שעירות יתר במתבגרות - Hirsutism in adolescent girls

הדפס

שיעור יתר במתבגרות
Hirsutism in adolescent girls
יוצר הערך	ד"ר רויטל נמרי

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – התפתחות הילד

ההגדרה של שיעור תקין ושיעור יתר תלויה בין היתר ביחס של התרבות והאופנה למידת השיעור הגופי. מה שנחשב יפה ומושך בתחילת שנות השישים: שון קונרי שגילם את ג'ימס בונד, הגבר הג'נטלמן הסקסי, שהיה משוער מכף רגל ועד ראש ואילו בשנות האלפיים דניאל קריק מגלם את אותו ג'נטלמן קלאסי, הפעם בעל עור חלק מכף רגל וכמעט עד ראש. שיעור יתר הוא מקור למצוקה בנשים ובמיוחד במתבגרות בשלב החיים שבו דימוי הגוף חשוב ביותר. שיעור יתר לרוב הוא הפרעה שפירה והסיבה השכיחה ביותר היא תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS, ‏Polycystic Ovary Syndrome). עם זאת, יש להיות ערניים למצבים אחרים נדירים יותר כגורמים לשיעור יתר כמו תסמונת קושינג או גידולים. טיפול תרופתי יעיל חלקית, על כן הטיפול התרופתי לרוב משולב בטיפול קוסמטי (Cosmetic). הטיפול התרופתי היעיל ביותר הוא תרופות נוגדות אנדרוגנים (Androgens) וטיפול בלייזר היא השיטה הקוסמטית היעילה ביותר.

אפידמיולוגיה

יש מספר הערכות לגבי שכיחות של שיעור יתר באוכלוסיית הנשים. רוב המחקרים מצביעים על 10%-5% שכיחות של שיעור יתר בנשים בגיל הפוריות. השכיחות גם תלויה במוצא האתני ובשיטה שמאבחנים שיעור יתר. מה נחשב שיעור תקין ומה נחשב שיעור יתר תלוי גם בגורמים של תרבות ואתניות. ההגדרה של שיעור תקין שונה בין נשים שונות, כגון נשים ממוצא ים תיכוני או מזרחי לעומת נשים ממוצא אסייתי. נשים כהות עור ממוצא ים תיכוני הן בעלות כמות השיער הטרמינלי (Terminal hair) הגדולה ביותר.

אטיולוגיה

האנדרוגנים ובעיקר הטסטוסטרון (Testosterone) הם הורמוני המפתח בשיעור גופי.

מקום היווצרות

האנדרוגנים מקורם בבלוטת יותרת הכליה ובבלוטות המין. אנדרוגנים יכולים גם להיות מיוצרים מהפיכה של סטרואידים אחרים ע"י הכבד וחלק מהרקמות ההקפיות, כגון שומן, שריר ועור.

האנדרוגנים נוצרים תחילה בבלוטת יותרת הכליה, דהידרואפיאנדוסטרון (DHEA, ‏Dehydroepiandrosterone‏) ואנדרוסטנדיון (Androstenedione), החל מגיל 8-6 שנים .עם תחילת ההתבגרות המרכזית ובהשראה של גונדוטרופינים (Gonadotropins), בלוטות המין מתחילות לייצר גם הן אנדרוגנים. האנדרוגנים מופרשים לזרם הדם ועוברים תהליך חילוף חומרים ברקמות ההקפיות לטסטוסטרון, כגון ברקמת השומן ובעור. בהמשך, טסטוסטרון הופך לדהידרוטסטוסטרון (DHT, ‏Dihydrotestosterone) ברקמות ההקפיות ע"י האנזים 5 אלפה רדוקטז (5α-reductase). דהידרוטסטוסטרון הוא האנדרוגן החזק ביותר בגוף. האנדרוגנים מבצעים את פעילותם דרך קשירה לקולטן לאנדרוגן ברקמות השונות.

למעשה, רגישות יתר של שורשי השערה לאנדרוגנים קשורה לרמתם בדם ולייצור ההקפי מקומי שלהם. האנדרוגנים נישאים במחזור הדם ע"י חלבוני נשא הורמון מין (SHBG‏, Sex Hormone Binding Globulin). מצבים שיעלו SHBG יגרמו לירידה בטסטוסטרון החופשי והפוך.

ההשפעה על שורשי השערה

כדי להבין כיצד אנדרוגנים גורמים לשיעור, יש להבין קודם את תהליך יצירת השערות. לשערה מעגל חיים המורכב מהשלבים הבאים:

• אנגן (Anagen) - השלב הפעיל של גדילת השערה. משך שלב זה שונה באזורי הגוף השונים. בעור הקרקפת נמשך 3-2 שנים וכך מאפשר יצירת שערות ארוכות לעומת שאר אזורי הגוף בעלי שלב אנגן קצר יותר, בממוצע 6-2 חודשים, לכן זהו הזמן הדרוש כדי לזהות יעילות של טיפול בשיעור יתר.
• קטגן (Catagen) – שלב הנסיגה של השערה או גסיסתה תוך יצירת שורש סיבי (Fibrous). הוא נמשך מספר שבועות בלבד.
• טלוגן (Telogen) - שורש השערה עובר קרטיניזציה (Keratinization) מלאה והשערה נושרת. במקביל נוצרת פטמה, שתגדל כעת לשלב האנגן וחוזר חלילה.

