מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

תיקוף מערך בינלאומי של מדדי איכות עבור התשתית והניהול של מירפאות ראשוניות (EPA) בישראל

מתוך ויקירפואה

Toolbox2.png

ארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה
מאת ד"ר טומי ספנסר, פרופסור דורון חרמוני, פרופסור מרגלית גולדפרכט, פרופסור שמואל רייס

הקדמה

על־פי Donabedian‏[1], מתקנים ותשתיות (מבנה) מחד־גיסא ותהליך הטיפול מאידך־גיסא, מהווים שני גורמים המצויים בתלות הדדית, ויחדיו הם משפיעים על התוצאים הקליניים. בשילוש זה מתייחס המבנה למאפיינים הפיזיים של תהליך הטיפול הרפואי, תוך שימת דגש על מתקני המירפאות, הציוד, הרשומות הרפואיות והיבטים נוספים של ניהול המירפאות. התהליך מתייחס ליחסי־הגומלין ולתקשורת בין המטפלים לבין עצמם ולמטופלים. התוצא מוגדר כשינוי במצב הבריאות של המטופל. כיצד יש להעריך את הגורמים הללו ואת התלות ההדדית ביניהם, ובאיזה כלי להעריך כל אחד מהם? אחת השיטות המוכחות היא הערכת מירפאות על ידי ביקור במקום (Practice visits)‏[2]. אלו הוכחו כאמצעי יעיל להשגת שינוי וכנכס בעל ערך פוטנציאלי גבוה לשיפור איכות. הערכה על ידי ביקור במירפאה מתבצעת באמצעות תהליך התערבות רב־ממדי: צופה אחד או מספר צופים מגיעים למירפאה כדי להעריך את איכות השירותים הניתנים על־פי מערכת של עקרונות מנחים ומדדים, וכדי לדון בכך עם חברי הסגל. שיטה זו עשויה להוות דרך יצירתית להעריך באיזו מידה מגיעים ביצועי רופאים ושיטות במערכת הטיפול הרפואי הראשוני לרמת הביצועים המתוכננת, וכן להצביע על כיווני התפתחות אפשריים[2][3]. בחיפוש שנערך במאגר Cochrane Library על היעילות של ביקורי ייעוץ (Outreach visits), נמצאו השפעות חיוביות בכל 18 הניסויים שנבחרו. למרות האמור לעיל, לא קיים עדיין כלי מחקר מוגדר ומבוסס להערכת הביצועים של מירפאות המעניקות טיפול רפואי ראשוני[4]. כלי מעין זה חייב להיות מבוסס על מדדים של איכות הביצוע. המדדים לאיכותו של מדד הם מהימנות, תקפות, רגישות, סגוליות, רלוונטיות להשלכות קליניות והאפשרות למדוד אותו. מדדים ראויים צריכים גם להיות קשורים להשלכות עבור המטופל, להיות ישימים בטווח רחב של מקרים, לאפשר מדידה קלה ולהיות רגישים לשינוי.

ההתמקדות במחקר הנוכחי היא ביישום מקומי של כלי הערכה המתייחס לשלושת ההיבטים העיקריים של איכות הטיפול במערך הטיפול הרפואי הראשוני (מבנה, תהליך ותוצאים); הוא מתבסס על מחקר נרחב שנערך במספר מדינות באירופה (EPA TOPAZ)‏[5], ונועד לבדוק את המהימנות, הישימות ומידת הקבילות של כלי ההערכה בישראל.

שיטות

פותחו המשגה ומערך מדדים (indicators), ונאספו נתונים הנוגעים לביצועים בפועל על־פי מדדים אלה. המתודולוגיה של המשגה זו ושל מערך המדדים תוארו במקום אחר[6]. כלי ההערכה שהתקבל כלל חמישה תחומים כלליים שנמצאו רלוונטיים לניהול מירפאה: תשתיות, ניהול משאבי אנוש, ניהול מידע, ניהול פיננסי, וניהול מערך האיכות והבטיחות. כל תחום כלל מספר מדדים, לדוגמה תחום התשתיות כלל מדדים כגון מתקנים וציוד רפואי - סך־הכל 32 ממדים. לכל מדד ניתן לפחות פריט אחד. במספר תחומים כמו הערכת עובדים - שביעות־רצון מהעבודה[7] והערכת שביעות־רצון מטופלים - יושמו כלים מתוקפים (כגון EUR0PEP) לשביעות־רצון וציפיות מטופלים ממירפאותיהן ורופאיהן הראשוניים[8]. בגרסתו הסופית כלל כלי המחקר 6 פרקים, 32 תחומים, 171 מדדים ו־470 פריטים.

