כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק שימושי האנטיביוטיקה בכירורגיה - Antibiotics in general surgery
עקרונות בכירורגיה
מאת ד"ר צבי קויפמן
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | זיהומים בכירורגיה | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול אנטיביוטי
השימוש באנטיביוטיקה בכירורגיה מתחלק ל:
- אנטיביוטיקה מונעת (פרופילקטית)
- אנטיביוטיקה טיפולית (תרפויטית):
- אמפירית
- לפי תרביות
הניתוחים בהתאם לשכיחות הזיהומים מתחלקים ל-4 קבוצות:
- ניתוחים נקיים - Clean - אלו ניתוחים שבהם שכיחות הזיהומים היא פחות מ-2%. ניתוחים אלה הם ניתוחים אלקטיביים הנתפרים ראשונית וללא נקזים. החבלה הרקמתית קטנה, אין זיהומים או דלקות ואין זיהומים במערכות אחרות
- Clean contaminated - אלה ניתוחים שבהם אחוז הזיהומים המדווח נע בין 6% ל-10%. בניתוחים אלה ישנה פתיחה של מערכת העיכול, השתן או המין בתנאים מבוקרים וללא פיזור של התוכן. ניתוחי כיס מרה, ניתוחי כריתת תוספתן, כריתת שחלות, פתיחת דרכי השתן וכולי נכללים בקבוצה זו
- Contaminated - פצעי חבלה פתוחים, פיזור של תוכן מערכת העיכול, פתיחה של דרכי המרה או כיס המרה בנוכחות זיהום, חיתוך דרך רקמה דלקתית לא מוגלתית
- Dirty and infected - ניתוחים מזוהמים כמו הינקבות של הכרכשת, ניתוחים בתוך רקמה המכילה מוגלה וכולי
בניתוחים המוגדרים כנקיים אין מקום למתן אנטיביוטיקה מונעת אלא אם הוכנס תותב או שלחולה יש בעיה אימונית או חסינות ירודה. בניתוחים שהם Clean contaminated יש מקום למתן אנטיביוטיקה מונעת (Prophylaxis) במנה אחת או במנות מחולקות ל-24 שעות. בניתוחים מזוהמים יש לתת טיפול אנטיביוטי.
ניתוחי כרכשת
- הכנה לניתוחי כרכשת
הכנה מכאנית: שתית 3 ליטר מרוקן עד קבלת צאייה נקייה.
אנטיביוטיקה מונעת:
- Tab Rulid 150 mg x2 + Tab Neomycin 1 gr x3 – (Per Os) PO
- IV (Intra Venous) - לפני הניתוח בזמן ההרדמה Garamycin 240 mg xl + Flagyl 0.5 gr x3 ל-24 שעות
חום, רגישות, מלאות בבטן ללא התנקבות.
- Tab Augmentin 500 mg x3 – PO
- או: Tab Ciproxin 500 mg x2, Tab Flagyl 500 mg x3 עד 3-4 ימים ללא חום
- IV - Garamycin 240 mg x1 + Flagyl 0.5 gr x3 + Penbritin 1 gr x3
- או: Ciproxin 400 mg x2 + Flagyl 500 mg x3
- עם גוש והתנקבות
Garamycin 240 mg x1 + Flagyl 0.5 gr x3 + Penbritin 1gr x3 – IV עד נסיגת הממצא והחום ולהמשיך שבוע ימים באנטיביוטיקה דרך הפה.
- התנקבות של הכרכשת
Garamycin 240 mg x1 + Flagyl 0.5 gr x3 + Penbritin 1gr x3 – IV לפני הניתוח ולאחר הניתוח עד 4-3 ימים ללא חום.
Tab Flagyl 500 mg x3 - PO או Vancomycin 1 gr x3 ל-14-7 ימים.
לחולים שמצבם קשה אפשר לתת: Flagyl 500 mg x3 - IV.
דלקת התוספתן - Appendcitis
- טיפול מונע
Flagyl 0.5 gr x1 :IV לפני ניתוח לאחר ההרדמה.
