האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "תסמונות כאב כרוני וסוכרת - Chronic pain syndromes and diabetes"

מתוך ויקירפואה
שורה 66: שורה 66:
 
נוירופתיה רב-עצבית סימטרית רחיקנית (Distal symmetric polyneuropathy) תנועתית ותחושתית היא הצורה השכיחה ביותר של נוירופתיה סוכרתית. היא מתאפיינת בפגיעה מתקדמת בסיבים התחושתיים, ובהמשך יכולה להופיע גם פגיעה תנועתית. בבדיקה הנוירולוגית בשלבים הראשונים ניכרת ירידה בתחושה בצורת "כפפות וגרביים". הכאב הוא התסמין הבולט של נוירופתיה תחושתית רב עצבית סימטרית חריפה או כרונית. הכאב הוא כאב עצבי שורף, מלווה ב[[רגישות יתר לגירוי חושי]] (Hyperesthesia) קשה, ויכול להיות חד ופתאומי, דוקר או כמו זרם חשמל. כל התסמינים הללו מחמירים בדרך כלל בלילה, ומתגברים במגע של העור עם מצעי המיטה.
 
נוירופתיה רב-עצבית סימטרית רחיקנית (Distal symmetric polyneuropathy) תנועתית ותחושתית היא הצורה השכיחה ביותר של נוירופתיה סוכרתית. היא מתאפיינת בפגיעה מתקדמת בסיבים התחושתיים, ובהמשך יכולה להופיע גם פגיעה תנועתית. בבדיקה הנוירולוגית בשלבים הראשונים ניכרת ירידה בתחושה בצורת "כפפות וגרביים". הכאב הוא התסמין הבולט של נוירופתיה תחושתית רב עצבית סימטרית חריפה או כרונית. הכאב הוא כאב עצבי שורף, מלווה ב[[רגישות יתר לגירוי חושי]] (Hyperesthesia) קשה, ויכול להיות חד ופתאומי, דוקר או כמו זרם חשמל. כל התסמינים הללו מחמירים בדרך כלל בלילה, ומתגברים במגע של העור עם מצעי המיטה.
  
−
'''טיפול''': טיפול פרמקולוגי בנוירפתיה סוכרתית כואבת כולל תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון, נוגדי כפיון, תרופות אנטיאריטמיות ואופיאודיים (טבלה 1)
+
'''טיפול''': טיפול פרמקולוגי בנוירפתיה סוכרתית כואבת כולל תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון, נוגדי כפיון, [[תרופות אנטי-אריתמיות]] (Anti-arrhythmic drugs)ואופיאודיים (Opioids) (טבלה 1).
  
 
==טבלה 1: טיפול פרמקולוגי לנוירופתיה סוכרתית כואבת{{הערה|שם=הערה8|הטבלה מתבססת עם שינויים על: 2009 Diabetes Care, ראו Ziegler D. Painful Diabetic Neuropathy. Diabetes Care. 2009; 32: S414-419.}}==
 
==טבלה 1: טיפול פרמקולוגי לנוירופתיה סוכרתית כואבת{{הערה|שם=הערה8|הטבלה מתבססת עם שינויים על: 2009 Diabetes Care, ראו Ziegler D. Painful Diabetic Neuropathy. Diabetes Care. 2009; 32: S414-419.}}==

גרסה מ־13:58, 17 ביולי 2014

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



תסמונות כאב כרוני וסוכרת
Chronic pain syndromes and diabetes
יוצר הערך ד"ר ולנטינה סמיונוב
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – כאב , סוכרת

תקציר

תסמונות כאב שונות הקשורות לסוכרת תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מהלוקים במחלה סובלים מכאבים כרוניים. רוב החולים סובלים מכאב כרוני המפריע באופן משמעותי בפעילויות היומיומיות שלהם וחווים אותו כמעט מדי יום בעוצמה בינונית עד קשה. תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית -נוירופתיה סוכרתית, כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלדי. מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. הנוירופתיה הסוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר. בסקירה זאת מוזכרים טיפולים תרופתיים לאיזון תסמונות כאב שונות.

מבוא

תסמונות כאב שונות הקשורות לסוכרת מהוות חלק בלתי נפרד מהמחלה עצמה, תורמות לתחלואה משמעותית ומדרדרות את איכות החיים של חולי הסוכרת. בסקרים שנעשו בקרב חולי סוכרת נמצא כי 60%-20% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים כרוניים שונים ואחוזים אלו גבוהים בהרבה משיעורם באוכלוסייה הכללית.[1]

במחקרים שנעשו בקרב אלפי חולי סוכרת, למשל מחקר של Laiteerapong ב-6,317 חולי סוכרת, נמצא כי איכות החיים של חולי סוכרת הסובלים מכאב כרוני ירודה באותה מידה כמו איכות חייהם של חולים עם אוטם שריר הלב, שבץ מוחי ואלה שסובלים ממיעוט סוכר בדם (Hypoglycemia).[2]

נוסף על כך, בסקר של Bair ואחרים שכלל כ-12,000 משתתפים חולי סוכרת, נמצא קשר סטטיסטי ברור בין דיכאון לכאב כרוני.[3]

תסמונות הכאב השכיחות ביותר אצל חולי סוכרת הן כאבים על רקע פגיעה עצבית, כאבים ממקור כלי דם וכאבים ממקור שרירי-שלד.