ניתן להאט את קצב צמיחת שערות ע"י שינוי במעגל החיים של השערה, כגון קיצור משך שלב האנגן, עיכוב תחילת שלב האנגן או הארכת זמן הטלוגן.

קיימים שני סוגים של שיער:

• שיער עדין (Vellus hair) - שיער עדין, קצר, ישר ובהיר ללא צבענות (Pigmentation). שיער זה מכסה את האזורים הקרחים הגוף.
• שיער טרמינלי - שיער עבה, ארוך, מסולסל וכהה. שיער זה מושפע משינויים הורמונליים בעיקר ע"י אנדרוגנים, אך גם מהורמוני בלוטת התריס ומפרולקטין. כך שגדילת שערות נמצאת בבקרה הורמונלית.

לפני תחילת ההתבגרות השיער בנוי משיער עדין. בהשפעה של רמות אנדרוגנים העולים בעת תהליך ההתבגרות, שיעור עדין הופך לטרמינלי באזורים הרגישים לאנדרוגנים. על כן, גדילה של שיעור מיני תלויה באנדרוגנים. השיעור המיני מתחיל בערווה ובבתי השחי, ובשלב מאוחר יותר מופיע בפאות ובזקן, משום שרמות אנדרוגנים גבוהות יותר דרושות לצמיחה של הזקן לעומת אזור הערווה ובתי השחי.

גורמים לעודף אנדרוגנים (Hyperandrogenism)

הסיבות לשיעור יתר מגוונות החל מגורמים גנטיים, הפרעות אנדוקריניות ועד טיפול תרופתי. ניתן לחלק את הסיבות לשיעור יתר למצבים הנגרמים מעודף אנדרונים או מצבים לא אנדרוגנים. עודף אנדרוגנים יכול לנבוע מהפרעות בכל אחד מהשלבים של הייצור וחילוף החומרים של אנדרוגנים:

• ייצור יתר מרכזי-
  • מהשחלה, כגון תסמונת השחלות הפוליציסטיות או גידולי שחלה מפרישי אנדרוגנים.
  • או מבלוטת יותרת הכליה, כגון יצירת יתר מולדת של יותרת הכליה (CAH, ‏Congenital Adrenal Hyperplasia) או גידולי יותרת הכליה. יצירת יתר מולדת לא קלאסית של יותרת הכליה, מהווה את הגורם לשיעור יתר בכ-3%-2% מהנשים. גידולים מפרישי אנדרוגנים הם סיבה נדירה לשיעור יתר ומהווים רק 0.2% מהמקרים.
  • סיבות אחרות כוללות תסמונת HAIRAN, תסמונת הכוללת עודף אנדרוגנים (HA=Hyperandrogenism), עמידות לאינסולין (IR=Insulin Resistance) ואקנטוזיס ניגריקנס (AN=Acanthosis Nigricans)
• רמות נמוכות של חלבוני הנשא של הורמוני המין - הסיבות הלא אנדרוגניות לשיעור יתר נגרמות ברובן עקב ירידה בחלבוני הנשא של הורמוני המין. ירידה זו גורמת לעלייה ברמת הטסטוסטרון החופשי. רמות נמוכות של חלבוני הנשא של הורמוני המין נמצאים במצבים מגוונים, כמו בהשמנה, עליה בריכוז האינסולין בדם, תת פעילות בלוטת התריס או מתן של תרופות כמו אנדרוגנים, פרוגסטינים (Progestins) מלאכותיים, גלוקוקורטיקואידים. במצבים אלו רמת טסטוסטרון חופשי תהיה גבוהה אף על פי שכמות סך הטסטוסטרון תהיה תקינה.
• עלייה בהיפוך הקפי או ירידה בפירוק.
• עלייה בפעילות האנדרוגן החזק, דהידרוטסטוסטרון- עקב עלייה בפעילות האנזים 5 אלפה רדוקטז או ירידה בחילוף חומרים של דהידרוטסטוסטרון.
• קישור מוגבר לקולטן לאנדרוגן.
• שיעור יתר עלום (Idiopathic hirsutism)-מאובחן לאחר שלילה של גורמים אחרים לשיעור יתר. הוא מאופיין קלינית במחזורים סדירים, רמות האנדרוגנים בדם תקינות ונגרם מעודף כמות או פעילות אנדרוגנים מקומית ברקמת העור. בשלושה מחקרים שבדקו שכיחות של סיבות לשיעור יתר בקבוצות נשים גדולות, שכיחות שיעור יתר עלום הייתה תלויה גם במוצא האתני. בסקירה מאיראן (1) אחוז שיעור היתר העלום הוא הגבוה ביותר - 35.2%, לעומת 23.4% בקבוצת נשים מאלבמה ארה"ב (2) ואילו בקבוצת נשים מאיטליה - 11.5% (3). כמו כן, במצבים של שיעור יתר קל האחוז של הסיבה העלומה גבוה יותר עד כדי מחצית מהמקרים.
• סיבות נוספות כוללות תרופות אנדרוגניות, תסמונת קושינג ורמות פרולקטין מוגברות. אולם, לרוב במצבים אלו תסמינים אחרים יובילו לאבחנה.