- Perforated Appendcitis
Garamycin 240 mg x1 + Flagyl 0.5 gr x3 + Penbritin 1 gr :IV
x3 ל-24 שעות, לאחר מכן ניתן לעבור ^Augmentin 0.5 mg x3. אם החולה יכול לשתות - מתן פומי, אם החולה אינו יכול לשתות - מתן דרך הווריד.
- Appendicular block-abscess
יש לבצע טומוגרפיה ממוחשבת (CT) או אולטרה-סאונד. אם אין מוגלה - טיפול אנטיביוטי. אם יש מוגלה - ניקוז מל-עורי ואנטיביוטיקה. אם הניקוז המל-עורי נכשל - ניקוז כירורגי ואנטיביוטיקה.
Garamycin 240 mg xl + Flagyl 0.5 gr x3 + Penbritin 1 gr :IV
x3 עד שיפור קליני: ללא חום 3 ימים וגוש קטן. להמשיך דרך הפה Tab
Ciproxin 500 mg x2 עם Tab Flagyl 500 mg x3 למשך 10 ימים.
ניתוחי קיבה
בניתוחי קיבה בדרך כלל יש פתיחה של מערכת העיכול ולכן הם נחשבים Clean contaminated operations. מומלץ לתת אנטיביוטיקה מונעת ל-24 שעות.
- מניעה
Cefuroxime 750 mgX3 + Flagyl 500mg X3 :IV
- כיב התריסריון עם הליקובקטר חיובי
Tab Losec 40 mg למשך חודש + Tab Flagyl 500 mg x2 למשך שבוע + Cap Moxypen 500 mg x3 למשך שבוע.
- התנקבות הכיב
Garamycin 240 mg x1 + Flagyl 0.5 gr x3 + Penbritin 1 gr x3 :IV ל-24 שעות. אם יש חום או מהלך ממושך לפני הניתוח: להמשיך באותן תרופות או Augmentin 500 mg x30 עד 4-3 ימים ללא חום.
Small Bowel
ללא גירוי צפקי אין צורך באנטיביוטיקה.
גירוי צפקי: ניתוח, אנטיביוטיקה כמפורט למטה.
Garamycin 240 mg x1 + Flagy l 0.5 gr x3 + Penbritin 1 gr :IV x3 להמשיך עד 4-3 ימים ללא חום.
- מחלת קרוהן
רגישות בטנית, גוש בטני, מורסה עם חסימת מעי.
Garamycin 240 mg x1 + Flagyl 0.5 gr x3 + Penbritin 1 gr :IV . x3
- ניתוחים עם השקות של המעי הדק ללא דליפה של תוכן
Garamycin 240 mg x1 + Flagyl 0.5 gr x3 + Penbritin 1 gr :IV x3 ל-24 שעות ולהפסיק. כאשר יש זיהום רב להמשיך עד 4-3 ימים ללא חום.
דלקת הצפק – Peritonitis
- ראשונית
Cefotaxime (Celforan) 2 gr x4 :IV או Tarivid 400 mg x2 :IV או Rocephin 1 gr x2 :IV.
- משנית
Garamycin 240 mg x1 + Flagyl 0.5 gr x3 + Penbritin 1 gr :IV x3.
- חולים עם CRF (Chronic Renal Failure), דיאליזה צפקית ודלקת הצפק
Vancomycin 1 gr x2 :IV. אם מדובר בחיידקים גרם-חיוביים אפשר להשאיר צנתר. כאשר החיידקים גרם-שליליים יש להוציא צנתר (התנקבות).
ניתוחי כיס המרה ודרכי המרה
ניתוחי כיס מרה מוגדרים כ- Clean contaminated.
- טיפול מונע
IV: במנה בודדת Monocef 1 gr x1.
מזהמים עיקריים: קולי, חיידקים אנארוביים - בקטרואידס, קלוס-טרידיום ואנטרובקטר.
Garamycin 240 mg x1 + Flagyl 0.5 gr x3 + Penbritin 1 gr :IV x3 + תרביות דם, טיפול לפי תרבית.
לאחר 3 ימים ללא חום אפשר לעבור ל: Tab Augmentin 500 mg x 3 + Tab Flagyl 500 mg x3 ל-5 ימים.
