תזונה כמנוף לריפוי פצעים - Nutrition and wound healing

הדפס

תזונה כמנוף לריפוי פצעים
Nutrition and wound healing
יוצר הערך	ד"ר אביבה אבן זהב

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – פצע, תזונה

תזונה מאוזנת היא דרישה קיומית של האדם ומאפשרת איכות חיים פיזית, נפשית וקוגניטיבית. בזמן מחלה, לתזונה תפקיד מרכזי בתהליך ההחלמה והריפוי. לתזונה השפעה על כל מערכות הגוף - מצב של תת תזונה גורם לפגיעה במערכת החיסונית, בשרירים, באיזון החום, בלב, בכלי הדם ובמערכת העיכול וגורם לעלייה בסיכון לפיתוח סיבוכים. חסר תזונתי קשור בירידה ביעילות ספיגת סידן, ברזל וויטמינים, במחלות ובמצבים נפשיים. אחד מכל ארבעה קשישים סובל מתת תזונה, דבר הגורם לאשפוזים ארוכים יותר ולסכנה של סיבוכים. לתזונה תפקיד חשוב ביותר בטיפול בחולים עם פצעים כרוניים כולל כיבים סוכרתיים ופצעי לחץ, לא רק עקב יעילות התזונה בהחלמת פצעים אלו, אלא גם במניעת סיבוכים ושיפור איכות החיים של החולים.

חסר תזונתי מתבטא בחסר חלבונים, חסר קלוריות או חסר משולב של חלבונים וקלוריות. הספרות מדווחת על שיעור של 50 אחוזים של תת-תזונה בקרב קשישים בקהילה וכ-60 אחוזים בקרב מאושפזים בבתי החולים. השיעור עולה ל-85 אחוזים בקרב קשישים המאושפזים במוסדות סיעודיים. לפי גרייב‏, 40 אחוזים מהחולים המתאשפזים במחלקות הפנימיות בבתי החולים באנגליה הם בתת-תזונה ומצבם ממשיך להידרדר בבית החולים.

מניעת תת-תזונה דורשת זיהוי מוקדם של גורמי סיכון והערכה מוקדמת של הסטטוס התזונתי של הקשיש. ההערכה התזונתית היא המפתח לזיהוי ירידה במצב התזונה וחייבת להיות חלק בלתי נפרד מהאנמנזה הסיעודית של הקשיש במוסד ובבית החולים. לא ניתן לזהות מצב של תת-תזונה על סמך התמונה הקלינית בלבד, מאחר שהסימנים המוקדמים הם בלתי ספציפיים, כגון חולשה וחוסר תיאבון. על פי הספרות, ההערכה התזונתית צריכה להיות מהירה, פשוטה וקלה לביצוע והיא כוללת מדדים אנטרופומטרים (Anthropometrics), כימיים והרגלי תזונה.

קסטל (1993) מציינת את האלבומין (Albumin) כמדד שכיח אך לא מדויק בגלל גיל מחצית חיים ארוך (20 יום) ומאגר גדול בגוף שגורם לו להיות מדד לא רגיש לשינויים חריפים במצב התזונתי ולשלבים המוקדמים של חסר בחלבון. קשישים רבים יכולים לשמור על רמת אלבומין תקינה עד סמוך ליום מותם. לדעת החוקרים יש להוסיף מדדים נוספים כמו סך לימפוציטים (Lymphocytes) וכולסטרול בנוסף לאלבומין. המחקרים מצביעים על יחס הפוך בין רמות נמוכות של כולסטרול (פחות מ-160 מיליגרם) לבין שיעור התמותה. גם אנמיה נמצאה ב-98 אחוזים מהקשישים עם תת-תזונה אך גם מדד זה לבדו אינו מספיק רגיש.

במסגרת עבודות פותח אומדן ופרוטוקול תזונתי ונערכה השוואה בין ההתערבות המקובלת בבית החולים לבין התערבות באמצעות פרוטוקול מובנה.