הסיבות השכיחות ביותר לשיעור יתר בנערות עם עודף אנדרוגנים הן תסמונת השחלות הפוליציסטיות ושיעור יתר עלום. מחקרים ארוכי טווח זיהו שתי קבוצות סיכון לפתח תסמונת שחלות פוליציסטיות ותסמונת מטבולית:

• בראשונה, הראו קשר בין שיעור מיני מוקדם (הופעת שיעור מיני לפני גיל 8 שנים בבנות) והופעה של עודף אנדרוגנים ותסמונת שחלות פוליציסטיות מאוחר יותר בחיי הבוגרת (4).
• מחקרים לאחרונה הראו גם קשר בין הפרעה בגדילה התוך-רחמית לבין שיעור מיני מוקדם ויתר אנדרוגנים ממקור שחלתי בבנות (5). על פי תאוריה זו חשיפה של עובר נקבה לעודף אנדורגנים עקב גורמים סביבתיים וגנטיים מתכנתים את הרקמות להתפתחות של תסמונת שחלות פוליציסטיות בחיי הבוגר.

קליניקה

שיעור יתר מוגדר כגדילת יתר של שיער טרמינלי בפיזור המתאים לפיזור שיער גברי, כלומר שיעור תלוי אנדרוגן, כגון סנטר, שפם, בית חזה, פטמות ואזור קדמי של הירכיים. יש להבדיל שיעור יתר ממצב של היפרטריכוזיס (Hypertrichosis) המאופיין בגדילת יתר של שיער עדין או טרמינלי בפיזור כללי שאינו מוגבל לאזורים אנדרוגניים (שכיח יותר בקבוצות אתניות, כגון בני עדות המזרח).

עלייה בצפיפות השערות יכולה להיות מקומית או כללית ולהתרחש בגברים ובנשים כאחד. בהרבה מהמקרים שיעור הוא מצב שפיר. אולם, כאשר שיעור יתר מלווה בתסמינים או סימנים של ויריליזציה (Virilization), המאופיינת בעדות קלינית קיצונית של עודף אנדרוגנים (כגון, מבנה גוף שרירי, קול עבה והגדלת הדגדגן) , במיוחד לאחר התבגרות, שיעור יתר יכול להיות סימן לעודף אנדרוגנים ולהעיד על מחלה "רצינית" כמו גידול ביותרת הכליה או גידול בשחלה. הפרעות אלו נדירות, אך חשוב להעריך כל מטופלת שמתלוננת על שיעור יתר ולהבין כי "זו אינה רק בעיה קוסמטית".

אבחנה

אנמנזה ובדיקה גופנית

האנמנזה הרפואית והבדיקה הגופנית דרושים להערכה של אותן בנות שזקוקות לבירור נוסף. באנמנזה נשאל על תהליך ההתבגרות, גיל מחזור ראשון, סדירות ומשך המחזור. סיפור משפחתי, טיפול תרופתי, נחקור לגבי התסמינים, משך וקצב התפתחותם.

הבדיקה הגופנית מטרתה להבדיל בין שיעור תקין, שעירות יתר והיפרטריכוזיס. נחפש סימנים המעידים על עודף אנדרוגנים: שיעור יתר, חטטת (Acne), התקרחות בקדמת הפנים (Frontotemporal). סימנים של ויריליזציה: קול עבה ועמוק, הגדלת דגדגן, עלייה במסת השריר. עדות להשמנה ואקנטוזיס ניגריקנס (סימן בעור לרוב באזורי קפלים בית שחי וצוואר המרמז על עמידות לאינסולין). סימנים לתסמונת קושינג ובדיקת בטן לגושים.

הערכה גופנית תכלול מיקום וחומרת שיעור היתר. כדי להעריך בצורה עניינית יותר שיעור יתר ודרגתו בבדיקה גופנית פותחה שיטת ניקוד על שם Ferriman-Gallwey. בשיטה זו ניתן ניקוד על פי דרגת השיעור 4-0 ל-9 אזורי גוף שונים (ניקוד הכי גבוה 36). אין אחידות דעים לגבי סך הניקוד הקובע נוכחות של שיעור יתר. ניקוד מעל 8 מוגדר כשיעור יתר בהתבסס על אחוזון 95 של הנתונים שנאספו ב-1961 ע"י Ferriman-Gallwey. אומנם משתמשים באחוזון 95 לחיתוך של התקין, אך לכל אוכלוסייה יהיה חיתוך אחר. בנשים ממוצא אסייתי שיעור יתר מוגדר כניקוד מעל 3, כך שיעור יתר קל יכול להעיד על ייצור יתר עודף של אנדרוגנים בקבוצת אוכלוסייה זו. לעומתן בנשים ממוצא טורקי שיעור יתר יוגדר כניקוד מעל 11. לשיטת ניקוד מספר חסרונות: ראשית, השיטה היא לא עניינית. שנית, לא ניתן להעריך שיעור יתר בנשים המסירות שיער, נשים בעלות שיער צהבוני או נשים עם שיעור יתר בעכוזים או בחיץ בין הנקבים, אזורים שאינם כלולים בשיטת הניקוד.

