שמירת בטיחות החולים המאושפזים לניטור וידאו - הנחיה קלינית

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
נוהל שמירת בטיחות החולים המאושפזים לניטור וידאו
הוועדה המקצועית	האיגוד הנוירולוגי בישראל, האיגוד הישראלי לנוירולוגיה ילדים (אינ"ה)
עריכה	פרופ' מירי נויפלד; ד"ר אילן בלט; ד"ר אלי היימן; ד"ר דנה אקשטיין
תחום	קטגוריה: נוירולוגיית ילדים
קישור	באתר האיגוד הנירולוגי בישראל
תאריך פרסום	ינואר 2018
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

כללי

ניטור וידאו VEEG) EEG) הוא ניטור בו זמני ממושך באמצעות EEG ווידאו, המבוצע באשפוז, במקום שהוגדר בכל מרכז רפואי אשפוזי כמיועד לבדיקות מסוג זה, כגון מיטות ייעודיות במחלקות או יחידות של נוירולוגיה, נוירולוגית ילדים או ילדים או ביחידות ניטור VEEG נפרדות. משך הניטור משתנה על פי הצורך הקליני. הניטור מבוצע באמצעות מכשירים ממוחשבים ייעודיים, המציגים על מסך, באופן רציף, סרטון וידאו של הנבדק, יחד עם רישום EEG רב-ערוצי וערוץ אחד של ECG הנבדק.

מטרת בדיקת ניטור VEEG היא לאפיין אירועים החשודים לאפילפטיים ואת מיקום המוקד האפילפטי. על מנת להבטיח שלנבדק יהיו אירועים במהלך הניטור, שיאפשרו את האבחנה, יש צורך, בחלק מהמקרים, להפחית או אף להפסיק את הטיפול התרופתי האנטיאפילפטי שהוא מקבל.

סיכונים הצפויים במהלך ניטור VEEG

במהלך הניטור, במיוחד בשל הצורך הקיים בחלק מהמקרים להפחית טיפול תרופתי, הנבדקים צפויים לעבור התקפים שיכולים לסכן אותם, על ידי:

• פגיעה פיזית כתוצאה מנפילה או חבלה
• הופעת סטטוס אפילפטיקוס או מקבץ של התקפים אפילפטיים
• הופעת הפרעות קרדיורספירטורית בזמן או אחרי התקף, עד כדי סכנת SUDEP ‏(sudden unexpected death in epilepsy patients)
• הופעת הפרעות התנהגותיות וסיבוכים פסיכיאטריים

על מנת לשמור על בטיחות החולים המאושפזים לצורך ניטור VEEG, מובאים כאן נהלים מחייבים לביצוע בדיקה זו, הכוללים הנחיות לקיום צוות רפואי מיומן ופרטי ציוד רפואי, ולאחריות אנשי הצוות במהלך הניטור.

קיום הנהלים המפורטים אמור להפחית משמעותית את הפגיעה במטופלים כתוצאה מהסיכונים הצפויים במהלך ניטור VEEG, אך אין ביכולתו למנוע כליל סיכונים אלה, לרבות SUDEP.

טרם ביצוע הבדיקה, החולים ידרשו לחתום על טופס הסכמה מדעת לביצוע הבדיקה, הורדת הטיפול התרופתי (במקרים הרלוונטיים - כולל הסבר על הסיכון הכרוך בכך, אמצעי הניטור שישמשו להפחתת הסיכון והצורך הרפואי בהורדת הטיפול) ולצילום הווידאו. ניתן יהיה להחתים את החולה גם על הסכמה מראש לשימוש עתידי ברישום EEG וסרט הווידאו בהרצאות ופרסומים רפואיים או לצורך הוראה.

