תסמונת המעי הקצר בילדים - Short bowel syndrome in children

הדפס

תסמונת המעי הקצר בילדים
Short bowel syndrome in children
יוצר הערך	ד"ר בתיה וייס, גב' בריג'יט כוכבי, ד"ר דניאל שינהר

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תסמונת המעי הקצר

תסמונת המעי הקצר, או בהגדה רחבה יותר, אי ספיקת מעי, מוגדרת כירידה קריטית במסת המעי התפקודי מתחת למינימום הדרוש לעיכול, ספיגה ואספקת הצרכים התזונתיים המאפשרים גדילה, ולכן תלות בהזנה תוך ורידית. במדינות מפותחות, האטיולוגיות העיקריות הן: אנומליות מולדות של המעי (כגון Atresia, ו-‏Gastroschisis), דלקת מעי נמקית (NEC‏ -Necrotizing Enterocolitis), וולוולוס (Volvulus), מחלות נוירומוסקולריות של המעי (כגון הירשפרונג,ו-Pseudo-obstruction) ומחלות מולדות של האנטרוציטים (כגון Microvillous inclusion disease, ו-‏Intestinal epithelial dysplasia). שכיחות אי-ספיקת מעי נמצאת בעלייה עקב עלייה בהישרדות של פגים לאחר כריתת מעי נרחבת. כאשר אורך המעי הדק הנותר הוא 40 ס"מ או פחות, מדובר בכריתת מעי נרחבת.

החסר התפקודי של המעי יכול להשתפר עם הזמן כתוצאה מתהליך של הסתגלות המעי (Bowel adaptation) מבחינה מבנית ותפקודית: שילוב של היפרטרופיה של רירית המעי והיפרפלזיה של הרקמה. תהליך ההסתגלות אורך ממספר ימים עד מספר שנים ותלוי באורך המעי הנכרת, מצבו האנטומי והתפקודי של המעי הנותר, קיום המסתם האיליאו-צקלי ומצבו התזונתי של החולה. היוותרות המסתם האילאו-צאקלי מביאה להסתגלות טובה יותר של המעי לטווח ארוך.

לאחרונה הוצעו סמנים למסה התפקודית של המעי. ציטרולין (Citrulline) היא חומצת אמינו הנוצרת ברובה על ידי האנטרוציטים. רמות ציטרולין בפלזמה ניתנות למדידה ומשקפות את אובדן מסת המעי התפקודית בחולים עם מעי קצר וכן בחולים עם התנוונות (אטרופיה) של רירית המעי מסיבות אחרות.

טיפול

הטיפול היעיל במצב המורכב של אי ספיקת מעי כרוך במעורבות של צוות רב תחומי. המרכיבים העיקריים כוללים: מניעה של אובדן נוזלים ומלחים, חזרה להזנה בצינור (הזנה אנטרלית) מוקדם ככל האפשר, טיפול ומניעה של סיבוכים, מעורבות ניתוחית והשתלת מעי במקרים של כשל טיפולי אחר.

הטיפול התזונתי

מטרות הטיפול הן לספק תזונה, מים, ויטמינים ואלקטרוליטים לצורך גדילה והתפתחות תקינה, לשמר את התזונה הפומית או דרך צינור, להפחית סיבוכים ולהשיג איכות חיים טובה.

הטיפול התזונתי משתנה מחולה לחולה ותלוי בגורמים קליניים ופיזיולוגיים. באופן כללי אפשר לחלק אותו לשלושה שלבים: הזנה תוך ורידית (פרנטרלית), הזנה בצינור (אנטרלית) והכנסת מזונות מוצקים. מעבר משלב לשלב תלוי במהלך הקליני ובאיכות הגדילה וההתפתחות.

שלב 1: הזנה תוך ורידית (TPN‏ -Total Parenteral Nutrition) - ניתנת בווריד מרכזי עם הזנה מיטבית על מנת לאפשר גדילה. יש לעקוב אחרי צריכה אנרגטית, מיקרונוטריאנטים, נוזלים ואלקטרוליטים. יש להימנע מהזנת יתר על מנת למנוע אי ספיקת כבד. אי ספיקת כבד עלולה לקרות ב40 עד 60 אחוז מהילדים המקבלים הזנה תוך ורידית לטווח ארוך, כאשר הגורמים העיקריים הם: העדר הזנה בצינור ,צריכת גלוקוז עודפת בהזנה התוך ורידית, כמות גבוהה של חלבון ואנרגיה בהזנה התוך ורידית, צמיחת יתר של חיידקים ואלח דם (ספסיס).