בדיקות מעבדה

עודף באנדרוגנים מוגדר כרמות גבוהות של אנדרוגנים על פי הגיל בסדר השנים ושלב ההתבגרות. חשוב להבין את השינויים החלים ברמות האנדרוגנים במהלך ההתבגרות כדי להעריך ולאבחן נכונה מצבים של עודף באנדרוגנים בתקופת זמן זו. היפראנדרוגנמיה (Hyperandrogenemia) מוגדר כמצב של עדות לפעילות יתר של אנדרוגנים ללא עדות מעבדתית, כגון שיעור יתר, חטטת ודהנת (Seborrhea).

הבדיקה הרגישה ביותר לזיהוי של רמות אנדרוגנים מוגברות היא בדיקה של רמת טסטוסטרון ובמיוחד טסטוסטרון חופשי (יש לבצע את הבדיקה בבוקר ובתחילת מחזור, יום 4-2 למחזור). ברוב המקרים בדיקה זו מספקת להערכה. אם רמת טסטוסטרון היא תקינה או רק מעט מוגברת ללא שום אפיונים נוספים באנמנזה ובבדיקה הגופנית, קרוב לוודאי שמדובר בשיעור יתר עלום או בעודף אנדרוגנים עלום. מעבר לבדיקה זו בדיקות נוספות ייערכו על פי האנמנזה והבדיקה הגופנית ויכללו אנדרוגנים אחרים, כגון אנדרוסטינדיאון ודהידרואפיאנדרוסטין,‏ 17-הידרוקסיפרוגסטרון (Hydroxyprogesterone‏-17), תפקודי בלוטת התריס ופרולקטין.

לתמיכה באבחנה של תסמונת שחלות פוליציסטיות ניתן לבצע יחס בין הורמון הצהבה (LH,‏ Luteinizing Hormone) להורמון מעודד זקיק (FSH, ‏Follicle Stimulating Hormone) או תבחין הורמון משחרר גונדוטרופינים (LHRH test, ‏Luteinizing-hormone-releasing hormone test) . להערכת חילוף חומרים ניתן לבדוק רמת גלוקוז ואינסולין לאחר 8 שעות צום ומתאר שומנים בדם בצום.

אם רמת הטסטוסטרון מוגברת יש צורך בבירור נוסף, כגון: מבחן דיכוי עם Dexamethasone, שמגדיר את מקור האנדרוגנים. אם עודף האנדרוגנים לא מדוכא, סביר שמדובר בעודף הפרשה שחלתית, לרוב תסמונת שחלות פוליציסטיות, אך יכול גם להתאים למצב של קושינג או גידול מפריש אנדרוגנים. אם לאחר מתן Dexamethasone רמות האנדרוגנים מדוכאות, סביר שמקורם מהאדרנל ואזי יש צורך במבחן סינקטן (Synacthen test) להערכה של יצירת יתר מולדת של בלוטת יותרת הכליה.

דימות

דימות של השחלה או בלוטת יותרת הכליה על פי האנמנזה והבדיקה הגופנית.

אבחנת תסמונת השחלות הפוליצסטיות במתבגרות

כאמור, במתבגרות כמו בנשים בוגרות, הסיבה השכיחה ביותר לעודף אנדרוגנים הוא תסמונת השחלות הפוליציסטיות. האבחנה נעשית קלינית על סמך שילוב של עודף אנדרוגנים מתמשך, מחזורים לא סדירים או ללא ביוץ, ללא צורך בתיעוד דימותי של שחלות פוליציסטיות, אולם ממצא זה יכול לתמוך באבחנה.

האבחנה של תסמונת שחלות פוליציסטיות במתבגרות הינה בעייתית. באופן טבעי במהלך ההתבגרות למתבגרות שכיחות גבוהה של מחזורים לא סדירים וללא ביוץ, חטטת ושיעור יתר קל. כמו כן, במתבגרות נמצא עדות נמוכה יותר בבדיקת על-שמע לשחלות פוליציסטיות מאשר בנשים בוגרות בעלות התסמונת.

במתבגרות, בדומה לנשים בוגרות, תסמונת השחלות הפוליציסטיות מהווה גורם סיכון להתפתחות של סיבוכים עתידניים, כולל חוסר ביוץ ובעיות פריון, תסמונת מטבולית, סוכרת מסוג 2, הפרעות בשומני הדם, יתר לחץ דם והתפתחות של מחלות לב וכלי-דם. שליש מהמתבגרות המאובחנות עם תסמונת שחלות פוליציסטיות בעלות הפרעה במשק הסוכרים, סבילות לקויה לגלוקוז (Impaired glucose tolerance). עודף אנדרוגנים הוא גורם סיכון עצמאי לפיתוח של תסמונת מטבולית, ללא קשר להשמנה או לעמידות לאינסולין. על כן, חשוב לזהות בנות בסיכון לפתח את תסמונת השחלות הפוליציסטיות ולהתחיל טיפול מוקדם למניעת הסיבוכים.