אנשי צוות

• רופא מומחה בנוירולוגיה או נוירולוגית ילדים האחראי על הניטור, אשר עבר הכשרה באפילפסיה ופיענוח בדיקות VEEG ושהה במסגרת המבצעת ניטורי VEEG במשך תקופה מצטברת של לפחות 3 חודשים
• נוירולוגים, נוירולוגים ילדים ורופאי ילדים אשר עובדים במחלקה/יחידה בה מתבצע ניטור VEEG
• אחיות מוסמכות שעברו הדרכה בנושא התקפים אפילפטיים והטיפול בהם ובנושא ניטור VEEG. יש צורך בנוכחות של לפחות אחות אחת במהלך כל שעות היממה וכל ימי השבוע בכל מחלקה או יחידה בה מתבצע הניטור
• טכנאיות EEG המיומנות בהפעלת מערכות הניטור

פרטי ציוד

מלבד ציוד ניטור ה- VEEG הייעודי אליו מחובר כל נבדק, יש צורך בקיום פרטי הציוד הבאים:

• מסך המציג את נתוני הניטור (חלונית וידאו, ערוצי EEG וערוץ ECG) בתחנת האחיות של המחלקה/יחידה
• מוניטור דופק וריווי חמצן בעל התראה קולית הנשמעת מכל מקום בו עשויה להימצא האחות במשמרת
• לחצן מצוקה בעל התראה קולית וסימון של נורה ליד דלת החדר של המטופל
• חיבור לחמצן ולשאיבת הפרשות (סאקשן) ליד מיטת החולה
• מיטה עם דפנות הניתנות להרמה
• עגלת החייאה סטנדרטית ומעודכנת במחלקה/יחידה בה מתבצע הניטור

אחריות אנשי הצוות

אחריות הרופאים

על הרופא האחראי על הניטור לדאוג לביצוע של הפעולות הבאות (על-ידו או על ידי איש צוות אחר שמונה על-ידו וכשיר לביצוע הפעולה):

• מתן הסבר מלא על הפעולה, מטרותיה וסיכוניה והחתמה של המטופל/האפוטרופוס על טופס הסכמה ייעודי וזאת לפני ביצוע הבדיקה ולפני כל שינוי בטיפול התרופתי לצורך הבדיקה
• ביצוע קבלה רפואית
• מתן הוראות רפואיות לצוות הסיעודי, במסגרתן יש להתייחס בכל מקרה לצורך והשעות ביממה בהן החולה יחובר למד ריווי חמצן ודופק (בכל מקרה של חולה שהיו לו בעבר התקפים טוניים-קלוניים כלליים או סטטוס אפילפטיקוס ובמקרים בהם מתבצעת הורדה של הטיפול האנטיאפילפטי), הכנסת וונפלון (באותם מקרים), סגירת דפנות המיטה, טיפול תרופתי, כולל שינויים בטיפול התרופתי האנטיאפילפטי הקבוע ותוכנית פעולה במקרה של התקף, אם היא שונה מהפרוטוקול הקבוע
• מתן מידע למטופל ובני משפחתו, בעת קבלת המטופל למחלקה ובמהלך אשפוזו, אודות ממצאי הבדיקות, האבחנה המשוערת, תוכנית הטיפול והניטור, הפעלת לחצן מצוקה, נקיטת אמצעי זהירות ובטיחות המטופל במהלך התקפים באשפוז
• עריכת ביקור רפואי בכל יום מימי האשפוז (על ידי רופאי צוות המחלקה או על ידי הרופא האחראי על VEEG)
• התעדכנות יום-יומית על מצב ההתקפים/אירועים במקרים בהם יש צורך בכך לשם קבלת ה חלטות טיפוליות במהלך האשפוז. פיענוח סופי של בדיקת הניטור יכול להתבצע בהמשך ולהימסר לחולה יחד עם מכתב השחרור מהמחלקה/יחידה או להישלח אליו אחרי השחרור

על הרופאים העובדים במחלקה/יחידה להודיע לרופא האחראי או לרופא אחר שהוא מינה על שינויים במצב המטופל ועל תקלות בציוד אשר עלולים לסכן את בטיחות המטופל.

