מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

שימוש בבדיקות מעבדה בחולים המקבלים DOAC - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
נוגדי קרישה חדשים דביגטרן - ריברוקסבן - אפיקסבן
השימוש בבדיקות מעבדה בחולים המקבלים DOAC
האיגוד המפרסם האיגוד הקרדיולוגי בישראל
החברה הישראלית לקרישת דם (תרומבוזיס והמוסתזיס)
תאריך פרסום יוני 2016
יוצר הערך ד"ר רועי בינרט
ד"ר אשר וינדר
פרופ' דוד חסדאי
ד"ר אינה ליכמן
ד"ר יונה נדיר
ד"ר ענת קרן
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםתרופות נוגדות קרישה חדשות

נייר עמדה זה מסכם דיון, אשר נערך בהשתתפות נציגי האיגוד הקרדיולוגי ונציגי החברה לקרישת הדם בחודש מרץ 2016, ואלו עיקרי הדברים:

  • תכשירי DOAC עשויים להשפיע על תוצאות בדיקות PT\PTT, אולם אין להשליך מתוצאות הבדיקות על רמתן של התרופות בדם או על אפקט נוגד הקרישה שלהן.
  • עבור כל תכשיר ישנה בדיקת מעבדה ייעודית המודדת באופן כמותי את רמת התרופה הפעילה בפלסמת הנבדק.
  • אין מקום להתאמת מינון התרופה לפי רמות תרופה בדם כשיגרה.
  • הטיפול בתכשירים אלו אינו מצריך ניטור רמה באופן שגרתי. עם זאת, יש מקום לשקול מדידת רמת התרופות במצבים הבאים:
  • חולים עם דימום פעיל
  • חולים הזקוקים להליך כירורגי או התערבותי
  • חולים עם אירוע תרומבוטי
  • חולים השוקלים מעל 120 ק"ג או שהם בעלי BMI >40 kg/m2

במידה והחולה זקוק לפרוצדורה או ניתוח, עדיף במידת האפשר להמתין 24-48 שעות ממתן המנה האחרונה של התרופה, ובמצב של אי ספיקה כלייתית משמעותית יש אף להמתין פרק זמן ארוך יותר. גם בהליכים חודרניים בעלי סיכון גבוה לדמם או בהליכים שלא ניתנים להמוסטזה מקומית יש להמתין פרק זמן ארוך יותר (כ- 5 פעמים T1/2). אם לא ניתן להמתין, יש להיוועץ עם מומחה קרישה.

במקרים דחופים ישנה חשיבות בביצוע בדיקות מעבדה אשר יסייעו בקבלת ההחלטה הקלינית.

על פי דעת מומחים, למרות שהמלצה זו לא נבדקה במחקרים קליניים, בערך פחות מ-50 ng/ml עבור כל אחת משלושת התרופות, ניתן לבצע פרוצדורות כירורגיות שאינן כרוכות בסכנת דמם גבוהה.

ההמלצות המופיעות במסמך זה מבוססות על דעת מומחים וכי אין עדיין מחקרים מתאימים שניתן להסתמך עליהם.

שימוש ב- DOAC בחולים הסובלים מהשמנת יתר

יש מידע מוגבל לגבי היעילות הקלינית ולגבי PK/PD של DOAC בחולים עם השמנה קיצונית. לכן הומלץ על ידי SSC of the ISTH ב-2016 למדוד רמת תרופה בחולים שמטופלים ב-DOAC שמשקלם מעל 120 ק"ג או שהם בעלי BMI מעל 40 kg/m2. במידה והרמה נמצאת בטווח הצפוי, המשך הטיפול בתרופה הוא סביר. במידה והרמה נמצאת מתחת לטווח הצפוי יש לשקול מעבר לנוגד קרישה מסוג נוגדי ויטמין K.

בדיקות מעבדה למדידת רמת דביגטראן בדם

בדיקת זמן תרומבין, TT) Thrombin Time), רגישה מאוד לנוכחות דביגטראן בדם ולכן לא ניתן לקבוע ממנה את רמת התרופה בדם. הבדיקה יכולה לשמש לשלילת אפקט נוגד קרישה משמעותי בפלזמה כאשר ה-TT בתחום התקין. הבדיקה ניתנת לביצוע בשיטה אוטומאטית על גבי מכשירי הקרישה המצויים בבתי החולים בארץ. על כן, הבדיקה היא מהירה כבדיקת זמני הקרישה PT\PTT כאשר היא מבוצעת באופן רוטיני במעבדה.

במקרים בהם תידרש הערכה כמותית מדויקת של רמות דביגטראן בדם, מומלץ להשתמש בבדיקת diluted TT.

