תסמונת השחלות הפוליציסטיות - נייר עמדה - Polycystic Ovary Syndrome

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
תסמונת השחלות הפוליציסטיות - PCOS (Polycystic Ovary Syndrome)
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	פריון
האיגוד המפרסם
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	24 בפברואר 2010
יוצר הערך	האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה

פגישת הקונצנזוס (Consensus) של ESHRE/ASRM‏ (The European Society of Human Reproduction and Embryology/The American Society for Reproductive Medicine) שנערכה ב-Rotterdam הציעה את ההגדרה הבאה לתסמונת, אשר אומצה באופן נרחב. קיום שניים משלושת התנאים הבאים מספיק לאישור האבחנה:

1. חסר ביוץ או ביוץ מועט ונדיר (Oligo- or anovulation)
2. היפראנדרוגניזם ביוכימי או קליני (Biochemical or clinical hyperandrogenism)
3. מבנה פוליציסטי (Polycystic) של השחלות בבדיקת על-שמע

יש לשלול תסמונות בעלות מאפיינים דומים כמו CAH‏ ( Congenital Adrenal Hyperplasia), גידולים מפרישי אנדרוגנים (Androgens), ותסמונת קושינג (Cushing syndrome).

חסר ביוץ או מיעוט ביוצים: ביוץ מתרחש בתדירות של פחות מפעם בשלושים וחמישה יום.

היפראנדרוגניזם: סימנים קליניים של היפראנדרוגניזם כוללים: שעור יתר, אקנה (Acne), התקרחות (עם תבנית גברית), וויריליזציה (Virilization) משמעותית. מאפיינים ביוכימיים כוללים רמות מוגברות של Testosterone ‏(T) ‏(Total) ו-Androstenedione, ואינדקס אנדרוגני מוגבר (Free Androgen Index, FAI).

שחלות פוליציסטיות: המצאות של 12 או יותר זקיקים בגדל 2–9 מילימטרים באחת מהשחלות ו/או נפח שחלה מוגבר (מעל ל-10 מיליליטרים). ספירת הזקיקים אינה בתוקף בנוכחות זקיק בגודל יותר מ-9 מילימטרים.

לקביעת האבחנה, אין בהכרח צורך בבצוע בדיקות מעבדה אלא על מנת לשלול חשד לתסמונות דומות כגון CAH (בדיקת 17-Hydroxy-progesterone) או לשלול גידולים מפרישי אנדרוגנים [בדיקות DHEAS ,FAI ,T‏ (DeHydroEpiAndroSterone)]. בדיקות תנגודת ל-Insulin אינן תורמות לקביעת האבחנה ואינן אמינות. אם מדובר על קביעת קו בסיס לצורך מעקב אחרי נשים עם חשד לתסמונת המטאבולית (Metabolic syndrome), הבדיקה המומלצת היא OGTT‏ (Oral Glucose Tolerance Test).

טיפול

הטיפול בנשים עם PCOS תלוי בתסמינים שבעטיים פונות הנשים לטיפול. בין אם מדובר בתסמינים של היפראנדרוגניזם כמו שיעור יתר ואקנה, Oligo- או Amenorrhea, או חסר ביוץ, קו הטיפול הראשון בנשים הנמצאות בעודף משקל או עם השמנת יתר בולטת הוא ירידה במשקל.

ירידה במשקל

עודף משקל שכיח במרבית הנשים עם PCOS. עודף שומן בגוו (Trunk) ובבטן בנשים עם PCOS מחמיר תנגודת ל-Insulin והיפראנדרוגניזם וכתוצאה מכך את חומרת התסמינים. גם ההפך נכון, ולכן דיאטה ופעילות גופנית (שינוי באורח החיים) מהווים טיפול יעיל. ירידה קלה של כ-5 אחוזים או יותר במשקל יכולה להפחית משמעותית חומרת שיעור יתר ואקנה, ולהביא להסדרת המחזור ולביוץ. יש לכן לתת הסבר מקיף ומעורר מוטיבציה (Motivation) לגבי אפשרויות אלה כבר בפגישת הייעוץ הראשונית.