אחריות האחיות

• קליטת המטופל במחלקה, ביצוע קבלה סיעודית וטיפול בצרכים הסיעודיים של המטופל לאורך האשפוז, לרבות מדידת סימנים חיוניים לפחות פעם ביום (הרופא האחראי ינחה לגבי התדירות הדרושה של בדיקת כל אחד מהסימנים בכל חולה)
• מתן הדרכה בע"פ ובכתב למטופל ולבני משפחתו (נספח 3) בעת הקבלה לאשפוז. ההדרכה תהיה אודות מטרת האשפוז, הצורך בניטור ומעקב אחר התקפים, לרבות נקיטת אמצעי זהירות ובטיחות המטופל במהלך התקפים והפעלת לחצן מצוקה. הצוות הסיעודי יוודא הבנת ההדרכה בדבר אמצעי הבטיחות בכל משמרת
• ביצוע ההוראות הרפואיות שבתיק החולה ווידוא קיום קבלה רפואית והוראות בנוגע לצורך בחיבור למד ריווי חמצן ודופק, הכנסת וונפלון, סגירת דפנות המיטה, טיפול תרופתי, כולל שינוים בטיפול התרופתי האנטיאפילפטי הקבוע, ותוכנית פעולה במקרה של התקף
• וידוא שכל מטופל שצריך להיות מחובר למוניטור ריווי חמצן ודופק מלווה על ידי אדם אחר (מלווה או איש צוות רפואי) בזמן שהוא מנותק מהמוניטור, כגון בעת רחצה
• ביצוע אומדן והערכת מצב המטופל לאורך כל מהלך שהותו באשפוז, לקביעת הצורך בטיפול מידי ו/או מעורבות רופא
• צפייה, כמיטב יכולתן, אך לפחות כל שעה, במסכי הניטור שבתחנת האחיות, וכניסה לחדר המטופל וצפייה ישירה בו על פי הצורך ולפחות 3 פעמים בכל משמרת, זאת על מנת לאתר מצבים חריגים. כל זאת בהבנה שחלק מזמן המשמרת עסוקות האחיות במטלות ובמשימות נוספות. במקרה של תקלות טכניות יש לדווח לטכנאית EEG בזמנים שנקבעו לכך בכל מוסד רפואי
• במקרה של תקלה טכנית המונעת צפייה בזמן אמת ב-VEEG של המטופל ובניטור האק"ג שלו יש להיכנס לחדרו של החולה ולצפות בו ישירות בתדירות שתקבע על ידי הרופא התורן (לאחר התייעצות עם הרופא הכונן או הרופא האחראי על הניטור)
• וידוא תקינות לחצן המצוקה ומוניטור ריווי החמצן והדופק פעם במשמרת. במקרה של תקלה במד ריווי החמצן והדופק וכאשר לא ניתן להשיג מכשיר חלופי יש להודיע מיד לרופא
• הגעה למטופל עם היוודע קיום התקף וביצוע הפעולות המפורטות בנספח 4. על האחות להגיע לכל מטופל עם התקף פרכוסי כללי ואילו להתקפים אחרים של המטופלים עליה להגיע על פי ההוראות שנכתבו על ידי הרופא

אחריות טכנאיות ה-EEG

• חיבור לניטור ה-VEEG, לרבות וידוא תקינות מסך הניטור בתחנת האחיות
• הדרכת המטופל ומשפחתו על אופן ומשך הניטור, הנחיות להתנהגות בעת הניטור, נקיטת אמצעי זהירות ובטיחות, סימון התחלת ההתקף באמצעות לחצן המחובר למערכת ה-EEG וקריאה לאחות בלחצן המצוקה בעת התקף
• בדיקה יומית (בימי העבודה של הטכנאיות) של האלקטרודות והחיבורים לניטור ושל תקינות המסך בתחנת האחיות. וידוא העדר המצאות כבלים חופשיים של הציוד על רצפת חדר האשפוז, מלבד הכבל המחובר לחולה
• טיפול בתקלות מכשור ה-VEEG על פי התרעות המתקבלות מהצוות הרפואי או הסיעודי בשעות העבודה הרגילות או אחרי שעות אלו במוסדות בהם נהוגות כוננויות של הטכנאיות. דחיפות הצורך בתיקון התקלה תקבע לכל מקרה לגופו על ידי הרופא האחראי על הניטור
• המטופלים המאושפזים לצורך ניטור VEEG יעודדו להיות מלווים בזמן האשפוז בבני משפחה, מטפלים או מכרים, אשר יסיעו בשמירת בטיחות המטופל. עם זאת, האחראיות על שמירת בטיחות המטופל תהייה מוטלת על הצוות הרפואי בלבד ולא על אותם מלווים. בילדים נוכחות מבוגר אחראי מעל גיל 18 במהלך האשפוז היא חובה
• חלק מנקודות האחריות של האחיות (לדוגמה כניסה סדירה לחדר החולה) ושל הטכנאיות (לדוגמה טיפול בתקלות מכשור ההקלטה בשעות שאחרי שעות העבודה הסדירות) ניתנות להעברה לאחר אישור של הרופא האחראי על הניטור ובהתאם לחוק לאנשי צוות אחרים, כמו למשל לסטודנטים או לבנות שרות לאומי המועסקים בבית החולים ושעברו קודם לכן הכשרה בנוגע לביצוע המטלות

