האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

תזונה וביצועים ספורטיביים - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
תזונה וביצועים ספורטיביים
תחום קטגוריה:תזונה
האיגוד המפרסם הצהרת עמדה משותפת זו נכתבה על ידי האקדמיה לתזונה ודיאטה ( Academy of Nutrition and Dietetics - AND), הדיאטנים של קנדה (Dietitians of Canada - DC), והקולג' האמריקאי לרפואת ספורט (American College of Sports Medicine - ACSM). מאמר זה מתפרסם במקביל ב: Medicine & Science in Sports & Exercise ו- Journal of the Academy of Nutrition and Canadian Journal of Dietetic Practice and Research-! Dietetics.
תאריך פרסום 2016
יוצר הערך תודות למשתתפים ושמותיהם מופיעים בפרק התודות בסוף ההצהרה.
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פעילות גופנית ותזונה

תקציר

העמדה של האקדמיה לתזונה ודיאטה, הדיאטנים של קנדה והקולג' האמריקאי לרפואת ספורט היא כי הביצועים וההתאוששות מפעילויות ספורטיביות משופרים באמצעות אסטרטגיות תזונה הנבחרות בקפידה. ארגונים אלה מספקים הנחיות לגבי הסוג, הכמות והעיתוי המתאימים לצריכת המזון, המשקאות והתוספים לקידום בריאות וביצועים אופטימליים במגוון תרחישים של אימונים וספורט תחרותי. נייר עמדה זה נכתב עבור חברי האקדמיה לתזונה ודיאטה (AND), הדיאטנים של קנדה (DC), והקולג' האמריקאי לרפואת ספורט (ACSM), איגודים מקצועיים אחרים, גופים ממשלתיים, התעשייה והציבור. הוא מתאר את עמדת האקדמיה, ה-DC וה- ACSM על גורמי תזונה שנמצאו כבעלי השפעה על ביצועים ספורטיביים, ועל מגמות המסתמנות בתחום תזונת הספורט. יש להפנות ספורטאים לדיאטני/תזונאי ספורט מוסמכים להכנת תכנית תזונה אישית. בארצות הברית ובקנדה, המומחה המוסמך לתזונת ספורט (CSSD) הוא דיאטן/תזונאי מוסמך ומומחה תזונת ספורט מוסמך.

הצהרת עמדה

העמדה של האקדמיה לתזונה ודיאטה (Academy of Nutrition and Dietetics - AND), הדיאטנים של קנדה (Dietitians of Canada - DC), והקולג' האמריקאי לרפואת ספורט ( American College of Sports Medicine - ACSM) היא כי הביצועים וההתאוששות מפעילויות ספורטיביות משופרים באמצעות אסטרטגיות תזונה הנבחרות בקפידה. ארגונים אלה מספקים הנחיות לגבי הסוג, הכמות והעיתוי המתאימים לצריכת המזון, המשקאות והתוספים לקידום בריאות וביצועים אופטימליים במגוון תרחישים של אימונים וספורט תחרותי.

נייר עמדה זה מתאר את ההמלצות הנוכחיות לאנרגיה, תזונה ושתייה למבוגרים פעילים וספורטאים תחרותיים. המלצות כלליות אלה ניתנות להתאמה על ידי דיאטני ספורט בכדי לתת מענה לנושאים הייחודיים לספורטאי אינדיווידואלי בנוגע לבריאות, צרכים תזונתיים, יעדים עסקיים, מאפייני גוף (כלומר: גודל גוף, צורה, גדילה והרכב), אתגרים מעשיים והעדפות מזון. מאחר שנהלי האקרדיטציה שונים במדינות שונות, המונח "דיאטן ספורט" משמש בנייר זה כדי לכלול את כל אפשרויות ההסמכה, ובכללן CSSD ,RD ,RDN, או PDt.

נייר עמדה זה כולל סקירת ספרות בלתי תלויה של המחברים בנוסף לסקירה שיטתית שנערכה באמצעות תהליך ניתוח הראיות ומידע מספריית ניתוח הראיות של האקדמיה לתזונה ודיאטה ( Evidence Analysis Library - EAL). מידע מבוסס ראיות וקווים מנחים לתזונת ספורט זמינים גם מ- Practice PEN - Based Evidence in Nutrition.

השימוש בגישה המבוססת על ראיות מספק תועלות מוספות חשובות ביחס לשיטות סקירה מוקדמות יותר. היתרון העיקרי של הגישה הוא הסטנדרטיזציה המקיפה יותר של הקריטריונים לסקירה, אשר מקטינה את הסיכון להטיה של הסוקר ומקלה על ההשוואה בין המאמרים.

לתיאור מפורט של האמצעים שננקטו בתהליך ניתוח הראיות, היכנסו לתהליך ניתוח הראיות של האקדמיה.

הצהרות הסיכום בנייר עמדה זה דורגו על ידי קבוצת עבודה של מומחים על סמך הניתוח השיטתי וההערכה של הראיות המחקריות התומכות.

  • רמה I = טובה;
  • רמה II= סבירה;
  • רמה III = מוגבלת;
  • רמה IV = חוות דעת מומחה בלבד;
  • רמה V = לא ניתנת לדרוג (מאחר שאין ראיות התומכות או מפריכות את המסקנה).

נייר עמדה זה פותח באמצעות מידע מספריית ניתוח הראיות של האקדמיה לתזונה ודיאטה (EAL) ויתאר כמה נושאים מרכזיים הקשורים לתזונה וביצועים ספורטיביים. ה-EAL הוא סינתזה של מחקרים תזונתיים רלוונטיים על שאלות חשובות על נהגים תזונתיים. טווח הפרסומים לניתוח מבוסס הראיות הקיף מחקרים ממרץ 2006 ועד נובמבר 2014.

טבלה 1 מציגה את השאלות לאנליזה מבוססת הראיות ששימשה לנייר עמדה זה.

