תגובה אלרגית ואנפילקסיס בילדים – Allergic reaction and anaphylaxis in children

הדפס

תגובה אלרגית ואנפילקסיס בילדים
Allergic reaction and anaphylaxis in children
פריחה על גבו של חולה עם אנפילקסיס
שמות נוספים	תגובה אלרגית, Allergic reaction
ICD-10	Chapter T 78.2
MeSH	D000707
יוצר הערך	מערכת ויקירפואה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – אנפילקסיס , אלרגיה

היארעות אנפילקסיס (Anaphylaxix) היא 5–7 מקרים ל 100,000 בשנה. הגורמים הנפוצים לאנפילקסיס הם מזון ועקיצות חרקים, בעוד שתגובה אלרגית לחיסון היא נדירה. בחלק גדול מהמקרים לא ניתן לאתר את הגורם שהביא לתגובה האלרגית. הופעת התגובה מתרחשת דקות עד שעות מהחשיפה, ולעיתים אף קיימת תגובה דו-שלבית המורכבת מהתגובה המיידית המוקדמת ומתגובה נוספת, מאוחרת יותר, המתרחשת לרוב תוך 1–4 שעות לאחר מכן. הקליניקה של תגובה אלרגית משתנה ונעה מתגובה עורית בלבד ועד לאירוע מסכן חיים שיכול לכלול בצקת של דרכי האוויר, Bronchospasm, ירידת לחץ דם, והפרעות קצב. טיפול ראשוני באנפילקסיס מבוסס על מתן תוך-שרירי מהיר ככל הניתן של Epinephrine וייצובו של החולה.

אפידמיולוגיה

היארעות אנפילקסיס היא 5–7 מקרים ל 100,000 בשנה.

בילדים, בניגוד למבוגרים, רק לכ-10 אחוזים מהילדים שפיתחו תגובה סיסטמית (Systemic) עורית ולכ-40 אחוזים מאלה שפיתחו אנפילקסיס לעקיצה תהיה תגובה סיסטמית לעקיצות נוספות.

כאחוז אחד מהילדים אלרגיים לעקיצה כלשהי. 6 אחוזים מהילדים עד גיל בית ספר אלרגיים למזון (בכל המנגנונים).

אטיולוגיה

הגורמים הנפוצים לאנפילקסיס הם:

• מזון – הנפוצים: בוטנים, אגוזים, דגים, מאכלי ים וכן ביצים וחלב
• עקיצות חרקים, ובראשם משפחת הדבורניים
• תגובה אלרגית לחיסון נדירה (היארעות אנפילקסיס אחרי חיסון: 1.5 אירועים למיליון חיסונים)

בחלק גדול מהמקרים לא ניתן לאתר את הגורם.

קליניקה

הופעת תגובה מתרחשת דקות עד שעות מחשיפה. טווח הזמן הממוצע: 30-15 דקות. לעיתים קיימת תגובה דו-שלבית, כאשר התגובה המאוחרת מתרחשת בדרך כלל 1–4 שעות לאחר התגובה הראשונית ומתאפיינת בעיקר בכיווץ של דרכי האוויר (Bronchospasm).

ייתכנו:

• סימנים עוריים נפוצים: גרד, סומק, Erythema‏, Urticaria, ותתכן Angioedema
• מעורבות ריריות העיניים, האף והפה. לעיתים קיימת תחושת עקצוץ בפה וטעם מתכתי
• נפיחות של שפתיים או לשון, שעלולות להעיד על התפתחות חסימה בדרכי האוויר העליונות
• מעורבות דרכי אויר עליונות, שלרוב מתבטאת ב-Stridor ו/או במצוקה נשימתית
• מעורבות דרכי אויר תחתונות, אשר מתבטאת ב-Tachypnea‏, Dyspnea, צפצופים, כאב בחזה
• מעורבות של המערכת הקרדיווסקולארית (Cardiovascular), אשר מתבטאת בירידת לחץ דם
• הפרעות קצב כתגובה לאיסכמיה (Ischemia) של שריר הלב
• מעורבות של מערכת העצבים המרכזית (Central Nervous System ,CNS), שמתבטאת בישנוניות, ירידה במצב ההכרה ופרכוסים
• מעורבות של מערכת העיכול, שמתבטאת בבחילות, הקאות, שלשולים וכאבי בטן