נספחים

• נספח 1: רשימת נוירולוגים שקראו את המסמך
• נספח 2: הדרכת אחיות
• נספח 3: הדרכת המטופל ומלוויו
• נספח 4: פעולות האחות בזמן התקף

נספח 1 - רשימת נוירולוגים שקראו את המסמך

לאחר גיבוש המסמך על ידי חברי הוועדה, הוא הועבר להערות לנוירולוגים ונוירולוגים ילדים העוסקים בתחום ניטור VEEG שהעירו את הערותיהם. ההערות נידונו וחלקן הוטמע במסמך. להלן רשימת הנוירולוגים אליהם הועבר המסמך. הרשימה נערכה בסדר אלף-בית:

• ד"ר שמואל אפל (ברזילי)
• ד"ר שחר ארזי (הדסה)
• פרופ' ברוריה בן-זאב (שיבא)
• ד"ר אודיה בנט (שערי צדק)
• ד"ר פליקס בנינגר (רבין)
• ד"ר אילן גולדברג (וולפסון)
• פרופ' הדסה גולדברג (שניידר)
• ד"ר טל גלבוע (הדסה)
• ד"ר רויטל גנדלמן (אסף הרופא)
• ד"ר נתן ווטמברג (מאיר)
• ד"ר ישראל מטות (הדסה)
• ד"ר איריס נוימן (סורוקה)
• ד"ר אנדראה ניסנקורן (שיבא)
• ד"ר אנדה עילם (קפלן)
• ד"ר פיראס פאהום (סוראסקי)
• פרופ' אורי קרמר (סוראסקי)
• פרופ' טלי שגיא (וולפסון)
• פרופ' יצחק שילר (רמב"ם)

נספח 2 - הדרכת אחיות

הצוות הסיעודי במחלקה יעבור הכשרה ייעודית מחלקתית לטיפול במצבים מייצגים אצל המטופלים המאושפזים לצורך ביצוע VEEG. ההכשרה תכלול תחומים קליניים וניהוליים.

תחומים קליניים

• איתור וזיהוי סימנים במטופל המוגדר כמטופל המתדרדר / מצבי חירום / מצבים קריטיים הקשורים לאפילפסיה / התקפים אפילפטיים
• חיבור / ניטור / כיוון התרעות ודיווח על תקלות במהלך ניטור רציף באמצעות מכשיר למדידת ריווי חמצן Pulse Oxymeter
• ערוץ א.ק.ג - זיהוי מצבים חריגים ברישום, דיווח לרופא ודרכי התערבות
• החייאת מבוגרים ו/או ילדים - החייאה מתקדמת (בכל משמרת תהיה לפחות אחות אחת שעברה קורס החייאה מתקדמת)
• פרוטוקול לטיפול בסטטוס אפילפטיקוס
• תרשימי VEEG - האחיות יעברו העשרה בנוגע לזיהוי מצבים חריגים ברישום בדגש להתקף פרכוסי כללי או התקף מסוג אחר שהתפתח להתקף פרכוסי כללי, אך לא ידרש מכל אחות לזהות מצבים אלו בתרשים ^EEG באופן שוטף

תחומים ניהוליים רלוונטיים לשדה הקליני

• שגרת העבודה במחלקה ונהלים ייעודים הנוגעים לעבודה עם נבדקי VEEG
• העברת מידע בין הצוות הרפואי והסיעודי המטפל בחולים המאושפזים לצורך VEEG ובין הרופאים הנוירולוגים האחראיים על הטיפול
• הנחיות לקריאה לסיוע בעת החייאה של מטופל בהתאם לנוהל המוסדי הרלוונטי