טבלה 1 - סקירה כללית של כלי המחקר השונים בפרויקט TOPAZ

(1) TCI — סולם שביעות הרצון בעבודה עבר תיקוף בבריטניה והוא מודד את שביעות הרצון מתנאי העבודה הפיזיים, מהתמורה הכספית, מהאחריות המוטלת, מהאווירה במקום העבודה ועוד.

(2) EUROPEP — הוא כלי מחקרי שעבר תהליך תיקוף בינלאומי ביותר מ־11 ארצות באירופה, לרבות בישראל[9].

תכולת כלי המחקר

  1. שאלונים למילוי עצמי עבור מנהל המירפאה או רופא המשפחה המחזיק בסמכות הניהולית
  2. שאלונים אישיים למילוי עצמי עבור רופאי המירפאה
  3. שאלונים אישיים למילוי עצמי עבור כל אחד מחברי צוות המירפאה
  4. שאלונים למטופלים עבור 30 מטופלים בכל מירפאה
  5. ראיון עם מנהל המירפאה או עם רופא המשפחה המחזיק בסמכות הניהולית
  6. רשימת תיוג עבור הצופה. בטבלה 1 מובאת סקירה של כלי המחקר והפריטים הכלולים בו

תהליך ביצוע ההערכה

תהליך ההערכה השלם נמשך 4 שעות בממוצע, וכלל מילוי רשימות תיוג על ידי שני צופים בלתי תלויים ועריכת ראיון עם מנהל המירפאה. ליום שבו נערך ביקור ההערכה קדמה תקופת הכנה שבמהלכה מנהל המירפאה, הרופאים בה וחברי הצוות האחרים מילאו שאלוני הערכה והשיבו אותם לעורכי המיבדק. פרויקט ההערכה נערך במקביל ב־9 מדינות, בהן ישראל. מערך מדדי האיכות שנבחר נבדק במהלך השנים 2003–2004 בכ־270 מירפאות כלליות ב־9 מדינות (30 מירפאות בישראל).

מידגם

בכל אחת מהמדינות המשתתפות נבחר מידגם של 30 מירפאות לפחות. בישראל, רק מארגון "שירותי בריאות כללית" התקבלה הסכמה להשתתף במחקר. בחירת המידגם התבצעה באמצעות הליך מרובד (Stratified) אשר נעשתה בו הבחנה בין שלושה סוגי מירפאות: קטנה (רופא משפחה אחד), בינונית (3-2 רופאים) וגדולה (4 רופאים ומעלה). בנוסף, נעשתה הבחנה בין מירפאות כפריות ועירוניות. 6.7 אחוזים מהמידגם היו מירפאות עצמאיות ויתרתן מירפאות ציבוריות, אשר העסיקו צוות שכיר והשתייכו ל"שירותי בריאות כללית".

איסוף נתונים

בוצע בשנת 2004. הוא יושם בכל השאלונים המחברים לעיל, לאחר שהמקור האנגלי תורגם בידי שני מתרגמים בלתי תלויים. שתי הגרסאות הושוו זו לזו והותאמו לאחר יישוב ההבדלים. חלק מהנתונים נאספו בשיטת אימות צולב, תוך יישום מספר שיטות לאיסוף מידע בנושא מסרם. לדוגמה, נתונים הנוגעים למידת הנגישות של המירפאה הושגו על־ ידי ביצוע תצפיות ובאמצעות שאלונים שמילאו המטופלים. הסתייענו בשני צופים כדי לקבל לפחות שתי הערכות נפרדות עבור כל מירפאה. הצופים עברו הכשרה של ארבע שעות על ידי צוות החוקרים.

