כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק שימוש מושכל בתרופות בגיל המבוגר - נייר עמדה
 | |
|---|---|
| שימוש מושכל בתרופות בגיל המבוגר | |
| האיגוד המפרסם | הועדה לשימוש מושכל בתרופות בגיל המבוגר המועצה הלאומית לגריאטריה |
| תאריך פרסום | ינואר 2017 |
| יוצר הערך | ד"ר לאה אהרוני, ד"ר איריס רסולי, פרופ' ארתור ליבוביץ |
| ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים. | |
ראו גם ניהול הטיפול התרופתי במטופל עם מחלות כרוניות - חוזר משרד הבריאות ואת חוזר אגף הרוקחות 156/2016 "קווים מנחים לפעילות הרוקח הקליני" הדנים בנושא.
מבוא
חוברת זו נועדה להעלות את המודעות לסוגיות הכרוכות בטיפול מרובה-תרופות, ולהשלכותיהן על המטופל ועל מערכת הבריאות, ולהציג עקרונות יסוד וקווים מנחים בנושא השימוש המושכל בתרופות בגיל המבוגר.
המידע בחוברת זו מיועד לכלל הרופאים ובעיקר לרופאי הקהילה הראשוניים, הרושמים מידי יום עשרות אלפי מרשמים למטופליהם הקשישים. המידע חשוב גם לרופאים שניוניים, לרופאי מנהל, לאחיות, לרוקחים ולאנשי מקצוע נוספים המטפלים בקשישים במסגרות השונות במערכת הבריאות.
הימצאות מחשב מקוון על שולחנו של כל מטפל במערכת הבריאות בימינו, משלימה את העקרונות המובאים בחוברת זו, ומאפשרת עדכון והעמקת הידע וכן שימוש בתוכנות תומכות החלטה.
רקע
האוכלוסייה בישראל מזדקנת ומגמה זו משליכה גם על דפוסי השימוש בתרופות. בני 65 ומעלה הם כ-10% מכלל האוכלוסייה ואומדן צריכת התרופות שלהם הוא פי שלושה מחלקם באוכלוסייה[1].
קשישים רבים מטופלים במספר תרופות לאורך זמן כדי לאזן מחלות כרוניות או תסמינים ולמנוע החמרה או סיבוכים. עם זאת, למרות נחיצות התרופות לטיפול בתחלואה המצטברת בזקנה, ריבוי התרופות וטיפול תרופתי שאינו מיטבי למטופל - כרוכים בתופעות בלתי צפויות ובלתי רצויות. בעיות הקשורות לנטילת תרופות באוכלוסייה המבוגרת הן שכיחות, גורמות לעלויות בריאותיות וכלכליות גבוהות וניתנות למניעה, לפחות בחלקן. הימנעות משימוש בתרופות שאינן מתאימות למטופל הקשיש ובעלות פוטנציאל לתופעות בלתי רצויות - היא דרך פשוטה ומשתלמת (cost-effective) לצמצום בעיות אלה[2].
היעילות והבטיחות של מרבית התרופות לא נחקרה במידה מספקת בקרב קשישים ולעיתים לא נחקרה כלל בקרב בני +80. ברוב המחקרים המתייחסים כביכול לאוכלוסייה מבוגרת - נכללים מבוגרים מתחת לגיל 70, שהם עצמאיים, שמורים קוגניטיבית, ללא סינדרומים גריאטריים ועם מיעוט מחלות כרוניות. במרבית המחקרים הנטייה היא להתמקד באוכלוסייה הסובלת ממחלה אחת, למשל סוכרת או מחלת לב, זאת כאשר בפועל, מרבית המטופלים המבוגרים סובלים ממספר מחלות כרוניות בו-זמנית.
הגדרות
•Polypharmacy - טיפול מרובה תרופות: שימוש בו-זמני בתרופות רבות מסוגים שונים. יש המגדירים זאת כשימוש ב- 5 תרופות ויש הקובעים מספר סף גבוה יותר (כגון 8 או 10). תיתכן פוליפרמסיה גם כאשר כל התרופות הרשומות מוצדקות על פי רשימת המחלות. ככל שמספר התרופות עולה, בייחוד מעל 7-8 תרופות, הסיכוי לאינטראקציות שליליות ולאירועים בלתי צפויים ולא רצויים עולה משמעותית. עם זאת, אין במספר כשלעצמו בלבד כדי להעיד על טיפול תרופתי בלתי נאות, ויש לבחון לעומק את נאותות הרישום (appropriateness).
•ADE) Adverse Drug Events): תופעות בלתי רצויות ובלתי צפויות עקב שימוש בתרופה.