אומדן תזונתי

אומדן תזונתי מהווה חלק בלתי נפרד מהאנמנזה הסיעודית. יש לבצע אומדן לכל חולה תוך 48 שעות מהקבלה ובכל שינוי שחל במצבו. האומדן התזונתי כולל 11 שאלות כאשר סך הניקוד מספק הערכה של המצב התזונתי של החולה. הניקוד המרבי הוא 23 והחלוקה מתבצעת בהתאם לניקוד:

• מעל 19 נקודות - תקין
• 10-19 נקודות - בסיכון לחסר תזונתי
• מתחת ל-10 נקודות - תת-תזונה

האומדן כולל מדדים אנטרופומטרים, ביוכימיים וכלליים. בבחירת חלק מהמדדים קיימת בעיתיות מכיוון שמדדים אנטרופומטרים מושפעים מהשינויים שחלים עם הגיל כמו ירידה במשקל ובגובה מגיל 60, עלייה במסת השומן וירידה ברקמת הגוף הכחוש. כמו כן קיימת בעייתיות בשקילת חולים לא ניידים. יש לסכם את הנתונים שנאספו, לזהות את מצבו התזונתי של החולה ובהתאם לכך לתכנן תוכנית התערבותית. יש לבצע רישום כלכלה ונוזלים לכל חולה חדש ובכל שינוי במצב החולה במשך 24–72 שעות.

מדדים אנטרופומטרים

BMI‏ (Body Mass Index) הוא היחס בין משקל הגוף לגובה (משקל חלקי גובה בריבוע). הטווח התקין של ה-BMI הוא 20–25. BMI מתחת ל-19 מעיד על חסר תזונתי ו-BMI מעל 30 מעיד על השמנה. מדד זה אינו לוקח בחשבון הבדלי גיל, מין ומבנה גוף.

משקל - שינויי משקל מהווים גורם סיכון לתת תזונה ולכן יש לשקול כל חולה אחת לחודש. משקל החולה יושפע מקטיעת איברים ובמקרים אלה יש להוסיף אחוזים שונים למשקל על פי סוג הקטיעה: במקרים של קטיעה מעל הברך יש להוסיף 11 אחוזים למשקל, מתחת לברך - 7 אחוזים, כף רגל - 1.7 אחוזים, זרוע שלמה - 6.2 אחוזים וכף יד - 1.4 אחוזים.

גובה - ישנן שתי דרכים רצויות לאמוד את גובהו של אדם:

• מרחק בין הזרועות - הנבדק חייב להיות מסוגל להרים שתי ידיים ישרות. יש צורך בשני אנשים לצורך מדידה זו, המתבצעת כשגב כף היד מופנה לקיר וכף היד והאצבעות מתוחות וישרות. המדידה היא מקצה האצבע האמצעית (אמה) של יד אחת לשנייה כאשר סרט המדידה מתוח בגובה האצבע
• מדידת שוק הרגל - נמדדת מתחתית העקב עד קצה הברך, כשהברך בזווית 90 מעלות. נוסחת החישוב בעזרת מכשיר מדידה ברך:
  • גברים - (אורך הברך X ‏ 2.02) - (גיל X ‏ 0.04) + 64.19 = גובה
  • נשים - (אורך הברך X ‏ 1.83) - (גיל X ‏ 0.24) + 84.88 = גובה

מדדים ביוכימיים

ישנם מדדים ביוכימיים שונים שיכולים לרמז על חסר תזונתי:

• אלבומין - רמות נמוכות מהערכים התקינים (3.5-5 גרם לדציליטר)
• כולסטרול - נמוך מ-160 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל - מיליגרם/דציליטר)
• אוריאה (Urea) - רמות נמוכות מהערכים התקינים (20–40 מ"ג/ד"ל)
• המוגלובין (Hemoglobin) - מתחת ל-13 מ"ג/ד"ל לגברים או מתחת ל-12 מ"ג/ד"ל לנשים
• לימפוציטים - מתחת ל-1,500 לימפוציטים למיקרוליטר דם

מדדים כלליים

מדדים כלליים רבים מהווים גורם סיכון לחסר תזונתי אצל המטופל - נוכחות פצע לחץ וסך ניקוד נורטון מתחת ל-16, תפקוד קוגניטיבי (התמצאותי) לקוי, תפקוד מוטורי (עצמאות באכילה) לקוי וכמו כן, בעיות באכילה או בבליעה.