שיעור יתר ואקנה

בכ-92 אחוזים עם שיעור יתר וכ-84 אחוזים מהנשים עם אקנה מהווה PCOS את הגורם לתופעה.

• השלב הראשון בנשים עם עודף משקל צריך להיות שינוי באורח החיים שיביא לירידה במשקל. ירידה של 5–10 אחוזים במשקל הגוף יכולה להביא לשיפור משמעותי בשיעור יתר בתוך כששה חדשים במרבית הנשים
• שילוב התכשיר האנטי-אנדרוגני CPA (‏Cyproterone acetate‏ 2 מיליגרמים ליום) ו-Ethinylestradiol (‏35 מיקרוגרמים ליום) (Diane 35) הוא טיפול יעיל ביותר כאשר ניתן באופן מחזורי. ניתן לראות שיפור ניכר באקנה בתוך שלושה חדשים ובשיעור יתר לאחר תשעה חודשי טיפול. תוספת של CPA במינון של 10–100 מיליגרמים ליום בעשרת הימים הראשונים של הטיפול המחזורי המשולב נמצאה יעילה במקרים קשים יותר. שילוב אחר של ה-Progestin האנטי-אנדרוגני Drospirenone (‏3 מיליגרם ליום) ו-Ethinylestradiol (‏30 מיקרוגרמים ליום) (Yasmin) נמצא יעיל אף הוא בהתוויה זו
• טיפול בגלולה משולבת למניעת היריון יביא אף הוא לשיפור איטי בשיעור יתר ובאקנה, אך טיפול זה פחות יעיל מאשר הטיפול בתרופות אנטי-אנדרוגניות ספציפיות
• תכשירים אנטי-אנדרוגניים נוספים כוללים: Spironolactone ,Flutamide ,Finasteride. תכשירים אלה נמצאים בשימוש בעיקר בארצות הברית שבה השימוש ב-CPA אינו מותר. יש צורך להוסיף טיפול למניעת היריון בעת השימוש בתכשירים אלה
• ניתן להשתמש גם באמצעים מכניים להסרת שיער וטיפולים מסורתיים לאקנה עקשני, בעיקר בעת ההמתנה להשפעת הטיפול התרופתי
• Metformin, תכשיר מוכר ומקובל לטיפול בסוכרת, יכול אף הוא להפחית חומרת שיעור יתר, אך אינו מומלץ בדרך כלל כקו טיפולי ראשוני כאשר שיעור יתר הוא התלונה העיקרית