טיפול

הטיפול המוצע ניתן בהתאם לאבחנה, מקור עודף האנדרוגן ומטרת החולה (כגון: שיעור יתר, התקרחות, חטטת, מחזור לא סדיר, השמנה, עמידות לאינסולין). ניתן לטפל בשיעור יתר ע"י שימוש באמצעים קוסמטיים וטיפול תרופתי-הורמונלי. הטיפול יעיל כל עוד הוא ניתן בצורה ממושכת, בהפסקת הטיפול השיעור יחזור. יש מספר נושאים המעסיקים את המבקשים להסיר שיער כולל יעילות קלינית, בטיחות, מחיר, נוחות, כאב ותופעות לוואי קצרות מועד וארוכות מועד.

טיפול באמצעים קוסמטיים הוא אבן הפינה של הטיפול בשיעור יתר. הסרת שיער באמצעים קוסמטיים נחלקת לטיפול זמני, כלומר: יש צורך בטיפול מתמיד או בטיפול שמטרתו הסרה לתמיד של השיעור.

הסרת שיער זמנית

האמצעים הקוסמטיים רבים ומגוונים. שיטות עתיקות בשימוש גם כיום מארצות המערב, ערש שיעור היתר, ידועה השיטה של שימוש בסוכר להסרת שיער (הכנה של פסטת סוכר המושמת על האזור בחום העור). לרוב הנשים עם שיעור יתר טיפול ע"י גילוח, הבהרה או מריטה מהווים פתרון יעיל ומספק (כאן גם המקום לשבור את האגדה הרווחת שטיפול באמצעים אלו גורם ליצירת שערות טרמינליות עבות ומרובות יותר). חומרי הסרת שיער ושעווה גם הם יעילים, אך עלולים לגרום לגירוי של העור ולזיהום משני.

משחת Vaniqa‏ (Eflornithine hydrochloride) אושרה לאחרונה ע"י מנהל המזון והתרופות האמריקאי לטיפול בשיעור יתר בפנים. המשחה מכילה Eflornithine hydrochloride, שהוא מעכב לא הפיך של האנזים אורניתין דקרבוקסילאז (Ornithine decarboxylase). אנזים זה הוא בעל תפקיד מרכזי בגדילה של השיער. ע"י עיכוב האנזים המשחה מאיטה את קצב צמיחת השיער ע"י קיצור שלב גדילת השערה, שלב האנלגן. על כן, התכשיר אינו מסיר שיעור יתר אלא מאט את קצב גדילת השיער, מקטין את עובי השערה, כך שהשערות הופכות לפחות מסולסלות ופחות נראות. בטיפול מקומי ב-Vaniqa אין תופעות הלוואי של טיפול מערכתי. התכשיר אושר לשימוש בפנים בלבד. אומנם ניתן גם להשתמש באזורים אחרים, אך שימוש באזורים נרחבים גורם לעלייה בספיגה לדם ולתופעות לוואי ועל כן אושר לטיפול לאזורי הפנים בלבד. הטיפול מתבצע ע"י מריחת שכבה דקה של המשחה פעמיים ביום (לאחר הסרה של השיער באמצעים כמו גילוח ואחרים).

בספרות יש מספר מועט של מחקרים הבוחנים את יעילות הטיפול ב-Vaniqa. מחקרים אלו כללו נשים בוגרות ואין מחקרים במתבגרות. התרופה נמצאה משפרת שיעור יתר, מבהירה את השערות השחורות בעור הפנים ומשפרת אי נוחות נפשית הנובעת ממצב זה. דווח על שיפור משמעותי בשיעור היתר בשליש מהמטופלות ב-ב-Vaniqa לעומת 8 אחוז בלבד באינבו, לאחר 8-4 שבועות של טיפול (האפקט המרבי של הטיפול מתרחש לאחר 24-8 שבועות). אם אין שיפור לאחר 4 חודשים, מומלץ להפסיק טיפול. תופעות לוואי שכיחות וקלות נצפו באחוז אחד מהמטופלות, בעיקר עקצוץ בעור ותחושת שריפה (יובש, גרד, פריחה, דלקת זקיק).

שני מחקרים עיקריים מבוקרים כפולי-סמיות בדקו את יעילות הטיפול ב-Vaniqa. המחקר כלל 596 נשים בעלות שיעור יתר בפנים, שנזקקו להוריד שיער פנים לפחות פעמיים בשבוע. הנשים מרחו משחת Vaniqa פעמיים ביום למשך חצי שנה (ניתוח של יעילות הטיפול נערכה ע"י צילום בווידאו). תוצאות המחקר הראו שיפור משמעותי בשיעור ב-70% מהמטופלות לאחר 8 שבועות טיפול (6).