פגיעה עצבית - נוירופתיה סוכרתית

Postscript-viewer-shaded.png

ערך מורחב – נוירופתיה סוכרתית - Diabetic neuropathy


מעורבות של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת. נוירופתיה סוכרתית נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר בעולם המערבי, וגורמת לתחלואה רבה בעקבות התפתחות זיהומים וכיבים ברגליים, שעלולים להסתיים בכריתתן.[4] , [5]

קשר בין סוכרת לפגיעה עצבית מוכר במשך יותר מ-100 שנה. כבר ב-1893 סיווג לראשונה Leyden סוגים שונים של נוירופתיה: כואבת (Hyperesthetic-painful), תנועתית-שיתוקית (Paralytic)‏ ושל שיגשון (Ataxic)‏ [6]

אטיולוגיה של נוירופתיה סוכרתית

  • יתר סוכר בדם (Hyperglycemia) - רמת יתר של סוכר בדם גורמת לעלייה בעקה החמצונית (Oxidative stress) ולהצטברות תוצרים רעילים. שכיחות הנוירופתיה הסוכרתית עולה עם משך המחלה.
  • גורמים הקשורים בחילוף חומרים - הצטברות תוצרים סופיים של סיכרור (Glycosylation), של סורביטול (Sorbitol) וחומרים כגון Polyol Flux, glycation end products, שינויים בשומנים.
  • גורמים הקשורים בכלי דם - תהליכים דלקתיים, התעבות דפנות של כלי דם אנדו-ניורליים (Endoneurial), חסימות בכלי הדם ופגיעה במעטפת כלי הדם של תאי העצב ובכלי דם קטנים. הפגיעה בכלי דם קשורה בנזק לרשתית - רטינופתיה סוכרתית ולכליה - נפרופתיה סוכרתית.
  • מנגנון אוטואימוני - מחקרים הראו, כי נוכחות נוגדן אוטואימוני היא אחד הגורמים לאפופטוזה בתאי עצבים. תהליכים רעילים אלו משפיעים על חומרת הנוירופתיה ועל סוגיה.

בפגיעה בעצב מעורבים שני המנגנונים, הן הקשור בכלי דם והן בחילוף חומרים. המנגנון האיסכמי גורם לשינויים בחילוף החומרים, שמתגברים הן בגלל חוסר באינסולין והן בשל רמת סוכר גבוהה בדם, ושניהם מפריעים לצמיחת העצב ולריפויו. הפרעה זאת נובעת, כנראה, גם מאיבוד חלבונים נוירוטרופיים (Neurotrophic) המסייעים בתיקון ובבנייה מחדש של העצב, כגון גורם גדילה דמוי-אינסולין 1‏ (Insulin-like Growth Factor, IGF-1), גורם גדילה של אנדותל כלי הדם (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) וגורם גדילה של העצב (Nerve Growth Factor, NGF). גם חסר באינסולין, שהוא גורם גדילה עצבי, תורם לנזק העצבי.[7]

סיווג של נוירופתיה סוכרתית, [8]
Clinical Classification of DNs:
Diffuse neuropathy Focal neuropathy:

Distal symmetrical sensorimotor polyneuropathy Mononeuropathy

  • Primarily small fiber neuropathy
  • Primarily large fiber neuropathy
  • Mixed

Autonomic neuropathy Mononeuritis multiplex

  • Cardiovascular
  • Gastrointestinal
  • Genitourinary Plexopathy
  • Other

Proximal motor (amyotrophy) Truncal Truncal

נוירופתיה רב-עצבית סימטרית רחיקנית (Distal symmetric polyneuropathy) תנועתית ותחושתית היא הצורה השכיחה ביותר של נוירופתיה סוכרתית. היא מתאפיינת בפגיעה מתקדמת בסיבים התחושתיים, ובהמשך יכולה להופיע גם פגיעה תנועתית. בבדיקה הנוירולוגית בשלבים הראשונים ניכרת ירידה בתחושה בצורת "כפפות וגרביים". הכאב הוא התסמין הבולט של נוירופתיה תחושתית רב עצבית סימטרית חריפה או כרונית. הכאב הוא כאב עצבי שורף, מלווה ברגישות יתר לגירוי חושי (Hyperesthesia) קשה, ויכול להיות חד ופתאומי, דוקר או כמו זרם חשמל. כל התסמינים הללו מחמירים בדרך כלל בלילה, ומתגברים במגע של העור עם מצעי המיטה.