טיפול זהה לזה שתואר קודם לכן. יש לארגן ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography) או PTD (Percutaneous Transhepatic Drainage) דחוף.
ניקוז ניתוחי של דרכי המרה אם החולה לא מגיב תוך 2-3 ימים.
- ניתוחים דחופים של כיס המרה
Garamycin 240 mg x1 + Flagyl 0.5 gr x3 + Penbritin 1 gr :IV x3 ל-24 שעות. אם החום נמשך יש להמשיך באנטיביוטיקה לפי תרבית ל-5-4 ימים. יש לבצע שינויים בהתאם לתרבית במקרה שהחום ממשיך.
דלקת לבלב - Pancreatitis
מזהמים שכיחים: חיידקי מעיים, בעיקר חיידקים גרם-שליליים ואנארוביים כמו: קולי, אנטרוקוקים, סטפילוקוקוס זהוב, סטפילוקוקוס אפידרמיטיס וקנדידה. אם אין חום או לויקוציטוזיס אקססיבית (16000 למיקרו ליטר וסטייה שמאלה) אין לתת אנטיביוטיקה.
- חום של 38°C ומעלה וסימנים זיהומיים אחרים
יש להתחיל עם אנטיביוטיקה IV: Augmentin 500 mg x3 או: Imipenem 500 mg x4. יש לקחת תרביות דם ולטפל בהתאם.
- ממצאים בטומוגרפיה ממוחשבת בבטן
יש לבצע דיקור אבחנתי לתרבית ולתת טיפול בהתאם. אם הדיקור חיובי יש לנתח ולנקז את הלבלב.
- מורסה לבלבית, כיסית מדומה מזוהמת
IV: Cefoxitin 1.5 gr x4; או Pipril 2 gr x4; או Tazocin 2.5 gr x3.
כף רגל סוכרתית - Septic foot
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כף רגל סוכרתית
מזהמים שכיחים: בעיקר קוקים גרם-חיוביים. בזיהומים כרוניים חוזרים הזיהום הוא רב-חיידקי, בעיקר קוקים גרם-חיוביים בצילי גרם-חיוביים וחיידקים אנארובים.
Augmentin 500 x3 :IV ל-3 ימים, לאחר מכן להמשיך עם אוגמנטין דרך הפה לשבועיים; או Dalacin 600 x3 + Ciproxin 400 mg x2 ל-3 ימים ולהמשיך דרך הפה: Tab Ciproxin 750 x2- Tab Dalacin 300 mg x3; או Ceforal 500 x4-6 ל-3 ימים ולאחר מכן מינון זהה דרך הפה.
בהמשך יש לקחת תרביות ולטפל לפי רגישות החיידק.
בחולים הלוקים באוסטאומילטיס יש לתת את האנטיביוטיקה לטווח ארוך לפי תרביות חוזרות ולשנות בהתאם.
דלקת ריאות בחולה לאחר ניתוח
מזהמים שכיחים: סטרפטוקוקוס פנוימו. המופילוס, זיהומים מעורבים.
Erythromycin 500 mg x3-4 :IV; או Zinacef 750 mg x3-4; או Rocephin 1-2 gr x1.
- דלקת ריאות קשה בחולה מאושפז (נשימות יותר מ-03, 60> - Sat - <90, PO2)
Rocephin 1-2 gr x1 :IV + Erythromycin 500 mg x 3-4 + Vancomycin 1 gr x2.
- חולה מונשם
מזהמים שכיחים: אנטרובקטר, קלבסילה, אצינטובקטר, פסוידמונס.
Imipenem 500 mg x4 :IV או Tobramycin 100 mg x2 (העמסה 200 מ"ג) + Tazocin 2.5 gr x3. אם לחולה יש MRSA (Methicillin Resistant Staph. Aureus) יש להוסיף Vancomycin 1 gr x3 :IV.
יש לזכור שברוב החולים המונשמים, שלהם חום וממצא של עכירות ריאתית, אין זיהום ולכן רצוי להגיע לתרביות לפני תחילת טיפול.