חסר ביוץ ואי פריון

• ירידה במשקל היא קו הטיפול הראשון באשה עם עודף משקל המעוניינת בהיריון. ירידה של 5 אחוזים או יותר במשקל הגוף עשויה לעיתים להספיק להשגת ביוץ והיריון, וחשובה גם להפחתה בשיעורי ההפלות
• Clomifene citrate היא תרופת הבחירה כקו ראשון להשראת ביוץ
  1. המינון המומלץ במחזור הראשון הוא 50 מיליגרם ליום במשך חמישה ימים, החל מיום 2–5 לוסת עצמוני או מושרה על ידי Progestin. אם אין משיגים ביוץ במינון זה עולים ל-100 מג'יום במחזור הבא ול-150 מיליגרמים במחזור שלאחר מכן, אם אין ביוץ עם 100 מיליגרמים. מינונים גדולים מ-150 מיליגרמים יום אומנם אפשריים אך יניבו מספר מאד מצומצם של הריונות נוספים. אצל נשים עם חשד לתגובת יתר ל-Clomifene אפשר בהחלט להתחיל עם 25 מיליגרמים יום
  2. Clomifene יגרום לביוץ בכ-75 אחוזים מהמקרים והיריון יושג בכ- 35–40 אחוזים מהמקרים. כישלון בהשגת ביוץ שכיח בנשים עם עודף משקל ניכר, וכן בנשים עם רמות גבוהות של Luteinizing Hormone) LH)‏, Insulin או אנדרוגנים בסרום (Serum). אם מדובר על חסר תגובה ל-Clomifene במינון של 150 מיליגרמים ליום, עובי רירית רחם קטן מ-7 מילימטרים בסמוך לביוץ, או כישלון בהשגת היריון בתוך 4–6 מחזורים עם ביוץ, יש לשקול שינוי בגישה הטיפולית
  3. ניתור באולטראסונד (Ultrasound) של מחזור טיפול עם Clomifene אינו הכרחי אך עשוי לשפר את יעילות ובטיחות הטיפול, על ידי הפחתת הסיכון להיריון מרובה עוברים במקרה של תגובה חזקה, ואבחון מוקדם של המקרים עם השפעה שלילית על שגשוג ה-Endometrium. בנוכחות יותר משני זקיקים בשלים (גדולים מ-15מילימטרים) הסיכון להיריון מרובה עוברים מוגבר. שימוש באולטראסונד עוזר גם לגלות ציסטות (Cysts) שחלתיות לפני התחלת מחזור הטיפול ועוזר גם בתזמון של מתן hCG‏ (Human Chorionic Gonadotropin)
  4. שמוש ב-hCG להשראת השלב הסופי של הביוץ אינו הכרחי בטיפול עם Clomifene ואינו משפר את התוצאות אך עוזר בתזמון של קיום יחסים או הזרעה תוך רחמית
• Metformin הוא תכשיר נוגד סוכרת אוראלי (Oral) מוכר היטב, שיכול להגביר את תדירות הביוץ בנשים עם PCOS, קרוב לודאי על ידי הורדת רמות Insulin ואנדרוגנים. המינון המקובל להתוויה זו הוא 1500–2500 מיליגרמים ליום בהתאם למשקל הגוף. יעילותו אינה תלויה באבחנה מוכחת של תנגודת ל-Insulin, אין עדות לכך שהוא טרטוגני (Teratogenic) והשאלה האם להמשיך אותו במהלך ההיריון נותרה פתוחה ונשארת לשיקול דעתו של הרופא. השימוש ב-Metformin ייתכן כתכשיר יחיד בקו ראשון לטיפול, או בצרופים שונים עם Clomifene citrate או כתוספת ל-Clomifene בנשים שאינן מבייצות עם Clomifene בלבד (Clomifene resistant). תופעות לוואי במערכת העיכול הן שכיחות. מחקרים איכותיים שפורסמו, מעידים על כך ש-Clomifene יעיל באופן משמעותי ביותר להשגת ביוץ והיריון בהשוואה ל-Metformin, ששילוב Clomifene עם Metformin מביא לתוצאות הדומות לאלה עם Clomifene בלבד, אך ייתכן שיש תועלת בשילוב Clomifene עם Metformin בנשים שאינן מבייצות עם Clomifene‏ (Clomifene resistant) לפני מעבר לטיפול בגונדוטרופינים (Gonadotropins) במינון נמוך
• טיפול בגונדוטרופינים במינון נמוך מיועד להשרות ביוץ ולהביא להיריון, אך למנוע את הסיבוכים הקשורים עם התפתחות זקיקים מרובים כגון: תסמונת גריית יתר שחלתית (Ovarian hyperstimulation syndrome) והריונות מרובי עוברים. על ידי שימוש במינון התחלתי של 50–75 יחידות FSH‏ (Follicle-Stimulating Hormone) ליום, מבלי להעלות מינון זה במשך 7–14 יום, והעלאות מינון מתונות של 37.5-25 יחידות לאחר מכן, ניתן להשיג שיעורי היריון של למעלה מ-20 אחוזים למחזור טיפול, אך למנוע כמעט לחלוטין התפתחות גריית יתר שחלתית. ושעור ההריונות מרובי העוברים בגישה זו נמוך מ-6 אחוזים. כאשר מתפתחים יותר משלושה זקיקים בקטר שווה או גדול מ 16 מילימטרים הימנעות ממתן hCG עשויה למנוע היריון מרובה עוברים. אין עוד מקום לשימוש בתבניות טיפול אחרות בגונדוטרופינים בנשים עם PCOS
• חירור השחלות בלפרוסקופיה (Laparoscopic ovarian drilling ,LOD) באמצעות צריבה עם Monopolar cautery או לייזר נמצא יעיל להשבת ביוץ ולהשגת היריון, בעיקר בנשים במשקל תקין ורמות גבוהות של LH. מספר החורים הרצוי הוא בין 4 עד 10 בכל צד בהתאם לגודל השחלה. יתרונות הטיפול הם:

1. טיפול חד פעמי
2. שיעורים נמוכים מאד של הריונות מרובי עוברים
3. ללא סיכון לגריית יתר שחלתית

אצל נשים שאינן מבייצות בתוך שלושה חדשים מהניתוח ניתן להתחיל טיפול ב-Clomifene citrate או בגונדוטרופינים במינון נמוך באופן מוצלח

• טיפול הפריה חוץ גופית (In Vitro Fertilisation ,IVF) מבוצע בנשים עם PCOS וחסר ביוץ כאשר קיימים גורמים נוספים לאי פריון או כאשר הטיפולים להשראת ביוץ שהוזכרו למעלה לא הסתיימו בהצלחה. מומלץ מינון התחלתי נמוך של גונדוטרופינים לגירוי שחלתי מבוקר, במיוחד במחזור הטיפול הראשון. פרוטוקול טיפול המשלב אנטגוניסט (Antagonist) של GnRH‏ (GoNadotropin-Releasing Hormone) עשוי להפחית את הסיכון לגריית יתר שחלתית וכמוכן החלפת hCG במינון חד פעמי של GnRH agonist עבור נשים בסכנה מידית עשויה להיות חלופה מוצלחת יותר מביטול מחזור הטיפול או coasting. לפי דיווחים אחרונים, תוספת של Metformin ואו טיפול מקדים עם גלולות למניעת היריון יכולים אף הם לסייע להצלחת הטיפול. בנשים הנמצאות בסיכון לתסמונת גירוי יתר שחלתי, ניתן להקטין או למנוע את החשיפה לגונדוטרופינים על ידי שימוש בשיטת IVM‏ (In Vitro Maturation), המבוססת על שאיבת זקיקים קטנים ללא גירוי שחלתי, או עם גירוי מינימאלי בלבד, והבשלת הביציות במעבדה

השלכות ארוכות טווח לבריאותן של נשים עם PCOS

• נשים עם PCOS שהן בעודף משקל, עם Hyperinsulinemia ו-Hyperandrogenemia נמצאות בסיכון גבוה להתפתחות סינדרום X ‏(Syndrome X) בעתיד. ללא טיפול, הסיכון להתפתחות סוכרת מבוגרים גבוה פי 7, ויתר לחץ דם פי 4 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. שני מצבים אלה, וכן היפרליפידמיה (Hyperlipidemia) והיפרהומוציסטאינמיה (Hyperhomocysteinemia) השכיחים אף הם בנשים עם PCOS, מגדילים את הסיכון למחלות לב וכלי דם (Cardio- and cerebrovascular disease). ירידה במשקל, דיאטה ופעילות גופנית עשויים להפחית סיכונים אלה. יש עדיין צורך בהוכחות התומכות בטיפול ארוך טווח בתרופות להורדת רמת ה-Insulin במצבים אלה
• בנשים עם PCOS קיים סיכון מוגבר להתפתחות סכרת היריון ויתר לחץ דם בהיריון. הסיכון לסרטן של רירית הרחם (Endometrial carcinoma) גבוה פי חמשה בנשים עם PCOS בהשוואה לאוכלוסייה הכללית בשל פעולה ממושכת של Estrogen שאינה מנוגדת על ידי Progesterone ‏(Unopposed estrogen). ניתן למנוע זאת על ידי טיפול בתכשיר Progestin באופן מחזורי או אחת לשלושה חדשים להשראת דמום רחמי