ערכות מסחריות kבדיקת diluted TT המצויות בשוק:

  1. Hemoclot המיוצר בידי חברת HYPHEN BioMed ומשווק ע"י תרום
  2. קיט של חברת Technoclone המשווק ע"י אנקו
  3. קיט HemosIL Direct Thrombin Inhibitor Assay ומשווק ע"י אילקס מדיקל

הבדיקה היא אוטומטית וניתנת לביצוע על מכשיר הקרישה במעבדות בבתי החולים בארץ.

יצרני דביגטראן (boehringer-ingelheim) פרסמו תוצאות של מדידה כמותית של רמת התכשיר בפלזמת המטופל באמצעות הקיט Hemoclot כתלות במינון ובזמן לקיחת הדם בשיא או בשפל. רמות הדביגטראן המצוינות בטבלה זו נמצאו כיעילות מבחינה קלינית בניסויים המדווחים.


Indication
(dose and regimen)
mean Cmax,ss
( 25th-75th percentlle range) (ng/ml)
mean Ctrough,ss
(25th-75th percentlle range) (ng/ml)
pVTEp(220 mg qd) 71 (35-162)[1] 22 (13-36) [2]
SPAF (150 mg bid) 175 (117-275)[1] 91 (61-143) [3]
SPAF (110 mg bid) 126 (85-200)[1] 65(43-102) [3]
  • pVTEp=primary venous thromboembolism prevention;
  • SPAF=stroke prevention in patients with atrial fibrillation;
  • qd=once daily;
  • bid= twice daily

בדיקנת מעבדה למדידת רמת ריברקנסבאן-אפיקסבאן בדם

ריברוקסבאן ואפיקסבאן הם מעכבים ישירים של FX a על כן ניתן למדוד את הרמה המדויקת שלהם בפלזמת הנבדק באמצעות בדיקת Anti Xa ייעודית להם. לצורך כך יש להשתמש בקיט Anti Xa המצוי במעבדה לשם ניטור רמות LMWH ולבצע כיול עם כייל ספציפי מסחרי של ריברוקסבאן ושל אפיקסבאן. הבדיקה תבוצע לאחר הרצת בקר מסחרי לריברוקסבאן או לאפיקסבאן, בהתאם.

החברות המסחריות המספקות בקרים וכיילים עבור ריברוקסבאן הן: BIOMED IL ,STAGO, TECHNOCLONE, HYPHEN (רק ריברוקסבאן).

רמת השפל או השיא הצפויה עבור ריברוקסבאן במינונים שונים מצויה בטבלה:


Rivaroxaban plasma concentrations after therapeutic doses based on phase II data and simulated virtual data
Dose Clinical setting Ctrough (ng/ml) Cmax (ng/ml)
2.5 mg bid Acute coronary syndrome 16 (6-34) [4] 44 (28-66)[4]
10 mg od VTE prevention after total hip replacement 9 (1-38) 125 (91-196)
15 mg od Stroke prevention in patients with AF (CrCl ≤50 ml/min) 57 (18-136) 229 (178-313)
20 mg od DVT treatment (continued treatment) 26 (6-87)

270 (189-419)

20 mg od Stroke prevention in patients with AF (CrCl >50 ml/min) 44 (12-137) 249 (184-343)


על פי מחקרים שונים, רמות השיא או השפל הצפויה בנטילת מינונים שונים של אפיקסבאן הם:

  C max ng/ml C min ng/ml
  Target median 5th-95th percentile Target median 5th/95th percentile
Prevention of VTE: elective hip or knee replacement surgery
2.5 mg bid
77 41-146 51 23-109
Prevention of stroke and systemic embolism in NVAF
2.5 mg bid [4]
123 69-221 79 34-162
5 mg bid 171 91-321 103 41-230
Treatment of DVT, treatment of PE and prevention of recurrent DVT and PE
2.5 mg bid
67 30-153 32 11-90
5 mg bid 132 59-302 63 22-177
10 mg bid 251 111-572 120 41-335
  • Cmax - 3 hours post treatment.
  • Cmin - before next treatment
  • VTE = Venous thromboembolism,
  • DVT = Deep vein thrombosis,
  • PE = Pulmonary embolism,
  • NVAF = non-valvular atrial fibrillation.
  • bid = twice a day.

Data taken from: electronic Medicines Compendium (eMC) https://www.medicines.org.uk/emc/medicine/24988/SPC/Eliquis+2.5+mg+film-coated+tablets

הערות שוליים

  1. 1.0 1.1 1.2 Approximately 2 h after ingestion.
  2. 22-26 h after ingestion
  3. 3.0 3.1 10-16 h after ingestion
  4. 4.0 4.1 4.2 Dose adjusted population based on 2 of 3 dose reduction criteria in the ARISTOTLE study