טבלה 1. אומדן תזונתי למטופל באשפוז (פותח על ידי ד"ר אבן זהב):

תאריך: ____/__/__   משקל (קילוגרם)____   גובה (סנטימטר) ____   אבחנה ____________________

מחלות רקע: יתר לחץ דם____    סוכרת _____   מחלת כליות____   אחר _________________

אינדקס מסת גוף (BMI) תאריך:	תאריך	תאריך-ציון	תאריך-ציון
משקל בקילוגרם/גובה בריבוע. ציין/י ערך	ציין/י ערך
19 > BMI ‏=0 נקודות (נקודות)	= 0 נקודות
21 > BMI‏>19‏=נקודה אחת	= נקודה אחת
23 > BMI‏>21‏=2 נקודות	= 2 נקודות
23 > BMI‏=3 נקודות	= 3 נקודות
רמת אלבומין (ALB) בדם mg/dl.	ציין/י ערך
פחות מ-3.0 = 0 נקודות	0 נקודות
3.0-3.5 = נקודה אחת	נקודה אחת
יותר מ-3.5 = 2 נקודות	2 נקודות
רמת כולסטרול (Chol) בדם mg/dl. ציין/י ערך	ציין/י ערך
פחות מ-110 = 0 נקודות	0 נקודות
110-160 = נקודה אחת	נקודה אחת
יותר מ־160 = 2 נקודות	2 נקודות
רמת אוראה (Urea) בדם. ציין/י ערך	ציין/י ערך
יותר מ-60 = 0 נקודות	0 נקודות
40-60 = נקודה אחת	נקודה אחת
נמוך מ-40 = 2 נקודות	2 נקודות
רמת המוגלובין (HB) בדם. ציין/י ערך	ציין/י ערך
גבר פחות מ-12, אישה פחות מ-10 = 0 נקודות	0 נקודות
גבר 12-13, אישה 10–12 = נקודה אחת	נקודה אחת
גבר יותר מ-13, אישה יותר מ-12 = 2 נקודות	2 נקודות
רמת לימפוציטים (Lymphocyt absolute)	ציין/י ערך
פחות מ-1.1 = 0 נקודות	0 נקודות
1.1-1.5 = נקודה אחת	נקודה אחת
יותר מ-1.5 = 2 נקודות	2 נקודות
פצעי לחץ או כיבים	ציין/י ערך
כן = 0 נקודות	כן = 0 נקודות
לא = 2 נקודות	לא = 2 נקודות
אומדן נורטון ציין/י ערך	ציין/י ערך
נורטון נמוך מ-13 = 0 נקודות	0 נקודות
נורטון 13–16 = נקודה אחת	נקודה אחת
נורטון יותר מ-16 = 2 נקודות	2 נקודות
בעיות ניורופסיכולוגיות
לא מתמצא בזמן ובמקום = 0 נקודות	0 נקודות
מתמצא חלקית = נקודה אחת	נקודה אחת
מתמצא בזמן ובמקום = 2 נקודות	2 נקודות
האם קיימות בעיות אכילה, הפרעות בבליעה
לא אוכל בכלל = 0 נקודות	0 נקודות
אוכל מעט/בעיות בליעה = נקודה אחת	נקודה אחת
ללא בעיות/כלכלת זונדה מאוזנת = 2 נקודות	2 נקודות
מידת העזרה באכילה
אוכל/ת בעזרת אחרים = 0 נקודות	0 נקודות
אוכל/ת לבד עם מעט עזרה - ו נקודות	נקודה אחת
אוכל לבד באופן עצמאי = 2 נקודות	2 נקודות
ציון סטסוס תזונתי	סה"כ התערבות
>19 = מצב תזונתי טוב
10-19 = בסיכון לתת-תזונה
<10 = בתת-תזונה