טבלה 1 - שאלות לאנאליזה מבוססת ראיות שנכללו בהצהרת העמדה

התייחסו ל-Evidence Analysis Library לרשימה מלאה של ציטוטים מאנאליזה מבוססת ראיות

  שאלה ל - EAL מסקנות ודרוג הראיות
מאזן אנרגיה והרכב גוף
#1 בספורטאים בוגרים, מה ההשפעות שיש למאזן אנרגיה שלילי על הביצועים בפעילות גופנית

בשלושה מתוך שישה מחקרים על ספורטאים וספורטאיות, מאזן אנרגיה שלילי (ירידה של 0.02% עד 5.8% ממסת הגוף; במהלך חמש תקופות של 30 יום) לא נקשר לירידה בביצועים. בשלושת המחקרים הנותרים נצפתה ירידה הן בביצועים האירוביים והן באנאירוביים, קצבים נמוכים של ירידה במשקל (ירידת מסת גוף של 0.7%) הועילו לביצועים יותר בהשוואה לירידה מהירה (ירידת מסת גוף של 1.4%) ומחקר אחד הראה כי הגבלת אנרגיה בבחירה עצמית הביאה לירידה ברמות ההורמונים.


רמה II - סבירה

#2 בספורטאים בוגרים, מה הזמן, האנרגיה, והחומרים המזינים הנדרשים כדי לעלות במסת גוף רזה? במהלך תקופות של 4 עד 12 שבועות, הגדלת צריכת החלבון במהלך תנאי תזונה היפו-קלוריים שומרת על מסת גוף רזה בספורטאים וספורטאיות מאומני התנגדות. כאשר מספקים אנרגיה מספקת או כאשר הירידה במשקל הדרגתית, ייתכן לראות עלייה במסת גוף רזה.


רמה III - מוגבלת

התאוששות
#3 בספורטאים בוגרים, מה ההשפעה של צריכת פחמימות על התגובות המטבוליות הספציפיות של פחמימות וחלבון ו/או ביצועי הפעילות הגופנית במהלך ההתאוששות? על בסיס הראיות המוגבלות, לא היו השפעות ברורות לתיסוף פחמימות במהלך ואחרי פעילות סיבולת על התגובות המטבוליות הספציפיות לפחמימות וחלבון במהלך התאוששות.


רמה III - מוגבלת

#4 מהי ההשפעה של צריכת פחמימות על ביצועי הפעילות הגופנית במהלך התאוששות? על בסיס הראיות המוגבלות, לא היו השפעות ברורות לתיסוף פחמימות במהלך ואחרי פעילות סיבולת על ביצועי הסיבולת בספורטאים מבוגרים במהלך התאוששות.


רמה III - מוגבלת

#5 בספורטאים בוגרים, מה ההשפעה של צריכת פחמימות וחלבון יחדיו על התגובות המטבוליות הספציפיות לפחמימות ולחלבון במהלך ההתאוששות?
  • לעומת צריכה של פחמימות בלבד, צריכה של פחמימות יחד עם חלבון במהלך תקופת ההתאוששות לא הביאה להבדל בשיעור סינתזת הגליקוגן בשריר.
  • צריכה של חלבון יחד עם פחמימות במהלך תקופת ההתאוששות הביאה לשיפור נטו במאזן החלבון שלאחר האימון.
  • ההשפעה של צריכת חלבון יחד עם פחמימות על רמות הקריאטין קינאז איננה חד משמעית ואינה מראה השפעה כלשהי על כאבי השרירים שלאחר האימון.


רמה I - טובה

#6 בספורטאים בוגרים, מה ההשפעה של צריכת פחמימות וחלבון יחדיו על התגובות המטבוליות הספציפיות לפחמימות ולחלבון במהלך ההתאוששות? צריכה יחד של פחמימות וחלבון במהלך תקופת ההתאוששות לא גרמה להשפעה ברורה על הכוח או כוח הספרינט לאחר מכן.


רמה II - סבירה

#7 בספורטאים בוגרים, מה ההשפעה של צריכת פחמימות וחלבון יחדיו על ביצועי הפעילות הגופנית במהלך ההתאוששות? צריכת חלבון במהלך תקופת ההתאוששות (שלאחר האימון) הובילה להתאוששות מואצת של כוח סטטי וייצור כוח דינמי במהלך תקופת כאבי השרירים המאוחרים (DOMS) וביצוע יותר חזרות לאחר אימון התנגדות קשה.


רמה II - סבירה

#8 בספורטאים בוגרים, מה ההשפעה של צריכת חלבון על התגובות המטבוליות הספציפיות לפחמימות וחלבון במהלך ההתאוששות? צריכת חלבון (כ-20 עד 30 גרם חלבון סה"כ, או כ-10 גרם של חומצות אמינו חיוניות) במהלך הפעילות או בתקופת ההתאוששות (שלאחר האימון) הובילה לעלייה בסינתזת החלבון בכל הגוף ובשריר, כמו גם לשיפור במאזן החנקן.


רמה I - טובה

אימון
#9 בספורטאים בוגרים, מה תערובת הפחמימות האופטימלית לחמצון פחמימות מקסימאלי במהלך הפעילות הגופנית? על יסוד הראיות המוגבלות, חמצון הפחמימות היה גדול יותר בתערובות פחמימות (גלוקוז ו-גלוקוז+פרוקטוז) בהשוואה לפלסבו מים, אך לא נצפה הבדל בין שתי תערובות הפחמימות כאשר נבדקו ברוכבי אופניים גברים. חמצון הפחמימות האקסוגניות היה גדול יותר בתערובת גלוקוז+פרוקטוז לעומת גלוקוז-בלבד במחקר יחיד.


רמה III - מוגבלת

#10 בספורטאים בוגרים, מה השפעה של ביצוע אימון עם זמינות פחמימות מוגבלת על ההסתגלויות המטבוליות אשר מובילות לשיפור בביצועים?

אימונים עם זמינות פחמימות מוגבלת עשויים להוביל למספר הסתגלויות מטבוליות במהלך האימונים, אך לא מובילים לשיפור בביצועים. על יסוד הראיות שנבחנו, בעוד שאין מספיק ראיות התומכות בהשפעה ברורה על הביצועים, אימונים עם זמינות פחמימות מוגבלת פגעו בעצימות ומשך האימונים.


רמה II - סבירה

#11 בספורטאים בוגרים, מה השפעה שיש לצריכת ארוחות או מזונות בעלי ערך גליקמי גבוה או נמוך על התגובות המטבוליות הקשורות וביצועי האימון? ברוב המכריע של המחקרים שנבדקו, לא האינדקס הגליקמי ולא העומס הגליקמי לא השפיעו על ביצועי הסיבולת ולא על התגובות המטבוליות כאשר התנאים הותאמו לפחמימות ולאנרגיה.