•(Potentially Inappropriate Prescribing (PIP: תרופות עבורן הפוטנציאל ל-ADE גבוה יותר מהיתרון הקליני המשוער של השימוש בהן בקרב אוכלוסייה מבוגרת ובדרך כלל ניתן למצוא תחליף בטוח יותר במקומן. דוגמה ל-PIP: רישום תרופות בעלות פוטנציאל גבוה לאינטראקציות בין תרופתיות או לאינטראקציה תרופה-מחלה, או רישום תרופות ללא התוויה קלינית ברורה. גם הימנעות מרישום תרופות בעלות תועלת מוכחת למטופל מבוגר יכולה להיחשב לפעמים כרישום בלתי הולם.
הסתמנות קלינית של טיפול מרובה-תרופות
הקשישים נמצאים בסיכון מוגבר לתופעות שליליות עקב טיפול תרופתי בלתי מושכל. סיכון זה נובע משילוב מספר גורמים: שינויים במטבוליזם התרופות הקשור לגיל, רגישות גוברת לתופעות לוואי של התרופה ומצבו הבריאותי הכולל של המטופל הקשיש, שעלול להיות מורכב וקשה לאיזון.
ההסתמנות הקלינית של ריבוי תרופות אינה ספציפית. היא עלולה לגרום לבעיות שכיחות, כגון: ירידת לחץ דם, סחרחורת, חסר שיווי משקל, הפרעות בהליכה, נפילות, שברים, בלבול, ישנוניות, ירידה קוגניטיבית, דיכאון, חסר תיאבון, ירידת משקל, עצירות ועוד. מאידך תופעות אלה, כפי שפורטו לעיל, שכיחות יחסית בקרב קשישים כביטוי לבעיות הזקנה והתחלואה הנלווית בגיל זה (וקרויים בהתאם "סינדרומים גריאטריים"). לעיתים קרובות מתבצע בירור והערכה מקיפה של תופעות כגון אלה במטופל הקשיש, מבלי לתת את הדעת על התרופות כגורם מרכזי או תורם לבעיות אלו!
כך ניתן לראות כי ההשלכות הבריאותיות של ריבוי תרופות גורמות ללא ספק לפגיעה באיכות החיים של האוכלוסייה המבוגרת ומעלות את העומס על המטפלים ועל מערכת הבריאות.
שכיחות הבעיה וחומרתה
מחקרים רבים בעולם מעידים על חומרת הבעיה בטיפול תרופתי בקשישים. על פי נתונים מארה"ב:
- כ-34% מהמרשמים למבוגרים - מיותרים, ככל הנראה[3]
- כ-35% מהקשישים בקהילה סבלו מבעיות עקב נטילת תרופות. כשליש מהם נזקקו לעזרה רפואית[4]
- כ-30%-20% מהאשפוזים של חולים קשישים קשורים להשפעות שליליות של תרופות[5]
- על פי סקר שבדק הוצאות בריאות בארה"ב, הוערך כי העלות עקב שימוש בתרופות לא מתאימות (potentially inappropriate medications - (PIM, בעלות פוטנציאל לתופעות בלתי רצויות, היא כ-7 מיליארד דולר לשנה[6]
- הסיכון לאינטראקציה בין תרופתית drug-drug interactions) - DDI) עולה מ - 6% בקרב חולים הנוטלים שתי תרופות בו זמנית ל- 50% בקרב חולים הנוטלים חמש תרופות או יותר[7]
בישראל נטילת תרופות רבות בו זמנית על-ידי קשישים היא תופעה שכיחה, ולקופות החולים יש נתונים מפורטים בנושא. יש שכיחות גבוהה יחסית של שימוש בבנזודיאזפינים בקרב קשישים בישראל[8], נושא שכיום מוטמע לגביו מדד איכות בקהילה, בהתאם להמלצות ה-OECD.
עם זאת, בניגוד לארצות מפותחות רבות אחרות, מספר הפרסומים המדעיים על סוגיה חשובה זו, שכיחותה והשלכותיה הבריאותיות - הוא קטן יחסית בישראל[9]
ההשלכות של טיפול מרובה-תרופות על מערכת הבריאות בישראל
טיפול מרובה-תרופות (פוליפרמסיה), והשימוש בתרופות בלתי-מתאימות, הוא תופעה שכיחה במדינות המפותחות, אשר גורמת לעיתים קרובות לתחלואה משנית ולעומס על מערכת הבריאות - אשפוזים מיותרים, פניות למלר"ד, ביקורים חוזרים אצל הרופא הראשוני וברפואה היועצת, עומס על בתי המרקחת וכל אלה מצטברים לידי עלויות גבוהות ומיותרות עבור מערכת הבריאות.