טיפול: טיפול פרמקולוגי בנוירפתיה סוכרתית כואבת כולל תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון, נוגדי כפיון, תרופות אנטי-אריתמיות (Anti-arrhythmic drugs)ואופיאודיים (Opioids) (טבלה 1).

טבלה 1: טיפול פרמקולוגי לנוירופתיה סוכרתית כואבת[9]

Approach Compound/measure Dose per day NNT
Optimal diabetes control Diet, oral antidiabetic drugs, insulin Individual adaptation
Pathogenetically oriented treatment α-Lipoic acid (thioctic acid) 600 mg i.v. Infusion 6.3
600-1,800 mg 2.8-4.2
First-line symptomatic treatment orally
TCAs Amitriptyline (10-)25-150 mg 2.1
Desipramine (10-)25-150 mg 2.2/3.2
Imipramine (10-)25-150 mg 1.3/2.4/3.0
Nortriptyline (10-)25-150 mg 1.2
Selective serotonin norepinephrine
reuptake inhibitors Duloxetine (30-)60-120 mg 5.3 (60 mg)
4.9 (120 mg)
Venlafaxine 75-225 mg 6.9 (75-225 mg)
4.6 (150-225 mg)
α2-δ ligands Pregabalin (50-)300-600 mg 6.0 (300 mg)
4.0 (600 mg)
Gabapentin (300-)1,800-3,600 mg 3.8/4.0
Second-line symptomatic treatments
Local treatment Capsaicin (0.025%) Cream q.i.d. topically
Lidocaine 5% patch 4.4
Weak opioids Tramadol 50-400 mg 3.1/4.3
Strong opioids Oxycodone 10-100 mg 2.6

תוספי מזון

Alpha-lipoic acid - ALA

מנגנון פעולה נוגד חמצון חזק ביותר שמסוגל למנוע נוירופתיה על סיבוכיה. בגרמניה זוהי התרופה הרשמית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית סימפטומטית זה יותר מ-40 שנה. על סמך מחקרים שכללו כ-1,500 חולי סוכרת, α-lipoic acid במינון 600 מ"ג ליום, הפחיתה באופן משמעותי סטטיסטית את תסמיני הנוירופתיה - כאב, נימול וחוסר תחושה.[10]

Acetyl-L-carnitine

טיפול בו יכול להפחית כאב מנוירופתיה סוכרתית ( רמת הוכחה קל-בינונית). מומלץ במינון של 1000 מ"ג 3 פעמים ביום. המלצה מתבססת לפחות על 4 מחקרים רנדומליים. אחד מהם נעשה ב-1,346 מטופלים עם סוכרת מסוג 1 ו-2 שנטלו 500 מ"ג 3 פעמים בהשוואה ל-1,000 מ"ג 3 פעמים בוהשוואה לקבוצת פלצבו, טיפול נמשך שנה. למרות שבתוצאות סופיות לא היה הבדל בין acetyl-L-carnitine לבין אינבו בהקלת סימפטומים, בתת-הקבוצה של המטופלים שסבלו מכאבים קשים במיוחד וטופלו ב- acetyl-L-carnitine במינון של 1000 מג' הם דיווחו על הפחתת כאב בהשוואה לאינבו (תוצאה משמעותית סטיטיסטית).[11]

תרופות מקבוצת נוגדי דיכאון

נוגדי דיכאון מקבוצת טריציקלים

תרופות מקבוצה זאת לטיפול בנוירופתיה סוכרתית כואבת נחקרו רבות והן בשימוש כטיפול בכאב נוירופתי כבר יותר מ-30 שנה. התועלת בתרופות הללו מאושרת בסקירה שיטתית של McQuay ועמיתיו עוד ב-1996. ‏[12] , [13] המנגנון המשוער שלהן כולל עיכוב מחדש של נוראפינפרין ו/או סרוטונין בסינפסה ובנוסף מנגנון חדשני יותר של ניגוד לקולטני N-methyl-d-aspartate receptors) NMDA) שמתווכים היפראלגזיה ואלודיניה. פעולת הטריציקלים אינה תלויה בהשפעה נוגדת דיכאון. קיימת שכיחות גבוהה של תופעות לוואי בנטילת טריציקלים, חלק מהן צפויות כגון ישנוניות, נמנום ותופעות אנטי-כולינרגיות. לצורך צמצום תופעות הלוואי מומלץ לעלות מינון בהדרגה כל 7-5 ימים וליטול את כל המנה בלילה. יש לציין שחולים רבים ממשיכים ליטול את התרופות חודשים עד שנים אף שהנטילה תלויה בהתאמה אישית.

תרופות נוגדות דיכאון - SNRI

Duloxetine

תרופה זו היא מעכב בררני של ספיגה מחדש של סרוטונין (Serotonin) ונוראפינפרין (Norepinephrine), ויעילה להקלת הכאב בנוירופתיה סוכרתית (מינון 120-60 מ"ג ליום). השפעה מורגשת כבר בשבוע הראשון של הטיפול. תופעות הלוואי כוללות בחילות, ישנוניות, ירידה בתיאבון, טשטוש ועצירות. יש לקחת אותה על קיבה מלאה, ואין לשלבה עם תרופות אחרות ממשפחה זאת.

Venlafaxine

נבדקה מחקרית והוכיחה את עצמה בהקלת תסמינים של נוירופתיה במינון 225-125 מ"ג. תופעות לוואי שכיחות הן עייפות ובחילה. יש לציין שעל פי ה-Duloxetin ,FDA ולא Venlafaxin מותווית לטיפול בנוירופתיה סוכרתית.

תרופות נוגדות כפיון

Lyrica

תרופה זו היא יותר ספציפית ל-alpha2-delta ligand, דומה לגבפנטין אך ללא השפעה על קולטני GABA ועל קולטני benzodiazepine. ליריקה היא מעכבת קדם-סינפטית (Presynaptic inhibitor) של שחרור נוירו-טרנסמיטורים מעוררים, כולל גלוטאמט {Glutamate}‏, CGRP ‏ (Calcitonin gene-related peptide) ו-Substance P .

ההשפעה החיובית על הכאב נמצאה כבר בשבוע הראשון של הטיפול במינונים של 600-300 מ"ג ליום. תופעות הלוואי כוללות טשטוש, ישנוניות, בצקת היקפית, עלייה במשקל וטשטוש בראייה.

Gabapentin

תרופה נוגדת כפיון שמעלה את רמת ה-GABA ויעילה בשיפור הכאב הנוירופתי, מצב הרוח ואיכות החיים. תופעות הלוואי העיקריות הן ישנוניות, טשטוש ובלבול. תרופה נוגדת כפיון אחרת שיכולה להקל את הכאב הנוירופתי היא Carbamazepin, שמייצבת ממברנות ומעכבת אותות לשחרור גלוטאמט.

טיפול מקומי

Lidocaine

תרופה חוסמת תעלות נתרן בעצבים קיימת בצורת מדבקה של 5% Lidocaine, שמשך פעילותה כ-18 שעות. תופעות הלוואי העיקריות קשורות לעור.

Capsaicin) Zostrix)

משחה זו מופקת מפלפלים חריפים ומורידה את תחושת הכאב על ידי הורדת רמת Substance. המשחה יעילה במריחה מקומית ואפשר לשלבה עם טיפול בתרופות פומיות כגון טריציקליות או נוגדי כיפיון. משך הטיפול המומלץ הוא עד 8-6 שבועות.

חומרי אלחוש (Anesthetics) במתן סיסטמי

בסקירתו של Cochrane הוזכרו גם לידוקאין במתן תוך-ורידי וגם מקסילן (Mexilen) במתן פומי כטיפול המקל כאבי נוירופתיה סוכרתית לפחות ב-30 מחקרים רנדומליים.[14]

Aldose reductase inhibitors

במחקר ב-594 מטופלים עם נוירופתיה סוכרתית הראה השפעה חיובית של בהורדת תסמינים של epalrestat נוירופתיה כגון נימול בגפיים עליונות ותחתונות ופרסטיזיות (NNT=8)‏ [15].

אופיואידים

טיפול באופיואידים נשמר כמוצא אחרון לחולים שאינם משיגים שיפור בכאבם באמצעות טיפולים אחרים. ב-2006 פורסמה סקירה על ידי Cochrane שחקרה את יעילותם של אופיואידים בטיפול בכאבים נוירופתיים. מורפין, אוקסיקודון ומטדון נכללו בסקירה. כל התרופות הלו היו יעילות לעומת פלצבו. למרות החשש מפני התמכרות ושימוש לרעה, נכון להיום הנחיות המומחים גורסות שאופיואידים הם אפשרות טיפולית טובה אך היא דורשת ברירה קפדנית של המטופלים שלא הגיבו לתרופות קו ראשון וכן שמירה על מעקב, טיטרציה וניטור תופעות לוואי.[16]

Tramadol

אופיואידים סינתטי המעכב מחדש סרוטונין ונוראפינפרין, נשמר למקרים של כאבים בלתי נסבלים, מגיע בטבליות Tramadol במינון ממוצע של 200 מ"ג ליום. תופעות הלוואי הן ישנוניות, כאבי ראש, עצירות ובחילות.

Oxycodone

טיפול יעיל נוסף הוא טיפול ב-Oxycodone בשחרור מושהה, במינון של 60-10 מ"ג ליום. ב-2005 בכתב העת NEIM פורסם מחקר שבדק טיפול משולב בין אוקסיקודון וגבפנטין והראה ששילוב שתי התרופות מביא למיעוט תופעות לוואי לעומת טיפול במונוטרפיה בלבד.