רמה I - טובה

זוויות ראייה חדשות בתזונת ספורט

מאז תחילת המאה ה-21 חלה עלייה במספר ובנושאי פרסומים של מחקרים מקוריים וסקירות, הצהרות קונצנזוס מארגונים ספורטיביים, ואפשרויות להכשרה והסמכה הקשורות לתזונת ספורט ודיאטה. עלייה זו מעידה על כך שתזונת ספורט היא תחום דינמי במדע ובפרקטיקה שממשיך לפרוח הן בהיקף התמיכה שהוא מציע לספורטאים והן בחוזק הראיות שעומד בבסיס הנחיותיו.

לפני היציאה לדיון בנושאים השונים, חשוב לזהות מגוון רחב של נושאים בתזונת הספורט העכשווית אשר משותפים ומאחדים את המלצות נייר עמדה זה.

  • מטרות התזונה וצרכיה אינם סטטיים. ספורטאים מתאמנים לפי תכנית תקופתיות בה ההכנה לביצועי שיא באירועים ממוקדים מושגת על ידי שילוב סוגים שונים של אימונים בשלבים השונים של תוכנית האימונים. התמיכה התזונתית צריכה גם היא להיות תקופתית, תוך לקיחה בחשבון של הצרכים הנובעים מהאימונים היומיים (אשר יכולים לנוע בין קטנים במקרה של אימונים "קלים" ועד משמעותיים במקרה של אימוני איכות (למשל, עצימות גבוהה, מאמץ קשה, או דורשי מיומנות) ומהמטרות התזונתיות הכוללות.
  • תוכניות תזונה צריכות להיות מותאמות אישית כך שייקחו בחשבון את הספציפיות והייחודיות של הספורטאי, האירוע, היעדים עסקיים, האתגרים המעשיים, העדפות המזון, והתגובות לאסטרטגיות שונות.
  • אחת ממטרות האימון העיקריות היא לסגל את הגוף לפיתוח יעילות וגמישות מטבולית, בעוד אסטרטגיות התזונה התחרותיות מתמקדות במתן חומרי גלם מספיקים על מנת לעמוד בדרישות הדלק של האירוע ולתמיכה בתפקוד הקוגניטיבי.
  • זמינות אנרגיה, השוקלת את צריכת האנרגיה ביחס לעלות האנרגטית של הפעילות, קובעת יסוד חשוב לבריאות ולהצלחת אסטרטגית תזונת הספורט.
  • השגת הרכב הגוף הקשור לביצועים אופטימאליים מוכרת היום כמטרה חשובה אך מאתגרת, אשר דורשת התאמה אינדיבידואלית ותקופתיות. יש להקפיד לשמור על הבריאות והביצועים בטווח הארוך על ידי הימנעות משיטות היוצרות זמינות אנרגיה נמוכה באופן בלתי מתקבל על הדעת ועומסים פסיכולוגיים.
  • לאימונים ותזונה יש אינטראקציה חזקה באקלום הגוף לפיתוח הסתגלויות פונקציונליות ומטבוליות. למרות שביצועים אופטימליים נסמכים על מתן תמיכה תזונתית פרואקטיבית, ההסתגלויות האימוניות עשויות להשתפר בהעדר תמיכה כזו.
  • חלק מהחומרים המזינים (למשל, אנרגיה, פחמימות וחלבון) צריכים להיות מבוטאים בקווים מנחים לכל קילוגרם גוף בכדי לאפשר להתאים את ההמלצות למגוון הרחב של גדלי גוף בקרב ספורטאים.
    הנחיות תזונת הספורט צריכות לשקול גם את חשיבות עיתוי צריכת החומרים המזינים והתמיכה התזונתית במהלך היום וביחס לענף הספורט ולא להסתפק במטרות יומיות.
  • ספורטאים מאומנים מאוד מהלכים על חבל דק בין אימון חזק מספיק כדי להשיג גירוי אימוני מקסימלי והימנעות מסיכון למחלות ופציעות הקשורות לנפח אימונים מוגזם.
  • תזונה לתחרויות צריכה להתמקד באסטרטגיות ספציפיות אשר מפחיתות או מעכבות גורמים אשר אחרת יגרמו לעייפות באירוע; גורמים אלה ספציפיים לאירוע, לסביבה/תרחיש בהם הוא מתבצע, והספורטאי האינדיווידואלי.
  • צצו אפשרויות חדשות לתזונת ביצועים לאור ראיות מתפתחות, אך חזקות, שחישה של המוח לנוכחות של פחמימות, ופוטנציאלית רכיבים תזונתיים אחרים, בחלל הפה, יכולה לשפר את תפיסת הרווחה ולהגביר את קצב העבודה מבחירה עצמית. ממצאים כאלה מציגים הזדמנויות לצריכה במהלך אירועים קצרים, שבהם צריכת משקאות או מזון לא נחשבו בעבר כמציעים יתרונות מטבולים, בעזרת שיפור הביצועים באמצעות השפעה מרכזית.
  • נדרשת גישה פרגמאטית לייעוץ בנוגע לשימוש בתוספי תזונה ומזונות ספורט לנוכח השכיחות הגבוהה של העניין בהם, והשימוש שנעשה בהם על ידי ספורטאים, והראיות לכך שכמה מוצרים יכולים לתרום בצורה מועילה לתכנית תזונת ספורט ו/או לשפר ישירות את הביצועים. צריך לסייע לספורטאים לבצע ניתוח עלות-תועלת של השימוש במוצרים כאלה, ולעזור להם להכיר בעובדה שמוצרים אלו מספקים את מירב הערך כאשר הם מתווספים לתכנית אכילה שנבנתה היטב.

נושא 1: תזונה להכנת ספורטאים

דרישות אנרגטיות, מאזן אנרגטי וזמינות אנרגטית

צריכת אנרגיה מתאימה היא אבן הפינה של התזונה הספורטיבית, מאחר שהיא תומכת בתפקוד גוף אופטימלי, קובעת את יכולת הצריכה של המאקרו-נוטריאנטים והמיקרו-נוטריאנטים, ומסייעת במניפולציה של הרכב הגוף. צריכת האנרגיה של ספורטאי ממזון, שתייה ותוספים ניתנת לחישוב מתוך רישום מדידות משקלי/מידות המזון (בדרך כלל במהלך 3 - 7 ימים), מעבר רב-פעמי ושחזור 24 השעות האחרונות, או מתוך שאלון שכיחות מזון[1]. קיימות מגבלות מובנות בכל השיטות האלה, עם הטיה לתת-דיווח של הצריכה. הדרכה מקיפה בנוגע למטרה והפרוטוקולים של תיעוד הצריכה עשויים לסייע לציות ולשפר את הדיוק והתקפות של הדיווח העצמי.

במקביל, הדרישות האנרגטיות של הספורטאי תלויות בתקופתיות של האימונים ומחזור התחרויות, וישתנו מיום ליום לכל אורך תכנית האימונים השנתית בהתאמה לשינויים בנפח ואינטנסיביות האימונים. גורמים המעלים את צרכי האנרגיה מעל לרמות הבסיס הנורמאליות כוללים חשיפה לקור או חום, פחד, מתח, חשיפה לגובה רב, סוגים מסוימים של פציעות גופניות, תרופות או סמים מסוימים (למשל קפאין, ניקוטין) עליית המסה ללא שומן (Fat Free Mass - FFM), וככל הנראה, השלב הלוטאלי של מחזור הווסת[2]. מלבד הפחתה באימונים, דרישות האנרגיה ירדו כתוצאה מהזדקנות, ירידה במסה ללא שומן (FFM), וככל הנראה, בשלב הזקיקי של מחזור הווסת[3].

איזון אנרגטי מתרחש כאשר צריכת האנרגיה הכוללת (total Energy Intake - EI) שווה להוצאת האנרגיה הכוללת (Total Energy Expenditure - TEE), אשר בתורה מורכבת מהסכום של קצב חילוף החומרים הבסיסי (basal metabolic rate - BMR), האפקט התרמי של המזון ( Thermic Effect of Food - TEF) והאפקט התרמי של הפעילות (Thermic Effect of Activity - TEA).

TEE = BMR + TEF + TEA

  • TEA = Planned Exercise Expenditure + Spontaneous Physical Activity + Nonexercise Activity Thermogenesis

טכניקות המשמשות למדידת או אומדן רכיבים של TEE באוכלוסיות יושבניות ופעילות במתינות ניתנות ליישום גם בקרב ספורטאים, אבל יש מגבלות מסוימות לגישה זו, במיוחד בקרב ספורטאים תחרותיים מאוד. מאחר ומדידת BMR דורשת מהנבדקים להישאר במנוחה מוחלטת, מעשי יותר למדוד את קצב חילוף החומרים במנוחה (resting metabolic rate - RMR) אשר עשוי להיות גבוה ב-10%. למרות שעדיף להשתמש במשוואות רגרסיה לאוכלוסייה ספציפית, ניתן להגיע לאומדן סביר של BMR באמצעות משוואות קניגהם (Cunningham)‏[4] או האריס-בנדיקט (Harris-Benedict)‏[5], עם פקטור פעילות מתאים אשר משמש להערכת TEE. בעוד ש-RMR מייצג 60% - 80% מ-TEE לאנשים יושבניים, הוא עשוי לרדת עד 38% - 47% מ-TEE עבור עילית ספורטאי הסבולת, שעשויים להגיע ל-TEA גבוה עד כדי 50% מ-TEE[2].

TEA כולל הוצאה אנרגטית באימונים מתוכננים, פעילות גופנית ספונטנית (למשל, תנועות של עצבנות -fidgeting)), ותרמוגנזיס של פעילות שאיננה אימון. ההוצאה האנרגטית מפעילות גופנית ( Energy expenditure from exercise - EEE) ניתנת להערכה במספר דרכים, מיומני הפעילות (על משך של 1 - 7 ימים) עם הערכות סובייקטיביות של עצימות האימון באמצעות קודי פעילות ושווי מטבולי (METs)‏[6], [7], הנחיות תזונתיות לארה״ב 2010 ‏(2010 US Dietary Guidelines)‏[8] וערכי ייחוס של צריכה תזונתית (Dietary Reference Intakes -DRIs)‏[9] . שני המדדים האחרונים נוטים בדרך כלל להערכת חסר של צרכי הספורטאים מאחר והם אינם מכסים את טווח גדלי הגוף והפעילות של אוכלוסיות תחרותיות. זמינות אנרגטית (Energy availability - EA) היא מושג המבוסס על מטבע חדש בתזונת ספורט, אשר משווה את צריכת האנרגיה עם הדרישות לבריאות ותפקוד אופטימליים במקום עם מאזן אנרגטי. EA, המוגדרת כצריכה התזונתית מינוס הוצאת האנרגיה מנורמלת ל-FFM, היא כמות האנרגיה העומדת לרשות הגוף לבצע את כל הפונקציות לאחר הורדת עלות הפעילות[10]. המושג נחקר לראשונה אצל נשים, אצלן נמצא ש-EA של 45 kcal/kg FFM/d קשורה לאיזון אנרגטי ולבריאות אופטימלית; באותו זמן, ירידה כרונית ב-EA, (במיוחד מתחת ל- kcal/kg FFM/d‏ 30) הייתה קשורה למגוון ליקויים בתפקוד הגוף [10]‏. EA נמוכה עלולה להתרחש כתוצאה מ-EI שאינו מספיק, EET גבוה, או שילוב של השניים. היא עשויה להיות קשורה לאכילה לא תקינה, תוכנית מוטעית או מוגזמת להורדה מהירה מדי של מסת גוף, או כישלון בשוגג לעמוד בדרישות האנרגיה במהלך תקופה של אימונים בנפח גבוה או תחרויות.

דוגמה לחישוב EA
Ea1.png


המושג של EA עלה ממחקר של השילוש הספורטיבי הנשי (Triad), שהחל בהכרה בקשר ההדדי של סוגיות קליניות של הפרעות אכילה, בעיות בתפקוד הווסת, וצפיפות עצם נמוכה בספורטאיות, והתפתח לאחר מכן להבנה רחבה יותר של החששות הנקשרים לכל תנועה לאורך הספקטרום הרחק מהזמינות האנרגטית האופטימלית, מצב הוסת, ובריאות העצם [11]. למרות שאינם חלק מהספקטרום של השילוש האתלטי הנשי, מכירים בכך שקיימות השלכות פיסיולוגיות נוספות שעשויות לנבוע מאחד המרכיבים של השילוש כמו הפרעות בתפקוד האנדוקריני, מערכת העיכול, הכליות, נוירו-פסיכיאטרי, השלד והשרירים, הלב וכלי הדם[11]. ואכן, הוצעה הרחבה של השילוש האתלטי הנשי - חסר אנרגטי יחסי בספורט (Relative Energy Deficiency in Sport - RED-S), כתיאור כולל של כל מקבץ הסיבוכים הפיסיולוגיים שנצפו בספורטאיות וספורטאים שאינם נותנים מענה לצרכי האנרגיה הדרושים לתפקוד גוף אופטימלי לאחר שמורידים את העלות האנרגטית של האימונים [12]. באופן ספציפי, ההשלכות הבריאותיות של RED-S עשויות להשפיע באופן שלילי על תפקוד הווסת, בריאות העצם, המערכת האנדוקרינית, חילוף החומרים, ההמטולוגיה, הגדילה וההתפתחות, הפסיכולוגיה, הלב וכלי הדם, מערכת העיכול, וכן על המערכות החיסוניות. השפעות הביצועים האפשריות ^RED-S עשויות לכלול ירידה בסיבולת, עליה בסיכון לפציעות, ירידה בתגובה לאימונים, שיפוט לקוי, ירידה בקואורדינציה, ירידה בריכוז, עצבנות, דיכאון, ירידה במאגרי הגליקוגן, וירידה בכוח השריר[12]. מכירים גם שהפגיעה בבריאות ובתפקוד מתרחשת על פני רצף הירידה ב-EA, ולא מתרחשת באופן אחיד בסף ה-EA, ודורשת מחקר נוסף[12]. יש לשים לב כי EA נמוכה איננה זהה ל-EB שלילי או ירידה במשקל; ואכן, אם ירידה ב-EA קשורה לירידה ב-RMR, היא עשויה לייצר מצב יציב חדש של EB או יציבות משקל בצריכת אנרגיה מונמכת שאיננה מספיקה כדי לתמוך בתפקוד גוף תקין.

ללא קשר לטרמינולוגיה, ברור כי EA נמוכה בספורטאים וספורטאיות עלולה לפגוע בביצועים האתלטיים בטווח הקצר והארוך. ההנחיות לבדיקה וטיפול לניהול של EA נמוכה נקבעו ובוססו[11], [12] וצריכות לכלול הערכה בעזרת שאלון הפרעות האכילה 3‏ (3-Eating Disorder Inventory 3 resource - EDI)‏[13] או המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות, הוצאה חמישית ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition - DSM V), הכולל שינויים בקריטריונים להפרעת אכילה [14]. יש ראיות שהתערבויות להגדלת EA מצליחות לפחות להפוך חלק מהפגיעות בתפקוד הגוף, למשל, בניסוי של 6 חודשים עם ספורטאיות שחוו בעיות בתפקוד הוסת, טיפול תזונתי להגדלת ה-EA ל- 40~ kcal/kg FFM/d הביא לחידוש הוסת בכל הנחקרות תוך 2.6 חודשים בממוצע [6].

הרכב גוף וביצועי ספורט

מאפיינים שונים של הגוף (גודל גוף, צורה והרכב) נחשבים כתורמים להצלחה בענפי ספורט שונים. מבין אלה, מסת הגוף ("משקל") והרכב הגוף מהווים לעתים קרובות מוקדי עניין בקרב ספורטאים, מאחר שהם הניתנים ביותר למניפולציה. למרות שברור שההערכה והמניפולציה של הרכב הגוף עשויות לסייע להתקדמות הקריירה הספורטיבית, ספורטאים, מאמנים ומדריכים צריכים לזכור כי ביצועים אתלטיים לא ניתנים לחיזוי מדויק בהתבסס אך ורק על משקל הגוף והרכבו. אסור שהרכב גוף "אופטימלי" יחיד ונוקשה יהפוך למומלץ לאיזשהו אירוע או קבוצה של ספורטאים[15]. עם זאת, ישנם יחסים בין הרכב הגוף וביצועי ספורט, שחשוב להביא בחשבון בתוך ההכנות של הספורטאי.

בספורט המערב כוח וכוח מתפרץ, הספורטאים שואפים לצבור FFM באמצעות תכנית להיפרטרופית שריר בזמנים שנקבעו לכך במהלך מחזור המאקרו השנתי. בעוד שחלק מהספורטאים שואפים להשיג גודל וכוח מוחלטים כשלעצמם, בענפי ספורט אחרים, בהם הספורטאים חייבים להזיז את מסת הגוף שלהם או להתחרות בתוך קטגוריות משקל, חשוב להגיע לאופטימיזציה של כוח יחסית למשקל ולא של כוח מוחלט[16]. לפיכך, חלק מספורטאי הכוח שואפים להשיג רמות שומן גוף נמוכות. בספורט המערב קטגוריות משקל (למשל ענפי לחימה, חתירה במשקל קל (light weight rowing), הרמת משקולות), המתחרים בדרך כלל שואפים לקטגורית המשקל הנמוכה ביותר האפשרית, תוך שהם ממקסמים את המסה הרזה שלהם בתוך מטרה זו.

ספורטאים אחרים שואפים לשמור על מסת גוף ו/או שומן גוף נמוכים ליתרונות אחרים[17]. רצים למרחקים ארוכים ורוכבי אופניים נהנים מהעלות האנרגטית הנמוכה של התנועה ויחס חיובי של משקל לשטח הפנים שמסייע לפיזור חום. ספורטאים קבוצתיים יכולים לשפר את המהירות והזריזות שלהם על ידי רזון, בעוד שספורטאים בספורט אקרובטי (למשל, צלילה, התעמלות, מחול) משיגים יתרונות ביומכניים מהיכולת להעביר את גוף שלהם בתוך חלל קטן יותר. בחלק מענפי ספורט אלה ואחרים (למשל, בודי בילדרס), יש אלמנט אסתטי בקביעת תוצאות הביצועים. למרות שיש יתרונות מוחשיים להשגת הרכב גוף מסוים, ספורטאים עשויים לחוש לחץ לחתור להשגת מטרות נמוכות באופן לא ריאלי של שומן/משקל גוף או להגיע אליהן בתוך זמן לא ריאלי[15]. ספורטאים כאלה פגיעים לשימוש בהתנהגויות קיצוניות לשליטה במשקל או לדיאטה רציפה, וחושפים את עצמם לתקופות כרוניות של EA נמוכה ותמיכה תזונתית גרועה במאמץ לשחזר הצלחה קודמת במשקל נמוך יותר או גוף רזה יותר[15], [18]. שיטות קיצוניות לשליטה במשקל יכולות להזיק לבריאות וביצועים, ודפוסי אכילה בלתי תקינים נצפו גם הם במצבים אלה[15], [18].

למרות זאת, ישנם תרחישים בהם ספורטאים ישפרו את הבריאות והביצועים שלהם על ידי הפחתת משקל גוף או שומן גוף כחלק מאסטרטגיה תקופתית. באופן אידיאלי, זה מתרחש בתוך תכנית המשיגה באופן הדרגתי הרכב גוף "אופטימלי" מותאם אישיות במהלך הקריירה הספורטיבית של הספורטאי, ומאפשרת למשקל הגוף והשומן לעקוב בתוך טווח תואם כחלק ממחזור האימונים השנתי[18]. התוכנית צריכה לכלול גם הימנעות ממצבים בהם הספורטאים מעלים בטעות כמות מופרזת של שומן גוף כתוצאה מחוסר התאמה אנרגטי פתאומי כאשר ההוצאה האנרגטית פוחתת בפתאומיות (למשל, בסוף העונה או בפציעה). בנוסף, ספורטאים מוזהרים מפני העלאה פתאומית או מוגזמת של שומן גוף, אשר מהווה חלק מתרבות הספורט בענפים בהם מסת גוף גבוהה נחשבת שימושית לביצועים. למרות שמדד מסת הגוף (Body Mass Index - BMI) אינו מתאים לייצוג הרכב הגוף בספורטאים, עניין כרוני בעלייה במשקל שם חלק מהספורטאים בסיכון ל-BMI של "השמנת יתר" דבר אשר עלול להגדיל את הסיכון להגעה לקריטריונים לסינדרום מטבולי[19]. דיאטני ספורט צריכים להיות מודעים לענפי ספורט המקדמים השגת מסת גוף גדולה ולבדוק לגורמי סיכון מטבוליים [19].

מתודולוגיות להערכת הרכב גוף

טכניקות המשמשות להערכת הרכב גוף בספורטאים כוללות דקסה ( dual energy x-ray absorptiometry - DXA), מדידת צפיפות מתחת למים (hydrodensitometry), דחיקת אוויר ( air displacement plethysmography), מדידות קפלי עור, וניתוח עכבה ביו-אלקטרי בתדר יחיד או רב-תדר. למרות ש-DXA מהירה ולא פולשנית, בעיות עלות, נגישות, וחשיפה לקרינה במינון נמוך מגבילות את השימושיות שלה, במיוחד באוכלוסיות מסוימות [20]. כאשר מבצעים את הבדיקה על פי הפרוטוקולים הסטנדרטיים, ל-DXA יש את סטיית התקן הנמוכה ביותר מבין האומדנים בעוד שלמדידת קפלי עור יש את סטיית התקן הגבוהה ביותר. בדיקת דחיקת אוויר (Life Measurement, Inc. ,BodPod, Concord, CA) מספקת שיטה חלופית מהירה ואמינה, אבל עשויה להפחית את שומן הגוף ב-2% - 3% 20. מדידת קפלי עור ונתונים אנתרופומטריים אחרים משמשים כמדד מייצג מצוין לשומניות ולשריריות כאשר בונים את פרופיל השינויים בהרכב הגוף בתגובה להתערבויות אימוניות [20]. עם זאת, חשוב לציין שהסטנדרטיזציה של אזורי הקפלים, שיטות המדידה והקליפרים שונים במקומות שונים סביב העולם. למרות מגבלות מסוימות, טכניקה זו נשארת שיטה פופולרית לבחירה בשל הנוחות והעלות, כאשר המידע מסופק בערכים מוחלטים ומושווה לנתונים רציפים של אותו הספורטאי או, באופן כללי, עם נתונים נורמטיביים שנאספו באותה הדרך מאוכלוסיות ספורטאים[20], [21].

כל הטכניקות להערכה הרכב גוף צריכות להיבדק לעומק כדי להבטיח דיוק ואמינות. הבדיקה צריכה להתבצע עם אותו ציוד מכויל, עם פרוטוקול סטנדרטי, ועל ידי טכנאים בעלי אמינות מוכרת של בדיקה ובדיקה חוזרת. כאשר משתמשים במשוואות חיזוי ספציפיות לאוכלוסייה, הן צריכות לעבור אימות מוצלב ובדיקת אמינות. יש ללמד את הספורטאים על המגבלות הקשורות להערכת הרכב גוף ועליהם לעקוב בקפדנות אחרי פרוטוקולי קדם-הערכה. הנחיות אלה אשר כוללות שמירה על נפח אימון עקבי, מצב צום, ושתייה בין בדיקה לבדיקה [20] צריכות להיאכף כדי להימנע מלסכן את הדיוק והמהימנות של מדידות הרכב הגוף.