השימוש בתרופות מרובות בקרב קשישים כרוך בקשיים לשמור על רצף הטיפול ועל העברת מידע בין הרופאים בתחומים השונים המטפלים בקשישים, ובין המערכות השונות בקהילה ובאשפוז. יתר על כן ובמקביל, ישנו קושי בהעברת המידע המורכב אודות הטיפול התרופתי למטופל.
הקשישים המטופלים עצמם מתקשים לעתים קרובות בהיענות/היצמדות לטיפול התרופתי שנרשם להם, עקב שכחה, אי-הבנות או טעויות. יתר על כן, בקרב קשישים עשויים לנבוע קשיים בנטילת התרופות, עקב ליקויי חושים, ירידה קוגניטיבית, קשיי בליעה, קושי בתפקוד הפיזי ו/או קושי כלכלי לרכוש את התרופה. שילוב גורמים אלה מביא לשכיחות גבוהה של שגיאות בנטילת תרופות בקשישים.
לאור זאת, הממצא לפיו ככל שגדל מספר התרופות כך עולה הסיכון שבטיפול התרופתי - אינו מפתיע.
יש מודעות גוברת לכך שאיכות הטיפול התרופתי בקרב קשישים היא בעיה מרכזית הדורשת התייחסות שיטתית. יש מגמה להטמיע במערכות הבריאות התערבויות אשר יצמצמו תהליכים בלתי תקינים וימזערו סיכונים בטיפול התרופתי, זאת במטרה לשפר את איכות הטיפול בקשישים.
דו"ח מבקר המדינה בנושא "טיפול מרובה תרופות לקשישים" פורסם ב-2012, מתאר את חומרת הבעיה, מתייחס לנתונים ומציע כיוונים לצמצום הבעיה וטיוב הטיפול התרופתי בקשישים[10],
חוזר מינהל הרפואה 3/2013 בנושא "ניהול הטיפול התרופתי במטופל עם מחלות כרוניות" מתווה דרך עבודה והתארגנות, לטובת התמודדות עם בעיה זו וצמצום נזקיה.
הסיבות לטיפול מרובה-תרופות בקשישים
סיבות מערכתיות ומקצועיות
- ריבוי מחלות כרוניות, בעיות ותלונות בקרב קשישים גורר לעתים קרובות מתן תרופות ללא חשיבה כוללת מספקת.
- קיום היצע תרופות רבות ומגוונות בשוק.
- צורך ליישם הנחיות קליניות מקובלות. לרוב, ההנחיות לא מותאמות באופן ייחודי לאוכלוסייה הקשישה. בנוסף, כל איגוד מקצועי מפרסם הנחיות המתייחסות לרוב למחלה מרכזית אחת ואין הנחיות הלוקחות בחשבון את המטופל עם מספר מחלות כרוניות בו זמנית. לדוגמה, קשיש הסובל מיתר לחץ דם, סוכרת ואי-ספיקת לב עלול להזדקק ל-3 תרופות לאיזון כל אחת ממחלות אלה וכך יהיה עליו ליטול 9 תרופות לפחות.
- מדדי איכות: כיום רופאי המשפחה בכל הקופות נדרשים לשאוף לאיזון מכסימלי של המטופלים בתחומים הנמדדים, ולהיצמד להנחיות הקליניות הקיימות שהן אוניברסאליות ואינן מותאמות לגיל, לתחלואה נלווית ולתוחלת חיים. עקב כך, לעיתים קרובות, מופעל לחץ רב מדי על הרופאים להשגת היעדים הגובר על הצורך בהתאמה פרטנית של יעדי הטיפול בקשישים.
- היעדר עדכון מספק בקרב אנשי מקצוע על אינטראקציות בין תרופתיות ועל רישום תרופות מתאים בקרב קשישים ו/או חוסר במערכות מחשוב תומכות-החלטה בנושאים אלה.
- חוסר זמן של הרופאים, עקב עומס תורי מטופלים, אשר מצמצם את האפשרות להתייחס לעומק למכלול הטיפול התרופתי ואף עלול להוביל למתן מרשם כדרך לסיים ביקור.
- תקשורת לא ברורה בין הרופא למטופל: אי הבנות עקב בעיות שפה, בעיות זיכרון, בעיות שמיעה וראיה של הקשישים, חוסר דיווח מדויק של המטופל על כל התרופות שהוא נוטל, כולל תרופות ללא מרשם (over the counter - OTC) ותוספים, אי דיווח על תופעות לוואי מתרופות בעבר או על שתיית אלכוהול, העדר אוריינות בריאותית בסיסית בקרב הציבור ועוד.
- חוסר זמן עבור הדרכה נכונה של המטופל אצל הרופא, האחות או בבית המרקחת.
- ריבוי ביקורים ברפואה יועצת ללא ראיה כוללת של הטיפול התרופתי הנרשם על-ידי היועצים השונים.