הטיפול באי ספיקת כבד הוא הזנה בצינור בהקדם האפשרי, מתן הזנה תוך ורידית בזמן קצוב ושינוי בהרכב התמיסה. תמיסות שומניות ספציפיות כמו Omegaven - שמן דגים במינון 1 גרם לק"ג ליום, או ב-SMOF ‏(Soybean oil, ‏MCT ‏,Olive Oil, ‏Fish oil) שיכולים להגן על הכבד.

שלב 2: הזנה בצינור- בדרך כלל הזנות רצופות יותר נסבלות ומאפשרות ספיגה טובה יותר. אם ההזנה בצינור נקלטת, אפשר להתקדם ולהפחית הזנה תוך ורידית ל-8 עד 12 שעות בלילה. שיעור ההתקדמות תלוי באורך המעי הנשאר, משקל הילד וגילו ויכולת הספיגה. במקביל, אפשר להתחיל בנפחים קטנים דרך הפה - הכמות היא זניחה ולכן לא נחשבת מבחינה קלורית אבל חשובה לחשיפה לאכילה. הרכב הפורמולה בהזנה בצינור ודרך הפה הוא פורמולה חצי מפורקת (סמי אלמנטלית) או מפורקת (פרגסטימיל, פפטאמן גוניור, נאוקט). אם קיימת אפשרות יש לתת חלב-אם כיוון שהרכבו עשיר בנוגדנים ובפקטורי גדילה אשר משפרים את הסתגלות המעי.

מבחינת שומן, שרשרות ארוכות של שומן (LCT-long chain fatty acids) עדיפות על שרשרות בינוניות (MCT-medium chain fatty acids) כיוון שהשרשראות הארוכות מעודדות הסתגלות המעי והפרשות מהלבלב ומכיס המרה.

שלב 3: הכנסת מזונות מוצקים - בדרך כלל, הכנסת מזונות מוצקים נעשית סביב גיל ארבעה-שישה חודשים, כאשר התינוק מוכן מבחינה התפתחותית. ההמלצות הן ארוחות קטנות לעתים קרובות (מדי שעתיים-שלוש), יש להכניס את החלבונים לפני הפחמימות (כגון עוף, ביצה). יש להימנע מתמיסות היפרטוניות, כמו מיצים ותרכיזים, המכילות הרבה סוכר. כאשר הילד מקבל הזנה בצינור לילית, אפשר במשך היום לתת ארוחות קטנות ולשלב עם פורמולות פולימריות כמו נוטרן ג'וניור, פדיאשור.

המעבר למזונות מוצקים יכולה להימשך שבועות, חודשים ואפילו שנים ותלויה ביכולת המעי לקלוט את אבות המזון. רוב הילדים עם תסמונת המעי הקצר זקוקים לצריכה אנרגטית גבוהה ולכן האכילה דרך הפה לא תמיד מספיקה ויש צורך להוסיף גם הזנה בצינור דרך גסטרוסטום.

הסיכון של מחסור במיקרונוטריאנטים הוא גדול לאחר הפחתת התזונה התוך ורידית. לכן, יש לעקוב אחרי רמות סידן, מגנזיום, אבץ, ברזל, סלניום, ויטמינים מסיסי שומן וויטמין B12.

טיפולים פוטנציאליים לשיפור הסתגלות המעי

נסיונות בטיפול בפקטורי גדילה והורמונים טרופיים לזירוז הסתגלות המעי נבדקו בעבודת שונות, עם תוצאות לא עקביות: הורמון גדילה (Growth hormone-GH) וגלוטמין (Glutamine) לא הוכחו כבעלי משמעות קלינית בחולים עם תסמונת המעי הקצר. GLP-2 הוא פפטיד אנטרו-אנדוקריני, המופרש בתגובה לנוכחות מזון בחלל המעי. הוא מסונתז בתאי L באיליאום הסופי והקולון הקירבני. חלבון זה נבדק בעבודות רבות במודל חיה, עם השפעה מיטיבה על הסתגלות המעי לאחר כריתה. בנסיונות קליניים עם אנלוג ל-GLP-2 ‏(Teduglutide) במבוגרים נראה שיפור ביכולת הספיגה במעי לעומת אינבו, אולם עם הפסקת הטיפול היתה נסיגה במדדים שהשתפרו. לפיכך, אין עדיין מחקרים מספקים לטווח ארוך כדי להעריך את התועלת בטיפולים אלה.