טיפולים עתידיים

לאחרונה נבדקה יעילותו של טיפול משולב של כמה תרופות בעלות מנגנון שונה. למרות מיעוט העבודות יש כבר נטיות חיוביות בנושא: לפחות 5 עבודות עם תוצאות חיוביות על גבפנטים (gabapentin) ו-5 עבודות גם עם תוצאות חיוביות ואחר עם תוצאה שלילית על פראגבלין (pregabalin) בשילוב עם אפיאודיים, נוגדי דלקת מקבוצת קוקסיבים (2-cox) או בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון שהיו יעילות לעומת מונוטרפיה במקרי נוירופתיה סוכרתית. שילוב נוסף היה הוספת תרופות מקומיות כגון Capsaicin בריכוז גבוה 8% או הוספת מדבקת לידוקאין 5% לטיפול תרופתי אחר. המטרה היא להשיג איזון מיטבי של הכאבים במינון מינימלי יעיל והפחתת תופעות לוואי. כמו כן נחקרים טיפולים שונים לא תרופתיים או שילוב ביניהם (פיזיותרפיה, ביו-פידבק).[17]

תסמונות כאב ממקור שרירי-שלדי (מוסקולו-סקלטלי)

תסמונות כאב הקשורות לפגיעות שונות של מערכת שריר ושלד שכיחות אצל חולי סוכרת ופוגעות משמעותית באיכות חייהם. דוגמאות של מקורות לכאבים מוסקולו-סקלטליים אצל סוכרתיים הן: פגיעה בעמוד השדרה עם התפתחות של רדיקולופתיות שונות, דלקות גידים ( טנדיניטיס), פגיעה בכתף כולל תסמונת כתף קפואה, תסמונת מנהרת כף היד, פיברומיאלגיה, קונטרקטורות שונות.

נסקור את התסמונות השכיחות ביותר

Lumbosacral radiculoplexus neuropathy

מצב נדיר אך מוכר, מתאפיין לרוב על ידי כאבים בגפה אחת, המלווים בחולשה באותה גפה, דלדול שרירי הירך וסימפטומים סנסוריים קלים.

מנגנון: מיקרו-וסקוליטיס וכתוצאה מכך פגיעה איסכמית בשורשים לומבו-סקרליים, פלקסוסים ו/או עצבים פריפריים. תסמונות דומות תוארו גם באזור החזה (Thoracic Radiculoneuropathy) אזור הצוואר (Brachial /Cervical Radiculoplexus Neuropathy).

קיימים כמה שמות לתסמונות אלו: ,Diabetic Myelopathy ,Diabetic Amyotrophy, Burns-Garland syndrome Femoral-sciatic ,Diabetic Polyradiculopathy Neuropathy of Diabetes וכו'.

הטיפול בכאב בתסמונת זו זהה לטיפול בכאבים עצביים על רקע נוירופתיה סוכרתית וכולל תרופות נוגדות דיכאון ונוגדי כפיון. בחלק מהחולים תסמונת זו חולפת מעצמה תוך 12-3 חודשים. בחלק מהמקרים הקשים יש לשקול באופן פרטני טיפול בתרופות מדכאות חיסון (immunosuppresants) כגון Azathioprine או Cyclophosphamide ובמקרים מסוימים יש לשקול גם טיפול ביולוגי של אימונוגלובולין דרך הווריד (IVIG ‏ - intravenous immunoglobulin) ‏[18].

פגיעות בכתף /כתף קפואה

במחקר ברזילאי שפורסם לאחרונה נבדקה שכיחותן של בעיות כאב בכתף אצל סוכרתיים ונמצא שעד 63% מחולי הסוכרת סובלים מכאבים בכתף, 53% סובלים מתת או מחוסר תפקוד כלשהו במפרק הכתף ו-26.6% הגדירו את תפקוד הכתף כרע. בין היתר לא נמצא במחקר זה קשר ברור בין חוסר תפקוד בכתף לבין רמת הסוכר. כמו במחקרים קודמים גם במחקר זה נמצאה שכיחות גבוהה יותר בקרב נשים ומבוגרים הסובלים מכאבים בכתפיהם.[19] גם מפינלנד בדקו חוקרים ומצאו קשר בין תסמונת מטבולית, התעבות דופן עורקי התרדמה לכתף כאובה וטנדיניטיס של שרוול הכתף (tendinitis/Rotator Cuff Syndrome) ‏[20].

המנגנון של פגיעות בכתף לא לגמרי ברור עד היום. מקובל שבדומה למנגנון של פגיעה עצבית גם כאן יש מעורבות רבה של חומרים מטבוליים, דלקתיים ווסקולריים. תגובות אלה גורמות לקולגן לאבד מגמישותו ומחישות תהליכים ניווניים במפרק.