דרכי השתן
מזהמים שכיחים: קולי, סטפילוקוקוס, אנטרוקוקים. Tab. Septrin Forte 1 x2 או Tab . Tarivid 200 mg x2. יש לקחת תרבית שתן לפני הטיפול. אם התרבית שלילית, הגורם השכיח הינו טריכומונס. Tab Doxycyline 100 mg x2
- חולה ספטי שמקור הזיהום הוא בשתן
Penbritin 500mg x4 + Garamycin 240 mg x1 :IV או Ciproxin 400 mg x2.
- חולה עם צנתר וזיהום בדרכי השתן
Penbritin 500 mg x4 + Garamycin 240 mg x1 :IV או Tazocin 2.5 gr x3, או Ciproxin 400 mg x2.
בחולים עם קטטר אין צורך באנטיביוטיקה, מלבד חולים העוברים התערבויות אורולוגיות, כולל החדרת צנתר.
שד
מזהמים שכיחים: סטפילוקוקוס, בקטרואידס, פפטוסטרפטוקוקוס. זיהום באזור הפטמה - קרוב לוודאי שנגרם על ידי חיידקים אנארוביים.
- אנטיביוטיקה מונעת
הוכח שמתן אנטיביוטיקה מונעת מפחית באופן משמעותי את שיעור הזיהומים (במיוחד לאחר התערבויות קודמות: ניקורים, ביופסיות וכולי).
Monocef 1 gr x1 :IV
- דלקת שד לאחר לידה
Tab Orbenin 500 mg x4 או Tab Dalacin 300 mg x4.
- מורסה לאחר לידה
Orbenin 500 mg x4 :IV; או Vancomycin 1 gr x2.
פתיחת המורסה היא חובה.
- מסטיטיס ללא קשר ללידה
Tab Clindamycin 300 mg x 4 או Tab Augmentin 0.5 gr x3 או Vancomycin 1 gr x2 :IV.
אם נוצרת מורסה חייבים לפתוח אותה.
נשיכות בעלי חיים
Tab Augmentin 500 mg x3.
כוויות
אין צורך במתן אנטיביוטיקה מונעת. אנטיביוטיקה תינתן בהתאם להגדרת זיהום רקמתי מתרביות רקמה. טיפול בהתאם לתרביות.
- אלח-דם
מזהמים שכיחים: פסוידומונס, קלבסיאלה, סטפילוקוקוס, קולי.
Vancomycin 1 gr x2 + Amikin 500 mg x2 :IV .Pipril 4 gr x4 +
דלקות עור – צלוליטיס
גפיים Tab Orbenin 500 mg x4 או Tab Augmentin 500 mg x3.
פנים כמו בגפיים.
פרונקולוזיס: Tab Orbenin 500 mg x4. חמור: Orbenin 500 mg x4 :IV.
מורסה: פתיחה כירורגית.
Ciproxin 400 mg x2 + Clindamycin 600 mg x 3 :IV; או Imipenim 0.5 gr x4 (באישור).
זיהום בפצע ניתוחי ללא פתיחת מערכת העיכול: מזהם שכיח: סטפילוקוקוס.
.Tab Augmentin 500 mg x3
פתיחת פצע כאשר יש פלוקטואציה.
- זיהום בפצע הניתוח לאחר פתיחה של מערכת העיכול
מזהמים שכיחים: קולי, סטפילוקוקוס, בקטרואידס.
Tab Zinat 500 mg x2 + Tab Flagyl 500 mg x3.
Pencillin G 8 mil x3 +Dalacin 600 mg x4 :IV.
דלקת האגן הקטן - PID (Pelvic Inflammatory Disease)
Tab Doxycyline 100 mg x2 :PO + Tab Flagyl 500 mg x3
או: Tab Tarivid 200 mg x2 + Tab Dalacin 300 mg x3.
- חולים באשפוז
Clindamycin 600 mg x3 + :IV Gentamycin 80 mg x3 ל-14 יום.
ראו גם
- לנושא הקודם: תכשירים אנטיביוטיים
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: ריפוי פצעים
- לפרק הבא: הכנת חולה לניתוח
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא