היא שטיפת מעי כללית (whole bowel lavage). בשיטה זו מחדירים לקיבת החולה על-ידי זונדה תמיסה היפרטונית בלתי נספגת, כגון מניטול 20%, ומזליפים 2 ליטר נוזל במשך כשעתיים. המניטול גורם לספיגת נוזלים מהמעי ולשטיפת הכרכשת והמעי הדק במהירות יחסית. לאחר תחילת הטיפול, החולה משלשל, והמעי מתרוקן מכל תוכן.

יתרונותיה של שיטה זו הם:

• הכנה קצרה יחסית ומהירה.
• תוצאות טובות יותר מבהכנה הרגילה שתוארה.

חסרונותיה הם:

• אי-נוחות לחולה.
• חשש מסיבוכים בהפרעות אלקטרוליטריות ובדהידרציה.

לכן, בזמן ביצוע הפעולה צריך להוסיף לחולה עירוי עם סלין ואשלגן. שיטה אחרת לביצוע שטיפת מעי כללית, היא על-ידי תמיסת Golytely או מרוקן. החולה שותה כוס מהחומר בכל 15-10 דקות, עד אשר השלשולים המתקבלים הם מים צלולים (בממוצע 4-2 ליטרים). חומר זה גורם אף הוא לספיגת נוזלים מהמעי לשטיפתו, אך אינו כרוך בהפרעות אלקטרוליטריות, ולכן שיטה זו נוחה יותר לחולה, והיא אפוא שיטת הבחירה להכנה לניתוח בלוקים בשאתות הכרכשת.

הכנה מכנית של הכרכשת מביאה לירידה בכמות החיידקים, אבל לא בריכוזם, ולכן שיעור הזיהומים נותר עדיין גבוה. כדי להקטין את שיעור הזיהומים יש להוסיף לחולים אנטיביוטיקה. בזמן כתיבת שורות אלה מתפרסמות עבודות אקראיות המראות שהכנה מכנית של הכרכשת אינה מורידה את שיעור הזיהומים באופן משמעותי ונזקה יתכן וגדולים מיעילותה ולכן הנטייה היא להפסיק את ההכנה המכנית בחולים העוברים ניתוחי כרכשת ולהשאיר את הכנה המכנית בניתוחי רקטום.

האנטיביוטיקה ניתנת

• דרך הפה - בדרך כלל משתמשים בסוגי אנטיביוטיקה שכמעט אינם נספגים, כגון שילוב של ניאומיצין ואריתרומיצין 3 פעמים ביום, ב-12 השעות שלפני הניתוח.
• לתוך הווריד - לפני הניתוח. בזמן השראת ההרדמה מזריקים לווריד שילוב של תכשירים הקוטלים חיידקים אנאירוביים ואאירוביים, כגון שילוב של גנטמיצין עם כלינדמיצין או עם מטרונידזול.
• תוך-ורידית ופומית - שילוב של שתי השיטות גם יחד – זו השיטה המקובלת יותר כיום. הכנה מכנית של הכרכשת ושילוב של אנטיביוטיקה דרך הפה יום לפני הניתוח ואנטיביוטיקה דרך הווריד ביום הניתוח מקטינים את שכיחות הסיבוכים הזיהומיים לפחות מ-10%. בחולים שבהם לא היה פיזור צואתי בשדה הניתוח בזמן הניתוח אין טעם להמשיך ולתת אנטיביוטיקה לאחר הניתוח.

בחולים הלוקים בשאתות בחלחולת מתן קרינה לחלחולת משנה באורח ניכר את שיעור החזרות המקומיות. שיעור החזרות המקומיות בחלחולת, לפי דיווחים, הוא 30%-20%. יש 3 שיטות לטיפול קרינתי: (א) מתן קרינה לפני הניתוח; (ב) מתן קרינה לאחר הניתוח; (ג) מתן חלק מהקרינה לפני הניתוח והשלמת השאר לאחר הניתוח ("שיטת הסנדוויץי").

במתן קרינה לפני הניתוח יש שתי גישות: (1) מתן מנה קטנה יחסית (2,000 cGy) למיטת השאת לפני הניתוח מחולקת ל-5 ימים. הניתוח יתבצע מיד עם סיום ההקרנות. (2) מתן מנת קרינה של 4,500 cGy לפני הניתוח במשך 5 שבועות, וניתוח כעבור 7 שבועות כאשר חלק גדול מהשפעת הקרינה חלף, ולפני שמתחילה ההצטלקות. שיעור הסיבוכים הקשורים בהקרנות לאחר הניתוח הוא מזערי, לעומת שיעור הסיבוכים הרב המדווח בחולים שטופלו בקרינה לאחר הניתוח, בעיקר עקב נזק קרינתי למעי הדק, הדבוק לאזור הניתוח באגן. מכיוון שתוצאות הקרינה הטרום-ניתוחיות הן כה משביעות רצון, מעטים משתמשים ב"שיטת הסנדוויץי" לטיפול בלוקים בשאתות החלחולת.

הטיפול הכימו-קרינתי מהווה נדבך חשוב בטיפול בשאתות החלחולת בשלבים מתקדמים. מחקרים מבוקרים אקראיים הראו שתוספת טיפולים אלה משפרת את ההיוותרות בחיים ומפחיתה את שיעור החזרות המקומיות. משום כך, מכון הבריאות האמריקאי קבע שטיפול בתר ניתוחי כימו-קרינתי הנו הטיפול הסטנדרטי בשאתות החלחולת שחודרות את כל עובי דופן המעי T3 או N1-2. הטיפול הקרינתי ניתן למיטת הגידול ולבלוטות המנקזות באגן האחורי. מנת הקרינה היא של 45Gy ב-25 מקטעים עם תוספת קרינה למיטת הגידול 5-9Gy. הסכנה העיקרית בטיפול זה היא פגיעה במעי הדק ולכן תנוחת הטיפול העדיפה היא שכיבה על הבטן, המוציאה את המעיים משדה הקרינה. הטיפול הכימותרפי ניתן במקביל לטיפול הקרינתי ומתבסס בעיקר על 5FU בהזלפה מתמשכת. הטיפול הכימו-קרינתי יכול להינתן כטיפול טרום ניתוחי או בתר ניתוחי. מחקר גרמני יחיד אקראי מבוקר שהשווה את השיטות הללו הדגים יתרון לגישה הטרום ניתוחית על פני הגישה הבתר ניתוחית, המתבטאת בהפחתת ההישנות המקומית (6% לעומת 13%), בהפחתה ברעילות (27% לעומת 40%) והגדלה בשיעור הניתוחים משמרי הסוגר של פי הטבעת. הטיפול הכימו-קרינתי גרם ב-30% מהמטופלים להעלמות הגידול כפי שהוכח בפתולוגיה לאחר כריתת החלחולת. ממצא זה מעלה את השאלה לגבי הצורך בכריתה כירורגית של השאת לאחר הכחדה השאת. שאלה זו נשארת פתוחה למחקר, ולכן חולים אלה כיום עוברים כריתת החלחולת כחלק מהטיפול בהם.

חלק חשוב בהכנת החולה לניתוח הוא השיחה עמו. יש להסביר לחולה מה עומד להתבצע בגופו, דבר החשוב במיוחד בחולים שבהם הניתוח עתיד להסתיים בקולוסטומיה. באותה הזדמנות יש לקבוע את מיקום הקולוסטומיה שתהיה נוחה לחולה, בהתחשב בקפלי הגוף ובסוג עבודתו.

טיפול

באופן כללי אפשר להבדיל בין שני סוגי ניתוחים: (א) ניתוחים מרפאים (R0), שבהם מסלקים את כל הרקמה השאתית הנראית לעין; (ב) ניתוחים להקלה (R1-2), שבהם נותרת רקמה שאתית בבטן. כ-90% מניתוחי הכרכשת מתבצעים לריפוי, ואילו 15%-10% - להקלה. גם הניתוחים להקלה משפרים את הפרוגנוזה ואת איכות החיים, יחסית לחולים שבהם השאת לא נכרתה כלל.