בין תסמונות הכתף הכואבת אצל חולי סוכרת תסמונת הכתף הקפואה היא השכיחה מכולן. גם בתסמונת כתף קפואה המנגנונים הפתו-פיזיולוגיים לא ברורים דיים, אך אחד ממנגנוני הפגיעה המשוערים הוא תהליך דלקתי אוטואימוני. תוארו לפחות שלושה שלבי מחלה בתסמונת כתף קפואה: שלב הכאבים, שלב הקיפאון ושלב התאוששות. כאבים והגבלה ניכרת בתנועה יכולים להימשך עד שנתיים ועד 10% מהחולים לא יצליחו להתאושש ויישארו עם מוגבלות ניכרת בתפקוד המפרק.

קו ראשון לטיפול בכאב כתף כאובה הוא אצטומינופן (Acetominophen/Paracetamol) ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAID) עם זאת, יש מעט עדויות על יעילותן. במקרים קשים יותר ממליצים לעתים לנסות קורס קצר של סטרואידים מסוג פרדניזון 60-40 מ"ג ליום ולרדת בהדרגה במינון במשך 7 עד 10 ימים. סטרואידים פומיים מספקים תועלת לטווח קצר בהקלת כאבים ובשיפור טווח התנועה.[21] , [22] טיפול יסודי בכתף קפואה היה ונותר פיזיותרפיה ושיקום אגרסיבי של תפקוד המפרק. הזרקה למפרק בשילוב יעילות ותר בהשוואה לפיזיותרפיה בלבד.

הזרקה לכתף מסוג sub-acromial injection יעילה יותר לזמן קצר לעומת טיפול בסטרואידים פומיים אך משך השפעתה הוא עד 6 שבועות. טיפול משלים כגון אקופונקטורה יכול להביא להקלה בכאב ולתפקוד המפרק למשך 4-2 שבועות אך ההוכחות המדעיות לכך הן מועטות.[21] במקרים של חוסר שיפור לאחר 12 שבועות כדאי להתייעץ עם אורתופד מומחה בבעיות כתף ולבדוק מניפולציות תחת הרדמה וניסיון לשחרר את קופסית המפרק.

תסמונת מנהרת כף היד (Carpal Tunnel Syndrome)

תסמונת מנהרת כף היד היא הנפוצה מבין תסמונות הלחץ על עצבים היקפיים (Peripheral Nerve Compression Syndrome) ונמצאת בשכיחות גבוהה אצל חולי סוכרת. התלונות הנפוצה של הלוקים בתסמונת מנהרת כף היד הן נימול, כאב או חוסר תחושה בחלק הכפי של שלוש האצבעות וחצי הכרכדיות של כף היד עם החמרת התסמינים בשעות הלילה. בשלבים המאוחרים יותר נחלש שריר הכרי ומידלדל.[22]

מנגנון פתו-פיזיולוגי: בסוכרת העצבים חשופים יותר לתהליכי דחיסה משניים לפגיעה מיקרו-וסקולרית של העצבים ,תהליכים איסכמיים ופגיעה מטבולית בעצבים, שבסופו של דבר גורמים נזק משמעותי להולכה אקסונלית עצבית.[23]

טיפול שמרני יעיל בשלבים מוקדמים כאשר עוצמת התסמינים קלה עד בינונית. יש להימנע ממצבים תעסוקתיים שגורמים ללחץ מוגבר על מנהרת כף היד. טיפול תרופתי כולל מתן תרופות מקבוצה נוגדי דלקת לא-סטרואידליים או הזרקה מקומית של סטרואידים. יעילות הטיפול היא קצרת טווח ומחקרים שונים מדווחים על שיעור הצלחה בהזרקת סטרואידים מקומית, בין 92%-13% חלק מהטיפול השמרני הוא שימוש בסד לכף היד במיוחד בשעות הלילה. טיפולים שמרניים נוספים הם פיזיותרפיה או טיפול ^pulsative ultrasound. כישלון הטיפול השמרני לאחר 6-3 חודשים או לחץ קשה על העצב המדיאני יהוו התוויה לניתוח הכולל חיתוך הרצועה הרוחבית של מנהרת כף היד בשיטה פתוחה, באנדוסקופיה או בשיטה פתוחה מצומצמת. [22]

חשוב לציין שחולי סוכרת מראים גם תסמונות לחץ אחרות פרט לתסמונות מנהרת כף היד. למשל, תסמונת לחץ על עצב הפמורלי שטחי לטרלי המוכרת בשם meralgia paresthetica. רוב התסמונות הללו מתאפיינות בחוסר עצבוב תחושתי ומוטורי והן מטופלות בהזרקות סטרואידים או בשחרור כירורגי.