הרכב הגוף צריך להיקבע בתוך התכנית של ענף הספורט בהתאם ללוח זמנים אשר מתאים לביצועים של האירוע, המעשיות של ההערכות שנלקחות, והרגישות של הספורטאי. ישנן טעויות טכניות הקשורות לכל טכניקות הערכת הרכב הגוף אשר מגבילות את השימושיות של המדידות לבחירת ספורטאים וחיזוי ביצועים. במקום הגדרת מטרות או קריטריוני הרכב גוף מוחלטים לסווג קבוצות של ספורטאים, עדיף שנתונים נורמטיביים hhנתנו במונחים של טווחים [21]. מאחר ותכולת השומן בגוף של ספורטאי ספציפי משתנה במהלך העונה ובמהלך הקריירה המטרות להרכב גוף צריכות להיות במונחים של טווחים אשר ניתנים למעקב בזמנים קריטיים. כאשר מבצעים תוכניות ניטור כאלה, חשוב שהתקשורת של התוצאות עם המאמנים, צוות התרגול, והספורטאים תעשה ברגישות, שהמגבלות של שיטת המדידה יוכרו, ושתנתן תשומת לב למניעה של קידום אובססיה לא בריאה להרכב הגוף [17], [18]. לדיאטני ספורט יש הזדמנויות חשובות לעבוד עם ספורטאים אלה כדי לעזור לקדם הרכב גוף בריא, וכדי למזער את הסתמכות על טכניקות להורדת משקל מהירה ושיטות עבודה מסוכנות אחרות שעלולות לגרום לירידות בביצועים, אובדן FFM, וסיכונים בריאותיים כרוניים. נושאים רבים דורשים התייחסות ובכללם יצירתה של תרבות וסביבה שמעריכה גישה בטוחה וארוכת טווח לניהול של הרכב הגוף; שינוי הכללים או הנהלים סביב הבחירה וההסמכה לקטגוריות משקל [16], [19], [22]; ותוכניות לזיהוי הרגלים של הפרעות אכילה בשלב מוקדם להתערבות, ובמידת הצורך, הרחקה מהמשחק [18].

העקרונות של שינוי הרכב ומשקל הגוף

לעתים קרובות ספורטאים זקוקים לסיוע בקביעת מטרות מתאימות לטווח הקצר ולטווח הארוך, להבנת שיטות תזונה אשר יכולות להגדיל את מסת השריר בבטחה וביעילות או להפחית את שומן/משקל הגוף, ושילוב אסטרטגיות אלו לתוך תכנית אכילה אשר משיגה מטרות תזונת ביצועים אחרות. מעקב צמוד אחרי ספורטאים אלה עשוי להביא ליתרונות ארוכי טווח, כולל הכוונת הספורטאי להשגת מטרות קצרות טווח וצמצום ההסתמכות על טכניקות קיצוניות ודיאטות או התנהגויות אופנתיות וחסרות בסיס.


ישנן ראיות רבות בענפי ספורט הרגישים למשקל וענפי ספורט בוני משקל שספורטאים נוטים לעתים קרובות לאסטרטגיות הורדת משקל מהירות כדי להשיג יתרון תחרותי [20] 23 24. עם זאת, התוצאות שנובעות כתוצאה מכך כמו היפוהידרציה (גירעון מים בגוף), אובדן מאגרי גליקוגן ומסה רזה, ותוצאות נוספות של התנהגויות פתולוגיות (למשל הקאה, אימון יתר, הרעבה) יכולות לפגוע בבריאות ובביצועים 18. למרות הכל, שימוש אחראי לטווח קצר בטכניקות הרזיה מהירות, כאשר הדבר מתבקש, עדיף על פני הגבלת אנרגיה קיצונית ותזונה סאב-אופטימלית לאורך זמן 17. כאשר דרושה ירידה ממשית במשקל הגוף, הירידה צריכה להיות מתוכננת להתרחש בשלב הבסיס של האימונים או הרחק מתחרויות כדי להקטין את אובדן הביצועים 25, וצריכה להתבצע בעזרת טכניקות הממקסמות את ירידת שומן הגוף תוך שימור של מסת השריר ומטרות בריאותיות נוספות. אסטרטגיות אלה כוללות השגת גירעון אנרגטי קל אשר משיג קצב ירידה איטי ולא מהיר והגדלת צריכת החלבון בתזונה. ובהקשר זה, הספקת חלבון גבוהה (2.3 גרם לק"ג ליום לעומת 1 גרם לק"ג ליום) במהלך דיאטה מוגבלת אנרגיה קצרת טווח (2 שבועות) בספורטאים, נמצאה כמשמרת את מסת השריר תוך הורדת משקל ושומן גוף 26. יתר על כן, FFM והביצועים עשויים להישמר טוב יותר בספורטאים אשר מגבילים את ירידת המשקל השבועית ל- <1% לשבוע. 11


מרשם לתזונה מותאמת אישית ואימונים להורדת משקל/שומן צריך להיות מבוסס על הערכה של מטרות, הרגלי אימון ותזונה נוכחיים, ניסיונות בעבר, וניסוי וטעייה. עם זאת, עבור מרבית הספורטאים, הגישה המעשית של צמצום צריכת האנרגיה בכ- 250 - 500 קילוקלוריות ליום מצריכת האנרגיה התקופתית שלהם, תוך שמירה או עלייה קלה בהוצאה האנרגטית, יכולה להשיג התקדמות לקראת מטרות הרכב גוף קצרות טווח במהלך של כ-3 - 6 שבועות. במצבים מסוימים, אימונים אירוביים מתונים נוספים ומעקב צמוד יכולים לסייע 27. אסטרטגיות אלו ניתנות ליישום על מנת לעזור ולהגדיל את הגרעון האנרגטי שנגרם על ידי הדיאטה מבלי להשפיע באופן שלילי על ההתאוששות מאימונים ספציפיים לספורט. סידור העיתוי והתוכן של הארוחות לתמיכה במטרות תזונת האימון וההתאוששות עשויים להפחית את העייפות במהלך אימונים תכופים ועשויים לעזור באופטימיזציה של הרכב הגוף לאורך זמן 18. חסמים לניהול הרכב גוף כולל כוללים גישה מוגבלת לבחירות מזון בריאות, מיומנויות הכנת מזון מוגבלות או הזדמנות מוגבלות להכנת מזון, חוסר בשגרת יומיום, וחשיפה למזנונים המציעים מנות בלתי מוגבלות ומזון עתיר באנרגיה. גורמים כאלה, המצויים בעיקר בהקשר של הנסיעות וח״ השיתוף הקהילתיים הנחווים כחלק מאורח ח״ הספורטאי, יכולים לעודד איכות תזונה ירודה שיש בה כדי לסכל התקדמות ועלולה להוביל למרדף אחרי תיקונים מהירים, דיאטה חריפה, ואמצעים קיצוניים לירידה במשקל. שאלת EAL מס' 1 (טבלה 1) אשר בוחנת את השפעת מאזן אנרגיה שלילי על הביצועים בספורט, מצאה רק תמיכה סבירה (רמה 2) לירידה בכושר הפיזי עקב דיאטה היפואנרגטית בתרחישים שנבדקו כעת. עם זאת, מחקרים מעטים בחנו את כלל הגורמים אשר נראים בדרך כלל בפועל, הכוללים אינטראקציה של תזונה באיכות נמוכה, זמינות נמוכה של פחמימות, אימון יתר, והתייבשות חריפה עם הגבלת אנרגיה כרונית. האתגר של גילוי שינויים קטנים אבל חשובים בביצועי הספורט מסומן בכל תחומי תזונת הספורט 28. שאלת EAL מס' 2 סיכמה את הספרות על העיתוי, האנרגיה ומאפייני הפחמימות, החלבון והשומן האופטימליים של תכנית תומכת עלייה ^FFM בזמן גירעון אנרגטי (טבלה 1). גם כאן הספרות מוגבלת הן מבחינת כמות והן מבחינת המגוון מכדי לאפשר מתן המלצות מוחלטות, אם כי יש תמיכה ליתרונות של צריכת חלבון מוגברת.