עקרונות הטיפול הכירורגי בסרטן הכרכשת

• סילוק השאת בגבולות בטוחים. בשאתות הכרכשת החלק הרחיקני מגבול השאת יכול להיות קרוב יחסית, 10-6 ס"מ, ואילו החלק הקריבני הוא 15-10 ס"מ. בשאתות החלחולת אפשר להסתפק במרחק של 4 ס"מ, ויש הטוענים אף 2 ס"מ, מכיוון שעיקר הניקוז הלימפתי הוא בכיוון קריבני לשאת. בעקבות ניתוחים משמרי סוגר הוגדר מחדש הגבול המרוחק הדרוש לכריתה אונקולוגית בשאתות החלחולת: ס"מ אחד לשאתות שהן T1-2 ו-2 ס"מ לשאתות T3-4.
• סילוק קשריות הלימפה האזוריות, לשם הערכת דירוג השאת.
• אם ניכרת התפשטות של השאת לאיברים אחרים, יש לבצע כריתות גם של איברים אלה, במידת האפשר ולא בכל מחיר. לדוגמה, בחולים שאובחנה בהם גרורה יחידה בכבד, או כמה גרורות באונה אחת בלבד של הכבד, מומלץ לכרות את הגרורות על-ידי כריתת חלק מהאונה או אונה שלמה. הוכח בכמה וכמה עבודות, שההיוותרות בחיים בחולים שבוצעו בהם ניתוחים אלה היא ארוכה יותר. הדברים אמורים גם לגבי גרורה יחידה בריאה. אין לבצע כריתת גרורות בחולים שבהם הניתוח לא בוצע לשם ריפוי.
• בחולים בעלי גרורות יש לבצע כריתה שלא לשם ריפוי, אלא כדי למנוע סיבוכים מאוחרים, כגון חסימות, דימומים ונצורים. גם במקרים אלה הוכח שאיכות החיים לאחר הניתוחים מסוג זה טובה יותר.

עקרונות הטיפול בסרטן הכרכשת על-פי המיקום

בשאת הממוקמת בכרכשת הימנית יש לבצע קולקטומיה ימנית (right hemicolectomy), הכוללת כריתת המעי המתחילה בקטע של 10-7 ס"מ מהאילאום, ועד השליש הקריבני של הכרכשת הרוחבית. יש לשמור על ה-middle colic artery (איור 30.6).

איור 30.6: חלוקת העורקים בכרכשת. 1) superior mesenteric artery; 2) inferior mesenteric artery; 3) middle colic artery

בלוקים בשאת בכרכשת הרוחבית יש לבצע כריתה של האיבר, הכוללת את הכפיפה הכבדית והטחולית. בחולים שאובחנה בהם שאת בכפיפה הטחולית, יש להתחיל את הכריתה באמצע הכרכשת הרוחבית ולסיימה בסיגמה. בחולים בעלי שאת בכפיפה הכבדית יש לבצע כריתה של הכרכשת הימנית עד השליש הרחיקני של הכרכשת הרוחבית.

בשאתות בכרכשת היורדת יש לכרות את הקטע מהשליש הרחיקני של הכרכשת הרוחבית ועד מעבר לאמצע הסיגמה - המיקולקטומיה שמאלית (איור 31.6).

איור 31.6: המיקולקטומיה שמאלית (הקו המנוקד הוא הקטע שסולק)

בחולים שאובחנה בהם שאת בסיגמה יש לכרות את כל הסיגמה (איור 32.6).

איור 32.6: סיגמואידקטומיה (הקו המנוקד הוא הקטע שסולק)

אם השאת ממוקמת בחלק הרחיקני של הסיגמה, יש לבצע כריתה קדמית (anterior resection). ניתוח זה כולל כריתת הכרכשת מהחלק היורד ועד מתחת לרפלקציה הצפקית, לפחות 5-2 ס"מ מתחת לשאת.

בשאתות החלחולת הממוקמות בשליש העליון (בין 15-8 ס"מ מפי הטבעת) ניתן לבצע כריתה קדמית או כריתה קדמית נמוכה (low anterior resection) (איור 33.6). ההשקה מתבצעת נמוך באגן. כיום, רק לעתים רחוקות יש לבצע ניתוח על-שם Miles (איור 34.6) בשאתות הממוקמות במחצית העליונה של החלחולת, וזאת לנוכח פיתוח שיטת הפיום בעזרת מכשירים אוטומטיים (מכלב - stapler).

איור 33.6 : ביצוע low anterior resection בעזרת מכלב. באיור זה מודגמת שיטת השימוש במכלב לביצוע השקה קצה לקצה בחלחולת. לאחר הכנת שני תפרי"שק טבק" סביב קצות הכרכשת המיועדים להשקה (א), המכלב מוחדר לחלחולת דרך פי הטבעת, ואילו ראשו מוחדר לקטע הקריבני של הכרכשת (איור תחתון); שני החלקים מתחברים ביניהם, המכלב נסגר (ב ו-ג, ד ו-ה). ברגע ששני הראשים מהודקים על קצות המעי, הסיכות "נורות" מהמכלב. מיד לאחר מכן יוצאת סכין החותכת את שולי ההשקה ונוצר חיבור בין קצות המעי(איור ג); המכלב מוצא בעדינות מהכרכשת (ד)

בשאתות בחלחולת הנמוכות מ-8 ס"מ אפשר לבצע low anterior resection בעזרת המכלב, או ניתוח על-שם Miles. בספרות יש סברות ולפיהן בשיטה הראשונה שיעור החזרות המקומיות גבוה יותר, ואולם לא כל המחברים מסכימים שאכן כך הדבר.