פיברומיאלגיה

תסמונת הפיברומיאלגיה מאופיינת בכאב של שרירי השלד ממקור לא מפרקי, בנוקשות בוקר ובהפרעות שינה. אחד מביטויי הפיברומיאלגיה האופייניים הוא כאב המופק על ידי אצבע הבודק בלחיצה על כמה נקודות רגישות (tender points). השכיחות של פיברומיאלגיה באוכלוסייה הכללית היא כ-2%, ושכיחותה אצל נשים גבוהה יותר מאשר אצל גברים: 3.4% לעומת 0.5%, בהתאמה. במחקר שבוצע בישראל באוניברסיטת בן גוריון ופורסם בכתב העת "הרפואה" ב-2001 נמצאה שכיחות יתר של פיברומיאלגיה בנשים חולות סוכרת מסוג 2 לעומת נשים בקבוצת ביקורת, 23.3% לעומת 10.6%, בהתאמה. [24]

מנגנון פתו-פיזיולוגי: נוירופתיה סוכרתית נובעת קרוב לוודאי מנזק איסכמי לעצבים היקפיים כתוצאה משינויים בחילוף החומרים המתרחשים במהלך הסוכרת. חולי נוירופתיה סוכרתית רגישים לעתים באופן מיוחד לכאב. אחת ההיפותזות של התפתחות פיברומיאלגיה אצל חולי סוכרת היא שעיקר הפגיעה הנוירולוגית האחראית לשינויים בסף הכאב מופיעה כבר בעשור הראשון למחלה. במחקרים שונים הודגם כי סף הכאב בחולי סוכרת נמוך יותר לעומת אוכלוסייה בריאה.[24]

טיפול: גישה מודרנית לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה, כולל תסמונות כאב, היא שימוש באסטרטגיות מרובות, תרופתיות ולא תרופתיות.

שלוש תרופות קיבלו אישור ה-FDA אמריקאי לטיפול בתסמינים הקשורים לפיברומיאלגיה: מעכבי קליטה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין Duloxetine‏ ו-Milnacipran וגם Pregabalin עם מנגנון פעולה α2-δ ligand. תוצאות של מחקרים קליניים מצביעות על כך שלכל שלוש התרופות יכולה להיות השפעה חיובית בהורדת כאב הקשור לפיברומיאלגיה; דולוקסטין ופרגבלין הוכיחו את עצמן בהפחתת הפרעות שינה ושיפור איכות החיים (בעבר גם הוכח ששיפרו גם את מצב הרוח), בעוד מילנסיפרן יכולה להציע יתרונות משמעותיים בהפחתת עייפות.

התרופות הישנות יותר, שאינן מותוות על פי ה-FDA לטיפול בכאב הנובע מפיברומיאלגיה אך נחקרו בעבר ועדיין בשימוש רחב, הן נוגדי דיכאון מקבוצה טריציקליים כגון אמיטריפטילין. תרופה זו היא עד היום תרופה מספר אחת לטיפול בפיברומיאלגיה. תרופה נוספת היא טרמדול (Tramadol), אופיואידים סינתטי עם השפעה על עיכוב מחדש של סרוטונין ואפינפרין. בספרות עכשווית מופיעות עדויות שגישה טובה יותר לטיפול בתסמיני פיברומיאלגיה תשלב כמה תרופות עם מנגנון פעולה שונה כדי לטפל במגוון סימפטומים של פיברומיאלגיה.[25]

Diabetic muscle infarction

סיבוך אחר ונדיר למדי שדורש תשומת לב ואבחנה מבדלת הוא אוטם השריר הסקלטלי. מצב זה תואר בספרות כפגיעה בשרירי הירך המתבטאת בכאב הדרגתי אך קשה מאוד, נפיחות המלווה ברגישות בעת מישוש השריר ללא כל עדות לחבלה. אבחנה מבדלת תבחין בין אוטם השריר לבין פקקת ורידים, גידולים כגון סרקומה, לימפומה, המטומה או אבצס בשריר. המנגנון המשוער הוא פגיעה מיקרו-וסקולרית, מיקרו-אמבוליות של כלי הדם בשריר עצמו או היפוקסיה של השריר. טיפול במצב זה הוא לעתים הטריה כירורגית, לטיפול אנטיביוטי ושיכוך כאבים אינטנסיבי.[26]