טיפול בסיבוכים

הסיבוכים השכיחים לטווח ארוך כוללים: מחלת כבד הקשורה להזנה תוך ורידית‏ (PN-associaed liver disease - PNALD), גדילת יתר של חיידקים במעי (SBBO-Small Bowel Bacterial Overgrowth) ‏, אלח דם וחסרים תזונתיים.

מחלת כבד הקשורה להזנה תוך ורידית - מניעה של פגיעה כבדית היא אחת המטרות החשובות בטיפול בילדים עם מעי קצר. הגורמים המניעתיים הם: הכנסה מוקדמת של כלכלה בצינור, מתן הזנה תוך ורידית לאורך חלק מהיממה ולא בכולה, וכן שינויים בהרכב תמיסות השומן בהזנה התוך ורידית. תמיסות המכילות שמן דגים נבדקו במספר קטן של עבודות, בהן הראו שיפור בעימדון מרה (כולסטזיס) הקשור להזנה תוך ורידית. יש לבדוק את חומצות השומן החיוניות לאורך הטיפול, כדי לא להגיע לחסר. טיפול ב-אורסוליט יחד עם הזנה בצינור יכול גם הוא להפחית במידה מסוימת את הפגיעה הכבדית.

גדילת יתר של חיידקים במעי - גדילת היתר של חיידקים במעי הדק נובעת מהפרעה בתנועתיות המעי הנותר, הרחבה וסטזיס והעדר מסתם אילאוצקלי. סיבוכים כתוצאה ממגדילת יתר של חיידקים כוללים תת ספיגה, חסר בוויטמינים מסיסי שומן, ‏ויטמין B12 וחומצה פולית, טרנסלוקציה של חיידקים ואלח דם, וחמצת די-לקטית (כאשר החיידקים יוצרי די-לקטט, המצטבר בדם לרמות טוקסיות וגורם לתופעות נוירוטוקסיות).

הטיפול בגדילת יתר של חיידקים במעי כולל:

1. סבבים של טיפול אנטיביוטי עם Flagyl ‏(Metronidazole),‏ Resprim‏ (Sulphamethoxazole ו-Trimethoprim)‏ Cephalosporin‏, Lormyx‏ (Rifaximine) ו-Colistin.
2. תפקיד פרוביוטיקה ופרה-ביוטיקה שנוי במחלקות. יש עבודות המראות תועלת, אך מצד שני תוארו מקרים של אלח דם עם מתן פרוביוטיקה.
3. טיפול ניתוחי.

אלח דם - משני לטרנסלוקציה של חיידקים מהמעי ומשני לצנתר ורידי מרכזי. מניעת זיהומים היא אחת המטרות המרכזיות בטיפול. שימוש ב-Ethanol lock לצנתר מרכזי נוסה כטיפול מונע במבוגרים ונצפתה הפחתה בתכיפות זיהומי הצנתר.

חסר רכיבים תזונתיים - עם שימוש ממושך בהזנה תוך ורידית עלולים להיווצר חסרים באבץ, בסידן, בסלניום, במגנזיום ובנחושת.

הפרשת יתר של חומצת הקיבה - משנית לכריתת מעי מסיבית ועלולה לגרום לדה-אקטיבציה של אנזימי לבלב, לתת ספיגה של שומן ולאובדן נוזלים במעי. חוסמי H2 ותרופות מסוג חסמי משאבות פרוטונים (PPI-Proton Pump Inhibitors) נמצאים בשימוש קבוע בחולים אלה. אנלוגים לסומטוסטטין Sandostatin ‏(Octreotide) גם הם בעלי פוטנציאל להפחתת הפרשות המעי. השימוש בSandostatin בילדים עלול לגרום להפרעה בצמיחה ולהתפתחות אבני מרה.

הטיפול הניתוחי בתסמונת המעי הקצר

הטיפול הניתוחי בתסמונת המעי הקצר כולל שתי קטגוריות: ניתוחים שנועדו להאריך את זמן המעבר במעי ואלה שנועדו להגדיל את שטח פני המעי. בקצה הטווח של הניתוחים נמצאים ניתוחי השתלת מעיים.

כדי להאריך את זמן המעבר של חומרי מזון במעי ניתן ליצור שסתומים במעיים באמצעות טכניקות שונות שמטרתן להאט את מעבר המזון המעוכל במעי ולאפשר ספיגה רבה יותר של חומרי הזנה. ניתן לייצר שסתומים מסוג זה על ידי היפוך חלקים של המעי הדק וחיבורם ברצף, ובכך ליצור קטע עם פריסטלטיקה הפוכה. מצב זה גורם להאטת המעבר במעי ולעיכוב הפרשת חומרי המזון. ניתוחים אחרים יוצרים לולאות שגורמות לתוכן המעי לחזור לסבב נוסף ובכך לאפשר ספיגה חוזרת.