הניתוח על-שם abdomino-perineal resection) Miles) מתבצע בשני שלבים: השלב האבדומינלי, הכולל שחרור הסיגמה מאמצעיתה, ושחרור החלחולת עד רצפת האגן (levator ani), ניתוק הסיגמה באמצעיתה, והכנת הסיגמה הקריבנית כקולוסטומיה. השלב השני מתבצע מיד לאחר השלב הראשון בידי אותו צוות או צוות נוסף בגישה פרינלית. מבצעים כריתה של פי הטבעת ושחרור החלחולת עד לגובה שהיא שוחררה בגישה האבדומינלית, כך שכל הקטע הנכרת יוצא דרך הפרינאום. לאחר מכן סוגרים את הפרינאום ואת רצפת האגן ומסיימים את הניתוח ב-end colostomy (איור 34.6). מכיוון שהקולוסטומיה קבועה, יש לקבוע עוד לפני הניתוח את מיקומה כדי שתתבצע במקום שנוח לחולה.

איור 34.6: Miles' operation (הקו המנוקד הוא הקטע המסולק)

יש גישות חלופיות לגישה הפרינלית בניתוח על-שם Miles: :

1. הגישה האבדומינו-סקרלית (abdomino-sacral) או הניתוח על-שם Krask: בגישה זו החולה שוכב על בטנו בתנוחת -Juck Knife ומפשק את עכוזיו. החתך נעשה בקו האמצע, מגובה החוליה הצולבת השלישית (sacral) עד למרחק של 3 ס"מ מפי הטבעת. מפרידים את שריר הלבטור אני ואת שריר הגלוטאוס מקסימוס וכורתים את החוליות S5-7, פותחים את החיתולית על-שם ,Waldeger והחלחולת נחשפת באורך של 12-10 ס"מ מפי הטבעת. הנגע החלחולתי נכרת עם המעי, ובגובה זה מתבצעת השקה בין החלק הקריבני של הכרכשת לחלקה הרחיקני.
2. גישה אחרת היא האבדומינו-טרנסאנלית (abdomino-transanal ): בגישה זו, לאחר ביצוע החלק האבדומינלי, משכיבים את החולה על בטנו. מבצעים בו חתך מפי הטבעת לאורך הסקרום מימין, פותחים את הסוגרים, כולל הפובורקטליס, וכורתים את השאת. לאחר מכן מבצעים השקה קצה לקצה בין החלק הקריבני שהורד לאגן לבין החלחולת מתחת לגובה הכריתה או אף לתעלה האנלית, וסוגרים את התעלה האנלית.
3. שיטה אחרת המשמרת את הסוגר התחתון ומאפשרת השקה נמוכה היא ה-pull-through operation, שבה החלחולת נכרתת מעל גובה הלבטור אני, תוך שמירה על הסוגר. את הקטע הנותר מוציאים דרך סוגר פי הטבעת (הפשלתו), ואת החלק התוך-בטני מעבירים דרכו, ומבצעים השקה קצה לקצה מחוץ לתעלה האנלית. לאחר מכן דוחפים את המעי חזרה למקומו דרך פי הטבעת.
4. שאתות ממאירות נמוכות של החלחולת, בזקנים או בחולים בסיכון גבוה אפשר לכרות בגישה אנדואנלית (endoanal resection). בכריתה זו מושכים את השאת אל מחוץ לתעלה האנלית, כורתים אותה ותופרים את אזור הכריתה.
5. גישה אחרת היא פולגורציה, שבה שורפים את השאת בעזרת מכשיר צריבה חשמלי עד לקבלת בועות בתחתית השאת, המעידות כי הצריבה עברה את גבול השאת ברקמה בריאה.

התנאים לביצוע פעולות 4 ו-5 הם:

• הימצאות השאת נמוך, במידה שאפשר להגיע לחלקה העליון בגישה האנדואנלית.
• היות השאת מובילית אחורית.
• שאת שאינה חודרת לאיברים אחרים בסביבתה.

בכל הניתוחים שהם משמרי סוגר פי הטבעת יש לוודא לפני הניתוח שאכן הסוגר פועל ומאפשר שליטה על הסוגרים. אין טעם להתאמץ ולבצע ניתוח משמר סוגר, אם לחולה אין שליטה מלאה על הסוגר.