סיכום

חולי סוכרת סובלים מתסמונות כאב שונות, בעיקר בעוקבות פגיעה עצבית ופגיעות שונות במערכת שרירי השלד. איזון כאבים אצל חולי סוכרת מתחיל בראש ובראשונה מאיזון סוכרת. שיכוך כאבים שונים אצל חולי סוכרת עדיין מהווה אתגר לכל רופא. קיים מבחר רחב של תרופות יעילות לטיפול בכל סוגי הכאב. החלוטה לגבי בחירת כל תרופה מתקבלת על בסיס אינדיבידואלי, ביחס לסוג הכאב, סבילות התרופה, גיל המטופל ומחלות הרקע שלו. נקווה שמחקרים עתידיים יצליחו לענות על שאלות בדבר מקומו של טיפול משולב בשיכוך כאבים מורכבים וקשים.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Krein SL, Heisler M, Piette JD, et al. The effect of chronic pain on diabetes patients' self management. Diabetes Care. 2005; 28:65-70.
  2. ↑ Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY, et al. Correlates of quality of life in older adults with diabetes: the diabetes & aging study. Diabetes Care. 2011; 34:1749-1753.
  3. ↑ Bair MJ, Brizendine EJ, Ackermann RT, et al. Prevalence of pain and association with quality of life, depression and glycaemic control in patients with diabetes. Diabet. Med. 2010; 27:578-584.
  4. ↑ Crofford OB. Diabetes control and complications. Annu Rev Med, 1995; 46:267.
  5. ↑ Dyck PJ, Litchy WJ, Lehman KA, et al. Variables influencing neuropathic endpoints: the Rochester Diabetic Neuropathy Study of Healthy Subjects. Neurology, 1995; 45:1115.
  6. ↑ Tracy JA, Dyck PJ, MD. The Spectrum of Diabetic Neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2008 ; 19(1).
  7. ↑ רונית גלעד, "נוירופתיה סוכרתית", ויקי רפואה, עדכון אחרון מאי 2012
  8. ↑ הטבלה מתבססת עם שינויים על: .Diabetes Care, vol. 27, no 6, June 2004
  9. ↑ הטבלה מתבססת עם שינויים על: 2009 Diabetes Care, ראו Ziegler D. Painful Diabetic Neuropathy. Diabetes Care. 2009; 32: S414-419.
  10. ↑ Ziegler D, Ametov A, Barinov A, et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: The SYDNEY 2 trial. Diabetes Care 2006; 29: 2365-2370.
  11. ↑ Sima A, Calvani M, Mehra M, Amato A; Acetyl-L-Carnitine Study Group. Acetyl-L-carnitine improves pain, nerve regeneration, and vibratory perception in patients with chronic diabetic neuropathy: an analysis of two randomized placebo-controlled trials. Diabetes Care 2005 Jan 28 (1): 89.
  12. ↑ McQuay H, Tramer M, Nye BA: A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain. 1996; 68:217-227.
  13. ↑ Young RJ, Clarke BF: Pain relief in diabetic neuropathy: the effectiveness of imipramine and related drugs. Diabet Med. 1984; 2:363-366.
  14. ↑ Systemic administration of local anesthetic agents to relieve neuropathic pain Cochrane Database Syst Intervention Review 21 JAN 2009 CD003345.
  15. ↑ Nigishi Hotta, Yasuo Akanuma, Ryuzo Kawamori, et al. Long-Term Clinical Effects of Epalrestat, an Aldose Reductase Inhibitor, on Diabetic Peripheral Neuropathy. Diabetes Care 2006 Jul;29 (7) 1538.
  16. ↑ Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al.; American Pain Society-American Academy of Pain Medicine Opioids Guidelines Panel. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain. 2009; 10(2):113-130.
  17. ↑ Vorobeychik Y, Gordin V, Mao J, et al. Combination therapy for neuropathic pain: a review of current evidence. CNS Drugs. 2011 Dec 1; 25(12):1023-34.
  18. ↑ Bhanushali MJ, Muley SA. Diabetic and non-diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurol India 2008; 56:420-5.
  19. ↑ Czelusniak P, Ritter Walczak TG, Skare TL. Shoulder pain and dysfunction in 150 type 2 diabetes mellitus patients. Arq Bras Endocrinol Metab 2012; vol.56 no.4.
  20. ↑ Martti Rechardt, Rahman Shiri, Jaro Karppinen, et al. Lifestyle and metabolic factors in relation to shoulder pain and rotator cuff tendinitis: A population-based study BMC Musculoskeletal Disorders. 2010; 11:165.
  21. ↑ 21.0 21.1 Buchbinder R, Green S, Youd JM, Johnston RV. Oral steroids for adhesive capsulitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD006189.
  22. ↑ 22.0 22.1 22.2 Buchbinder R, Hoving JL, Green S, Hall S, Forbes A, Nash P. Short course prednisolone for adhesive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful shoulder): a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis. 2004;63(11):1460-1469
  23. ↑ Steven Cutts. Cubital tunnel syndrome. Postgrad Med J 2007; 83:28-31.
  24. ↑ 24.0 24.1 וולק ט, וייצמן ש, הרמן א, וחבריו. שכיחות פיברומיאלגיה בקרב חולי סוכרת מסוג 2. הרפואה: 1006-1009 :140 .2001,23.
  25. ↑ Traynor LM, Thiessen CN, Traynor AP. Pharmacotherapy of Fibromyalgia. Am. Jour. of Health-System Pharmacy. 2011; 68(14):1307-1319.
  26. ↑ Silberstein L, Britton KE, Marsh FP, et al. An unexpected cause of muscle pain in diabetes. Ann Rheum Dis. 2001; 60: 3 10-312.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ולנטינה סמיונוב - שירות שיכוך כאב והמחלקה לרפואת משפחה, שירותי בריאות כללית מחוז דרום, אוניברסיטת בן-גוריון, באר שבע


פורסם בכתב העת הישראלי לרפואת המשפחה, אוקטובר 2012, גיליון מס' 172, מדיקל מדיה