שימוש במשחת Vaniqa הוא טיפול פשוט ויעיל יחסית לאמצעים אחרים, ניתן לשלבו בשיטות קוסמטיות אחרות של הסרת שיער לשיפור תוצאות הטיפול. מחקר שכלל 31 נשים מעל גיל 18 שנים, בדק יעילות טיפול משולב של Vaniqa ולייזר. תוצאות המחקר הראו הסרת שיער מלאה או כמעט מלאה בכ-93% מהנשים שטופלו ב-Vaniqa ובלייזר לעומת 68% שטופלו בלייזר בלבד (7).

הסרת שיער לצמיתות

יש מספר שיטות קוסמטיות שמטרתם הסרת שיער לצמיתות. בסיס הטיפול הוא הרס של שורש השערה ע"י זרם חשמלי, חום (Diathermy) או שילוב של שניהם.

הסרת שיער ע"י זרם חשמלי (Electrology)

זרם חשמלי קל מוחדר ע"י אלקטרודת מחט לכל שורש של שערה למשך דקה, כך שהוא גורם להרס שורש השערה והיא מוצאת בעזרת מלקטת (Tweezer). כדי שהטיפול יהיה יעיל הוא צריך להיות מכוון לאותן שערות בשלב הצמיחה (אנלגן) ומכיוון שלא כל השערות באותו שלב, יש צורך במספר חוזר של טיפולים. בשיטה זו ניתן לטפל בכל סוגי השערות והעור, אך מכיוון שיש לטפל בכל שערה ושערה בנפרד הטיפול אורך מספר שעות ומחירו יקר. יעילות הטיפול לרוב אינה מלאה והשיער חוזר לגדול ב-50%-15% מהמקרים. הטיפול כרוך לעתים בכאב, באודם מקומי ובצקת קלה שחולפת לאחר מספר שעות. קיימים גם מכשירים ביתיים המשתמשים בשיטות חימום של שורש השערה וגורמים להריסתה. שיטות אלו יעילות לכל חלקי הגוף ונמצאות בשימוש נרחב בארה"ב.

הסרת שיער בשימוש באור

טכניקות להסרת שיער בשימוש באור כוללות שימוש בלייזר או שימוש בעזרת פעימות של אור באורכי גל שונים. המחיר של טיפול בעזרת שיטות אלו הוא יקר ודורש מספר טיפולים. יעילות הטיפול תלויה בצבע השיער והעור, מטופלים בעלי שיער כהה ועור בהיר מגיבים טוב יותר מאשר מטופלים עם עור כהה או שיער בהיר. אין עדות ליעילות מלאה או קבועה בהסרת שיער בשימוש בשיטות אלו.

התקדמות משמעותית חלה בשימוש בלייזר להסרת שיער החל משנות התשעים. טיפול זה מאושר כעת ע"י מנהל המזון והתרופות האמריקאי. עיקרון הטיפול בלייזר הוא העברת קרן אור (קיימים מספר סוגי לייזר השונים באורך גל האור) דרך העור. קרן האור חודרת לעור ומתרכזת במלנין (Melanin) הנמצא בשורש השערה. המלנין סופג את האור ובדרך זו נוצר חום מקומי הגורם להרס של שורש השערה. לאחר כל טיפול בלייזר יש תקופה של מספר שבועות של איבוד שיער זמני, אח"כ יש התאוששות של שורשי השערות לשלב צמיחה (אנלגן), על כן יש צורך לחזור על הטיפול בטווח של 12-6 שבועות.

מספר מחקרים בספרות הדגימו את יעילות הטיפול בלייזר, כולם נערכו בנשים בוגרות ואין מחקר מבוקר שכלל ילדות או מתבגרות. התגובה לטיפול היא אישית ובאופן כללי כ-80% מהמטופלות מגיבות לטיפול, כך שהטיפול בלייזר נמצא יעיל יותר משיטות אחרות להורדת שיער. באופן כללי ניתן לצפות ל-30%-20% הורדה בשיעור בכל טיפול, אולם טווח השיפור הוא 4% עד 70% בנשים שונות. הורדה קבועה משמעותית בשיעור או ירידה במספר השערות הטרמינליות לזמן ממושך עלול לדרוש 7-5 טיפולים בטווח של חודש עד 3 חודשים, כשנתיים של טיפול והיעילות היא של כ-75% ירידה בשיעור בממוצע (8). לפני טיפול בלייזר יש לבצע בירור לסיבת שיעור היתר והערכה לבעיות רפואיות שעלולות להוות סיכון בטיפול. נציין כי אין מניעה לטיפול בלייזר במתבגרות ואין צורך להמתין לסיום גדילתן. אין לטפל במטופלים שזופים, בעלי בהקת (Vitiligo), מטופלים הנוטלים תרופות כמו Acetylsalicylic Acid, ‏ Isotretinoin או סובלים מזיהומי עור, כגון הרפס. תופעות לוואי של שימוש בלייזר כוללות בעיקר אודם מקומי ובצקת, שינויים בצבענות (Pigmentation) של העור, צלקת, דלקת זקיק ולעתים רחוקות חרלת וגרד. עור כהה או שזוף יותר נוטה לפתח תופעות לוואי (יש דיווחים בודדים על היפרטריכוזיס פרדוקסלי, במיוחד בצעירות לאחר שימוש בלייזר). לאחרונה פותח בישראל מכשיר להסרת שיער ביתי המבוסס על העברת אור בפעימה. המכשיר נמצא בפיתוח ובבדיקות ראשוניות ונראה כטיפול מבטיח.