הגישות השונות לקרצינומה של החלחולת מסוכמות בטבלה 6.7.

טבלה 6.7: גישות לקרצינומה של החלחולת

1.	Miles operation - Abdomino-perineal Resection
2.	Abdomino-across-rectal Operation
	a.	Low Anterior Resection
		1.	Stepler Anastomosis
		2.	Hand-made Anastomosis
	b.	Pullthrough Operation
3.	Abdomino-transanal Resection
4.	Abdomino-sacral Resection
5.	Endorectal Resection + Fulguration

כאשר יש מספר קרצינומות בכרכשת, פוליפים מרובים, מחלה דלקתית מפושטת - IBD וכו', מבצעים כריתת כרכשת שלמה או תת-שלמה (איור 35.6).

איור 35.6: subtotal colectomy side to end ileorectostomy (הקו המנוקד הוא הקטע המסולק)

כריתה שלמה של המזורקטום TME ‏ (Total Mesorectal Excision) : כריתה שלמה של המזורקטום תוארה ב-1982 על-ידי Heald. הרעיון נבע בשל השיעור הגבוה של חזרות מקומיות ואזוריות בכריתות הרקטום המסורתיות. כריתת שלמה של המזורקטום מבוססת על העובדה שהמזורקטום הינו רקמה בה מופיעות הגרורות בבלוטות ומחוצה להן. כמו כן, הוכח כי קיים סיכון לגרורות במזורקטום דיסטלי לשאת. במטרה לבצע כריתה אונקולוגית של השאת יש להגיע לגבולות היקפיים אנטומיים מקסימליים, כלומר, על המזורקטום להיכרת בשלמות מחוץ לפסציה התוחמת אותו יחד עם הגידול הראשוני. לאור זאת ולאור הקשר בין הגבולות ההקפיים הנגועים לבין התוצאות הירודות, יש הגיון רב בכריתה בשלמה של המזורקטום מבחינה אונקולוגית. בניתוח זה למרות היותו שלם ונרחב יותר מבחינת הכריתה האונקולוגית, ההתמצאות האנטומית הנדרשת, מאפשרת שימור העצבים האוטונומיים ושימור התפקוד המיני עקב כך. ניתוח זה הפך בשנים האחרונות לניתוח הבחירה בסרטן של החלחולת (תמונה 13.6).

תמונה 13.6: תמונה משמאל מרחב הכריתה תמונה מימין העצבוב באגן

שיטות הפיום של קצות הכרכשת

• שחזור המשכיות המעי מתבצעת לרוב בהשקת קצה לקצה, בין החלק הקריבני של הכרכשת לבין חלקה הרחיקני. הפיום מתבצע בשתי שכבות: (א) רירית לרירית; (ב) סרוזה לסרוזה, כאשר שולי הפיום מהופכים. יש מנתחים המעדיפים פיום צד לקצה (לפי Welch), בעיקר בניתוחי anterior resection. אחרים מעדיפים צד לצד (לפי Path).
• הפיום יכול להיות בשיטה פתוחה או סגורה. בהשקה פתוחה, בעת ביצוע הפיום נהור המעי פתוח בשדה הניתוח. בהשקה סגורה מתבצעת ההשקה כששני קצות המעי סגורים, ונפתחים רק לאחר ביצוע ההשקה. היתרון בשיטה הסגורה הוא שאין פיזור של חומר צואתי מהמעי בשדה הניתוח. ואולם צורת השקה זו בטוחה פחות, ושיעור הדלפים בה גבוה יותר. לכן רוב המנתחים אינם משתמשים בה.

בעת ביצוע כריתת הכרכשת, בדרך כלל מסתפקים המנתחים בהוצאת קשריות הלימפה שסביב המעי ובמזו שלו. יש מנתחים הממליצים על ניתוחים רדיקליים יותר, הכוללים מלבד כריתה של הכרכשת גם ניקוי של קשריות הלימפה הפארא-אאורטליות extended radical colectomy. לא הוכח שניתוחים רדיקליים אלה מאריכים את חיי המנותחים.

טרנבול הציע את שיטת non-touch, שנועדה למנוע פיזור של תאי השאת בזמן הניתוח. בשיטה זו, לפני שנוגעים בשאת, קושרים את כלי הדם של הקטע הנגוע, קטעי הכרכשת שמעל לשאת ומתחתיה נקשרים, ובדרך זו מונעים פיזור תוך-נהורי והמטוגני בזמן הטיפול בשאת. למרות ההיגיון הכירורגי שבשיטה זו, לא הוכח בעבודות שהיא אכן מקטינה את שיעור החזרות המקומיות או מאריכה את חיי החולים.