נספח 3 - הדרכת המטופל ומלוויו

הצוות הרפואי ידריך את המטופל ומלוויו בהתאם לסטנדרט ההדרכה המובנה במחלקות ויחידות האשפוז ובנוסף ידריך על נהלים ועל כללי התנהגות ובטיחות ייעודיים למאושפזים לצורך ניטור VEEG, עם התייחסות ל:

שמירה על כללי בטיחות במהלך התקף אפילפטי

• שכיבה על הגב ובתנוחה מוגבהת למניעת אספירציה ובכל מקרה - הימנעות משכיבה על הבטן בעת התקף. אם במהלך התקף המטופל שוכב על הבטן, יש להפכו מידית על הגב
• שמירה על נתיב אוויר פתוח
• הקפדה על דפנות מיטה מורמות ונעילת מעצורי מיטה
• הרחקת חפצים חדים / מסוכנים מחשש לפציעות וחבלות בעת התקף
• קריאה מידית לאחות (באמצעות קריאה ישירה או לחיצה על לחצן המצוקה) עם התחלת ההתקף או אירוע מחשיד להתקף על ידי המלווה/מטופל
• רישום מעקב אחר התקפים על ידי לחצן ייעודי במכשיר הווידאו ורישום ידני

שמירה על כללי בטיחות כלליים במהלך האשפוז

• הסבר על כללי התנהגות וזהירות מפני נפילות באשפוז בשל התקפים, טיפול תרופתי ובשל חיבור למכשיר הניטור וקיום כבלים וחוטי ניטור ארוכים מחשש למעידה / דריכה / נפילה
• מתן הדרכה בנוגע לשימוש בשירותים ומקלחת, לרבות הצורך בליווי על ידי אדם אחר (מלווה מחוץ לבית החולים או איש צוות סיעודי) במקרים בהם על החולה להיות מחובר למד ריווי חמצן ואיסור על מגע של ציוד הניטור במים
• מתן הדרכה ייעודית אודות תוכנית הטיפול המתוכננת למטופל - הצפי להגברת ההתקפים האפילפטיים והצפי להחמרתם בשל הורדה במינוני תרופות נוגדות פרכוס ו/או הפסקתם. וידוא מתן טיפול תרופתי למטופל בעת האשפוז על ידי צוות האחיות או בידיעתן בלבד
• מתן הדרכה אודות ניטור רציף של VEEG, לרבות מצלמת וידאו במעגל סגור, צורך בניטור סימנים חיוניים. ההדרכה תינתן בע"פ ובכתב באמצעות דפי הדרכה מובנים. ההדרכה בכתב תכלול: נהלים ביחידה, כולל התנהגות בעת התקף אפילפטי כללי או מוקדי ההדרכה תינתן בע"פ ובכתב (באמצעות דפי הדרכה מובנים הכוללים את כל המידע הנוגע לכלל המאושפזים ל-VEEG) בקבלת המטופל ומשפחתו / מלווה אישי לאשפוז. בכל העברת משמרת תרענן האחות בע"פ את כללי הבטיחות בזמן התקף ותוודא כי המטופל והמלווה יודעים כיצד לנהוג

נספח 4 - פעולות האחות בזמן התקף

האחות תגיע לחולים בזמן התקפים על פי ההוראות שנכתבו על ידי הרופא. בכל מקרה, היא תגיע לכל חולה עם התקף פרכוסי כללי.