אבחנה

דגשים כלליים

• לכל ילד עם תגובה אלרגית יש לבצע בדיקה ראשונית מהירה כדי לוודא שאין מעורבות מסכנת חיים
• בילד עם מצוקה נשימתית או סימני Shock יש לטפל בחדר הלם
• בכל ילד עם תגובה אלרגית יש לוודא: לחץ דם תקין, היעדר סימנים של חסימת דרכי אויר עליונות, והיעדר סימנים של חסימת דרכי אויר תחתונות
• לעיתים קשה להבחין בין תגובה אלרגית מקומית לבין Cellulitis

מידע התומך בתגובה אלרגית:
- סיפור של עקיצה בשעות האחרונות
- התפתחות מהירה של הנפיחות
- גבולות ברורים
- העדר חום סיסטמי.

כאשר יש ספק, לעיתים יש מקום להוספת טיפול אנטיביוטי פומי (Cephalosporins מדור 1).

דגשים לאנמנזה

• יש להתמקד בשעות שלפני תחילת התגובה ועד ההגעה לחדר המיון.

ויש לברר:

1. מתי החלה התגובה ומה היו התסמינים טרם ההגעה למחלקה לרפואה דחופה
2. האם הילד נעקץ או חוסן
3. מה הילד אכל בשעות שטרם התגובה, האם נחשף לתרופות, והאם הייתה חשיפה ל-Detergent חדש או לבעלי חיים
4. האם התגובה החלה לאחר טיול מחוץ לבית, האם התגובה החלה לאחר חשיפה לקור, מקלחת חמה, או פעילות גופנית מאומצת
5. האם לילד היסטוריה של Asthma‏, Atopic dermatitis, או תגובות אלרגיות קודמות
6. האם קיים סיפור משפחתי של Asthma או אלרגיה

דגשים לבדיקה הגופנית

1. חובה לוודא לחץ דם תקין והיעדר סימני חסימה של דרכי אויר עליונות ותחתונות
2. יש לבדוק את אזור השפתיים וחלל הפה להמצאות נפיחות או בצקת
3. יש לחפש סימני עקיצה, במיוחד באזורים של תגובה מקומית משמעותית

טיפול

• ביצוע הערכה וטיפול בחדר הלם תחת ניטור דופק, לחץ דם ונשימה
• מתן 100 אחוזים חמצן במסכה
• כאשר ישנם סימנים של פגיעה רב מערכתית (לחץ דם נמוך, סימני חסימה בדרכי אויר עליונות/תחתונות) יש לטפל מוקדם ככל האפשר ב-Epinephrine במתן לתוך השריר (Intramuscular ,IM) במיהול 1:1000, 0.01 מיליגרם לקילוגרם, סך הכל עד 0.5 מיליליטר. לטיפול מהיר ומוקדם ככל האפשר יש משמעות פרוגנוסטית (Protgnostic)
• כאשר יש רושם של חסימה מלאה של דרכי האוויר יש לבצע ניסיון אינטובציה (Intubation) לאחר הנשמה ב-Ambu ובמקביל יש לקרוא למרדים.
  אם הניסיון נכשל יש להתקדם במהירות לפיום קנה (Cricothyroidotomy)
• הרכבת עירוי
• אם אין תגובה למתן Epinephrine במתן תוך-שרירי, יש לתת מנה נוספת של Epinephrine במתן תוך-וורידי במיהול של 1:10000, 0.01 מיליגרם לקילוגרם (0.1 מיליליטר לקילוגרם) תוך 1–2 דקות. אם לא ניתן להרכיב עירוי בניסיון ראשון יש לתת את התרופה לתוך העצם (Intra-osseous)
• השכבת החולה בתנוחת Trendelenburg
• הוספת פרומתזין [[[Promethazine]] (‏Phenergan)] במתן תוך-וורידי במינון של 1 מיליגרם לקילוגרם, סך הכל עד 50 מיליגרמים, ובקצב של עד 25 מיליגרמים לדקה
• אם לחץ הדם נמוך, הטיפול יכלול החייאת נוזלים (20 סנטימיטרים מעוקב לקילוגרם של Saline‏ 0.9%) במנות חוזרות בהתאם לצורך
• אם לאחר 3 מנות נוזלים ו 2 מנות Epinephrine לחץ דם עדיין נמוך, יש להתחיל טיפול בעירוי ממושך של Epinephrine במינון של 0.1 מיקרוגרם לקילוגרם לדקה, או בעירוי של Glucagon בקצב של 5–15 מיקרוגרם לדקה
• אם קיים Bronchospasm יש לטפל באינהלציות (Inhalation) מרחיבי סימפונות וסטרואידים סיסטמיים (Systemic Steroids) כמקובל בהתקף אסטמטי (Asthma exacerbation)
• יש לטפל בסטרואידים סיסטמיים (למשל Methylprednisolone במינון 1–2 מיליגרמים לקילוגרם) כדי למנוע או להפחית את עוצמת התגובה המאוחרת האפשרית
• יש לשקול הוספת חוסמי H2‏ (Histamine 2)‏: Ranitidine במינון 1–2 מיליגרמים לקילוגרם, סך הכל עד 150 מיליגרמים