עקב השכיחות הגבוהה יחסית המדווחת בספרות של גרורות בשחלות, בחולות שאובחנו בהן שאתות ממאירות בסיגמה ובחלחולת, יש הממליצים לבצע שגרתית גם כריתה מונעת של השחלות.

כריתה מקומית בעבר הייתה שמורה רק לחולים שלא יכלו לעמוד בניתוח בטני נרחב, לחולים שסירבו להינתח או לחולים עם מחלה גרורתית. התוצאות הקליניות בחולים אלה הראו שליטה מקומית מתקבלת על הדעת לכן העלו את הרעיון להרחיב את ההוריות לחולים נבחרים המועמדים לכירורגיה נרחבת יותר. כריתה מקומית בסרטן של החלחולת מתבצעת דרך התעלה האנלית (transanal excision) וכוללת כריתה של כל שכבות הדופן, כריתה הכוללת את הגידול ושוליים היקפיים בגודל של ס"מ. כריתה של שאת היקפית בדרך זו טכנית אינו ישים ומסתיים בדרך כלל בהיצרות קשה של הרקטום. כריתה מקומית אינה מאפשרת הערכה של מעורבות בלוטות הלימפה, ולכן חולים עם חשד למעורבות בלוטות ב- US או ב-CT אינם מועמדים לניתוח זה. חולים עם גידולים מוקדמים T1-2 ללא חדירה לכלי דם או כלי לימפה, הקטנים מ-4 ס"מ, בדרגת התמיינות טובה, התופסים פחות מ-40% מההיקף דופן הרקטום והינם מרוחקים פחות מ-10 ס"מ מפי הטבעת, הם המועמדים לכריתה מקומית. אחוז החזרות המקומיות בניתוח זה הוא 30%-7%. תוספת קרינה מקטינה את שיעורי החזרה המקומית ומשפרת את ההישרדות. שיעור ההישנות בניתוחים המקומיים גבוהה משמעותי מאלה שלאחר כריתה נרחבת. רק ב-50% מחולים שעברו ניתוח מקומי ושפתחו חזרה מקומית ניתן לבצע ניתוח חוזר נרחב

TEM ‏(Transanal endoscopic microsurgery)

שיטה חדשה, המאפשרת גישה נוחה לכריתה כירורגית מקומית של פוליפים בחלחולת עד גובה של 25-20 ס"מ. שיטה זו מבוססת על החדרת רקטוסקופ רחב לחלחולת, שדרכו מחדירים CO2, מנפחים את החלחולת, ובעזרת מכשור אופטי מתאים ומכשירים מיוחדים אפשר לנתח בתוך החלחולת בצורה בטוחה, לכרות פוליפים בגדלים שונים או לכרות שאתות בדרגה T1. התוצאות המושגות בשיטה זו, הן מבחינת הנוחות לחולה והן במניעת ניתוח נרחב, הן בולטות. גישה זו דורשת התמחות בניתוחים אלה (איור 36.6).

איור 36.6: ניתוח בחלחולת בשיטת TEM . הרקטוסקופ הרחב מוחדר לפי הטבעת. בקצהו העליון התאורה; מכשירים מוחדרים דרך פתחי הכניסה שבו ובעזרתם כורתים את הרקמה

השילוב האופטימלי בין כירורגיה קרינה וכימותרפיה לטיפול יעיל בסרטן הרקטום האמצעי והתחתון הוא: בשאתות מוקדמות (1 stage) כריתה כירורגית שלמה בשיטת ה-TME. הגבול הרחיקני הדרוש הינו קטן יותר מבעבר והוא עומד על ס"מ. בחולים אלה אין נדרש טיפול משלים קרינתי או כימותרפי. חולים אלה שלהם דרגת התמיינות טובה ללא חדירה לכלי דם או לימפה (LVI) יכולים לעבור כריתה מקומית עם טיפול משלים קרינתי. חולים אלה חייבים לדעת שכריתה מקומית עם תוספת קרינה אינה מהווה חלופה זהה לכריתה נרחבת ולכן נשמרת לחולים המסרבים לעבור כריתה נרחבת. הטיפול בחולים בשלה 2 ו-3 הוא TEM בשילוב כימותרפיה והקרנות בתר ניתוחי.