סיבות התלויות במטופל
- ציפייה של המטופלים לקבל תרופה לכל בעיה.
- טעויות נטילה עקב רישום ו/או הנפקה על-ידי בית המרקחת של תכשירים מסחריים שונים עבור אותה תרופה גנרית, זאת בין היתר עקב שינוי הסכמי רכש של הקופות.
- בעיות בהיענות/היצמדות מצד המטופל לטיפול התרופתי (non-adherence) מסיבות שונות.
- קניית תרופות עצמאית על-ידי המטופלים, כולל OTC, לעיתים בעידוד הרוקחים והקופות.
- אחסון לא מתאים של התרופות, אי שימת לב לתאריך התפוגה.
- קושי לזכור ליטול מספר גדול של תרופות באופן מסודר ונכון.
סוגי בעיות עקב מתן תרופות בקשישים
- MISUSE - שימוש במינונים לא מתאימים או שימוש בתרופות לא מומלצות בקרב קשישים.
- OVERUSE - שימוש עודף בתרופות. ריבוי תרופות, גם אם מוצדק כשלעצמו, יכול לגרום לאינטראקציות לא רצויות.
- UNDERUSE - תת-שימוש בתרופות שיכולות להועיל גם לקשישים.
הערות שוליים
- ↑ רסולי א. טיפול מרובה תרופות בקשישים ובחולים כרוניים בקהילה: אפיון הבעיות ותוכניות התערבות בתחום. גרונטולוגיה תשס"ט-2008, ל"ה (3) 49-65
- ↑ Gallagher P, O'Mahony D. Inappropriate prescribing in older people. Reviews in Clinical Gerontology 2008;18:65-76.
- ↑ Thomsen LA, Winterstein AG, S0ndergaard B, Haugb0lle LS, Melander A Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care. Ann Pharmacother. 2007 Sep;41(9):1411-26. Epub 2007 Jul 31.
- ↑ Gurwitz JH, Field TS, Harrold LR, Rothschild J, Debellis K, Seger AC, Cadoret C, Fish LS, Garber L, Kelleher M, Bates DW. .Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting. JAMA. 2003 Mar 5;289(9):1107-16.
- ↑ Hanlon JT, Schmader KE, Kornkowski MJ, et al. Adverse drug events in high risk older outpatients. J Am Geriatr Soc. 1997;45:945-948.
- ↑ Beers MH, et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. Arch Intern Med 2003;163:8-22.
- ↑ Lin, P. (2004). Drug interactions: A method to the madness. Perspectives In Cardiology, 20(10), 20.
- ↑ בסקר שנערך בקרב 167 קשישים בגיל 76 בממוצע, נמצא שהם נטלו בממוצע 8.8 תרופות ליום. כ-40% דיווחו שהפסיקו נטילת תרופה שהומלצה להם על-ידי רופא עקב תופעות לוואי, ו-37% טופלו על-ידי תרופה הנחשבת כלא מומלצת לטיפול בגיל המבוגר (נערך על-ידי פרופ' תמר שוחט וחב', הוצג בכנס המכון הלאומי למדיניות בריאות 2010)
- ↑ בעיבוד נתוני טיפול תרופתי, מדווח על-ידי 877 קשישים, המהווים מדגם מייצג של אוכלוסיית הקשישים בישראל, ואשר נאספו במסגרת סקר בריאות לאומי שנעשה בשנים 2003-2004 על-ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, בשיתוף משרד הבריאות - נמצא שכ-50% מבני +65 נוטלים 4 תרופות ויותר, וכי כ-25% מבני ה-+65 נוטלים תרופות פסיכוטרופיות - מרביתן תרופות היפנוטיות-סדטיביות ונוגדי חרדה, בעקר בנזודיאזפינים - ורק אחוז נמוך היו נוגדי דיכאון. (ראו בסימוכין מס' 1).
- ↑ טיפול מרובה תרופות לקשיש, דו"ח מבקר המדינה: דוח שנתי 61ב לשנת 2010 עמ' 137
המידע שבדף זה נכתב על ידי
ד"ר לאה אהרוני MD,MS - יו"ר הוועדה, מומחית לרפואת משפחה ולגריאטריה, גריאטרית מחוזית, מנהלת השירות הגריאטרי במחוז חיפה וגליל מערבי, שירותי בריאות כללית.
ד"ר איריס רסולי MD, MPH - מומחית לבריאות הציבור ולמנהל רפואי, מנהלת המחלקה לשירותי גריאטריה בקהילה, האגף לגריאטריה, משרד הבריאות.
פרופ' ארתור ליבוביץ MD - מומחה לרפואה פנימית ולגריאטריה, ראש ענף גריאטריה קופת חולים מאוחדת, מרצה בחוג לאפידמיולוגיה ורפואה מונעת, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת ת"א.