התערבות תזונתית

התערבות תזונתית הכוללת חלבונים, קלוריות, ויטמינים ומינרלים על פי הקצובה המומלצת והחסרים שנמצאו הכרחית למניעת מצבי חסר תזונתי, לשיפור איכות הטיפול ולשיפור איכות החיים של החולים. חולים עם גורמי סיכון כמו חולי סוכרת עם רמות סוכר גבוהות, דורשים התייחסות מיוחדת מכיוון שאיזון הסוכר חשוב ביותר לריפוי פצעים ומניעת סיבוכים. ההתערבות התזונתית הוכחה במחקרים שונים כחשובה הן למניעה והן לטיפול בפצעי לחץ.

ההתערבות התזונתית מורכבת מחישוב צריכת קלוריות, חלבונים, נוזלים ותוספי תזונה:

צריכה קלורית - צריכת הקלוריות לאדם מבוגר בריא היא 25–30 קלוריות לקילוגרם משקל גוף רצוי ליום (קלוריות/קילוגרם/יום). במצבי עקה (Stress) יש להוסיף קלוריות על פי מידת העקה:

• עקה נמוכה עד בינונית - פצעים, זיהומים - 30–40 קלוריות/קילוגרם/יום
• עקה חמורה - מונשמים, אלח דם (Sepsis), כוויות קשות - 40–50 קלוריות/קילוגרם/יום

צריכת חלבונים - צריכת חלבון לאדם מבוגר בריא היא 1-0.8 גרם לקילוגרם משקל גוף רצוי ליום. במצבי עקה יש להוסיף גם צריכת חלבונים על פי מידת העקה:

• עקה נמוכה עד בינונית - 1.5-1.2 גרם/קילוגרם/יום
• עקה חמורה - 2-1.5 גרם/קילוגרם/יום

צריכת נוזלים - צריכת נוזלים מחושבת לפי 30–35 מיליליטר לקילוגרם משקל גוף רצוי ליממה

• מצבים בהם דרישת הנוזלים עולה- לדוגמה זיהומים, חום, שלשולים והקאות
• מצבים בהם הדרישה יורדת- לדוגמה אי ספיקת לב או כליות ואז הצריכה תהיה בהתאם למצב המטופל, תוך קיום מאזן נוזלים יומי מדויק

ויטמינים ומינרלים מומלץ לצרוך רק במצבי חסר.

טבלה 2. התערבות תזונתית:

רמת החלבון	התערבות	הערות
א. תקין מעל 3.5 גרם אחוזים*	מעקב והדרכת המטופל והמשפחה	הדרכה לקראת השחרור
ב. בין 3.0-‏3.5 גרם אחוזים*	כלכלה רבת חלבון (ביצים, טחינה, טונה וכו') ובמידת הצורך תוספת העשרה 1 כף אכילה אבקת חלבון 2X ליום 2 כף אכילה אבקת תלבון 2X ליום או תוספת של פורמולת העשרה בהתאם למצב החולה	למטופל שלא אוכל בכלל ניתן לתת פורמולות העשרה בהתאם לקצובה המומלצת
ג. מתחת ל-3.0 גרם אחוזים*	כלכלה רבת תלבון (ביצים, טחינה, טונה וכו') 2 כף אכילה אבקת חלבון 2X ליום 2 כף אכילה סקנדי שייק 2X ליום ותוספת פורמולת העשרה למטופלים בעודף משקל BMI>25 יש לשקול לא לתת סקנדי שייק	למטופל שלא אוכל בכלל ניתן לתת פורמולות העשרה בהתאם לקצובה המומלצת
חוסר תיאבון	מתן מזון עשיר ומרוכז כתוספת לצריכת המזון עד 1800 קלוריות ליום ארוחות קטנות לעיתים קרובות ותוספת פורמולה מתאימה	למטופל שלא אוכל בכלל ניתן לתת פורמולות העשרה בהתאם לקצובה המומלצת
כיבים, פטרת, חוסר בשיניים	טיפול פה רפואי על פי הוראה כלכלה רכה/נוזלית	מתן פורמולת העשרה בהתאם ליכולת האכילה הימנעות ממאכלים חמים וחריפים הקפדה על שתיה
בעיה מוטורית/קוגניטיבית	עזרה באכילה בהתאם לצורך	הדרכת המשפחה והצוות
בעיות בליעה	התערבות על פי מהות הבעיה והנחיית קלינאית תקשורת: הפסקת כלכלה, כלכלה רכה ללא נוזלים, האכלה על ידי איש צוות	הוספת מסמיך למזון בהתאם לצורך
עצירות	כלכלה מועשרת בסיבים (פירות, ירקות וכדומה), נוזלים, טיפול תרופתי	מעקב יציאות
בעיות רפואיות מיוחדות	בבעיות כליה, כבד, מעי ותת תזונה התייעצות עם דיאטנית	ביצוע אומדן תזונתי והפניה לדיאטנית

הפחתת שכיחות פצעי לחץ באמצעות שיפור הטיפול התזונתי

מחקר שנעשה בשנת 2004 במערך גריאטרי במרכז רפואי גדול במרכז הארץ, בדק האם שיפור איכות הטיפול התזונתי בקרב קשישים מאושפזים, בעזרת זיהוי מוקדם והתערבות מובנית המותאמת לאומדן תת-התזונה או הסיכון לתת תזונה, יביא להפחתת שכיחות פצעי לחץ. בנוסף המחקר בחן את השפעת ההתערבות התזונתית על המצב התפקודי של החולים ואת הקשר בין המצב התזונתי לבין הופעת סיבוכים (פצעי לחץ) במהלך האשפוז.

במהלך המחקר בוצע מעקב פרוספקטיבי (כולל חלק התערבותי עם קבוצות ניסוי וביקורת) אחר המצב התזונתי של קשישים המתקבלים לאשפוז בשלוש מחלקות גריאטריות במרכז רפואי. נעשה אומדן תזונתי בקבלה ובדיקת הופעת פצעי לחץ בשחרור מאשפוז. הערכת המצב התזונתי בוצעה בעזרת אומדן תזונתי (שאלון שהותאם לצורכי המחקר ובוצעה בדיקת מהימנות ותקפות הכלי במסגרת מחקר אחר).

במחקר השתתפו כל החולים שהתקבלו לשלוש מחלקות גריאטריה במערך גריאטרי במרכז הארץ במהלך שלושה חודשים (31.3.04-1.1.04) ונבדקו בקבלה לאשפוז ובשחרור. חולים שנפטרו במהלך האשפוז לא נכללו במחקר. בקבוצת הניסוי השתתפו 59 חולים (נפטרו 2 חולים) משתי מחלקות (מחלקה שיקומית ומחלקה סיעודית מורכבת) ובקבוצת הביקורת השתתפו 29 חולים ממחלקה מורכבת (נפטרו 4 חולים).

במהלך שלושת החודשים בוצע לכל חולה בקבוצת הניסוי, תוך 48 שעות מקבלתו, אומדן תזונתי על פי השאלון המותאם ולאחר מכן בוצעה התערבות על פי פרוטוקול מובנה. בקבוצת הביקורת בוצע אומדן תזונתי על פי הנחיות הדיאטניות (התערבות בחולים שרמת האלבומין שלהם מתחת ל-3.0 גרם ליום).

בסיום המחקר היה ניתן לראות שיפור גדול יותר בקבוצת הניסוי מבחינת המצב התזונתי לאחר ההתערבות. נמצא הבדל מובהק בין בעלי פצעי לחץ לבין חסרי פצעי לחץ ברמת האלבומין וניקוד נורטון. רמות האלבומין והנורטון היו נמוכות בחולים עם פצעי לחץ מאשר בחולים ללא פצעי לחץ. ממצא זה היה נכון הן בקבלה והן בשחרור, אך בלט יותר בשחרור.