תפקיד האחות המוסמכת בעת התקף אפילפטי שאינו התקף פרכוסי כללי

• תיגש פיזית לחדר המטופל ותשהה לצד המטופל עד לסיום ההתקף (בין אם זיהוי ההתקף נעשה על סמך הניטור/מצלמות הווידאו או בין אם נקראה על ידי מלווה של הנבדק)
• תדאג לתנוחה מתאימה של המטופל - שכיבה על הגב בתנוחה מוגבהת לשמירת נתיב אוויר. (אם המטופל שוכב על הבטן יש לשנות מידית את תנוחתו לשכיבה על הגב)
• תבדוק מהו מצב ההכרה של המטופל
• תבצע אומדן נוירולוגי בסיסי, שיכלול בדיקת הכרה, התמצאות ותפקודים אחרים על פי מה שיקבע בכל יחידה/מחלקה (כמו למשל, תפקודי שפה, זיכרון, עצבים קרניאליים, תפקודים מוטוריים)
• תיידע את הרופא על קיום ההתקף בתומו או במהלכו אם ההתקף נמשך מעל זמן מסוים שנקבע פרטנית לכל מטופל
• תתעד ההתקף ברשומת המטופל בהתייחס לאופי ומשך ההתקף, הסימנים הקליניים הבולטים, הבדיקה בסיום ההתקף והדיווח לרופא
• לצורך האבחון הרפואי וללא קשר ישיר לבטיחות החולה האחות גם תתקשר עם המטופל ותתעד את התסמינים שהוא מתאר ואת הסימנים הקליניים הבולטים. תוודא שניטור הווידאו EEG פועל כשורה, כולל המצלמה המצלמת את המטופל ושהמטופל אינו מוסתר ממנה ככל האפשר, כולל הסרת שמיכות מהמטופל. תוודא את משך ההתקף ואחריו תבצע שוב בדיקה נוירולוגית בסיסית ותתעד את התופעות הפוסט-איקטליות

תפקיד האחות המוסמכת בזמן התקף פרכוסי כללי

• תיגש פיזית לחדר המטופל ותשהה לצד המטופל עד לסיום ההתקף (בין אם זיהוי ההתקף נעשה על סמך הניטור/מצלמות הווידאו או בין אם נקראה על ידי מלווה של הנבדק)
• תדאג לתנוחה מתאימה של המטופל - שכיבה על הגב בתנוחה מוגבהת לשמירת נתיב אוויר. (אם המטופל שוכב על הבטן יש לשנות מידית את תנוחתו לשכיבה על הגב)
• תרחיק את המטופל ממקורות חבלה אפשריים
• תבדוק סימנים חיוניים (ABC), תכניס במידת הצורך נתיב אוויר (אם ישנו אישור באותה מחלקה שפעולה זו יכולה להתבצע על ידי אחות), תיתן חמצן ותבצע סאקשן במידת הצורך
• תוודא שהמטופל מחובר למד ריווי חמצן ותעקוב אחר פרמטרים פיזיולוגיים חיוניים (קצב לב, לחץ דם, קצב נשימות, ריווי חמצן) ואחר הסימנים הקליניים הבולטים
• תוודא שניטור הווידאו EEG פועל כשורה, כולל המצלמה המצלמת את המטופל ושהמטופל אינו מוסתר ממנה ככל האפשר, כולל הסרת שמיכות מהמטופל
• תוודא את משך ההתקף ואחריו תעקוב אחר פרמטרים פיזיולוגיים חיוניים (קצב לב, ל"ד, קצב נשימות, ריווי חמצן) ותבצע אומדן נוירולוגי בסיסי ותתעד את התופעות הפוסט-איקטליות
• תיידע את הרופא על קיום ההתקף בתומו אם ההתקף הסתיים אחרי פחות מ-2 דקות ובמהלכו אם ההתקף אינו מסתיים תוך 2 דקות
• אם ההתקף נמשך מעבר ל-2 דקות, תיתן טיפול תרופתי דחוף על פי הוראות הרופא
• תתעד את אירוע ההתקף ברשומת המטופל ותתייחס למשך ההתקף, אופי ההתקף, הסימנים הפיזיולוגיים והקליניים הבולטים במהלך ההתקף, חזרת המטופל למצב הבסיס והפעולות שהאחות ביצעה כהתערבות במהלך ההתקף

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' מירי נויפלד; ד"ר אילן בלט; ד"ר אלי היימן ד"ר דנה אקשטיין; בשם: האיגוד הנוירולוגי בישראל, האיגוד הישראלי לנוירולוגיה ילדים (אינ"ה). ההסתדרות הרפואית בישראל, המכון לאיכות ברפואה