השאלונים למטופלים חולקו ונאספו בו ביום במירפאות הגדולות, ואילו במירפאות קטנות יותר הם נאספו במשך מספר ימים, תוך מאמץ להימנע מאיסוף שאלונים בימי שישי. ננקטו מספר אמצעים כדי להבטיח את אנונימיות המשיבים: בחירת המטופלים הייתה אקראית, השאלונים מולאו בעילום שם ולאחר מילדים נמסרו בדלפק הקבלה בתוך מעטפות חתומות.

עיבוד וניתוח נתונים

הנתונים עובדו ונותחו באמצעות SPSS בגרסה 14. לאחר איסוף הנתונים עברה כל שאלה בחינה מחדש. ניתוח הנתונים ברמה הבינלאומית דווח על ידי Engels וחב׳[5]. חמישים־ושש שאלות הוצאו מהרשימה משום שהיה חשש שיפורשו באופן שגד או שתוכנן נכלל כבר בשאלות אחרות. עבור יתר השאלות חושבו מדדים סטטיסטיים תיאוריים. שאלות לא נכללו בניתוח כאשר שיעור הנתונים החסרים היה גדול מ־5 אחוזים (2 שאלות) או אם נענו בחיוב ביותר מ־95 אחוזים מהמירפאות בכל אחת מהמדינות המשתתפות במחקר הבינלאומי — נתץ שהצביע על היעדר יכולת הבחנה. בהמשך נערך ניתוח מהימנות וניתוח גורמים במטרה לצמצם את 142 הפריטים הנותרים למספר המדדים הקטן ביותר המאפשר אבחנה. אם מספר השאלות שהרכיבו מדד מסדם היה גדול מ־2, נכללו רק השאלות שלהן טעינות גורם (Factor loading) של 0.4 או יותר בניתוח הרכיבים העיקריים (Principal compound analysis). מדד שהורכב ממספר שאלות נחשב מהימן אם מדד Cronbach’s alpha שלו היה גדול או שווה ל־0.6. על־מנת לקבוע את יכולת ההבחנה של הגרסה הישראלית, חושבו הממוצעים וסטיות־התקן של כל 57 המדדים ושל כל המידגם בנוסף למקדם השונות (pmode‏-1)*100 ו־(γ/δ‏*100) (טבלה 2). אם מקדם השונות היה קטן מ־5, הוא סווג כבעל יכולת הבחנה בלתי מספקת עבור המירפאות בישראל.

טבלה 2 - דוגמה לתוצאות התיקוף של הערכת הטיפול הרפואי הראשוני בישראל (*)

(*) הטבלה המלאה נמצאת באתר האינטרנט של "הרפואה".

תוצאות בישראל

שלושים־וארבע מירפאות הסכימו להשתתף במחקר בישראל, ו־30 מירפאות ביצעו תהליך ההערכה בשלמותו — שיעור היענות של 88.23 אחוזים. בכל מירפאה היו בממוצע 3 רופאי משפחה, 4.7 חברי צוות אחרים ונדגמו בממוצע 28 מטופלים. עשרים־ושישה אחוזים (26 אחוזים) מהרופאים עבדו כרופאים יחידים במירפאה, 7 אחוזים במירפאות עם שני רופאים ו־67 אחוזים במירפאות שבהן 3 רופאים ויותר.

כלי המחקר הבינלאומי שעבר תיקוף כולל מערך של 57 מדדים הנחשבים תקפים, מהימנים, ישימים ובעלי יכולת הבחנה (טבלה 2). מדדים אלה מתפרשים על־פני 26 ממדים מתוך 32 הממדים המרכיבים את ששת תחומים של המיסגרת התאורטית. בטבלה 3 מובא לדוגמה מדד אחד לכל תחום והערכתו. הטבלה המלאה של המדדים הכוללת את הציונים הישראליים והבינלאומיים נגישה מאתר האינטרנט של "הרפואה".