טבלה 3. קשר בין פצעים לרמת אלבומין ונורטון:

		פצעים	מספר חולים	ממוצע	סטיית תקן	מבחן t	מובהקות
קבלה	אלבומין	יש	29	3.07	0.59	2.46-	0.02
		אין	56	3.38	0.51
	נורטון	יש	29	11.62	2.97	2.93-	0.001
		אין	56	13.66	3.08
שחרור	אלבומין	יש	22	3.11	0.54	3.45-	0.001
		אין	58	3.53	0.46
	נורטון	יש	22	12.45	2.96	3.36-	0.001
		אין	58	14.81	2.74

טבלה 4 - התפתחות פצעי לחץ בקבוצת הניסוי וקבוצת הביקורת:

פצע לחץ	בקבלה	בשחרור
קבוצת ניסוי	52 אחוזים	45 אחוזים
קבוצת ביקורת	48 אחוזים	55 אחוזים

מסקנות המחקר היו שזיהוי מוקדם והתערבות מותאמת מפחיתים את שכיחות פצעי הלחץ. בקבוצת הניסוי חל שיפור לעומת קבוצת הביקורת, בה חלה עלייה בשכיחות הפצעים. בנוסף, קיים קשר בין רמות אלבומין, ניקוד נורטון והתפתחות פצעים. יש חשיבות רבה להכנסת אומדן והתערבות מובנת כחלק משגרת האנמנזה הסיעודית לכלל החולים המאושפזים.

הנחיות למניעה וטיפול בפצעי לחץ

איגוד הפצעים האירופאי והאמריקאי הוציא הנחיות למניעה וטיפול בפצעי לחץ. ביניהן:

1. יש למיין ולהעריך את המצב התזונתי של כל מטופל אשר נמצא בסיכון להתפתחות פצע לחץ, בכל סביבה רפואית טיפולית, מכיוון שתת-תזונה מהווה גורם סיכון הפיך להתפתחות פצעי לחץ. זיהוי מוקדם של תת-תזונה ופיקוח מתאים הם בעלי חשיבות רבה. מטופלים אשר נמצאים בסיכון לההפתחות פצעי לחץ עלולים להיות גם בסיכון לתת תזונה ולכן חשוב להעריך את מצבם התזונתי
2. יש להציע תמיכה תזונתית לכל מטופל הנמצא בסיכון תזונתי ו/או בסיכון לפתח פצע לחץ מסיבות הקשורות בתזונה. יש להציע תוספים תזונתיים עשירים בחלבונים דרך הפה או על ידי האכלה דרך צינור, בנוסף לדיאטה הרגילה, למטופלים בעלי סיכון תזונתי וסיכון להתפתחות פצעי לחץ כתוצאה ממחלות כרוניות, מחלות חמורות או למטופלים שעברו התערבות כירורגית. תזונה דרך הפה (באמצעות אכילה נורמאלית ו/או בנוסף לתזונה באמצעות נוזלים) היא הדרך המועדפת לתזונה ויש לעודד אותה כל עוד היא אפשרית. תוספים תזונתיים שנלקחים בבליעה הם בעלי ערך כיוון שהמטופלים בסיכון להתפתחות פצעי לחץ אינם מסוגלים לרוב לעמוד בדרישות התזונתיות המתאימות למצבם באמצעות תזונה נורמאלית דרך הפה בלבד. יתר על כן, נראה כי קיים קשר בין תוספים תזונתיים כאלה לבין ירידה משמעותית בסיכון להתפתחות פצעי לחץ, בהשוואה לנוהל הטיפול הרגיל

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אביבה אבן זהב, מנהלת מרכז אלצהיימר רמת נן, יו"ר האיגוד הישראלי לריפוי פצעים

פורסם בכתב העת D-Medicine, גיליון טיפול בפצעים קשי ריפוי, TheMEDICAL