הערות שוליים

  1. ↑ Deakin V, Kerr D, Boushey C. Measuring nutritional status of athletes: clinical and research perspectives. In: Burke L, Deakin V, eds. Clinical Sports Nutrition. 5th eds. North Ryde, Australia: McGraw-Hill; 2015: 27-53.
  2. ↑ 2.0 2.1 Manore M, Thompson J. Energy requirements of the athlete: assessment and evidence of energy efficiency. In: Burke L, Deakin V, eds. Clinical Sports Nutrition. 5th eds. Sydney, Australia: McGraw-Hill; 2015: 114-139.
  3. ↑ Spriet LL. New insights into the interaction of carbohydrate and fat metabolism during exercise.Sports medicine. 2014; 44(Suppl 1): S87-96.
  4. ↑ Cunningham JJ. A reanalysis of the factors influencing basal metabolic rate in normal adults. The American journal of Clinical Nutrition. 1980; 33(11): 2372-2374.
  5. ↑ Roza AM, Shizgal HM. The Harris Benedict equation reevaluated: resting energy requirements and the body cell mass. The American journal of clinical nutrition. 1984; 40(1): 168-182.
  6. ↑ 6.0 6.1 Guebels CP, Kam LC, Maddalozzo GF, Manore MM. Active women before/after an intervention designed to restore menstrual function: resting metabolic rate and comparison of four methods to quantify energy expenditure and energy availability. International Journal of Sport Nutrition and Exercise Metabolism. 2014; 24(1): 37-46.
  7. ↑ Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, et al. Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities. Medicine and Science in Sports and Exercise. 2000; 32(9 Suppl): S498-504.
  8. ↑ U.S. Department of Health and Human Services, U.S. Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans, 2015-2020. 8th edition. Available from http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/.
  9. ↑ Institute of Medicine FaNB. Dietary Reference intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein and Amino Acids. Washington, D.C.: National Academies Press; 2005.
  10. ↑ 10.0 10.1 Loucks AB. Energy balance and energy availability. In: Maughan RJ, ed. Sports Nutrition, The Encyclopaedia of Sports Medicine, an IOC Medical Commission Publication. West Sussex, UK: John Wiley & Sons, Ltd.; 2013: 72-87.
  11. ↑ 11.0 11.1 11.2 De Souza MJ, Nattiv A, Joy E, et al. 2014 Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement on Treatment and Return to Play of the Female Athlete Triad: 1st International Conference held in San Francisco, California, May 2012 and 2nd International Conference held in Indianapolis, Indiana, May 2013. British Journal of Sports Medicine. 2014; 48(4): 289.
  12. ↑ 12.0 12.1 12.2 12.3 Mountjoy M, Sundgot-Borgen J, Burke L, et al. The IOC consensus statement: beyond the Female Athlete Triad-Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). British Journal of Sports Medicine. 2014; 48(7): 491-497.
  13. ↑ Garner DM. Eating Disorder Inventory-3: Professional Manual. Psychological Assessment Resources, Incorporated; 2004.
  14. ↑ Association AP. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition: DSM 5.
  15. ↑ 15.0 15.1 15.2 15.3 Sundgot-Borgen J, Meyer NL, Lohman TG, et al. How to minimise the health risks to athletes who compete in weight-sensitive sports review and position statement on behalf of the Ad Hoc Research Working Group on Body Composition, Health and Performance, under the auspices of the IOC Medical Commission. British Journal of Sports Medicine. 2013; 47(16): 1012-1022.
  16. ↑ 16.0 16.1 Stellingwerff T, Maughan RJ, Burke LM. Nutrition for power sports: middle-distance running, track cycling, rowing, canoeing/kayaking, and swimming. Journal of sports sciences. 2011; 29(Suppl 1): S79-89.
  17. ↑ 17.0 17.1 O'Connor H, Slater G. Losing, gaining and making weight for athletes. In: Lanham-New S, Stear S, Sherriffs M, Collins A, eds. Sport and Exercise Nutrition. West Sussex, UK: Wiley-Blackwell; 2011: 210-232.
  18. ↑ 18.0 18.1 18.2 18.3 18.4 Sundgot-Borgen J, Garthe I. Elite athletes in aesthetic and Olympic weight-class sports and the challenge of body weight and body compositions. Journal of Sports Sciences. 2011; 29(Suppl 1): S101-114.
  19. ↑ 19.0 19.1 19.2 Steffes GD, Megura AE, Adams J, et al. Prevalence of metabolic syndrome risk factors in high school and NCAA division I football players. Journal of Strength and Conditioning Research /National Strength & Conditioning Association. 2013; 27(7): 1749-1757.
  20. ↑ 20.0 20.1 20.2 20.3 20.4 Ackland TR, Lohman TG, Sundgot-Borgen J, et al. Current status of body composition assessment in sport: review and position statement on behalf of the ad hoc research working group on body composition health and performance, under the auspices of the I.O.C. Medical Commission. Sports Medicine. 2012; 42(3): 227-249.
  21. ↑ 21.0 21.1 Santos DA, Dawson JA, Matias CN, et al. Reference values for body composition and anthropometric measurements in athletes. PloS One. 2014; 9(5): e97846.
  22. ↑ Turocy PS, DePalma BF, Horswill CA, et al. National Athletic Trainers' Association position statement: safe weight loss and maintenance practices in sport and exercise. Journal of Athletic Training. 2011; 46(3): 322-336.