כל התוצאות תקפות לשנת ביצוע המחקר 2004. ישראל בלטה בביצועים טובים בתשתית פיזית:

מבנה: ניקיון המירפאה — 97 אחוזים, מקרר מתפקד במירפאה — 92 אחוזים, מערכת הזמנת תורים — 100 אחוזים, סימון שעות העבודה של המירפאה — 70 אחוזים לעומת ממוצע בינלאומי של 37 אחוזים, נגישות טובה לנכים — 84 אחוזים, שמירה על פרטיות בחדרי בדיקה — 90 אחוזים לעומת 56 אחוזים בממוצע בינלאומי.

ניהול כוח־אדם: בלט לטובה בנושאים של חוזים מוסדרים עם עובדים — 90 אחוזים, תיאור מישרה ברור לעובדים — 90 אחוזים לעומת 67 אחוזים בממוצע בינלאומי. שביעות־רצון של רופאי המשפחה הייתה דומה לממוצע הבינלאומי — ציון 77 מתוך 100 על־פי שאלון Warr ‏(78 ממוצע בינלאומי). לעומת זאת, שביעות־רצון של שאר הצוות הייתה נמוכה מאוד — 23 לעומת ממוצע בינלאומי של 75.

בלט לטובה מיחשוב המירפאות הראשוניות: מיחשוב המירפאה — 96 אחוזים, רשימת בעיות פעילה בתיק המחשבי — 100 אחוזים, שדה ייחודי לרישום עישון — 90 אחוזים, כתיבת מכתבי הפנייה מחשביים — 100 אחוזים, גישה לאינטרנט — 86 אחוזים.

התכנון הפיננסי היה תחום בינלאומי שכמעט ואינו נוגע למירפאות של ה"כללית" שבהם המועסקים הם שכירים.

בהערכת שביעות־רצון מטופלים לפי שאלון EUROPEP נמצאה בישראל שביעות־רצון מטופלים מרופא המשפחה — 83 מתוך 100, כאשר הממוצע הבינלאומי היה 88. שביעות־רצון מניהול המירפאה הייתה נמוכה יותר — 68 לעומת 79 ממוצע בינלאומי.

דיון

נתונים מסקירת הסיפרות מעלים, שתהליכי הערכה ארגונית מיושמים בדרך־כלל באמצעות מנגנונים על בסיס מקצועי, כדוגמת אלו באוסטרליה, ניו־זילנד, בריטניה והולנד, והיעד הוא קבלת הסמכה[4][5][10]. מנגנוני ההסמכה במדינות אלה מיועדים הן לצורך הכרה בהישגים קודמים והן כדי לעודד את שיפור האיכות בעתיד. הסמכה היא התהליך של מתן אישור רשמי כהכרה על שירותים שניתנים, ותהליך זה קשור לרוב למקומות עבודה של רופאי משפחה[11]. מאפייני ההסמכה כוללים בדיקה, מעורבות חיצונית, תקנים, מדידות ודיווח על תוצאים[12]. קבלת האישור הרשמי מהווה לרוב נקודת הסיום עבור מירפאות העוברות בהצלחה את תהליך ההסמכה.

בקצה השני של הטווח, ההערכה הארגונית מונעת על ידי הרצון לשפר את האיכות ברמת המירפאה. הדגש הוא על התפתחות מתמשכת, הערכה עצמית, ואיתור בעיות ופיתרונות אפשריים ברמה המקומית. המטרה היא לעודד שיתוף־פעולה ולהניע את חברי הסגל לנסות דרכי פעולה חדשות. תהליכים אלה עשויים להביא לעיתים ליצירתם של פיתרונות חדשניים ובלתי צפויים החורגים מהתכנון ההתחלתי[10][13][14]. חשיבות הצורך בגישה מובנית ליצירת שיפורים נותרת בעינה, אך במקרה זה המירפאה היא זו שמניעה ונוטלת בעלות על התכנון ועל המיבנה של תהליך השינוי.