טיפול בתגובה מוגבלת (עורית מקומית או מפושטת)

הטיפול מבוסס על מתן אנטי-היסטמין (Anti-Histamine) פומי ובתגובה עורית מפושטת משמעותית ניתן להוסיף מנה חד פעמית של סטרואידים סיסטמיים (Prednisone במינון 1–2 מיליגרמים לקילוגרם עד 80 מיליגרמים, או Betamethasone במינון 0.1-0.2 מיליגרמים לקילוגרם)

בגרד עז ניתן לטפל ב-Promethazine במתן תו-שרירי או תוך-וורידי במינון 1 מיליגרמים לקילוגרם, עד 25 מיליגרמים, תוך 5–10 דקות (רק מגיל שנתיים).

התוויות לאשפוז

1. באנפילקסיס - אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ להמשך ניטור וטיפול. יש להקפיד להעביר את הילד רק לאחר ייצובו
2. יש לשקול אשפוז של ילדים עם רקע אסטמטי כאשר קיימת תגובה עורית משמעותית, וזאת מחשש לתגובה מאוחרת הכוללת Bronchospasm, לחלופין, יש לפחות להשגיח על ילדים אלו מספר שעות (לפחות 4 שעות). במצב זה רצוי להוסיף מנה פומית של סטרואידים

הנחיות להורים בשחרור

• טיפול באנטי-היסטמינים ל 48 שעות
• יש להסביר להורים שהפריחה יכולה להופיע לסירוגין למשך מספר ימים ואף מעבר לכך
• אם הגורם ידוע יש לתדרך את ההורים בנושא הימנעות מחשיפה
• כאשר הילד סובל מתגובות אלרגיות חוזרות, תגובה קשה, אלרגיה עם סיפור של Asthma בינונית ומעלה, חשד לאלרגיה לבוטנים, אגוזים, דגים ומאכלי ים או לעקיצת דבורניים יש להמליץ על מעקב במרפאת אלרגיה בקהילה
• יש להמליץ על הצטיידות ב-Epinephrine לשימוש עצמי (Epipen) בילדים לאחר תגובה סיסטמית או בילדים אסטמטיים עם תגובות אלרגיות סיסטמיות גם אם הן מוגבלות לעור. יש לצייד את הילד במרשם מתאים ולהנחות את ההורים לרכוש מיידית את המזרק

פרוגנוזה

שיעור התמותה מאנפילקסיס הוא כ-5 אחוזים.

ביבליוגרפיה

• Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics: 17th edition. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders 2004;778-92
• Fleisher GR, Ludwig S, Henretig FM. Textbook of Pediatric Emergency Medicine: 5th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Lippincott Williams & Wilkins 2006;593-5, 1077-81
• Sampson HA. Anaphylaxis and emergency treatment. Pediatrics 2003;111(6):1601-8
• Golden DB. Insect allergy in children. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2006;6:289-93
• Sicherer SH, Sampson HA. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2006;117:S470-5