הטיפול ההורמונלי והתרופתי

הטיפול ההורמונלי מטרתו להוריד את רמת האנדרוגנים או את פעולתם ע"י הורדה בייצור או דיכוי פעולתם ההקפית בעור. חסימת הפעולה האנדרוגנית גורמת להפיכה של שיעור טרמינלי לשיעור עדין. עקב שלב האנלגן הארוך, ההשפעה המרבית של הטיפול מופיע לאחר 12-6 חודשי טיפול. נציין כי בספרות אין מספיק מחקרים באוכלוסיית המתבגרות לגבי הטיפול ההורמונלי ועל כן הטיפול נעשה מחוץ להתוויה (Off label). טיפול תרופתי שמטרתו להוריד רמת אנדרוגנים הוא סיכון בהיריון לעובר זכר, מכיוון שטיפול זה יגרום לתת-ויריליזציה של העובר.

דיכוי יצירה של אנדרוגנים מהשחלה

הטיפול הנפוץ הוא שימוש ב[[גלולות] למניעת היריון. הטיפול בגלולות מוריד רמת אנדרוגנים במספר מנגנונים: ירידה ברמות הטסטוסטרון ע"י דיכוי גונדוטרופינים ויצירה מהשחלה של אנדרוגנים. כמו כן, הטיפול גורם לירידה בטסטוסטרון חופשי עקב עלייה בחלבוני הנשא של הורמוני המין ע"י אסטרוגן. המרכיב הפרוגסטיני בגלולות, כמו בגלולות של Yasmin ‏(Drospirenone/Ethinyl estradiol) מתחרה עם האנזים 5 אלפא רדוקטז על הקישור לקולטן לאנדרוגן.

הטיפול בגלולות אינו מטפל בשורש הבעיה, הוא אומנם עוצר את התקדמות שיעור היתר אבל לא "מרפאו". הטיפול בגלולות מוריד ב-50% את הצורך בגילוח, לכן הגישה כיום אינה טיפול יחיד אלא שילוב עם טיפול קוסמטי כמו גילוח או טיפול הורמונלי נוסף.

הטיפול בגלולות גורם לשיפור בשיעור יתר, חטטת וסדירות מחזור, אך אינו מכוון להפרעה בחילוף חומרים הכרוכה בסיבה השכיחה ביותר לשיעור יתר, תסמונת השחלות הפוליציסטיות, כגון העמידות לאינסולין. טיפול למניעת התפתחות תסמונת מטבולית כולל בראשונה שינוי באורח חיים, פעילות גופנית ודיאטה מתאימה. יש מספר מחקרים בשימוש בתרופות שגורמות לשיפור ברגישות לאינסולין, כגון Metformin. חלק מהמחקרים הראו כי הטיפול ב-Metformin גורם לירידה של 20% בשיעור יתר. מספר מחקרים בוצעו במתבגרות בשימוש ב-Metformin. מחקרים אלו הראו כי Metformin גורם לשיפור ברגישות לאינסולין, ירידה ברמת האנדרוגנים, מחזורים סדירים יותר ושיפור במתאר שומני הדם (9).

דיכוי הקפי של פעילות האנדרוגנים

בקבוצה זו כלולות תרופות אשר מתחרות על הקישור לקולטן לאנדרוגן. היעילות של הטיפול אינה קשורה לסיבת שיעור היתר וטיפול זה יעיל גם לשיעור יתר עלום. תרופות אלו נמצאו יעילות יותר מאשר טיפול בגלולות בשיפור של שיעור יתר. הטיפול נמצא כגורם לירידה של 40%-15% בשיטת הניקוד של Ferriman-Gallwey למרות שיש שוני במטופלים שונים בתגובה לטיפול. שימוש בנוגדי אנדרוגנים לשיעור יתר הוא מחוץ להתוויה מכיוון שהם עלולים לגרום לתת-ויריליזציה של העובר הזכר, לכן צריכים להינתן עם גלולות בנשים בגיל הפוריות.

Spironolactone

Spironolactone במינון גבוה הוא טיפול הבחירה בארה"ב לשיעור יתר, הוא בטוח ויעיל. Spironolactone פועל כנוגד-אנדרוגן ע"י מניעת הקישור לקולטן של אנדרוגן ומעכב אנזימים הדרושים ליצירה של אנדרוגנים. יעילות הטיפול ותופעות הלוואי תלויות מינון. במצבים של שיעור יתר קל עד בינוני המינון המומלץ הוא 75-50 מ"ג ליום ובמצבים של שיעור יתר קשה 200-100 מ"ג ליום. ההמלצה להתחלת טיפול ע"י מינון של 100 מ"ג פעמיים ביום עד השפעה מרבית ואח"כ להוריד מינון ל-50 מ"ג פעמיים ביום לטיפול הקבוע. Spironolactone פועל גם כחוסם של אלדוסטרון (Aldesterone), על כן יש צורך לנטר רמות מלחים בדם בעת הטיפול עקב סיכון לרמת-יתר של אשלגן. Spironolactone כאשר ניתן כטיפול בודד, נוטה לגרום לדמם לא סדיר ומחזורים לא סדירים. תופעות לוואי נוספות כוללות השתנת יתר, עייפות, בחילה, רגישות שדיים וכאבי ראש.