ניהול נכון של מערך הטיפול הרפואי הראשוני מהווה תנאי ראשוני לקבלת טיפול רפואי נאות. צוות טיפולי איכותי לא יוכל לתרגם את יכולתו לתוצאים מיטביים בהיעדר ניהול נכון, למרות כמות ההוכחות המוגבלת לכך שמיבנה וניהול נכון ברמת המירפאה חשובים להשגת ביצועים קליניים טובים[10][13][14], והעובדה שמירפאה בעלת ארגון נאותה אינה ערובה לטיפול רפואי באיכות גבוהה, הרי שהדבר בהחלט יוצר הזדמנות לקבלת טיפול כזה[15].‏ Berwick ניסח זאת[16] במילים פשוטות: "תוצאת בדיקה שאבדה, מומחה שלא ניתן ליצור עמו קשר, מכתב דרישה חסר, הוראה שלא הובנה כהלכה, רשומה שנעלמה, המתנה ארוכה לסריקת טומוגרפיה מחשבית — כל אלה הם דוגמאות מוכרות מדי של ביזבוז, עבודת סרק, מורכבות וטעויות בעבודתו השוטפת של רופא".

המטרה במחקר הנוכחי הייתה להגדיר את הניהול התקין של מירפאות ראשוניות בישראל ולפתח כלי ישים למדידתו. מתוך 171 מדדים ו־470 פריטים עימם התחלנו, צומצם כלי ההערכה לממדים סבירים יותר של 50 מדדים ו־142 פריטים שנמצאו כבעלי יכולת הבחנה בין מירפאות גם במחקרים אחרים בעולם.

שבעה מדדים מתוך רשימת המדדים הבינלאומית לא היו בעלי יכולת הבחנה, בשל המדיניות שבה נוקטת שירותי בריאות כללית בנוגע לתשתית של מירפאות הטיפול הראשוני. לדוגמה, המדדים "התיק הרפואי מכיל רשימת בעיות" או "התיק הרפואי מכיל ריכוז של הטיפול בתרופות הניתן בפועל", קיבלו שניהם ציון של 100 אחוזים ביצוע, בשל מציאות רשומה רפואית מחשבית בכל מירפאות ה"כללית". חלק מהמדדים רלוונטיים פחות למירפאות ה"כללית". לדוגמה, הממד של תכנון פיננסי הוא חסר משמעות עבור מירפאות הציבוריות שבהן מועסקים רופאים וחברי צוות שכירים, אך הוא עשוי להיות חשוב עבור מירפאות עצמאיות. מכאן, שקיים צורך בהמשך תהליך ההתאמה והפיתוח של כלי המחקר למציאות בישראל, כך שיהיה ישים בכל ארגוני הבריאות הפועלים בישראל.

התוצאות של בדיקות ההערכה שבוצעו במירפאות ה"כללית", מצביעות על ניהול נאות של מתקני ה"כללית" ועל העובדה שאיכות התשתית נמצאת בטווח הממוצע של שירותי הבריאות באירופה (טבלה 3). רופאי ה"כללית" הביעו שביעות־רצון דומה לממוצע בינלאומי מעבודתם — 78 ו־77, בהתאמה. לעומתם, חברי הצוות האחרים במחקר בישראל הביעו שביעות־רצון נמוכה מאוד מעבודתם — 23 מתוך 100 בהשוואה לממוצע הבינלאומי, העומד על 75.

שביעות־רצון המטופלים מרופאי המשפחה של ה"כללית" הייתה בטווח האירופי — 83 מתוך 100 לעומת ממוצע של 87. קופות־החולים בישראל מתייחסות לסוגיית שביעות־הרצון של המטופלים כאל "סוד" ארגוני, וכל אחת מסתייעת בשאלון משלה למדידת שביעות־הרצון. זוהי הפעם הראשונה שבה נמדדה שביעות־ הרצון של המטופלים באמצעות כלי בלתי תלוי שעבר תיקוף בינלאומי — EUROPEP[8]. התוצאות במחקר WHO, שבו נטלו חלק מטופלים במירפאות גסטרואנטרולוגיה, היו דומות[17].

לסיכום, נקודות החוזק העיקריות של מירפאות ה"כללית" במידגם בישראל היו מיחשוב מלא (100 אחוזים), יישום תהליך לשיפור האיכות שבו מחויבות להשתתף כל המירפאות הציבוריות של ה"כללית" (93 אחוזים) והמתקנים (84 אחוזים).

טבלה 3 - רשימת תחומים, ממדים ומדדים להערכת תפקוד מירפאה ראשונית

גישת ההערכה שננקטה על ידי כלי המחקר הייתה ישימה וברוב המקרים התקבלה בחיוב, גם כאשר הוא הכיל 470 פריטים[5]. לאחר תהליך התיקוף צומצם מספר הפריטים ל־142, מה שבוודאי ישפיע בצורה חיובית על מידת הישימות של הכלי. המדדים וכלי המחקר פותחו באמצעות גישות קונצנזוס[6], שמעצם טיבן כרוכות במספר מיגבלות. אחד ההיבטים המכריעים הוא הרכב קבוצת הקונצנזוס. אנו מודעים לעובדה שתוצאות הפרויקט נקבעו בעיקר על ידי חברי צוות המחקר. מיגבלה נוספת הייתה העובדה, שחרף ההסכמה לגבי סוגיות רבות, הרי שהכלי לשיפור האיכות לא היה מקיף דיו כדי שישקף את המגוונות (ההטרוגניות) המאפיינת את מערך הטיפול הרפואי הראשוני באירופה וישראל, וייתן מענה לכל הסוגיות ברמה הלאומית והמקומית.

חלק מהמדדים נמצאו רלוונטיים, אך לא נכללו בגרסה הסופית של הכלי, משום שהיה קשה לכמת אותם או למדוד אותם בצורה מהימנה. המיגבלה העיקרית בישראל הייתה העובדה שרק "שירותי בריאות כללית" הסכימו להשתתף במחקר. על־כן רצוי להמשיך את תהליך התיקוף עם מידגם מייצג של מירפאות מכל ארגוני הבריאות הפועלים בישראל ("כללית", "מכבי", "לאומית" ו"מאוחדת"). הייצוג של מירפאות עצמאיות במידגם הסופי היה נמוך אפילו בשביל ה"כללית" — 6.7 אחוזים. בקרב המירפאות העצמאיות הייתה נטייה להימנע מהשתתפות במחקר בגלל הזמן שנדרש לשם כך, וחלק אף פרשו תוך כדי המחקר עצמו.

מסקנות והשלכות: הגרסה הישראלית של כלי המחקר והכלים המחקריים הנלווים נמצאה מהימנה, תקפה עבור המירפאות של ה"כללית", ישימה ומקובלת. קיימים מספר שיקולים לגבי יישום כלי ההערכה בעתיד: האם המטרה היא לבצע מבדק (סומטיבית), או לספק מידע לשיפור האיכות במירפאה (פורמטיבית)? במקרה הראשון־חלק בלתי נפרד מתהליך הבקרה הוא קביעת מדדים ועלול לעורר חששות אצל הגורם המבוקר. חששות אלה עלולים לפגוע בתהליך יצירת הקשר עם המירפאה ובהשגת שיתוף־הפעולה של הסגל. בשלב איסוף הנתונים על הצופים לשים לב במיוחד לתשובות המגלות סימנים של רצייה חברתית, ועליהם להיות מסוגלים לאתר מירפאות המנסות לחפות על נקודות החולשה ועל הטעויות שלהן.

כאשר המטרה של תהליך ההערכה היא בעלת דגש פורמטיבי, ניתן להניח שמירפאות יפגינו מידת נכונות ועניין גבוהה יותר, מה שבוודאי יפשט את יצירת הקשר ויקל על איסוף הנתונים.

התפישה של מטרת תהליך ההערכה תשפיע במידה רבה על מהלך ההערכה עצמה, ככל שהדבר נוגע לשיתוף־הפעולה עם סגל המירפאה, איסוף הנתונים, הדרישות מהצופים, שלב המשוב והסוגיה האתית של שמירה על סודיות המירפאות.

המחקר הנוכחי נועד לתקף כלי מחקרי להערכת התשתית של מירפאות ראשוניות בישראל. התוצאה הסופית של מחקר זה היא תהליך הערכה המשלב דעות של חברי הסגל והמטופלים, תצפיות של גורמים חיצוניים וביקורות הנערכות על ידי הצוות הניהולי. למרות מספר מיגבלות, מערך המדדים שנוצר הוא מהימן, תקף, ישים ומקובל, ועל־כן מתאים לשיפור רמת הארגון והניהול של מירפאות כלליות השייכות ל"שירותי בריאות כללית". קיים צורך להמשך תהליך התיקוף ברמה הלאומית, כך שיכלול את כל ארגוני השירותים הרפואיים הפועלים בישראל.