כמו כן, יש ניתוחים המייצרים היצרויות במעי שנותר או יוצרים מעין שסתומים המאטים את התרוקנות המעי. מניסיון של עבודות בנושא, לניתוחים אלה תחלואה וסיבוכים מרובים ולא מומלץ להשתמש בהם על בסיס שגרתי. כמו כן, ניתוחים אלה גורמים לריבוי יתר של חיידקים במעי ובכך גורמים לתחלואה ולסיכון של הילד.

לעומת זאת, ניתוחים שנועדו להגביר את כושר הספיגה של המעי יכולים להיות מוצלחים למדי בתנאי שנבחר חולים עם מעיים מורחבים. ניתוחים אלה כוללים יצירת היצרות מלאכותית של המעי כדי לגרום להרחבת המעי הקריבני. בהמשך מבוצע ניתוח שמאריך את שטח פני המעי. קיימים שני ניתוחים בולטים בתחום הזה, אחד קרוי STEP והשני ניתוח ע"ש ביאנקי. בניתוח הראשון יוצרים מספר אזורי היצרות במעי המורחב ובכך מאפשרים שהות ומגע ממושך יותר עם קטע מעי שלכאורה הוארך. בגישה השנייה חוצים את קטע המעי המורחב לשניים, יוצרים ממנו שני צינורות מעי ומחברים אותם בהמשכיות זה לזה. גם כאן למעשה מוכפל אורך המעי. התברר שניתוחים מסוג זה יכולים להביא לגמילה מוחלטת מהזנת העל ולאוטונומיה תזונתית בקרוב ל-70 אחוז מהחולים ולשיפור תזונתי ב-90 אחוז מהחולים. לכן, מומלץ ביצוע פעולות אלו בחולים עם מעי קצר כאשר המעי מורחב מספיק. בנוסף, לניתוחים אלה תחלואה נמוכה יחסית ורמת הבטיחות בהם גבוהה.

השתלת מעיים נועדה לחולים שבהם נכשלו גישות שמרניות יותר לטיפול. ניסיון בינלאומי עם השתלות מעי נבדק לאחרונה על ידי גרנט. הוא ניתח את התוצאות של 180 השתלות ב-170 חולים, כולל השתלת מעי מבודדת והשתלות מעי וכבד. התוצאות מראות תחלואה גבוהה (50 אחוז), אך עם שיעור ניכר של חולים בהשגת אוטונומיה תזונתית (40 אחוז). לפיכך, השתלת מעי שמורה למי שנכשלו באפשרויות טיפול אחרות ופיתחו סיבוכים מסכני חיים הקשורים להזנה תוך ורידית.

התקדמות עתידית ביכולת דיכוי דחיית השתל אצל חולים אלה עשויה להפוך ניתוח זה לחלופה מושכת יותר עבור חולים עם תסמונת המעי הקצר.

לסיכום, תסמונת המעי הקצר ואי ספיקת מעי הן מחלות מאתגרות הן למטופלים והן לצוות הרפואי. שיקום יעיל של המעי דורש מעורבות של צוות רב תחומי הכולל גסטרואנטרולוג, דיאטנית, מנתח, מומחה למחלות זיהומיות וצוות תומך של אחות ועובד סוציאלי. טיפול רב תחומי הוא הסטנדרט הטיפולי המקובל כיום במרכזים בעולם.

ביבליוגרפיה

1. Uko V, et al. Short bowel syndrome in children. Pediatr Drugd 2012;14: 179-188.
2. Bhatia J, et al. Medical management of short gut syndrome. J Perinatol 2010; 30, S2–S5
3. Barclay AR, et al. Systematic review: medical and nutritional interventions for the management of intestinal failure and its resultant complications in children. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 175–184
4. Duro D, et al. Overview of Pediatric Short Bowel Syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 47:S33–S36
5. Goulet O, et al. Causes and Management of Intestinal Failure in Children. GASTROENTEROL 2006;130:S16–S2

קישורים חיצוניים

• תסמונת המעי הקצר בילדים TheMEDICAL

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר בתיה וייס, המרפאה הרב תחומית לתסמונת המעי הקצר, היחידה לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים; גב' בריג'יט כוכבי, ד"ר דניאל שינהר, המחלקה לכירורגיה ילדים, בית החולים אדמונד ולילי ספרא לילדים, תל השומר