Cyproterone

Cyproterone acetate הוא נוגד-אנדרוגן פרוגסטיני, מונע קישור לקולטן לאנדרוגן והורדה ברמות הורמון הצהבה. טיפול זה גורם לירידה של 40%-15% בשיעור יתר בשיטת הניקוד של Ferriman-Gallwey לאחר 6 חודשי טיפול, בדומה לSpironolactone. ניתן לתת טיפול בCyproterone עם גלולות. יש תכשירים עם שילוב מוכן של תרופות אלו, כגון Diane ‏(Ethinylestradiol/Cyproterone acetate). תופעות לוואי כוללות אי ספיקת יותרת הכליה, הצטברות נוזלים, עלייה במשקל והפרעה כבדית.

Flutamide

Flutamide חוסם קולטן לאנדרוגן, על כן הוא טיפול נוגד-אנדרוגן ייעודי בשימוש לטיפול בסרטן ערמונית. Flutamide הוא בעל יעילות שווה ל-Cyproterone ו-Spironolactone לטיפול בשיעור יתר. השימוש בו אינו נרחב עקב סיכון של רעילות לכבד ומחירו היקר.

Finasteride

Finasteride מעכב של האנזים 5 אלפה רדוקטז (סוג 2), נראה כי הוא פחות יעיל מנוגדי אנדרוגנים אחרים לטיפול בשיעור יתר, פחות יעיל בשיפור קירחות בנשים מאשר בגברים ומחירו יקר.

יש לתאם ציפיות ומטרות בעת טיפול הורמונלי. השיפור בשיעור יתר יבוא לידי ביטוי רק לאחר 8-6 חודשי טיפול, ויעילותו נצפית ב-80%-60% מהמקרים. הטיפול מעכב יצירת שיער חדש ומאט גדילה של שיער טרמינלי קיים, גורם להידקקות השערה והתבהרותה. הטיפול ההורמונלי בד"כ לא מונע משיעור עדין להפוך לטרמינלי. חסרים מאמרים קליניים מבוקרים באוכלוסייה הגדולה של מתבגרות.

פרוגנוזה

שיעור יתר לרוב הוא הפרעה שפירה. הטיפול בלייזר נמצא יעיל יותר משיטות אחרות להורדת שיער היעילות היא של כ-75% ירידה בשיעור בממוצע (8). בעת טיפול הורמונלי השיפור בשיעור יתר יבוא לידי ביטוי רק לאחר 8-6 חודשי טיפול, ויעילותו נצפית ב-80%-60% מהמקרים.

דגלים אדומים

סימנים של ויריליזציה: קול עבה ועמוק, הגדלת דגדגן, עלייה במסת השריר. זה יכול להעיד על מחלה רצינית כמו גידול ביותרת הכליה או גידול בשחלה.

ביבליוגרפיה

1. Ansarin H, Aziz-Jalali MH, Rasi A, et al. Clinical Presentation and Etiologic Factors of Hirsutism in Premenopausal Iranian Women Archives of Iranian Medicine 2007;10:7-13
2. Azziz R, Sanchez LA, Knochenhauer ES, et al. Androgen Excess in Women: Experience with Over 1000Consecutive Patients. J Clin EndocrinolMetab 2004;89:453-462
3. Carmina E, Rosato F, Jann? A, et al. Relative Prevalence of Different Androgen Excess Disorders in 950 Women Referred because of Clinical Hyperandrogenism. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2-6
4. Ibáñez L, Díaz R, López-Bermejo A, et al. Clinical spectrum of premature pubarche: links to metabolic syndrome and ovarian hyperandrogenism. Rev Endocr Metab Disord 2009;10(1):63-76
5. Pandolfi C, Zugaro A, Lattanzio F, et al. Low birth weight and later development of insulin resistance and biochemical/clinical features of polycystic ovary syndrome. Metabolism 2008;57(7):999-1004
6. Balfour JA, McClellan K. Topical eflornithine. Am J Clin Dermatol 2001;2(3):197-201
7. Hamzavi I, Tan E, Shapiro J, et al. A randomized bilateral vehicle-controlled study of Eflornithine cream combined with laser treatment versus laser treatment alone for facial hirsutism in women. J Am Acad Dermatol 2007;57(1):54-59
8. Wanner M. Laser hair removal. Dermatol Ther 2005;18(3):209-216
9. O’Brien RF, Emans SJ. Polycystic ovary syndrome in adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 2008;21(3):119-128

קישורים חיצוניים

• להישאר שעירה לנצח? אבחנה וטיפול בשעירות יתר במתבגרות, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רויטל נמרי, המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, המרכז הארצי לסוכרת נעורים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2009, גיליון מס' 70, מדיקל מדיה