ביבליוגרפיה

  1. Donabedian A, Quality assurance. Structure, process and outcome. Nurs Stand, 1992; 7(11 Suppl QA): 4-5.
  2. 2.0 2.1 van den Hombergh P, Grol R, van den Hoogen HJ & van den Bosch WJ, Practice visits as a tool in quality improvement: acceptance and feasibility. Qual Health Care, 1999; 8: 167-71.
  3. Wensing M, van der Weijden T & Grol R, Implementing guidelines and innovations in general practice: which interven- tions are effective? Br J Gen Pract, 1998; 48: 991-7.
  4. 4.0 4.1 Alastair McColl, Paul Roderick, Emma Wilkinson & al, Clinical governance in primary care groups: the feasibility of deriving evidence-based performance indicators. Qual Saf Health Care, 2000; 9: 90-97.
  5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Engels Y, Dautzenberg M, Campbell S & al, Testing a European set of indicators for the evaluation of the management of primary care practices. Fam Pract, 2006; 23: 137-47.
  6. 6.0 6.1 Engels Y, Campbell S, Dautzenberg M & al, EPA Working Party Developing a framework of, and quality indicators for, general practice management in Europe. Fam Pract, 2005; 22: 215-22.
  7. Warr p, Cook J & Wall T, Scales for measurement of some work attitudes and aspects of psychological well- being. J Occ Psych, 1979; 52: 129-48.
  8. 8.0 8.1 Grol R, Wensing M, Mainz J & al, Patients’ priorities with respect to general practice care: an international comparison. European Task Force on Patient Evaluaions of General Practice (EUROPEP). Fam Pract, 1999; 16: 4-11.
  9. Galtung J, Theory and Methods in Social Research. London. Allen and Unwin, 1967.
  10. 10.0 10.1 10.2 Rhydderch M, Edwards A, Elwyn G & al, Organizational assessment in general practice: a systematic review and implica- tions for quality improvement. J Eval Clin Pract, 2005; 11: 366- 78.
  11. Macfarlane F, Greenhalgh T & Schofield T, Desombre T RCGP Quality Team Development programme: an illuminative evalua- tion. Qual Saf Health Care, 2004; 13: 356-62.
  12. Buetow SA & Wellingham J, Accreditation of general practices: challenges and lessons. Qual Saf Healthcare, 2003; 12: 129-135.
  13. 13.0 13.1 West E, Management matters; link between hospital organiza- tion and quality of patient care. Quail Health Care, 2001; 10: 40- 48.
  14. 14.0 14.1 Donabedian A, Explorations in Quality Assessment and Mon- itoring, Volume 1. ,The Definition of Quality and Approaches to its Assessment. Ann Arbor: Health Administration Press, 1980.
  15. StarfieldB, Primary Care. Concept, Evaluation and Policy. New York, Oxford University Press, 1992.
  16. Berwick DM, Continuous improvement as an ideal in health care. New Engl J Med, 1989; 320: 53-56.
  17. Kerssens JJ, Groenewegen PP, Sixma HJ & al, Comparison of patient evaluations of health care quality in relation to WHO measures of achievement in 12 European countries. Bull World Health Organ, 2004; 2: 82.

המידע שבדף זה נכתב על ידי

  • פרופסור מרגלית גולדפרכט - המחלקה לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה, ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי, שירותי בריאות כללית, חטיבת קהילה, אגף הרפואה, המח׳ לקידום האיכות, תל־אביב
  • פרופסור שמואל רייס - המחלקה לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה, ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי, המחלקה להוראת רפואה, הפקולטה לרפואה רפפורט, הטכניון, חיפה
  • פרופסור דורון חרמוני - המחלקה לרפואת משפחה, הפקולטה לרפואה רפפורט, חיפה, ושירותי בריאות כללית, מחוז חיפה והגליל המערבי,
(יוצר\י הערך)